Цель консенсуса мультидисциплинарного экспертного совета — определить место и роль болезнь-модифицирующей (disease-modifying osteoarthritis drugs — DMOADs) и вспомогательной терапии остеоартрита (ОА) фасеточных суставов в лечении пациентов с хронической неспецифической болью в спине, предложить оптимизированный алгоритм ведения данных пациентов с использованием курсов терапии парентеральной формой препарата высокоочищенного хондроитина сульфата Хондрогард (ЗАО «ФармФирма «Сотекс», Россия), препаратов глюкозамина сульфата (Сустагард Артро и Сустагард, ЗАО «ФармФирма «Сотекс», Россия), а также нутритивной поддержки фармаконутрицевтиком Хондрогард ТРИО (БАД) и комбинированными нутрицевтиками, включающими витамины D₃ (холекальциферол) и K₂ (менахинон). В резолюции отмечена необходимость обсуждения вопроса включения активных соединений DMOADs и вспомогательной терапии ОА фасеточных суставов в клинические рекомендации по ведению пациентов с хронической скелетно-мышечной болью в нижней части спины (БНЧС) с целью ее эффективного и безопасного контроля и профилактики.

БНЧС является распространенным симптомом [1], которым страдают около 40% населения во всем мире [2], и значительным бременем для общества и национальных систем здравоохранения [3]. В мире 632 млн человек страдают БНЧС [4]. Распространенность БНЧС в течение жизни находится в диапазоне 70—85%, это позволяет предположить, что большинство людей будут страдать от этого заболевания в какой-то момент своей жизни [5]. Исследования оценивают годовую частоту встречаемости БНЧС в 15—45% [5].

Дегенеративные изменения позвоночника являются одним из факторов развития хронической БНЧС (ХБНЧС) — устойчивой или повторяющейся боли, испытываемой на протяжении более 3 мес, которую не всегда можно объяснить основным заболеванием или структурным повреждением [4]. Диагностика и лечение этой боли представляют собой трудную задачу для врачей, прежде всего первичного звена, из-за неясной этиологии и большого количества вмешательств с крайне невысокой эффективностью [6].

При обследовании пациента следует учитывать возможность наличия одной из трех потенциальных причин БНЧС: 1) неспецифическая (скелетно-мышечная) боль; 2) серьезная патология (перелом, опухоль, инфекция, спондилоартрит и др.); 3) дискогенная радикулопатия [7—9]. Эпидемиологические исследования, изучавшие структуру причин БНЧС, позволили установить: 80—85% болевых синдромов связаны с неспецифической болью в спине, 10—15% — с радикулопатиями, 1—5% — со специфическими болями в спине, обусловленными серьезной патологией [10]. Наиболее часто (90—95% случаев) в клинической практике встречается неспецифическая боль, которая может быть вызвана поражением межпозвоночного диска (МПД), фасеточного сустава (ФС), крестцово-подвздошного сочленения, мышц и связок [8, 9].

В многочисленных работах имеется указание на фасеточный синдром как причину неспецифической БНЧС. Остеоартрит фасеточных суставов (ОА ФС) позвонков [11, 12] может регистрироваться как при наличии БНЧС, так и без нее [13]. Некоторые данные, подтверждающие связь между ОА позвоночника и БНЧС, получены в ранних исследованиях, которые показали уменьшение болей в спине после внутрисуставных или околосуставных инъекций [14—16]. Однако очевидно, что не у всех пациентов с БНЧС наблюдаются симптомы, которые коррелируют с тяжестью полученных при визуализации рентгенологических изменений, характерных для остеоартрита [11]. Фасеточный болевой синдром (англ. facet syndrome, фасет-синдром) представляет собой комплекс изменений в позвоночном сегменте, обусловленных синовиитом, сегментарной нестабильностью и дегенеративным артритом. Термин «фасеточный синдром» и первые описания его клинической картины были представлены в работе R. Ghormley и соавт. [17, 18]. Поражение ФС является причиной болевого синдрома: на поясничном уровне — в 30—60% случаев, на шейном уровне — в 49—60%, на грудном уровне — в 42—48% [19]. Факторы развития патологии ФС: микротравматизация и макротравматизация, усиление нагрузки на суставы при дегенерации диска, воспалительное поражение в виде артрита, похожего на поражение других периферических синовиальных суставов, а к возможным механизмам возникновения боли при фасеточном синдроме относятся: растяжение капсулы сустава, ущемление складок синовиальной оболочки (менискоидов) между суставными поверхностями, воспаление внутри сустава, включение паравертебральных мышц с развитием миофасциального синдрома [20]. С анатомической точки зрения поясничный ФС — единственный синовиальный сустав позвоночника, в котором развивается патологический дегенеративный процесс, сходный с периферическими суставами, затрагивающий суставной хрящ, субхондральную кость, синовиальную оболочку, капсулу сустава и околосуставные мягкие ткани. ОА поясничных ФС является наиболее частой формой фасетогенной БНЧС [21]. Повышенная резорбция и ремоделирование субхондральной кости были обнаружены при ОА поясничных ФС [22—24]. Воспаление или травма поясничных ФС вызывают боль через синовиальные нервные волокна, не обязательно вызывая повреждение суставной капсулы. Повышенные уровни воспалительных и ангиогенных факторов играют важную роль в прогрессировании фасетогенной БНЧС и служат связующим звеном между дегенерацией ФС и неврологической стимуляцией афферентных болевых волокон [25]. Провоспалительные цитокины (интерлейкин (ИЛ)-1β, фактор некроза опухоли α и ИЛ-6) при дегенерации поясничных ФС имеют отношение к развитию боли при дегенеративных заболеваниях поясничного отдела позвоночника [26].

Дальнейший дегенеративный процесс можно обнаружить в позвоночнике в виде дегенерации МПД (межпозвонковая дегенерация). Недавнее исследование гомозиготных близнецов продемонстрировало, что наличие дегенерации поясничных МПД при магнитно-резонансной томографии (МРТ) является основным определяющим признаком пациентов с БНЧС [27]. Хотя до сих пор не совсем ясны взаимоотношения дегенерации МПД и ОА ФС [24]: являются ли эти два процесса независимыми друг от друга или это разные этапы развития одного и того же патологического процесса.

К факторам и ключевым участникам, способствующим дегенерации МПД, сегодня относят нарушение работы основных механизмов: это клеточный метаболический стресс; нарушение биомеханики позвоночника, эрозии ФС, снижение высоты МПД, мышечная атрофия, потеря мобильности; свободнорадикальное окисление с активацией оксидативного стресса и нарушением сигнализации в клетках, патобиохимические пути митоген-активируемой протеинкиназы и ядерного фактора κВ, конечные продукты гликирования; повреждение ДНК (мутации, полиморфизмы, эпигенетические модификации) — генотоксический стресс, гиперосмолярность; клеточное старение — стресс-индуцированное преждевременное старение, матриксные металлопротеиназы (ММП), провоспалительные цитокины; дегенерация пульпозного ядра и фиброзного кольца — дегидратация, протеолиз, дисфункция экстрацеллюлярного матрикса (потеря и фрагментация аггрекана, включающего хондроитина сульфат, увеличение с возрастом кератансульфата), изменение распределения и типа коллагена (коллаген I типа в пульпозном ядре) с разрушением коллагена, катаболическая активность (активация и ингибирование ферментов — ММП, ADAMTS, ингибиторов тканевых матриксных протеаз), апоптоз [28].

Сегодня представлены современные международные и российские клинические рекомендации и алгоритмы по ведению пациентов с БНЧС [4, 29—33]. Классический подход предполагает, что при острой неспецифической БНЧС необходимо убедить пациента в хорошем прогнозе, отсутствии необходимости в проведении рентгенографии, компьютерной томографии или МРТ позвоночника, доброкачественном характере заболевания, высокой вероятности быстрого выздоровления, необходимости сохранения активного образа жизни и при возможности продолжения работы, социальной и бытовой деятельности. В качестве лекарственных средств наиболее часто используют нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) и миорелаксанты [34—36]. При хронической неспецифической БНЧС наиболее эффективен мультидисциплинарный подход, который включает образовательную программу, кинезиотерапию, когнитивно-поведенческую терапию и лекарственную терапию [35, 36—38]. Нет доказательств того, что установление точной причины неспецифической БНЧС ускоряет процесс восстановления, однако выявление конкретного источника боли способствует индивидуальному подходу к ведению пациента, например позволяет вводить анестетики или стероиды в ФС и крестцово-подвздошное сочленение, а также проводить радиочастотную денервацию этих суставов [39]. В настоящее время обсуждается возможность лечения ОА ФС по существующим алгоритмам ведения больных ОА [33].

Особое значение приобретает БНЧС у пациентов с сопутствующей патологией и пациентов пожилого возраста. Для многих пожилых людей БНЧС является особенно обременительной, поскольку ограничивает их мобильность и, следовательно, способность участвовать в жизни общества, что приводит к серьезным социально-психологическим последствиям. У людей пожилого возраста БНЧС ассоциируется со значительным количеством сопутствующих заболеваний и более высокой смертностью, тесно связана со снижением качества жизни, поэтому рассматривается применение безопасных препаратов и адъювантных средств, обладающих симптом-модифицирующим и структурно-модифицирующим эффектами, в настоящее время с учетом имеющейся доказательной базы ряд российских и международных источников выделяют такие препараты в группу болезнь-модифицирующих ОА препаратов.

Препараты, которые могут быть отнесены к группе болезнь-модифицирующих ОА препаратов (disease-modifying osteoarthritis drugs — DMOADs), модифицируют течение ОА, включая ОА суставов позвоночника, — это фармацевтические препараты и нутрицевтики, нацеленные на один или несколько основных патологических процессов заболевания, благодаря чему снижается тяжесть и/или частота симптомов и задерживается или предотвращается прогрессирование заболевания [40—47].

Лекарственные препараты высокоочищенного хондроитина сульфата, глюкозамина сульфата и нутрицевтики (неденатурированный коллаген II типа, холекальциферол, менахинон): данные доказательной медицины и опыта клинического применения при БНЧС

Клинические и экспериментальные исследования препаратов из группы потенциальных DMOADs, к которым относятся в том числе хондроитина сульфат (ХС) и глюкозамина сульфат (ГС), показали, что их применение является патогенетически оправданным, связанным с влиянием на дегенеративные процессы в ФС [48, 49].

Наиболее изучен ХС высокой степени очистки, эффективность которого, в том числе при БНЧС, доказана в клинических исследованиях и систематических обзорах [50—54].

Как показали зарубежные и российские метаанализы, ХС, являющийся действующим веществом препарата Хондрогард, оказывает умеренное воздействие на боль и эффективно действует на функциональную активность в суставе при ОА при уровне доказательности 1A в отношении симптом-модифицирующего эффекта у пациентов с ОА [51, 55]. ХС характеризуется структурно-модифицирующими эффектами на уровне суставного хряща при разных фенотипах ОА (посттравматическом, воспалительном, развивающемся на фоне сахарного диабета 2-го типа), ограничивая его дегенерацию и воспаление, в том числе блокируя неоангиогенез [56—60].

Экспериментальное исследование по оценке эффективности введения ХС и ГС внутрь МПД при БНЧС дискогенного генеза [61] показало их эффективность у 57% пациентов, на фоне применения ГС и ХС отмечено уменьшение размеров грыжи МПД [61]. Учитывая единство патогенеза дегенеративно-дистрофических процессов при ОА суставов позвоночника и крупных суставов, для терапии неспецифической ХБНЧС применяют разные лекарственные формы ХС. А.Е. Барулин и О.В. Курушина в пилотном экспериментальном исследовании показали эффективность применения ХС в составе препарата Хондрогард в комплексной терапии болевых синдромов в области спины у пациентов в возрасте 35—55 лет, получавших традиционную лекарственную терапию. Авторы отметили снижение выраженности болевого синдрома на 3—4-е сутки лечения, увеличение подвижности пораженных суставов к 9—10-му дню при введении ХС [62].

В наблюдательном исследовании сравнили эффективность перорального применения ГС (препарата Сустагард Артро) и НПВС по их влиянию на степень выраженности БНЧС. Клиническая эффективность ГС при минимальном курсе 6 нед была сопоставима с коротким курсом назначения НПВС (пероральных и инъекционных форм) на основании сравнения оценки эффективности терапии по 5-балльной шкале врачом и пациентом, далее для поддержания эффекта терапия препаратом Сустагард Артро (порошок) продолжалась до 12 нед с очень хорошей переносимостью, не было отмечено нежелательных явлений, колебания уровня глюкозы сохранялись пределах нормальных значений [63].

Симптоматический эффект от применения ХС и ГС развивается через 8—12 нед после начала приема, структурно-модифицирующий эффект — при продолжительности лечения не менее 2 лет. Для ХС и ГС характерен эффект последействия, продолжающийся в течение 2—4 мес после прекращения лечения [64].

Самый распространенный компонент суставного хряща — коллаген, и его производные могут рассматриваться как потенциальные DMOADs [41]. В последнее время фармаконутрицевтик неденатурированный коллаген II типа (НК-II) применяется для нутритивной поддержки у пациентов с ОА и факторами риска его возникновения [65, 66].

В рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом клиническом исследовании в параллельных группах (Япония) проведена оценка эффективности и безопасности 12-недельного курса приема НК-II у пациентов без ОА, но имевших болевой синдром (по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) ≤50 мм) либо дискомфорт в коленных суставах или нижней части спины (БНЧС). Обследуемые были рандомизированы в две группы: пациенты 1-й группы (n=30; 62,31±1,70 года; 9 мужчин) принимали НК-II (3,2 мг/сут), пациенты 2-й группы (n=28; 61,68±0,45 года; 7 мужчин) — плацебо. Для оценки эффективности терапии использованы японская шкала ОА коленного сустава (Japan Knee Osteoarthritis Measure — JKOM), японский опросник БНЧС (Japan Low Back Pain Evaluation Questionnaire — JLEQ), ВАШ-дискомфорт в коленном суставе и нижней части спины (тесты «ходьба на 10 м», «подъем по лестнице»). Шкала JLEQ включает суммарную оценку по четырем критериям: выраженность БНЧС по ВАШ; БНЧС, вызванные повседневной деятельностью; проблемы вследствие БНЧС; здоровье и психологическое состояние. По шкале JLEQ выраженность БНЧС уменьшилась с 0-го дня к 12 нед с 38,7±2,8 до 28,1±4,0 соответственно; общий суммарный балл JLEQ составил 29,0±31 и 18,1±2,5 соответственно. Авторы заключили, что НК-II безопасен и эффективен при БНЧС и боли в коленных суставах, его применение способствует увеличению подвижности суставов [67].

Анализируя взаимодействие механизмов боли при дегенеративно-дистрофических заболеваниях позвоночника, систематический обзор и метаанализ наблюдательных исследований показали связь между дефицитом витамина D₃ и БНЧС у женщин и мужчин в когортах со средним возрастом <60 и >60 лет, особенно у женщин, в исследованиях, в которых использовалось пороговое значение для дефицита витамина D₃ <20 и <12 нг/мл [68].

В проведенном в 2020 г. систематическом компьютерном анализе 21 300 публикаций оценивали противовоспалительные эффекты витамина D₃. Установлено, что витамин D₃, модулируя активность T-лимфоцитов, тучных и антигенпрезентирующих клеток, способствует ослаблению чрезмерного воспалительного ответа, повышая уровни противовоспалительного ИЛ-10, снижая уровни иммуноглобулина E (IgE), цитокинов-аларминов, ИЛ-17, гистамина и лейкотриенов. Таким образом, витамин D₃ важен для реализации противовоспалительного эффекта и компенсации хронических коморбидных патологий — цереброваскулярной, сахарного диабета 2-го типа, сердечно-сосудистых заболеваний, заболеваний почек, нарушений иммунитета, онкологических заболеваний и др., особенно у пожилых [69].

Витамин K₂ (МК-7) стимулирует остеобласты и ингибирует остеокласты, что приводит к анаболическому влиянию на кальцификацию костей [70]. Также известно, что риск наличия хотя бы одного перелома уменьшается на 25% при ежедневном применении 800 МЕ витамина D₃, 45 мкг витамина K₂ и 1200 мг кальция [71]. В систематическом обзоре (уровень доказательств I [LOE=A]) показано, что витамин K₂ предотвращает переломы позвонков на 60%, переломы бедра на 77%, внепозвоночные переломы у 81% пациентов из Японии [72] и, таким образом, конкурирует с традиционной терапией бисфосфонатами.

Оказывая множественное воздействие на суставной хрящ и субхондральную кость, витамин K₂ может модулировать патогенез ОА. В одном из исследований показано распределение витамина K₂ в биообразцах костей, взятых у пациентов с ОА при тотальном эндопротезировании коленного сустава. В исследование вошли 53 пациента в возрасте от 33 до 90 лет (средний — 73±8 лет) с ОА коленного сустава (всего 58 коленных суставов), которым было проведено его тотальное эндопротезирование. Концентрация витамина K₂ в губчатых субхондральных областях бедренных и большеберцовых костей измерялась методом высокоэффективной жидкостной хроматографии с электрохимическим детектором. У пациентов с прогрессирующим ОА уровень витамина K₂ в медиальных мыщелках бедренной и большеберцовой костей был статистически значимо ниже (p<0,0001), тогда как в латеральных мыщелках с менее прогрессирующим ОА уровень витамина K₂ был статистически значимо выше (p<0,0001). Данное исследование продемонстрировало, что уровень витамина K₂ в костях является значимым прогностическим показателем у пациентов с ОА. Авторы пришли к заключению о том, что витамин K₂ влияет на регенерацию субхондральной кости при ОА коленного сустава [73].

Добавки витамина D₃, кальция и витамина K₂ уменьшают концентрацию остеокальцина с невысоким уровнем карбоксилирования и улучшают работу поясничного отдела позвоночника и минеральную плотность кости [74].

Таким образом, применение средств из группы DMOADs (ХС и ГС) с целью базовой терапии неспецифической БНЧС, а также комбинированных фармаконутрицевтиков, содержащих НК-II и витамины D₃ и K₂, с целью вспомогательной коррекции хондропластических и остеопластических компонентов дегенеративно-дистрофических процессов при заболеваниях позвоночника, сопровождающихся болевым синдромом, патогенетически обоснованно и учитывает данные доказательной медицины (пилотных, рандомизированных контролируемых клинических исследований, систематических обзоров и метаанализов).

Резолюция

— Лечение неспецифической хронической боли в нижней части спины должно быть персонализированным и комплексным и включать немедикаментозные методы и применение фармакологических средств.

Одной из причин развития неспецифической хронической боли в нижней части спины является остеоартрит фасеточных суставов, поэтому при выявлении данной патологии с помощью клинических тестов и инструментальной визуализации, особенно при сопутствующем остеоартрите коленных и/или тазобедренных суставов, рекомендуется применение продуктов, которые могут быть отнесены к болезнь-модифицирующим средствам для лечения остеоартрита (DMOADs).

— Ряд клинических исследований демонстрирует снижение интенсивности боли и улучшение функции у пациентов с неспецифической хронической болью в нижней части спины при проведении комплексной терапии, включающей средства, которые могут рассматриваться как DMOADs.

— Дополнительной возможностью ведения пациентов с неспецифической хронической болью в нижней части спины является применение нутрицевтиков, в том числе биологически активных добавок, таких как комбинация глюкозамина, хондроитина и перорального нативного коллагена.

— Важным преимуществом ряда препаратов, которые могут рассматриваться как DMOADs, и биологически активных добавок как компонентов комплексной терапии неспецифической хронической боли в нижней части спины являются низкий риск серьезных нежелательных явлений и позитивное влияние на коморбидную патологию (метаболический синдром, заболевания сердечно-сосудистой системы, диабет 2-го типа).

— Комбинированный фармаконутрицевтик Хондрогард ТРИО содержит компоненты (хондроитина сульфат 1200 мг, глюкозамина сульфат 1500 мг, неденатурированный коллаген II типа 40 мг), которые являются потенциальными DMOADs, и эффективность и безопасность применения которых при скелетно-мышечной боли доказаны в интервенционных и обсервационных исследованиях, а также в систематических обзорах и метаанализах.

— Комбинированный фармаконутрицевтик Хондрогард КВАДРО (БАД) содержит компоненты (в 1 таблетке: хондроитина сульфата 300 мг, глюкозамина сульфата 375 мг, витамина D₃ (холекальциферола) 0,00375 мг = 150 МЕ, витамина K₂ (менахинона) 90 мкг), эффективность и безопасность применения которых при скелетно-мышечной боли доказаны в интервенционных и обсервационных исследованиях, а также в систематических обзорах и метаанализах.

Таким образом, представленные в настоящей резолюции мультидисциплинарного экспертного совета результаты доклинических и клинических исследований активных компонентов лекарственных препаратов Хондрогард и Сустагард Артро в парентеральной форме, Сустагард порошок в пероральной форме, а также компонентов комбинированного фармаконутрицевтика Хондрогард ТРИО в форме порошка-саше для перорального приема и комбинированного фармаконутрицевтика Хондрогард КВАДРО в форме таблеток для перорального приема, описанные в научной литературе, позволяют заключить, что указанные лекарственные препараты безопасны и могут быть эффективны в комплексной терапии неспецифической хронической боли в нижней части спины, и применение указанных фармаконутрицевтиков в качестве нутритивной поддержки пациентов с хронической неспецифической болью в нижней части спины целесообразно.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.