Синдром хронической усталости (СХУ) представляет собой сложное мультисистемное заболевание, характеризующееся выраженной утомляемостью, когнитивной и вегетативной дисфункциями, проблемами со сном, недомоганием после любой нагрузки, которое может серьезно снизить качество жизни пациентов [1]. Кроме термина СХУ, в литературе иногда используется определение «миалгический энцефаломиелит» [2, 3].

Эпидемиология и диагностика СХУ

Уровень распространенности СХУ среди взрослого населения составляет от 0,06 до 2,8%, женщины страдают СХУ в 2—4 раза чаще, чем мужчины [4—6]. В МКБ-10 СХУ кодируется как G93.3 («синдром усталости после вирусной инфекции»), в МКБ-11 — как 8E49 («синдром усталости после перенесенной вирусной инфекции»). Длительное время для диагностики СХУ использовались критерии, разработанные K. Fukuda и соавт. [7], согласно которым диагноз СХУ может быть установлен при:

1. Наличии хронической усталости >6 мес или дольше, при условии исключения другого клинического диагноза.

2. Одновременно наличие четырех из следующих симптомов и более:

— существенное снижение кратковременной памяти и внимания, боли в горле;

— болезненность лимфатических узлов;

— мышечная боль, полиартралгии, боль, в области суставов без припухлости и покраснения;

— головные боли различной локализации;

— неосвежающий сон и недомогание после физической нагрузки >24 ч.

При этом авторы критериев указывали, что точная причина СХУ остается неясной, диагноз ставится методом исключения соматической и психиатрической патологии, поэтому считали приемлемой постановку этого диагноза на основании совокупности субъективных симптомов при относительно скудных данных физикального обследования. СХУ характеризуется наличием необъяснимой, стойкой и рецидивирующей хронической усталости, которая не уменьшается после отдыха, что приводит к значительному снижению качества жизни и одновременному возникновению четырех симптомов или более из следующих восьми, которые должны сохраняться в течение 6 мес и более подряд [1, 8]:

1. Ощущение «мозгового тумана», описываемое как нарушение кратковременной памяти или концентрации внимания, достаточно серьезное, чтобы вызвать снижение прежнего уровня личной активности;

2. Боль в горле;

3. Болезненные шейные или подмышечные узлы;

4. Мышечная боль;

5. Многоочаговая боль без отека суставов;

6. Головные боли нового типа, характера или степени тяжести;

7. Неосвежающий сон;

8. Недомогание после нагрузки продолжительностью >24 ч;

9. Повышенная чувствительность к свету и звуку, тошнота;

10. Озноб и ночная потливость;

11. Аллергия или повышенная чувствительность к пище, запахам, химическим веществам или лекарствам.

В последние годы внимание исследователей привлекают особенности СХУ у детей. В связи с отсутствием четких диагностических критериев сложно точно говорить об эпидемиологии СХУ в детском возрасте. Так, признаки СХУ регистрируются у 0,2—2,4% детей и подростков [9—11]. Результаты метаанализа, проведенного E.-J. Lim и соавт. [5], свидетельствуют, что данное расстройство встречается в возрасте младше 18 лет в 0,89% случаев. При этом не зарегистрировано различий встречаемости СХУ у мальчиков и девочек до 13 лет, но в более старшем возрасте это расстройство в 2—3 раза чаще встречается у девочек [12].

Говоря о социальной значимости СХУ в детском возрасте, следует отметить, что данное расстройство является одной из частых причин пропуска занятий в школе. Так, согласно данным E. Crawley и соавт. [13], такие дети отсутствуют в школе >20% учебных дней. Семьи детей с СХУ имеют ощутимые финансовые затраты, включая потерю части дохода и увеличение ежемесячных расходов, связанных с заболеванием [14], а дети с СХУ характеризуются низким уровнем академической успеваемости [11].

Патогенез СХУ

До сих пор нет единого мнения о единственной или множественной причинно-следственной связи развития этого синдрома. Среди основных этиологических факторов рассматриваются вирусные инфекции, нарушения иммунной и нейроэндокринной систем, генетические особенности пациентов [1, 15—18]. Особую роль в патогенез СХУ уделяют нейровоспалению и дисфункции гипоталамо-гипофизарной оси, приводящей к снижению уровня циркулирующего кортизола [19, 20]. Несмотря на многолетнее изучение, СХУ остается заболеванием, этиология и патогенез которого остаются не совсем ясными. Так, J. Overholser и E. Beale в статье «Neurasthenia: Modern Malady or Historical Relic?» [21] ставят вопрос, является ли СХУ отдельным заболеванием или современным вариантом неврастении? Авторы приходят к выводу об общих звеньях патогенеза данных расстройств.

Диагностические критерии СХУ в детском возрасте

Постановка диагноза СХУ в реальной клинической практике является трудной задачей. Для диагностики СХУ у детей используются следующие критерии [22].

Усталость:

— изнурительная постоянная или рецидивирующая усталость в течение как минимум 3 мес, но не на протяжении всей жизни;

— не является результатом продолжающегося напряжения и существенно не облегчается отдыхом;

— постнагрузочные недомогание и/или утомляемость, обычно возникающие с задержкой (например, не менее чем на 24 ч) с медленным восстановлением в течение нескольких дней;

— нет клинических данных о других причинах усталости;

— достаточно высокий уровень жалоб, чтобы вызвать существенное снижение предыдущего уровня профессиональной, образовательной, социальной или личной деятельности.

А также, по крайней мере, один из следующих симптомов сохранялся/рецидивировал в течение 3 мес или более подряд и не предшествовал утомлению:

— нарушение сна, включая неосвежающий сон;

— боли в мышцах;

— боль в суставах;

— головные боли;

— болезненные лимфатические узлы без патологического увеличения;

— боли в горле;

— когнитивная дисфункция;

— общее недомогание или симптомы гриппа;

— головокружение;

— тошнота;

— сердцебиение при отсутствии выявленной патологии сердца;

— повышенная чувствительность к прикосновению/шуму/свету.

Установление диагноза СХУ должно строиться не только на основании позитивной диагностики (соответствие критериям), но и на обязательном проведении негативной диагностики (исключение других состояний, вызывающих астению). Патологические состояния, с которыми проводится дифференциальная диагностика, — онкологические, гематологические, ревматические заболевания, инфекции (в том числе туберкулез, ВИЧ, вирусный гепатит, бактериальные пневмонии), эндокринные нарушения. Кроме этого, длительная астения может быть проявлением постковидного синдрома [1].

К сожалению, до настоящего времени не существует патогномоничных диагностических тестов или специфических биомаркеров СХУ. Стандартные лабораторные тесты включают общий анализ мочи, общий и развернутый клинические анализы крови, биохимический анализ крови (включая тесты на функцию щитовидной железы, мышечные ферменты, такие как креатинкиназа, С-реактивный белок). Рекомендуется проводить тесты на чувствительность к глютену, эндомизиальные антитела, иммуноглобулин A, маркеры ревматических заболеваний, скрининг на лекарства в моче, выявление титров вирусов [22, 23].

Особенности клинических проявлений СХУ в детском возрасте

Следует обратить внимание на отличие клинической картины СХУ в детском возрасте от клинических проявлений данного расстройства у взрослых. Так, подростки с СХУ чаще страдают головными болями по сравнению со взрослыми. При этом у них менее вероятно появление мышечных болей, лимфаденита, тахикардии, головокружения и жалоб на общее недомогание [24]. Дети с СХУ отличаются пониженным, по сравнению с здоровыми сверстниками, уровнем физической активности [25]. В связи с этим данные авторы рекомендуют увеличение физической активности в рамках лечения СХУ. Около 40% детей с СХУ предъявляют жалобы на тошноту, боли в животе и другие жалобы, связанные с приемом пищи [24]. При этом у детей с СХУ достоверно чаще отмечается ожирение [26]. Дети до 12 лет с СХУ реже указывают на проблемы со сном по сравнению со взрослыми, но чаще жалуются на боль в горле [27].

Дети с СХУ характеризуются повышенными уровнями тревоги и депрессии. Зарегистрированы более высокие показатели тревоги и депрессии у подростков с СХУ по сравнению со здоровыми сверстниками [28]. Подростки с СХУ и коморбидными эмоциональными нарушениями характеризуются более выраженным негативным подходом и катастрофизацией при оценке своего заболевания по сравнению с теми, кто страдает изолированными проявлениями СХУ [29].

Необходимо отметить когнитивные нарушения у детей с СХУ. Так, у 80% детей с СХУ отмечаются снижение памяти и внимания [30]. На невнимательность и снижение памяти жалуются 77% младших школьников и 87% подростков с СХУ [24]. Дети с СХУ имеют трудности при поддержании и переключении внимания [31]. Показано, что у 29% детей с СХУ имеются коморбидные проявления синдрома дефицита внимания и гиперактивности [32].

Пациенты с СХУ имеют умеренные или значительные нарушения в скорости обработки как простой, так и сложной информации, однако при выполнении тестов на скорость мелкой моторики, словарный запас, мышление статистически значимых различий выявлено не было [33]. Сообщается о сложностях концентрации и устойчивости внимания, вербального запоминания у подростков с СХУ [34]. Эти показатели оказались ниже нормативных значений, однако снижения скорости обработки информации или уменьшения объема рабочей памяти в данном исследовании выявлено не было. Напротив, многие авторы отмечают, что именно снижение скорости обработки информации и объема рабочей памяти характерно для подростков и взрослых с СХУ [24, 35].

Исследования, проведенные с помощью функциональной МРТ, указывают на то, что сильная усталость вызывает активацию более обширной области лобной коры (больше правой) при выполнении одиночных и двойных задач на внимание, и эта чрезмерная нейронная активация может способствовать порочному циклу дальнейшего повышения утомляемости у пациентов с СХУ, так как задействуется больше ресурсов при выполнении задания, чем в контрольной группе [36]. Вышеописанные когнитивные нарушения объясняют трудности в обучении у пациентов с СХУ.

Частыми коморбидными нарушениями при СХУ являются расстройства сна. Подростки часто отмечали, что им трудно просыпаться, после сна они не чувствуют себя отдохнувшими [37]. Также подростки с выраженными проявлениями СХУ отличаются короткой продолжительностью сна [27]. По мнению данных авторов, нарушения сна являются одной из ключевых причин развития СХУ или могут быть одним из важнейших звеньев патогенеза. С другой стороны, показано, что подростки с подтвержденным диагнозом СХУ отличались большей общей продолжительностью сна и более поздним временем пробуждения [38]. При этом у них наблюдался более длительный латентный период начала сна. Кроме того, они проводили больше времени в постели до засыпания. Такие подростки имеют менее высокое качество сна по сравнению со здоровыми сверстниками. Также показано, что подростки с СХУ оставались в постели дольше, чем сверстники [39]. Такие пациенты отличались большим количеством симптомов бессонницы, проблемами с пробуждением и более длительным периодом засыпания по сравнению со здоровыми сверстниками. Кроме того, они страдали от выраженной дневной сонливости. Подростки с СХУ сообщали об увеличении проблем со сном значительно чаще по сравнению со здоровыми сверстниками и подростками, страдающими бронхиальной астмой [40]. Они жаловались на трудности при засыпании, частые ночные пробуждения, а также на выраженную усталость после утреннего пробуждения.

Семейные аспекты СХУ

Изучение семейного анамнеза пациентов с СХУ показало, что почти 15% подростков, матери которых страдали СХУ, сообщили о выраженной утомляемости в течение 6 мес, а у 12% — клиническая картина соответствовала диагностическим критериям данного расстройства [41]. В свою очередь у матерей подростков с СХУ наблюдаются повышенная утомляемость и психологические симптомы, сходные с таковыми у их ребенка, в отличие от отцов. Поразительная разница между отсутствием связи у отцов и очевидной связью у матерей позволяет предположить, что общий симптомокомплекс у матери и ребенка является результатом взаимодействия между генетической уязвимостью и факторами окружающей среды [42]. Так, СХУ у детей встречался в 5 раз чаще, если подобные проявления отмечались у их матерей. В ходе дальнейших исследований не было обнаружено значимой связи между выраженностью СХУ у подростков и утомляемостью у их родителей (как у матерей, так и у отцов) [29].

У матерей детей с СХУ достоверно чаще встречаются расстройства настроения [14]. Было показано, что матери объясняли свои эмоциональные нарушения непониманием со стороны окружающих, семейными проблемами, беспокойством о страданиях своего ребенка. Кроме этого, у матерей подростков с СХУ зарегистрированы высокие показатели тревоги и депрессии во время беременности или до достижения их детьми 6-летнего возраста [24].

Члены семей детей с СХУ характеризовались высоким уровнем дистресса и низким — семейного функционирования [43]. Семьи детей с СХУ отличались более высокими уровнем конфликтов и частотой разводов даже по сравнению с семьями детей, страдающих таким тяжелым заболеванием, как ювенильный артрит [44]. Существует несколько возможных объяснений связи между эмоциональными нарушениями у родителей, семейными проблемами и возникновением СХУ у ребенка. Данная ситуация может отражать как биологическую уязвимость в связи с наследованием эмоциональных нарушений, так и влияние хронической психологической травмы, а также моделирование ребенком поведения родителей.

Лечение детей с СХУ

Патогенетическая терапия СХУ в детском возрасте отсутствует. Важнейшей целью лечения для большинства детей является продолжение образования в условиях школы. Для лечения СХУ в детском возрасте применяется когнитивно-поведенческая терапия (КПТ). Показано, что положительные эффекты КПТ у подростков с СХУ сохранялись в течение 2 лет после прекращения лечения [45]. Уровень усталости существенно не меняется, тогда как физическое функционирование и посещение школы улучшались. Авторы отметили, что высокая степень усталости матери предсказывает более низкий результат лечения подростков. Эффективность КПТ в лечении СХУ оказывается более высокой, если она направлена не только на ребенка, но и на его семью [46]. Необходимо отметить, что в настоящее время ряд авторов сомневаются в эффективности применения КПТ в лечении СХУ у детей, что остается предметом дискуссий [47, 48].

Важной частью лечения СХУ является градуированная лечебная физкультура (англ.: Graded Exercise Therapy, GET) [49]. Метод GET специально нацелен на физическую активность, стабилизируя, а затем постепенно систематически увеличивая ее. Первым этапом GET является оценка физического состояния больных, а также определение диапазона и типа упражнений, выполняемых в течение недели. Первоначальные цели упражнений (базовый уровень) должны представлять собой среднее количество ежедневных упражнений, выполняемых в течение недели. По мере достижения этого уровня каждый день в течение 1—2 нед детям рекомендуется постепенно увеличивать физические нагрузки на 10—20% в неделю. Как только дети будут выполнять 30 мин легких упражнений каждый день, интенсивность упражнений увеличится, и они начнут выполнять аэробные упражнения. Для нормализации сна рекомендуется каждое утро вставать в одно и то же время, избегая дневного сна и поддерживая оптимальные условия окружающей среды для сна (температура, освещение, влажность воздуха).

В отечественной клинической практике для лечения астенических расстройств у детей активно применяются ноотропные средства: полипептидные препараты, производные гопантеновой кислоты, деанола ацеглумат, пиритинол, L-карнитин и др. В частности, широкое применение в терапии астении нашел препарат Когитум, представляющий собой синтетический аналог молекулы N-ацетиласпартата (NAA), который необходим для синтеза миелина аксонов нейронов [50]. NAA в головном мозге участвует в регуляции баланса жидкости, является источником ацетата для синтеза липидов и протеидов миелина, вовлечен в процессы образования энергии из глутамата в митохондриях нейронов (в определенных ситуациях). Применение препарата Когитум связано с улучшением памяти за счет высокого уровня NAA в гиппокампе, он выполняет функции нейротрансмиттера метаботропных глутаматных рецепторов, прекурсора для синтеза других нейротрансмиттеров (N-ацетиласпартилглутамат, D-аспартат и др.) [51]. NAA — непосредственный предшественник для ферментативного синтеза специфического нейронального дипептида N-ацетиласпартилглутамата (NAAG), который является неэксайтотоксичной формой нейротрансмиттера глутамата, выполняющего важнейшие репаративные функции в ЦНС [52]. Дефицит NAA и NAAG может являться общим патогенетическим механизмом астении и когнитивных нарушений [52].

Когитум активно применяется в лечении астенических расстройств. Так, применение препарата Когитум по 750 мг/сут на протяжении 21 сут эффективно устраняет симптомы астенического синдрома, одновременно значимо улучшая состояние когнитивных функций [52]. У пациентов с постковидным синдромом, получавших Когитум, отмечены значимая положительная динамика и регресс большинства симптомов постковидного астенического синдрома в сравнении с группой контроля [53]. Была показана высокая эффективность применения препарата Когитум в лечении астенических расстройств посттравматического и постинфекционного характера. В частности, после лечения у 80% пациентов наблюдалось достоверное улучшение в виде повышения точности выполнения пробы Бурдона, а также улучшение запоминания [54]. Улучшение памяти и внимания после применения Когитума отмечено в работах А.В. Горюновой и соавт., М.Ю. Бобыловой [55, 56].

Проведенное нами ранее исследование показало, что применение Когитума приводит к значительному улучшению состояния детей с органической астенией. При оценке состояния после лечения статистически значимое уменьшение проявлений астении было зарегистрировано у 78% детей. Также отмечалось достоверное улучшение внимания, памяти. Результаты электроэнцефалографического исследования после курса лечения показали снижение относительной мощности ЭЭГ в тета- и альфа-диапазонах в передних отделах коры больших полушарий, что свидетельствует об увеличении уровня активации неокортикальных структур. Таким образом, показано, что применение препарата Когитум для лечения органического астенического расстройства приводит не только к уменьшению астении и когнитивных нарушений, но и к улучшению функционального состояния головного мозга [57].

Заключение

СХУ является астенией гетерогенного, преимущественно соматогенного происхождения при очевидном участии стрессорных факторов и особенностей личности пациента. Значительную сложность представляет вопрос определения роли каждого патогенетического фактора у конкретного пациента. Это особенно касается оценки проявлений СХУ в детском возрасте. Вопросы патогенеза, диагностики и особенно лечения СХУ остаются актуальными и требуют дальнейшего изучения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.