По результатам исследования «Глобальное бремя болезней 2021», боль в спине связана с исключительно высокими показателями нетрудоспособности. В 2020 г. от боли в спине страдали 619 млн человек во всем мире. К 2050 г. ожидается увеличение распространенности заболевания на 36,4% [1]. Одной из ведущих причин неспецифической боли в спине считается дегенерация межпозвонковых дисков вследствие дисбаланса в них катаболических и анаболических процессов [2]. В конечном итоге дегенеративный процесс приводит к снижению высоты межпозвонкового диска и формированию выпячивания, разрушению пульпозного ядра и распространению дегенерации на костную ткань с формированием остеофитов, остеосклероза и остеопороза субхондральной кости, спондилеза и др. [2, 3].

Межпозонковый диск является бессосудистым образованием, его питание обеспечивается через замыкательную пластинку позвонка из прилегающей субхондральной кости [4]. Остеосклероз и остеопороз субхондральной кости приводят к микротравматизации, неоваскуляризации, локальному повышению концентрации воспалительных цитокинов в замыкательной пластинке, трабекулярному отеку костного мозга и формированию боли в спине [5—8]. При этом склероз самой концевой пластинки не является основным фактором, способствующим дегенерации диска. Наоборот, концевая пластинка с возрастом становится все более пористой. Дегенерация межпозвонкового диска связана с другими факторами, такими как состояние внутрикостных позвоночных капилляров и метаболизм костной ткани [9]. Кроме того, мышечная и соединительная ткани, хрящевая ткань, апофизарные и крестцово-подвздошные суставы, сосудисто-нервные структуры, составляющие поясничный отдел позвоночника, также подвержены различным стрессовым воздействиям, и каждая структура отдельно или в комбинации может вести к возникновению боли в спине [9, 10].

Консервативное лечение с применением нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), миорелаксантов, антидепрессантов, физиотерапии, мануальной терапии у множества пациентов является успешным [11]. Однако значительное число пациентов продолжают страдать от боли в спине. Поэтому регенеративные биологические методы лечения привлекают все больше внимания исследователей и клиницистов, с учетом потенциала их прямого воздействия на дегенеративный процесс. В настоящее время в клинической практике активно применяются следующие методы регенеративной медицины — плазмотерапия, пролотерапия, введение препаратов гиалуроновой кислоты (ГК), стволовых клеток или аспирата костного мозга [12, 13]. Хорошо изучены и широко применяются практике методы внутрикостной терапии [5, 6, 14, 15]. Внутрикостная терапия — способ интервенционного лечения боли и связанных с ней моторных, сенсорных и сосудистых нарушений в условиях дегенеративно-дистрофического поражения позвоночника путем остеопунктуры, остеоперфорации или остеотрепанации. Внутрикостная терапия включает в себя туннелизацию кости, остеотрепанацию, остеорефлексотерапию, внутрикостные блокады (ВКБ), внутрикостные инфузии (ВИ) препаратов [5, 6]. Целью внутрикостной терапии является стимуляция репаративной регенерации костной ткани с активацией ее метаболизма, восстановление транскортикального капиллярного кровотока и уменьшение трабекулярного отека замыкательных пластин позвонков, снижение внутрикостной гипертензии и раздражения внутрикостных рецепторов. Возможно последующее введение аспирата аутологичного костного мозга, местного анестетика и других лекарственных или биологических препаратов болюсно или капельно в губчатое вещество кости для локального или системного воздействия.

Применение ВКБ основано на остеогенной концепции нейроортопедических заболеваний [6], согласно которой патогенез неспецифической боли в спине представляется следующим образом: под действием комплекса предрасполагающих и разрешающих факторов (гиподинамия, аномалии позвоночника, вредные привычки, подъем тяжестей, местное переохлаждение и др.) возникают дегенеративно-дистрофические изменения костной ткани, нарушение внутрикостного капиллярного кровотока, преимущественно за счет уменьшения венозного оттока, и повышение внутрикостного давления. При этом перераздражаются внутрикостные рецепторы, что приводит к понижению порогов возбуждения. В этих условиях облегчаются сегментарные афферентные и моторные реакции, уменьшается корковый контроль над сегментарными процессами. Это в свою очередь приводит к формированию рефлекторных болевого, миофасциального и ангиоспастического синдромов [16].

Напряжение скелетных мышц с формированием вторичных мышечных триггерных точек приводит к хронизации боли в спине. Фактором возникновения миалгии может быть локальная ишемия, приводящая к накоплению лактата и последующему высвобождению медиаторов воспаления в мышечной ткани. Уплотнение и оссификация связочного аппарата с нарушением объема активных и пассивных движений в позвоночнике и суставах конечностей лежат в основе нейродистрофического синдрома [10]. Таким образом, тканями-мишенями при дегенеративно-дистрофическом процессе опорно-двигательного аппарата являются костная, хрящевая, мышечная, соединительная ткани, а также места их соединений (энтезы, суставы, мышечно-сухожильные соединения).

В организме человека ГК является одним из главных компонентов межклеточного матрикса, естественным метаболитом соединительной ткани. Препараты ГК, благодаря высокой биосовместимости и участию в восстановительных процессах, широко используются в регенеративной медицине с начала 80-х годов XX века. Благодаря своим уникальным свойствам ГК стала ценным терапевтическим средством. Противовоспалительное, регенеративное, хондропротективное, регидратирующее действие делает ее применение перспективным для лечения различных дегенеративных заболеваний позвоночника и суставов. Кроме того, ГК является вязкоупругим средством, обеспечивая смазку и амортизацию ударов в суставах, а также способствуя увлажнению и эластичности тканей [12].

В 2007 г. в Институте синтетических полимерных материалов им. Н.С. Ениколопова РАН учеными было создано медицинское изделие фармакологической группы препаратов «регенеранты и репаранты»/«корректоры метаболизма костной и хрящевой ткани» ГИАЛРИПАЙЕР-02 Хондрорепарант (ООО «Лаборатория ТОСКАНИ»), обладающее доказанной безопасностью, оказывающее комбинированные эффекты за счет применения технологии твердофазной модификации ГК и оригинального состава. При внутритканевом введении препарата твердофазной модификации ГК создается его активное депо в месте инъекции, происходит его избирательное концентрирование, и метаболиты высвобождаются постепенно. По мере разрушения ГК обеспечиваются длительный терапевтический эффект и хорошая переносимость препарата [17]. Сочетание ВКБ и внутримышечной локальной инъекционной терапии с применением флаконной формы ГИАЛРИПАЙЕР-02 Хондрорепарант позволит не только эффективно купировать болевой синдром в спине в период обострения, но и дополнительно локально воздействовать на все ткани-мишени опорно-двигательного аппарата, оказывая противовоспалительный и регенеративный эффект в условиях его дегенеративно-дистрофического поражения.

Цель исследования — изучение эффективности сочетанного применения ВКБ и внутримышечной локальной инъекционной терапии с использованием флаконных форм ГИАЛРИПАЙЕР-02 Хондрорепарант 02/10 у пациентов с поясничной дорсопатией и рецидивирующим болевым синдромом в спине.

Материал и методы

Набор пациентов проводился с декабря 2018 г. по январь 2022 г. в Клинике лечения боли ГКБ им. В.В. Виноградова (Москва) и Клинике лечения позвоночника и суставов доктора Длина (Москва). Работа выполнена в рамках научного исследования кафедры альгологии и реабилитации Института восточной медицины ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов» «Клинико-морфологические особенности и лечение отдельных видов поясничных дорсопатий». Протокол исследования и информированное согласие пациентов одобрены локальным комитетом по этике Медицинского института РУДН (Протокол №21 от 20.04.17). Все пациенты подписывали добровольное информированное согласие на исследование и лечение.

Нами обследованы 30 пациентов (16 мужчин и 14 женщин) с поясничной дорсопатией с болевым и миофасциальным синдромами хронического рецидивирующего течения в стадии обострения (M 54.5 по МКБ-10). Средний возраст пациентов 48,3±11,4 года, длительность заболевания 6,6±4,8 года, среднее количество обострений 2,8±0,2 в год, длительность обострения в течение последнего года 110,7±20,9 сут, средняя продолжительность последнего обострения на момент первичного осмотра в клинике 40,1±10,1 сут.

Критерии включения: мужчины и женщины в возрасте от 18 до 60 лет; дорсопатия поясничного отдела позвоночника и рецидив болевого синдрома в спине и нижних конечностях; наличие тонического напряжения паравертебральных мышц и боли при пальпации локальных триггерных точек; ограничение движений в поясничном отделе позвоночника; отсутствие эффекта от предшествующего стандартного лечения; отсутствие компрессионных спинальных, корешковых и сосудистых симптомов в виде гипотонии, гипотрофии, парезов мышц тазового пояса и нижних конечностей, нарушения функции тазовых органов; доброкачественный характер заболевания, подтвержденный результатами МРТ; готовность пациента принять участие в исследовании.

Критерии невключения: возраст пациентов до 18 и старше 60 лет, заболевания позвоночника иного генеза; компрессионные корешковые и сосудистые нарушения (мышечные гипотония, гипотрофия, парезы мышц нижних конечностей, тазовые расстройства); симптомы компрессии спинного мозга; травматические и остеопенические переломы позвонков, онкологические и онкогематологические заболевания; перенесенные операции на позвоночнике; фибромиалгия; регионарные или системные острые воспалительные заболевания; соматические хронические заболевания в стадии декомпенсации; другие состояния, способные повлиять на общее состояние пациента, привести к возникновению специфической боли в пояснице или повлиять на оценку болевого синдрома.

Всем пациентам проведено стандартное клинико-неврологическое обследование, включая оценку нейроортопедического статуса (с использованием теста Томайера — определение расстояния от кончиков пальцев до пола при максимальном наклоне вперед, не сгибая колени; симптома натяжения Ласега на стороне боли) и альгологическое тестирование, включая выявление паравертебральных миофасциальных триггерных точек. Для оценки болевого синдрома применялись 10-балльная визуально-аналоговая шкала боли (ВАШ), русифицированная версия МакГилловского болевого опросника (РМБО) с регистрацией общего числа выбранных дескрипторов боли (ЧВД) и общего рангового индекса боли (РИБ), опросника Схемы тела, на котором отмечалась площадь локализации и распространения болевого синдрома [5, 6]. Для выявления степени ограничения жизнедеятельности в связи с заболеванием использовался опросник Освестри [6]. Эффективность лечения оценивалась на основании динамики показателей болевого синдрома, симптомов натяжения Ласега, значений теста Томайера и ограничения жизнедеятельности до и после лечения. Изучение катамнеза проводилось через 1 и 6 мес после завершения терапии.

Структурные изменения позвоночника оценивались по данным МРТ пояснично-крестцового отдела на аппарате Magnetom Symphony («Siemens», Германия), с напряженностью магнитного поля 1,5 Тл.

В период обострения в течение 1,5—2 мес все пациенты получали базисную стандартную терапию с применением НПВП, миорелаксантов, витаминов группы B и антидепрессантов. В связи с незначительным эффектом от консервативного лечения пациенты обратились в клинику для проведения курса интервенционной терапии. Все больные методом случайной выборки были разделены на 2 группы: в 1-ю группу вошли 17 пациентов, лечение которых включало сочетанное применение ВКБ и внутримышечной локальной инъекционной терапии с использованием флаконных форм ГИАЛРИПАЙЕР-02 Хондрорепарант 02/10. Во 2-ю группу (группа сравнения) вошли 13 пациентов, курс лечения которых включал применение ВКБ в виде монотерапии. Группы были сопоставимы по полу, возрасту, клинической картине заболевания.

ВКБ (Шифр медицинской услуги A11.03.003 [5, 6]) выполнялись в задние верхние ости подвздошных костей, в остистые отростки V поясничного или I крестцового позвонков. В состав смеси для блокады входили 2 мл лидокаина, 2 мг дексаметазона, 5 мл воды для инъекций, 1—2 мл аспирата аутологичного костного мозга. Курс лечения включал 3 ВКБ, проводимые 1 раз в 5—7 дней. Всего было проведено 90 процедур ВКБ, осложнений и побочных эффектов выявлено не было.

Инъекции флаконной формы для внутримышечного введения ГИАЛРИПАЙЕР-02 Хондрорепарант 10/02 (Регистрационное удостоверение на медицинское изделие от 14 декабря 2012 г. №ФСР2010/06572 выдано Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения) [18] выполнялись пациентам 1-й группы после курса ВКБ в позвонковые энтезы, а также в энтезы и сухожилия мышц спины, пояса нижних конечностей, паравертебрально и в миофасциальные триггеры по 0,2—0,5 мл на 1 точку введения. Курс лечения составил 3 процедуры, проводимые 1 раз в 2 нед. В первую и вторую процедуры применялся ГИАЛРИПАЙЕР-02 Хондрорепарант 10, обладающий противовоспалительными и анальгетическими эффектами. На третью процедуру использовался ГИАЛРИПАЙЕР-02 Хондрорепарант 02, обладающий регенеративным эффектом.

Статистическая обработка данных осуществлялась с применением программного пакета SPSS Statistics 22.0 (IBM, США). Результаты исследования представлены при помощи стандартных методов описательной статистики. Для каждой исследуемой характеристики проводился тест на нормальность распределения. Исходя из теста и типов исследуемых переменных, проводился статистический анализ данных. Для исследования данных с нормальным распределением использованы t-критерий Стьюдента, однофакторный дисперсионный анализ (ANOVA). Для исследования данных с распределением, отличным от нормального, использованы тесты: U-критерий Манна—Уитни, критерии Краскела—Уоллиса и χ².

Результаты

При первичном осмотре все пациенты предъявляли жалобы на боли в поясничном отделе позвоночника с иррадиацией в одну или обе ноги, усиливающиеся при статических нагрузках или ходьбе. Болевой синдром характеризовался следующими словами-дескрипторами: «стреляющая», «ноющая», «немая», «сводящая», «сильная». В неврологическом статусе некоторое снижение ахиллова или коленного рефлексов на стороне боли отмечалось у 15 (50,0%) пациентов, болевая гипестезия по корешковому типу — у 14 (46,6%). Гипотонии, гипотрофии мышц, парезов в зоне иннервации пораженных корешков, тазовых нарушений выявлено не было. Симптом натяжения Ласега отмечался у 25 (83,3%) пациентов и в среднем составлял 46,1±5,3°. По данным ВАШ, выраженность болевого синдрома составила 6,8±0,8 балла, ЧВД боли — 11,5±1,9 балла, РИБ — 25,5±11,3 балла. Уровень ограничения двигательной активности, определяемый по опроснику РМБО, составил 32,5±11,3 балла; среднее расстояние при наклоне вперед от кончиков средних пальцев до пола — 20,1±1,5 см, среднее значение симптома Ласега на стороне боли — 46,7±5,0°. Среднее количество миофасциальных триггерных точек, выявляемых у каждого пациента, — 8,0±1,4.

Суммарные морфологические изменения на МРТ характеризовались как выраженные, наиболее часто выявлялись субхондральный склероз, выпрямление поясничного лордоза, снижение высоты межпозвонковых дисков, сколиоз и спондилез поясничного отдела позвоночника, изменения по классификации Модик 1-го и 2-го типов. По данным МРТ, у всех пациентов выявлялись грыжи и протрузии межпозвонковых дисков, среднее количество экструзий у одного пациента составляло 2,2±0,1, 70,0% пациентов имели 2 экструзии и более. Средний размер максимальной экструзии составлял 6,7+0,7 мм. Таким образом, выявлялась клинико-морфологическая диссоциация между умеренными клиническими проявлениями поясничной дорсопатии и выраженными морфологическими изменениями в позвоночнике.

Динамика количественной, качественной и пространственной характеристик боли по данным ВАШ, ВКБ, опросников Схемы тела и Освестри до и после лечения представлена в табл. 1.

Таблица 1. Динамика болевого синдрома до и после лечения (M±m)

Примечание. Здесь и в табл. 2: * — отличия статистически значимы по сравнению с исходным уровнем; ^@ — между группами после лечения, p<0,05.

До лечения интенсивность болевого синдрома достоверно не различалась между двумя группами и характеризовалась высокими значениями количественных и пространственных характеристик боли (p>0,05). Обширная площадь распространения боли, по данным опросника Схемы тела, свидетельствовала о вовлечении в процесс ирритации боли большого количества сегментарных структур, что приводило к выраженному ограничению жизнедеятельности пациента.

После курса лечения в обеих группах было отмечено снижение болевого синдрома по ВАШ, РМБО, уменьшение площади распространения боли по опроснику Схемы тела (p<0,05). Пациентами боль характеризовалась такими дескрипторами, как «тупая», «ноющая», «боль-помеха», «слабая». Уровень ограничения физической активности, определяемый с помощью РМБО, в обеих группах также уменьшился более чем в 2 раза в сравнении с исходным значением. Вместе с тем статистически значимо более выраженный регресс болевого ощущения и уменьшение ограничения жизнедеятельности были отмечены в 1-й группе (p<0,05). Данные исследования нейроортопедического статуса до и после лечения в обеих группах представлены в табл. 2.

Таблица 2. Данные нейроортопедического статуса до и после лечения (M±m)

До курса лечения у пациентов обеих групп были выявлены ограничение наклона вперед, положительный симптом Ласега на стороне боли, пальпировалось в среднем 8 болезненных паравертебральных триггерных точек. После курса лечения в обеих группах была отмечена положительная динамика в виде увеличения возможности наклона кпереди, уменьшения выраженности симптома Ласега, уменьшения количества паравертебральных триггерных точек (p<0,05); изменения в 1-й группе были достоверно более выражены, чем во 2-й (p<0,05).

Через 2 мес после окончания курса лечения болевой синдром не возобновился ни у одного из пациентов обеих групп. В срок от 3 до 6 мес боль в спине рецидивировала у 4 (23,5%) пациентов 1-й группы и у 6 (46,2%) — 2-й. Средняя интенсивность болевого синдрома по ВАШ в период рецидива у пациентов 1-й группы была 3,6±0,9 балла, у пациентов 2-й группы — 4,7±0,8 балла. Ограничение двигательной активности у пациентов 1-й группы в период рецидива составило 19,6±2,1%, а у пациентов 2-й группы — 24,1±3,6%; продолжительность рецидива боли в спине в 1-й группе составила 19,5±3,6 сут, во 2-й группе — 25,3±5,1 сут.

Заключение

Применение регенеративных биологических методов лечения боли в спине в условиях дегенеративно-дистрофического процесса в позвоночнике является оправданным [13]. Воздействие на костную ткань ВКБ в виде монотерапии или в сочетании с внутримышечным паравертебральным введением ГИАЛРИПАЙЕР-02 Хондрорепарант приводит к регрессу болевого, миофасциального синдромов, увеличению подвижности позвоночника, уменьшению ограничений двигательной активности и нарушения жизнедеятельности. Отдаленные результаты лечения свидетельствуют о более мягком и быстром разрешении рецидива боли в спине, возникшего менее чем у 50% пациентов через 6 мес после курса терапии.

Клиническая практика, многочисленные данные литературы указывают на реализацию дегенеративно-дистрофических процессов не только в межпозвонковых дисках, но и в костной, мышечной, соединительной и других структурах позвоночника [4—8]. Остеогенный фактор является важным механизмом формирования рефлекторного болевого, миофациального, нейродистрофического синдромов, которые на поясничном уровне проявляются в виде неспецифической боли в спине, тонического напряжения паравертебральных мышц, ограничения движений в пояснице [4, 5, 16]. Появление вторичных мышечных триггерных точек дополнительно приводит к хронизации боли, ограничивает двигательную активность пациента, что усугубляет дегенеративно-дистрофический процесс в позвоночнике.

Стимуляция репаративной регенерации костной ткани при остеоперфорации, улучшение венозного оттока с восстановлением субхондрального капиллярного кровотока, уменьшение внутрикостного давления и раздражения внутрикостных рецепторов при проведении ВКБ приводят к снижению сегментарной болевой афферентации и миофасциального напряжения в спине. Введение аспирата аутологичного костного мозга дополнительно стимулирует метаболизм костной ткани, что улучшает трофику межпозвонкового диска через осмотический механизм его питания [6]. Дополнительное введение ГИАЛРИПАЙЕР-02 Хондрорепарант 02/10 в мышечные и связочные структуры позвоночника приводит к усилению противоболевого эффекта, уменьшению миотонического и миодистрофического синдромов, способствует повышению эластичности соединительной ткани, что позволяет восстанавить двигательную активность пациента на длительное время [17].

Таким образом, сочетание ВКБ и внутримышечной локальной инъекционной терапии с применением флаконной формы ГИАЛРИПАЙЕР-02 Хондрорепарант при лечении пациентов с дегенеративными заболеваниями позвоночника и болью в спине является более эффективным. Применение методов регенеративной медицины в лечении дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника и их клинических проявлений нуждается в дальнейшем изучении.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.