Синдром эмоционального выгорания (СЭВ) характеризуется постепенной утратой эмоциональной, когнитивной и физической энергии и проявляется в симптомах эмоционального и умственного истощения, физического утомления, личной отстраненности и снижения удовлетворения от выполнения работы. Большинство исследований в этой области рассматривает СЭВ исключительно в аспекте профессиональной деятельности. Однако в последние годы внимание ученых привлечено и к феномену «непрофессионального выгорания», в частности родительского выгорания («Parental burnout»), под которым понимают комплекс негативных психологических переживаний и дезадаптивного поведения, связанных с детско-родительским взаимодействием, в том числе к проявлениям СЭВ у матерей, ухаживающих за больными детьми [1—4].

Можно отметить три типа родительского выгорания: эмоциональное истощение, дегуманизация, редукция родительских достижений. Эмоциональное истощение проявляется в ощущениях эмоционального перенапряжения, раздражения, усталости, утрате интереса к собственным детям и окружающему в целом, чувстве опустошенности, исчерпанности собственных эмоциональных ресурсов. Малейшие проступки детей могут вызывать неадекватные сильные эмоциональные реакции со стороны родителей. Дегуманизация представляет собой тенденцию развивать негативное, бездушное, циничное отношение к детям, их чувствам и переживаниям. Контакты у родителя с детьми становятся обезличенными и формальными: возникает снижение эмпатии, потеря отзывчивости, соучастия. Забота о детях начинает носить формальный характер. Редукция родительских достижений — уменьшение или упрощение действий, связанных с заботой о детях. Проявляется как снижение чувства компетентности в выполнении своей родительской роли («я плохая мать», «я недостаточно стараюсь»), недовольство собой и детьми как «результатами» родительской успешности, уменьшение ценности своей деятельности («домохозяйка — это смешно, никто не ценит заботу о детях»), негативное самовосприятие выполнения своих родительских обязанностей [5].

Согласно данным литературы [2, 6—8], родительское выгорание встречается в 2—20% случаев среди родителей в популяции. Необходимо отметить, что выгорание значительно чаще отмечается у родителей детей с хроническими заболеваниями. В литературе описаны признаки выгорания у родителей детей, страдающих онкологическими заболеваниями, сахарным диабетом, детским церебральным параличом и др. [9, 10].

Цель данного исследования — изучение клинических проявлений родительского СЭВ по сравнению с профессиональным СЭВ и оценка терапевтической эффективности применения препарата Пантогам актив в лечении клинических проявлений СЭВ у матерей детей с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ). Пантогам актив (D-, L-гопантеновая/рац-гопантеновая кислота) содержит рацемическую смесь 2 стереоизомеров (D-, L-изомеры) гопантеновой кислоты. Препарат оказывает ноотропное и нейропротективное действие [11, 12]. За счет L-изомера Пантогам актив взаимодействует с небензодиазепиновыми ГАМК A-рецепторами, а также D2-дофаминовыми рецепторами, с чем связан его анксиолитический эффект [13].

Материал и методы

В исследовании участвовали 108 матерей детей с СДВГ в возрасте от 25 до 50 лет с признаками родительского эмоционального выгорания (группа РЭВ).

Критерии включения: женщины в возрасте 25—50 лет; наличие детей с СДВГ (диагностика клинических проявлений СДВГ у детей проводилась в соответствии с критериями МКБ-10); пациенты, имеющие в клинической картине при первичном обращении симптоматику СЭВ (согласно критериям C. Maslach); комплаентные пациенты (больные, которые смогут, по мнению исследователя, соблюдать протокол в течение необходимого времени).

Критерии невключения: наличие соматических заболеваний в стадии обострения, значимых заболеваний ЦНС (например, ишемический и геморрагический инсульт в анамнезе с грубыми двигательными нарушениями, эпилепсия, рассеянный склероз, болезнь Паркинсона, гидроцефалия, тяжелые черепно-мозговые травмы, перенесенные менингоэнцефалиты и др.), злокачественных новообразований любой локализации, психических заболеваний; аллергические реакции на компоненты препарата Пантогам актив.

Оценка состояния пациентов проводилась посредством анализа показателей клинических и психологических наблюдений с использованием следующих документов и опросников. Клинические: сбор клинического анамнеза; неврологическое обследование. Психологические: опросник Maslach Burnout Inventory (MBI) (Русскоязычная версия опросника MBI в модификации Н.Е. Водопьяновой); шкала астенического состояния (ШАС); субъективная шкала оценки астении (MFI-20) с пятью подшкалами; цифровая рейтинговая шкала утомляемости (10-балльный вариант); количественная оценка вегетативных изменений: опросник А.М. Вейна; шкала Спилбергера—Ханина; психофизиологическое исследование когнитивных функций: тест переменных внимания TOVA (the Test of Variables of Attention) — количественная оценка степени невнимательности, уровня импульсивности и скорости переработки информации (времени реакции) [14, 15]. Данный тест был проведен у 30 матерей, которые наблюдались в Институте мозга человека.

Группа сравнения состояла из 46 женщин в возрасте 25—50 лет со значимыми признаками профессионального выгорания (ПЭВ) по опроснику MBI. В группу ПЭВ были включены женщины, дети которых не страдали хроническими психоневрологическими и соматическими заболеваниями.

Контрольную группу составили 30 практически здоровых женщин в возрасте от 25 до 50 лет. В данную группу были включены женщины, дети которых не страдали хроническими психоневрологическими и соматическими заболеваниями.

Исследование соответствовало всем положениям Хельсинкской декларации и было одобрено локальным Этическим комитетом.

На первом этапе исследования было проведено сравнение клинико-психологических показателей у пациентов с ПЭВ и РЭВ. На втором этапе было проведено исследование эффективности препарата Пантогам актив при лечении РЭВ. Назначение препарата проводилось по показаниям в соответствии с инструкцией к нему (психоэмоциональные перегрузки, снижение умственной и физической работоспособности, для улучшения концентрации внимания и запоминания). В рамках открытого исследования пациентки из группы РЭВ принимали препарат Пантогам актив в капсулах по 300 мг в суточной дозировке 900 мг (2 капсулы утром и 1 капсула днем) в течение 8 нед. Ведущим критерием значительного улучшения являлось уменьшение на 10 и более баллов показателей шкалы MBI по субшкале «Эмоциональное истощение».

Статистический анализ проводился с применением программного пакета Statistica 6.0 for Windows. Использовались следующие методы статистического анализа: проверка гипотез о различии между групповыми средними арифметическими значениями с помощью двусторонних t-тестов Стьюдента для независимых либо зависимых выборок; проверка гипотезы об эффекте лечения по динамике клинических показателей с помощью парного критерия Вилкоксона (критерий для парных наблюдений).

Результаты

Средний возраст пациенток в группе РЭВ составил 38,1±7,6 года, в группе ПЭВ — 31,7±5,2 года. Все обследованные пациентки имели признаки эмоционального выгорания. Средние баллы опросника MBI у пациенток в группах РЭВ и ПЭВ достоверно превышали значения в контрольной группе и входили в диапазон, характерный для среднего и высокого уровня выраженности эмоционального выгорания. Обращает внимание, что у пациенток в группе РЭВ (по сравнению с группой ПЭВ) отмечается выраженное преобладание по шкале «Эмоциональное истощение» p<0,01, а показатели, характеризующие «Деперсонализацию (дегуманизацию)», оказались достоверно ниже (p<0,05). При этом достоверных отличий по шкале «Редукция личных достижений» не зарегистрировано.

Признаки астенического синдрома отмечались у всех пациенток с выгоранием. Данный синдром проявлялся в виде жалоб на повышенную утомляемость и истощаемость, снижение работоспособности, раздражительность. Диагноз по МКБ-10 определялся как F48.0 «Неврастения», с учетом большого влияния психогенных факторов на развитие синдрома. Следует отметить, что клинические проявления у пациенток в двух группах характеризовались астенической симптоматикой разной степени выраженности по шкале ШАС. Так, в группе РЭВ оказались 61,1% (n=66) пациенток с выраженной астенией и 38,9% (n=42) — с умеренной. В группе ПЭВ — 43,5% (n=20) пациенток с выраженной астенией и 56,5% (n=26) — с умеренной. Оценка утомляемости с помощью цифровой рейтинговой шкалы показала большую выраженность данного показателя у пациенток с РЭВ.

Клиническая картина у большинства пациенток в исследуемых группах характеризовалась выраженной астенической симптоматикой. Наибольшая выраженность астении отмечалась по подшкалам «Пониженная активность», «Общая астения», «Снижение мотивации». При этом, по сравнению с пациентками с ПЭВ, показатели «Физической астении» у пациенток с РЭВ оказались выше, а показатели «Психической астении» — несколько ниже (табл. 1).

Таблица 1. Клинико-психологические показатели у пациенток с родительским и профессиональным выгоранием

Примечание. * — p<0,05 — достоверность различий по сравнению с соответствующим показателем в контрольной группе; ** — p<0,01 — достоверность различий по сравнению с соответствующим показателем в контрольной группе; ^# — p<0,05 — достоверность различий по сравнению с соответствующим показателем у пациенток с ПЭВ.

Кроме этого, пациентки из исследуемых групп часто имели признаки соматоформной дисфункции вегетативной нервной системы: 67,6% — в группе РЭВ (n=73) и 65,2% — в группе ПЭВ (n=30). Наиболее частыми жалобами являлись лабильные показатели артериального давления, ощущение нехватки воздуха, липотимии, учащенные сердцебиения, головокружение несистемного характера. Показатели количественной оценки вегетативных нарушений (согласно опроснику А.М. Вейна) в исследуемых группах оказались значительно выше, чем в контрольной группе, при этом достоверных различий между группами ПЭВ и РЭВ не регистрировалось (см. табл. 1).

Психологическое исследование выявило повышение уровня тревожности у пациенток с СЭВ, при этом следует отметить, что у пациенток с РЭВ отмечалось значительное повышение показателей личностной тревожности, по сравнению с пациентками с ПЭВ (табл. 2).

Таблица 2. Динамика клинико-психологических показателей у пациенток с СЭВ в ходе лечения препаратом Пантогам актив

Примечание. * — p<0,05 — достоверность различий по сравнению с соответствующим показателем до лечения; ** — p<0,01 — достоверность различий по сравнению с соответствующим показателем до лечения.

Данные психофизиологического исследования, проведенного с помощью теста TOVA, выявили у пациенток с РЭВ статистически достоверное повышение показателей невнимательности в обеих половинах теста по сравнению с показателями в контрольной группе (p<0,05). Показатели импульсивности как в первой, так и во второй половине теста также имели статистически достоверное увеличение по сравнению с показателями контрольной группы (p<0,05) (см. рисунок).

Средние значения показателей TOVA у пациенток с РЭВ до и после лечения препаратом Пантогам актив.

* — p<0,05 — достоверность различий по сравнению с контрольной группой; ^# — p<0,05 — достоверность различий по сравнению с соответствующим показателем до лечения.

Результаты лечения

Оценка результатов лечения свидетельствует, что доля респондеров после курса Пантогам актива составила 68,5% (n=74) пациенток. Количественная диагностика позволила зарегистрировать значительное уменьшение выраженности таких показателей выгорания, как эмоциональное истощениеи деперсонализация. В то же время отсутствовала значимая динамика показателя «редукция достижений» (см. табл. 2).

В беседах с пациентками отмечалось уменьшение утомляемости, улучшение внимания и памяти. Положительная динамика не отмечалась у 34 (31,5%) пациенток. При оценке состояния пациенток с помощью MFI-20 регистрировалось значительное улучшение показателей по шкалам «общая астения», «психическая и физическая астения», «пониженная активность» (см. табл. 2). Достоверного улучшения по шкале «снижение мотивации» не регистрировалось. Пациентки отмечали улучшение состояния начиная со 2—3-й недели приема препарата. После окончания лечебного курса выявлено статистически достоверное снижение средних значений по опроснику А.М. Вейна (p<0,05) в сравнении с результатами до лечения. Психологические исследования показали уменьшение показателей реактивной тревожности у большинства матерей детей с СДВГ после курса лечения (см. табл. 2).

Результаты психофизиологического исследования TOVA показали, что после курса лечения отмечалось статистически достоверное улучшение показателей внимания как в первой, так и во второй половинах теста (p<0,05). Кроме этого, во второй половине теста отмечалось статистически достоверное уменьшение импульсивности (p<0,05) (см. рисунок). В 8,3% случаях на фоне приема препарата (n=9) отмечалось усиление жалоб на нарушения сна в виде трудностей при засыпании и частые ночные пробуждения. Кроме этого, в 6,5% (n=7) случаев отмечалось усиление проявления дневной сонливости. Необходимо отметить, что данные проявления носили умеренно выраженный характер и не привели к прерыванию лечебного курса.

Обсуждение

В ряде источников литературы сообщается о выраженных проявлениях СЭВ у матерей детей с СДВГ [16—18]. Полученные в ходе данного исследования результаты свидетельствуют, что при родительском выгорании «эмоциональное истощение» больше выражено, чем при профессиональном. Наоборот, показатели по шкале «деперсонализация» менее выражены при родительском выгорании. Кроме этого, родительское выгорание характеризуется более выраженными проявлениями астении.

Важным звеном возникновения выгорания у матерей детей с СДВГ является тревога. Проведенное нами ранее исследование показало высокий уровень тревожности, в том числе личностной, у матерей детей с СДВГ [19]. При этом более чем в ¹/₂ случаев тревожные расстройства появились до рождения ребенка с СДВГ. Мы предполагаем, что данная ситуация во многом связана со свойством личности, а не только с реакцией на поведение ребенка с СДВГ. При этом в свою очередь нарушение социальной адаптации и трудности в обучении, связанные с СДВГ у ребенка, способствуют возникновению вторичной тревожности у матери. Кроме этого, для тревожных матерей свойственны неправильные стили воспитания, такие как гиперопека или чрезмерная критичность, которые также могут способствовать развитию у детей как тревожных расстройств, так и СДВГ.

Психоневрологические заболевания детского возраста приводят к нарушениям социальной адаптации не только у детей, но и у их родителей. В рамках диадного подхода ребенок и мать рассматриваются как единая диада, являющаяся подсистемой семейной системы [20, 21]. Данный метод, изначально используемый в перинатальной психологии, нашел применение и при изучении проблем более старшего детского возраста. При таком подходе осуществляется лечение как ребенка, так и родителей. Проведенные ранее исследования показали, что рассмотрение ребенка в диаде с родителем позволило повысить эффективность терапии СДВГ у подростков [19]. Так, в упомянутом исследовании регистрировались более выраженные снижение гиперактивности, импульсивности, тревожности у детей, чем в группе сравнения, в которой лечение получали только дети.

Результаты проведенного исследования свидетельствуют, что использование препарата Пантогам актив в лечении клинических проявлений родительского выгорания характеризуется высокой эффективностью. После лечения отмечается достоверное снижение показателей утомляемости, астении, тревоги и показателей, характеризующих СЭВ. Немаловажно, что применение препарата Пантогам актив сопровождается достаточно редкими нежелательными побочными эффектами. Результаты повторного психофизиологического исследования после курса лечения подтверждают клинические данные и свидетельствуют об улучшении внимания и уменьшении проявлений истощаемости.

Полученные в ходе данной работы результаты подтверждают описанное другими авторами. Так, проведенное Л.С. Канаевой и соавт. [22] рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование эффективности и безопасности Пантогама актив у больных с астеническими расстройствами позволило установить позитивный эффект терапии, проявляющийся в улучшении всех составляющих компонентов астенического симптомокомплекса. В рамках этого исследования были показаны антиастенический, мягкий активизирующий и вегетостабилизирующий эффекты препарата, имеющие существенные преимущества в сравнении с плацебо. Данными авторами отмечена хорошая переносимость препарата Пантогам актив. В работе В.Э. Медведева и А.В. Епифанова [23] показано, что Пантогам актив обеспечивает редукцию психопатологической симптоматики у пациентов с астеническими (соматогенная астения, неврастения), тревожно-депрессивными расстройствами и расстройствами приспособительных реакций. А.Б. Смулевич и соавт. [24] отмечают, что применение Пантогама актив приводит к достоверной редукции тревожных проявлений у пациентов с артериальной гипертензией после 1-й недели терапии, при этом субъективное улучшение самочувствия пациенты отмечали уже после 2—3 дней приема. Таким образом, полученные нами результаты согласуются с данными предыдущих исследований.

Ограничением данного исследования явилось то, что в фокусе внимания оказались только матери детей с СДВГ. Отцы в силу разных причин гораздо реже оказывались на приеме у врача вместе с ребенком. Кроме этого, следует отметить, что помощь пациентам с СЭВ должна носить комплексный характер и включать не только фармакотерапию, но и психотерапевтические мероприятия.

Заключение

В рамках данного исследования описаны клинические проявления выгорания у родителей детей с неврологическими заболеваниями. Кроме этого, результаты проведенного исследования позволяют рекомендовать использование препарата Пантогам актив в лечении клинических проявлений эмоционального выгорания.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.