Эпилептические синдромы, ассоциированные с фокальными клоническими приступами

Читать метаданные

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучение клинических, электроэнцефалографических и нейровизуализационных характеристик эпилептических синдромов, ассоциированных с фокальными клоническими приступами (ФКП) у детей.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Под наблюдением находились 1258 пациентов с дебютом приступов от 1-х суток жизни до 18 лет с различными формами эпилепсии.

РЕЗУЛЬТАТЫ

ФКП выявлены у 263 (20,9%) пациентов. ФКП вошли в структуру 13 различных эпилептических синдромов: роландической эпилепсии (28,1%), структурной фокальной эпилепсии (27,5%), фокальной эпилепсии детства у детей со структурными изменениями в мозге и доброкачественными эпилептиформными паттернами детства на ЭЭГ (20,6%), фокальной эпилепсии неизвестной этиологии (7,5%), Кожевниковской эпилепсии, включая энцефалит Расмуссена (4,6%), синдрома псевдо-Леннокса (3,4%), электрического эпилептического статуса медленного сна (2,7%), синдрома Ландау—Клеффнера (1,5%), тяжелой миоклонической эпилепсии младенчества (1,1%), доброкачественной затылочной эпилепсии (1,1%), доброкачественной фокальной эпилепсии младенчества (0,8%), MISF (0,8%), когнитивной эпилептиформной дезинтерграции (0,8%). В 50% случаев эпилепсия, ассоциированная с ФКП, дебютирует до 5 лет. Максимальное количество случаев дебюта приходится на возраст 4—7 лет.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Группы синдромов, ассоциированных с ФКП, имеют разный прогноз в отношении ремиссии приступов. Найдены прогностические предикторы ремиссии приступов: эпилептические синдромы, ассоциированные с доброкачественными эпилептиформными паттернами ЭЭГ детства, наличие перивентрикулярной лейкомаляции. Тяжелый прогноз течения эпилепсии ассоциирован с локальными структурными изменениями неокортекса. Предиктор появления когнитивных нарушений у детей — продолженная диффузная межприступная эпилептиформная активность с доброкачественными эпилептиформными паттернами детства на ЭЭГ, несмотря на благоприятный прогноз относительно приступов.

Ключевые слова:

эпилепсия

фокальные клонические приступы

видео-ЭЭГ-мониторинг

Авторы:

Миронов М.Б.

ФГБУ «Федеральный центр мозга и нейротехнологий» Федерального медико-биологического агентства России

Чебаненко Н.В.

ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России

Зыков В.П.

ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России

ORCID: 0000-0002-1401-5479

Быченко В.Г.

ФГБУ «Национальный медико-исследовательский Центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России

Медная Д.М.

ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России

Красильщикова Т.М.

Милованова О.А.

ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России

Дата поступления:

01.02.2022

Дата принятия в печать:

25.11.2022

Список литературы:

Blume WT, Luders H-O, Mizrahi E, et al. Glossary of descriptive terminology for ictal semiology. Epilepsia. 2001;42(9):1212-1218. https://doi.org/10.1046/j.1528-1157.2001.22001.x
Noachtar S, Arnold S. Clonic seizures. In: Luders HO, Noachtar S, eds. Epileptic seizures: Pathophysiology and Clinical Semiology. New York: Churchill Livingstone; 2000;412-424.
Карлов В.А. Эпилепсия у детей и взрослых женщин и мужчин. Руководство для врачей. 2-е изд. М.: БИНОМ; 2019;896.
Noachtar S, Arnold S. Simple motor seizures: localizing and lateralizing value. In: Lüders HO, editor. Textbook of epilepsy surgery. London/Boca Raton, FL: Informa Healthcare, Taylor & Francis distributor; 2008;450-461.
Manford M, Fish DR, Shorvon SD. An analysis of clinical seizure patterns and their localizing value in frontal and temporal lobe epilepsies. Brain. 1996;119:17-40. https://doi.org/10.1093/brain/119.1.17
Мухин К.Ю., Миронов М.Б. Частота встречаемости различных форм идиопатической фокальной эпилепсии у детей. Эпилепсия и пароксизмальные состояния. 2011;3(3):33-37.
Tedrus GM, Fonseca LC, Castilho DP, Bossoni AS. Benign childhood epilepsy with centrotemporal spikes: an ictal EEG. Clin EEG Neurosci. 2009;40(3):200-203. https://doi.org/10.1177/155005940904000314
Lerman P. Benign partial epilepsy with centro-temporal spikes. In: Epileptic syndromes in infancy, childhood and adolescence. Eds. Roger J., Bureau M., Dravet Ch., et al. Paris. 1992;189-200.
Doose H, Neubauer BA, Petersen B. The concept of hereditary impairment of brain maturation. Epileptic Disorders. 2000;2(suppl 1):45-49.
Ben-Zeev B, Kivity S, Pshitizki Y, et al. Congenital hydrocephalus and continuous spike wave in slow sleep — a common association? J Child Neurol. 2004;19(2):129-134. https://doi.org/10.1177/08830738040190020801
Caraballo RH, Cersosimo R, Fejerman N. Symptomatic focal epilepsies imitating atypical evolutions of idiopathic focal epilepsies in childhood. In: Benign focal epilepsies in infancy, childhood and adolescence. UK: J.L.; 2007;221-242.
Degen R, Holthausen H, Pieper T, et al. Benign epileptic discharges in patients with lesional partial epilepsies. Pediatr Neurol. 1999;20(5):354-359. https://doi.org/10.1016/s0887-8994(99)00004-1
Stephani U, Doose H. Benign idiopathic partial epilepsy and brain lesion. Epilepsia. 1999;40(3):373-376. https://doi.org/10.1111/j.1528-1157.1999.tb00721.x
Мухин К.Ю., Миронов М.Б, Боровиков К.С., Петрухин А.С. Фокальная эпилепсия детского возраста со структурными изменениями в мозге и доброкачественными эпилептиформными паттернами на ЭЭГ (ФЭДСИМ-ДЭПД) (предварительные результаты). Русский журнал детской неврологии. 2010;5(1):3-18.
Мухин К.Ю., Миронов М.Б., Боровиков К.С., Боровикова Н.Ю. Электро-клиническая семиология и хронологические особенности эпилептических приступов, ассоциированных с фокальной эпилепсией детского возраста со структурными изменениями в мозге и доброкачественными эпилептиформными паттернами на ЭЭГ. Эпилепсия и пароксизмальные состояния. 2012;4:18-25.
Зенков Л.Р. Нейропатофизиология эпилептических энцефалопатий и непароксизмальных эпилептических расстройств и принципы их лечения. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2010;2:26-32.
Fisher RS, Cross JH, D’Souza C, et al. Instruction manual for the ILAE 2017 operational classification of seizure types. Epilepsia. 2017;58(4):531-542. https://doi.org/10.1111/epi.13671
Авакян Г.Н., Блинов Д.В., Лебедева А.В. и др. Классификация эпилепсии Международной Противоэпилептической Лиги: пересмотр и обновление 2017 года. Эпилепсия и пароксизмальные состояния. 2017;9(1):6-25. https://doi.org/10.17749/2077-8333.2017.9.1.006-025
Gastaut H. Benign spike-wave occipital epilepsy in children. Rev Electroencephalogr Neurophysiol Clin. 1982;12(3):179-201. https://doi.org/10.1016/s0370-4475(82)80044-0
Миронов М.Б., Чебаненко Н.В., Быченко В.Г. и др. Коморбидность детского церебрального паралича и доброкачественных эпилептиформных паттернов детства на ЭЭГ на примере клинических случаев дизиготных близнецов. Эпилепсия и пароксизмальные состояния. 2018;10(3):52-62. https://doi.org/10.17749/2077-8333.2018.10.3.052-062

Закрыть метаданные

Согласно современной дефиниции, фокальный клонический приступ (ФКП) определяется как устойчивый эпилептический ритмический миоклонус, регулярно повторяющийся в определенных группах мышц с частотой 2—3 импульса в 1 с и являющийся продолжительным [1]. Данный тип приступов возникает при раздражении передней центральной извилины контралатерально клиническим проявлениям [2, 3].

ФКП могут встречаться при всех группах фокальных эпилепсий, а также при ряде эпилептических энцефалопатий (ЭЭ). В рамках структурной фокальной эпилепсии (СФЭ) клонические приступы описаны очень давно [4]. Следует отметить, что данный тип приступов может наблюдаться не только при лобной эпилепсии, но и при расположении первичного эпилептогенного очага в других долях головного мозга [5]. Для СФЭ характерны неврологический и когнитивный дефицит, локальные или диффузные изменения в головном мозге и частая резистентность к противоэпилептической терапии.

ФКП являются частым симптомом идиопатических (генетических) фокальных эпилепсий (ИФЭ) [6—9]. При этом у пациентов с ИФЭ отсутствует очаговая неврологическая симптоматика, интеллект соответствует возрасту, хороший прогноз в отношении купирования приступов.

В последние годы появились многочисленные публикации, показавшие, что у детей со структурным повреждением головного мозга возможно возникновение ИФЭ в рамках так называемой двойной патологии с хорошим прогнозом в отношении контроля приступов [10—14]. В 2010 г. был предложен термин «фокальная эпилепсия детства у детей со структурными изменениями в мозге и доброкачественными эпилептиформными паттернами детства на ЭЭГ» (ФЭДСИМ-ДЭПД) [14]. К основным критериям данного синдрома можно отнести дебют эпилепсии до 11 лет; наличие редких ФКП, затылочных или билатеральных тонико-клонических приступов, возникающих преимущественно в период сна; наличие ДЭПД на ЭЭГ; очаговую неврологическую симптоматику и/или когнитивные нарушения; структурные изменения в головном мозге, высокий (80—90%) процент достижения ремиссии на фоне приема противоэпилептических препаратов (ПЭП) [15].

ФКП могут входить в структуру группы ЭЭ, ассоциированных с электрическим эпилептическим статусом медленного сна (ESES). К ним относят синдромы Ландау—Клеффнера, псевдо-Леннокса и др. [16]. Для данной группы синдромов характерны прогрессирование когнитивных и поведенческих нарушений с течением заболевания; резистентность к проводимой стандартной противоэпилептической терапии.

Альтернирующие гемиконвульсивные приступы являются облигатным симптомом генетического синдрома Драве, при котором с ходом заболевания отмечаются нарастание неврологической симптоматики, частоты приступов и отсутствие значимого и продолжительного эффекта ПЭП.

До настоящего времени работ, посвященных данному типу приступов в структуре разных эпилептических синдромов, было опубликовано крайне мало. В связи с этим актуальным представляется подробное изучение группы пациентов с данным типом приступов.

Цель исследования — изучение клинических, электроэнцефалографических и нейровизуализационных характеристик эпилептических синдромов, ассоциированных с ФКП у детей.

Материал и методы

Из 1258 пациентов с дебютом приступов с 1-х суток жизни до 18 лет с различными формами эпилепсии была выделена группа детей, у которых в клинической картине наблюдались ФКП.

Диагностика типов эпилептических приступов, форм эпилепсии и эпилептических синдромов базировалась на классификации электроклинических синдромов и других форм эпилепсии, представленной Международной противоэпилептической лигой в 2017 г. Для определения типа эпилептического приступа использовали проект новой рабочей классификации, представленный Международной противоэпилептической лигой [17, 18].

У пациентов оценен неврологический статус, проведен продолженный видео-ЭЭГ-мониторинг с включением сна (аппарат электроэнцефалограф-анализатор ЭЭГА-21/26 ЭНЦЕФАЛАН-131-03, модификация 11 («Медиком МТД», Россия); видео-ЭЭГ-мониторинг Нейроскоп 6.1.508 («Биола», Россия). Всем больным проведена МРТ головного мозга (аппарат Signa Infinity («GE Healthcare», США)) с напряженностью магнитного поля 3 Тл).

Результаты

ФКП выявлены у 263 пациентов, что составило 20,9% от всех случаев эпилепсии с дебютом приступов до 18 лет. У обследованных больных отмечалось преобладание лиц мужского пола — 157 (59,7%) против 106 (40,3%) женского.

Анализируя частоту представленности основных групп эпилептических синдромов, ассоциированных с ФКП, исследование показало, что преобладала по численности группа, включавшая СФЭ и фокальную эпилепсию неясной этиологии (криптогенная фокальная эпилепсия, КФЭ) — 39,9% случаев. ИФЭ отмечены в 30% случаев, синдром ФЭДСИМ-ДЭПД — в 20,6%. ЭЭ выявлена у 9,5% пациентов.

ФКП входили в структуру 13 различных эпилептических синдромов. Наиболее часто отмечались 3 синдрома: роландическая эпилепсия (28,1% случаев), СФЭ (27,5%) и синдром ФЭДСИМ-ДЭПД (20,6%). Остальные синдромы наблюдались значительно реже. КФЭ наблюдалась у 20 (7,5%) пациентов. Кожевниковская эпилепсия, включая энцефалит Расмуссена, имелась у 4,6% пациентов. Синдром псевдо-Леннокса наблюдался в 3,4% случаев, ESES-синдром — в 2,7%. Остальные синдромы, ассоциированные с ФКП, такие как Ландау—Клеффнера (1,5%), тяжелая миоклоническая эпилепсия младенчества (1,1%), доброкачественная затылочная эпилепсия (1,1%), доброкачественная фокальная эпилепсия младенчества (0,8%), MISF (0,8%), когнитивная эпилептиформная дезинтерграция (0,8%), встречались реже.

В 50% случаев эпилепсия, ассоциированная с ФКП, дебютировала до 5 лет. Средний возраст дебюта составил 4,26±3,9 года с интервалом от 1 мес до 18 лет. Дебют эпилепсии до 1 года был отмечен в 20,5% случаев, с 1 года до 3 лет — в 27,4%, с 4 до 7 лет — в 34,2%, с 7 до 14 лет — в 23,6%, после 15 лет — всего у 2 (0,8%) детей.

ФКП в дебюте эпилепсии наблюдались у 52,1% пациентов. В остальных случаях в начале заболевания выявлялись другие типы приступов. ФКП как единственный тип приступов за весь период заболевания отмечены в клинической картине лишь у 25,5% пациентов. В остальных случаях ФКП сочетались с другими типами приступов. Два и более типа приступов наблюдались в 74,5% случаев, 3 и более — в 37,2%, 4 и более — в 11,0%.

У 46,4% пациентов с эпилепсией, ассоциированной с ФКП, встречались билатеральные тонико-клонические приступы. Фебрильные приступы выявлены у 15,2% пациентов. Остальные приступы встречались реже. Фокальные сенсорные приступы (эпилептическая аура) отмечались у 9,9% пациентов, атипичные абсансы — у 9,1%, негативный миоклонус — у 9,1%, фокальные моторные приступы — у 8,7%, эпилептические спазмы — у 6,8%, фокальные приступы, исходящие из затылочной коры, — у 6,8%, тонические приступы — у 6,5%, фокальные моторные приступы с типичными автоматизмами — у 5,7%, фокальный миоклонус — у 5,3%, геластические приступы — у 1,9%, миоклонические приступы — у 1,5%, фокальные атонические приступы — у 1,1%, гиперкинетические приступы — у 1,1%, тормозные приступы — у 0,4%.

СФЭ наблюдалась у 71 пациента, из них у 3 в клинической картине отмечались 2 типа приступов, у 25 — 3 типа, у 32 — 4 типа, у 11 — 5 типов и более. В неврологическом статусе выявлялась тяжелая неврологическая симптоматика: тетрапарез — у 47 пациентов, гемипарез — у 16, вторичные дистонии — у 15, гиперкинезы — у 5, атаксия — у 7, астазия-абазия — у 5, задержка психоречевого развития — у 31. По данным МРТ, у всех больных наблюдались структурные изменения.

КФЭ имела место у 20 пациентов, из них единственным типом приступов ФКП были у 2 пациентов, 2 типа — у 6, 3 типа — у 2, 4 типа — у 6, 5 типа и более — у 2. В неврологическом статусе наблюдались гемипарез у 8 пациентов, гиперкинезы — у 5, умственная отсталость — у 4.

Кожевниковская эпилепсия наблюдалась у 5 пациентов. Из них у 2 было 5 типов разных эпилептических приступов, у 3 — 4 типа. В неврологическом статусе наблюдался тетрапарез у 3 пациентов, гемипарез — у 2, атаксия — у 1.

Энцефалит Расмуссена наблюдался у 7 пациентов, у всех детей было 5 различных типов эпилептических приступов и гемипарез различной степени выраженности, 1 пациент имел атаксию.

Синдром MIFS в 1 случае трансформировался из синдрома Отахара. Дебют эпилепсии был ранним — от 2 до 6 мес. У 1 пациента 2 лет наблюдались 5 разных типов эпилептических приступов, тетрапарез, грубая задержка психического и моторного развития. У 1 пациента 3 лет наблюдались 2 разных типа эпилептических приступов, тетрапарез, грубая задержка психического и моторного развития, задержка миелинизации, диффузная субатрофия, атрофия височных долей.

При роландической эпилепсии у 43 пациентов было 2 типа приступов, у 25 — 3 типа, у 5 — 4 типа, у 1 — 5 типов. Кроме ФКП, наиболее часто (52,7% случаев) наблюдались билатеральные тонико-клонические приступы. При доброкачественной затылочной эпилепсии у 2 пациентов наблюдались 2 типа приступов, у 1 — 3 типа. При доброкачественной фокальной эпилепсии младенчества у 1 пациента было 2 типа приступов, у 1 — 3 типа. Нейровизуализация показала отсутствие очаговых изменений головного мозга в группе ИФЭ в 77,2% случаев.

Группа ЭЭ в исследовании являлась самой малочисленной — 25 (9,5%) пациентов. Данная группа в исследовании разделялась на 5 эпилептических синдромов. Из 9 пациентов с синдромом псевдо-Леннокса 2 типа приступов было у 1 пациента, 3 типа — у 7, 4 типа — у 1. Самая частая ассоциация ФКП была с негативным миоклонусом (88,9%), атипичными абсансами (66,7%) и билатеральными тонико-клоническими приступами (55,6%). У 1 пациента наряду с перечисленными приступами четвертым был атонический. В неврологическом статусе наблюдались дизартрия, дислексия, дискалькулия, задержка психоречевого развития, синдром дефицита внимания и гиперактивности. Почти в 70% случаев нейровизуализация не выявила органическую патологию головного мозга, в единичных случаях наблюдались фокальная корковая дисплазия, асимметричная вентрикуломегалия, арахноидальная киста.

Из 7 пациентов с синдромом ESES 1 имел редкие ФКП, у 2 отмечалось 2 типа приступа, у 4 — 3 типа. В неврологическом статусе выявлялась очаговая неврологическая симптоматика: тетрапарез у 1 пациента, гемипарез у 2, задержка психоречевого развития у 4, психопатоподобное поведение у 2. По данным нейровизуализации в 85,7% случаев выявлялись структурные изменения в виде атрофических процессов у 5 пациентов, перивентрикулярная лейкомаляция — у 2, истончение мозолистого тела — у 1, нодулярная гетеротопия в правой лобной области — у 1.

При синдроме Ландау—Клеффнера 1 пациент имел 2 типа приступов, 3 — 3 типа. В неврологическом статусе выявлялись афазия у 4 пациентов, слуховая агнозия — у 4, умственная отсталость — у 1, психопатоподобное поведение — у 2. Нейровизуализация показала вентрикуломегалию у 2 пациентов, фокальную корковую дисплазию — у 1, норму — у 1.

При синдроме Драве у 1 пациента было 3 типа приступов, у 2 — 4 типа. В неврологическом статусе выявлялась очаговая неврологическая симптоматика: мышечная гипотония у 3 пациентов, атаксия — у 1, дистонии — у 2. Нейровизуализация в 100% случаев выявила диффузную атрофию, более выраженную в лобной и височных областях у 3 пациентов, в 1 случае сочетавшуюся с вентрикуломегалией.

При когнитивной эпилептиформной дезинтерграции у обоих пациентов были только единичные ФКП. В неврологическом статусе у них выявлялись дисфазия, психопатоподобное поведение, синдром дефицита внимания и гиперактивности. Нейровизуализация выявила арахноидальную кисту височной доли у 1 пациента.

При синдроме ФЭДСИМ-ДЭПД у всех пациентов выявлялась очаговая неврологическая симптоматика. Гемипарез диагностирован у 12 пациентов, атонически-астатический синдром — у 2, микроцефалия — у 1, тетрапарез — у 23, гиперкинетический сидром — у 12, нижняя спастическая диплегия — у 9, дистонический синдром — у 7, задержка психического развития — у 23, задержка речевого развития — у 28.

В 98,2% случаев по данным нейровизуализации выявлялись следующие структурные изменения. Атрофические процессы обнаружены у 17 пациентов, последствия кровоизлияния — у 5, пахигирии — у 2, перивентрикулярная лейкомаляция — у 29, киста — у 3, фокальная корковая дисплазия — у 1, вентрикуломегалия — у 1, гипоплазия мозолистого тела — у 2, гидроцефалия — у 2, кортикальные туберсы — у 1, глиоз — у 2.

Обсуждение

Данное исследование показало, что пациенты с ФКП составляют 20,9% от всех случаев эпилепсии у детей. ФКП вошли в структуру четырех групп синдромов (СФЭ/КФЭ, ИФЭ, ФЭДСИМ-ДЭПД, ЭЭ) и 13 различных эпилептических синдромов. Из них наиболее часто встречались роландическая эпилепсия (28,1%), СФЭ (27,5%), ФЭДСИМ-ДЭПД (20,6%). Возможность ассоциации ФКП с данными формами эпилепсии отмечены в других научных публикациях [19, 20].

Наибольший пик дебюта приступов наблюдался в интервалах от 4 до 7 лет — 34,2% случаев и с 1 года до 3 лет — 27,4%. Почти в ¹/₂ случаев эпилепсия дебютировала до 5 лет.

Вызывает интерес, что около 75% случаев ФКП сочетаются с другими типами приступов. Наиболее часто ФКП сочетались с билатеральными тонико-клоническими (46,4%) и фебрильными (15,2%) приступами. Два типа приступов и более наблюдались в 74,5% случаев, 3 и более — в 37,2%, 4 и более — в 11%.

Заключение

Наше исследование показало высокий процент представленности ФКП в структуре детской эпилепсии. Также установлено, что данный тип приступов может отмечаться в разных группах эпилептических синдромов, которые имеют принципиально разный прогноз как в отношении возможности купирования приступов, так и в отношении когнитивных функций. Данный факт диктует необходимость проведения максимально полного обследования у детей с ФКП с целью уточнения конкретного эпилептического синдрома, что позволит в свою очередь оптимизировать тактику ведения пациента.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.