Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является распространенным осложнением (1—2% у лиц трудоспособного возраста и до 10% у людей старше 70 лет) большинства сердечно-сосудистых заболеваний [1, 2]. ХСН по-прежнему остается одной из глобальных проблем системы здравоохранения, накладывающей существенное социально-экономическое бремя [1, 3].
Субъективно тягостно переносимые симптомы ХСН (одышка, отеки, снижение толерантности к физическим нагрузкам), вынужденное ограничение привычного образа жизни, сложная схема приема лекарственных препаратов1, а также укоренившееся мнение о фатальном исходе кардиологического заболевания часто приводят к развитию нозогенных реакций2. По мнению многих исследователей, на формирование гетерогенных психических расстройств при ХСН оказывает влияние не только кардиологическое заболевание, но и личностные особенности [4—6].
В числе наиболее распространенных психических расстройств, ассоциированных с ХСН, рассматривается спектр депрессивных нарушений, отмечаемых в 19—21,5% случаев, и тревожно-ипохондрических — встречающихся у 13—30% больных с ХСН [7]. Также в клинической реальности нередко наблюдаются диссоциативные реакции, характеризующиеся недооценкой тяжести соматического заболевания и, как следствие, приводящие к дезадаптивному поведению в болезни [8]. Психические расстройства, ассоциированные с ХСН, имеют двунаправленную связь с низким качеством жизни, повторными госпитализациями и высоким уровнем смертности [9—11].
К настоящему времени накопленные данные о психических расстройствах при ХСН основываются на оценке психопатологической картины, преимущественно психометрическими методами, а не комплексным клинико-психпатологическим обследованием.
Цель исследования — разработка типологии нозогенных реакций при ХСН с определением вклада кардиологического и личностного факторов в их формирование.
Материал и методы
Первый этап исследования включал скрининг психических расстройств (госпитальная шкала депрессии и тревоги, шкала диссоциации) у 250 пациентов с ХСН (I50 по МКБ-10), проходивших стационарное лечение в Университетской клинической больнице №1, ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский университет) и отделении для больных с ХСН и легочной гипертензией ГБУЗ «Городская клиническая больница №51 ДЗМ». На втором этапе в результате комплексного клинического обследования в соответствии с критериями включения/невключения была сформирована основная выборка, в которую вошел 121 пациент (55 женщин, 66 мужчин, средний возраст 72,0±4,5 года) с нозогенной реакцией при ХСН.
Критерии включения: добровольное информированное согласие на участие в исследовании, возраст от 30 до 85 лет3, верифицированный диагноз ХСН II—IV функционального класса по HYHA и сердечно-сосудистых заболеваний, нозогенная реакция, связанная с ХСН и продолжительностью не менее 1 мес.
Критерии невключения: состояния тяжелой соматической декомпенсации, не позволяющие провести полноценное психопатологическое обследование, наличие диагнозов «шизофрения» (F20), «биполярное аффективное расстройство» (F31), «органические психические расстройства» (F0), «психические расстройства и расстройства поведения, связанные с употреблением психоактивных веществ» (F01).
Методы исследования включали соматическое, психопатологическое, а также патопсихологическое обследования с применением психометрических методик.
Соматическое обследование выполнялось согласно стандартам оказания медицинской помощи в стационарном учреждении в связи с верификацией диагноза ХСН и включало лабораторное обследование и инструментальные методы (электрокардиография (ЭКГ), эхокардиография (ЭХОКГ)).
Для дифференциации нозогенных реакций при ХСН, а также верификации психосоматических особенностей в исследовании, помимо психопатологического метода, использовался патопсихологический с применением набора психометрических методик: шкалы депрессии Бека (Beck Depression Inventory), краткого опросника тревоги о здоровье (Short Health Anxiety Inventory, SHAI), Пятифакторного личностного опросника (Big Five personality factor, 5PFQ), Миннесотского опросника качества жизни у больных хронической сердечной недостаточностью (Minnesota Living With Heart Failure Questionnaire — MLHFQ), шкалы комплаентности Мориски—Грина (4-item Morisky Medication Adherence Scale — MMAS-4).
Статистическая обработка данных проводилась с использованием программ R (R version 3.2.4), STATA (version 12.1) и SPSS (version 16). Уровень статистической значимости был выбран p<0,05.
Результаты
На основании психопатологического и психометрического обследований были выделены три группы нозогенных реакций при ХСН. В 1-ю группу были включены 76 пациентов (40 мужчин, 36 женщин, средний возраст 64,4±12,7 года) с диссоциативными реакциями; во 2-ю — 28 пациентов (18 мужчин, 10 женщин, средний возраст 63,4±15,2 года) с ипохондрическими реакциями; в 3-ю — 17 пациентов (8 мужчин, 9 женщин, средний возраст 64,3±13,5 года) с депрессивными реакциями.
В исследуемой клинической выборке отчетливо превалировали пациенты с диссоциативными реакциями — недооценивающие тяжесть заболевания (76 (62,8%) наблюдений, p<0,05), что отличает распределение нозогенных реакций при ХСН от других кардиологических заболеваний, при которых частота встречаемости диссоциативных реакций имеет более низкий показатель [4].
Сравнительная характеристика нозогенных реакций по социально-демографическим показателям свидетельствует о равномерном распределении пациентов внутри групп по гендерному признаку, семейному и профессиональному статусу (табл. 1). Во всех трех группах пациенты преимущественно состояли в браке и находились на пенсионном обеспечении.
Таблица 1. Сравнительная характеристика социально-демографических показателей пациентов с нозогенными реакциями при ХСН
| Показатель | Депрессивные реакции (n=17) | Ипохондрические реакции (n=28) | Диссоциативные реакции (n=76) |
| Возраст, среднее значение, годы | 64,3±13,5 | 63,4±15,2 | 64,4±12,7 |
| Пол, мужчины | 8 (47,0%) | 18 (64,2%) | 40 (52,6%) |
| Семейный статус, в браке | 11 (64,7%) | 21 (75,0%) | 50 (65,8%) |
| Профессиональный статус, работают | 5 (29,4%) | 9 (32,1%) | 25 (32,9%) |
| Инвалидность по кардиологическому заболеванию присутствует | 8 (47,0%) | 13 (46,4%) | 19 (25%)* |
Примечание. Здесь и в табл. 2:* — p≤0,05.
Статистически значимое различие между группами было обнаружено по показателю инвалидности в связи с кардиологическим заболеванием. Так, практически у 1/2 пациентов с депрессивными и ипохондрическими реакциями была оформлена инвалидность (47,0 и 46,4% соответственно), тогда как при диссоциативных реакциях инвалидность была лишь у 25% больных (p<0,05).
Сравнительная кардиологическая характеристика свидетельствует о неравномерном распределении пациентов относительно продолжительности и тяжести ХСН в зависимости от гетерогенных нозогенных реакций (табл. 2).
Таблица 2. Сравнительная характеристика кардиологических показателей пациентов с нозогенными реакциями при ХСН
| Показатель | Депрессивные реакции (n=17) | Ипохондрические реакции (n=28) | Диссоциативные реакции (n=76) |
| Длительность ХСН от верификации до включения в исследование, годы | 6,1±3,2 | 4,1±4,2 | 3,2±3,8* |
| Среднее количество госпитализаций в связи с декомпенсацией ХСН в год | 2,3±1,0 | 2,2±1,4 | 3,2±1,7* |
| Фракция выброса левого желудочка | |||
| сниженная (<40) | 7 (41,2%) | 7 (25%) | 28 (36,8%) |
| «промежуточная» (40—49) | 5 (29,4%) | 9 (32,2%) | 18 (23,7%) |
| сохраненная (≥50) | 5 (29,4%) | 12 (42,8%) | 30 (39,5%) |
| Функциональный класс (NYHA): | |||
| II | 0 | 8 (28,5%) | 10 (13,1%) |
| III | 15 (88,2%) | 17 (60,7%) | 44 (57,9%)* |
| IV | 2 (11,8%) | 3 (10,8%) | 22 (29,0%)* |
| Методы лечения | |||
| терапевтическое | 14 (82,3%) | 23 (82,1%) | 53 (69,7%)* |
| хирургическое | 3 (17,7%) | 5 (17,9%) | 23 (30,3%)* |
Для больных с диссоциативными реакциями была характерна наименьшая от начала заболевания продолжительность ХСН (3,2±3,8 года, p<0,05), но при этом значительно более тяжелое кардиологическое состояние, о чем свидетельствует наличие не только III функционального класса (ФК) (44 (57,9%) наблюдения), но и широко представленный IV ФК (22 (29,0%) наблюдения, p<0,05), а также практически в 1/3 (23 (30,3%)) наблюдений рекомендации хирургического лечения кардиологической патологии, включая сердечную ресинхронизирующую терапию, и у трех пациентов — трансплантации сердца. Кроме того, в силу тяжести состояния больным значительно более часто требовалась госпитализация по сравнению с пациентами с депрессивными и ипохондрическими реакциями (3,2±1,7, 2,3±1,0 и 2,2±1,4 соответственно, p<0,05).
В группе пациентов с депрессивными реакциями преобладали больные с длительным (6,1±3,2 года) течением и средней тяжестью ХСН, о чем свидетельствует преобладание III ФК (15 (88,2%) наблюдений).
У больных с ипохондрическими реакциями в сравнении с депрессивными преобладали пациенты с менее продолжительным течением ХСН (4,1±4,2 года) как со средней тяжестью (III ФК — 17 (60,7%) наблюдений), так и с более легкой и тяжелой степенями (II и IV ФК — 8 (28,5%) и 3 (10,8%) наблюдения соответственно) выраженности патологии.
Полученные результаты подтверждают более ранние работы, в которых была показана связь депрессии с тяжестью соматического состояния, в отличие от тревоги, в первую очередь ассоциирующейся с субъективным восприятием ощущений и симптомов, а не с тяжестью кардиологического заболевания [6, 12, 13].
На основании различий психопатологической структуры и психометрических показателей были определены клинические особенности нозогенных реакций (табл. 3 и рисунок).
Таблица 3. Сравнительная характеристика психометрических показателей пациентов с нозогенными реакциями при ХСН
| Шкала, баллы | Депрессивная реакция (n=17) | Тревожная реакция (n=28) | Диссоциативная реакция (n=76) | |
| Шкала депрессии Бека | ||||
| когнитивно-аффективный компонент | 12,1±4,3 | 4,8±4,7 | 2,6±3,1 | <0,05 |
| соматический компонент | 9,5±2,5 | 6,4±4,2 | 4,9±2,7 | <0,05 |
| суммарный балл | 21,6±4,4 | 11,3±8,1 | 7,6±5,1 | <0,05 |
| Краткий опросник тревоги о здоровье | ||||
| тревога о здоровье | 6,4±2,5 | 11,6±4,4 | 2,9±2,1 | <0,05 |
| страх негативных последствий | 4,3±2,0 | 6,7±2,9 | 3,5±2,4 | <0,05 |
| бдительность к телесным сенсациям | 3,4±1,4 | 6,1±2,2 | 2,3±1,6 | <0,05 |
| Пятифакторный личностный опросник | ||||
| интроверсия-экстраверсия | 48,2±13,9 | 49,2±10,7 | 49,5±10,2 | NS |
| обособленность-привязанность | 47,06±12,5 | 56,9±6,2 | 52,2±8,3 | <0,05 |
| импульсивность-самоконтроль | 50,2±15,6 | 50,6±17,9 | 52,4±6,7 | NS |
| эмоциональная устойчивость-эмоциональная неустойчивость | 45,2±12,1 | 36,3±10,9 | 42,1±11,0 | <0,05 |
| практичность-экспрессивность | 42,2±12,9 | 52,6±10,3 | 47,0±9,8 | <0,05 |
| Миннесотский опросник качества жизни у больных ХСН | 57,1±15,2 | 59,2±12,5 | 33,0±14,0 | <0,05 |
| Тест Мориски—Грина для оценки приверженности лечению | 2,0±1,1 | 1,2±0,7 | 0,8±0,9 | <0,05 |
Личностные особенности пациентов с нозогенными реакциями при ХСН.
Обсуждение
Диссоциативные нозогенные реакции
Диссоциативные нозогенные реакции при ХСН вызывают особый интерес. Несмотря на то что сведения о диссоциативных реакциях ограничиваются отдельными сообщениями, не вызывает сомнений их широкая распространенность у пациентов с ХСН, а также негативное влияние на течение и прогноз кардиологической патологии в связи с дезадаптивным поведением [8, 14].
Согласно диагностическим критериям МКБ-10, диссоциативные реакции в превалирующем количестве (49 (64,5%)) наблюдений соотносились с критериями расстройства приспособительных реакций (F43.2) и реже квалифицировались в рамках шизотипического расстройства (F21.8) (27 (35,5%) наблюдений).
Клиническая картина диссоциативных нозогенных реакций была представлена гетерогенными симптомокомплексами, позволяющими выделить 2 типа: compartment-диссоциации (49 наблюдений, 25 мужчин, 24 женщины, средний возраст 64,3±12,8 года), характеризующиеся отрицанием неприятных, тягостных ощущений, связанных с заболеванием, за фасадом которого скрывается тревожная симптоматика, и detachment-диссоциации (27 наблюдений, 14 мужчин, 13 женщин, средний возраст 61,30±12,8 года), реализующиеся полной элиминацией последствий нозогенного стресса (p<0,05). Данная дифференциация соотносилась с традиционным пониманием диссоциативных реакций, описанных в более ранних работах [15, 16].
Для пациентов с диссоциативной реакцией по типу compartment были характерны нарочитое отрицание беспокойства по поводу ХСН и уверенность в возможность благополучного исхода, сочетающиеся с мыслями о непоколебимости ресурсов организма. Несмотря на наличие тяжелой хронической сердечно-сосудистой патологии, больные храбрились, а заболевание интерпретировали как временное. Однако под маской наигранного оптимизма, бравады в периоды декомпенсации, при нарастании тяжелых симптомов в виде одышки и отеков, накладывающих значительные физические ограничения, отмечались страх и тревога за здоровье. Центральным денотатом тревожных размышлений был страх необратимости симптомов кардиологического заболевания, инвалидности. Отмечалась диссоциация между тревогой о здоровье без аффективных колебаний и демонстративно-пренебрежительным отношением к течению и прогнозу заболевания.
Диссоциативная реакция по типу detachment проявлялась недооценкой тяжести кардиологической патологии, «вытеснением» последствий ХСН. На протяжении заболевания у пациентов не наблюдались тревожные опасения, отсутствовал витальный страх даже в периоды декомпенсации ХСН. Больные, лишенные полноценной двигательной активности в силу кардиологического статуса, были непоколебимо уверены в возможности возвращения к доболезненному образу жизни, активно строили планы на будущее, равнодушно и безэмоционально воспринимая инвалидизирующие симптомы, интерпретируя их как преходящее переутомление, проявление возрастных изменений. Даже при необходимости принятия решения о хирургическом лечении, в том числе о проведении жизнеугрожающей операции по трансплантации сердца, больные не испытывали тревогу и страх за жизнь. Отсутствие тревожной симптоматики в структуре диссоциации являлось отличительной особенностью при сравнении compartment- и detachment-диссоциаций, что подтверждалось психометрическими результатами оценки тревоги (краткий опросник тревоги о здоровье, субшкала «тревога о здоровье»: 3,98±2,14 и 1,56±1,58 балла соответственно; субшкала «страх негативных последствий»: 4,48±2,44 и 2,15±1,73 балла соответственно, p<0,05).
Описанная психопатологическая картина диссоциативных нозогенных реакций соотносилась с результатами психометрического обследования. Так, для пациентов с диссоциативными реакциями были характерны низкие баллы при оценке всех субшкал краткого опросника тревоги о здоровье. Использование шкалы депрессии Бека также подтвердило и отсутствие депрессивной симптоматики (см. табл. 3).
В связи с небольшим количеством работ, посвященных изучению клинической структуры диссоциативных реакций при ХСН, было невозможно провести сравнительный анализ полученных результатов относительно ХСН. Однако описанная ранее клиническая картина широко представленных диссоциативных реакций в онкологической практике [17] позволила нам выделить особенности диссоциативных реакций при ХСН в сравнении с другой соматической патологией. Психопатологическая характеристика диссоциации по типу compartment была схожа при ХСН и онкологических заболеваниях, при этом были верифицированы различия между диссоциациями по типу detachment. Так, в онкологической практике detachment-диссоциация представлена абберантной ипохондрией (отрицанием наличия заболевания), сочетающейся с кататимно заряженными идеями абсолютного здоровья, тогда как при ХСН не наблюдается полного отрицания наличия заболевания, а только игнорируется его тяжесть и последствия.
При анализе структуры характерологических особенностей выявлено накопление пациентов с гипертимным и истерическим радикалами в когорте больных с compartment-диссоциацией и шизоидной акцентуацией в группе больных с detachment-диссоциацией. Личностные особенности, характерные для гипертимной акцентуации, такие как оптимизм, конституционально повышенный фон настроения, а также избегание стрессовых ситуаций, демонстрируемое лицами с истерическим радикалом, отражались в реакции на болезнь в виде бравады, недооценки тяжести состояния с явлениями латентной тревоги. Тогда как характерологические черты, определяющие шизоидную акцентуацию, в первую очередь отгороженность от окружающих событий, а также собственное представление о функционировании организма, соотносились с реакцией отрицания наличия жизнеугрожающего заболевания без проявлений тревожной симптоматики.
Неадекватное восприятие жизнеугрожающего заболевания и его последствий, недооценка тяжести состояния приводили к низкой приверженности лечению ХСН, что верифицировалось результатами шкалы Мориски—Грина. Больные не контролировали необходимые параметры соматического состояния, не наблюдались у специалистов и попадали в поле зрения врачей только по скорой медицинской помощи, что подтверждалось их частыми госпитализациями (см. табл. 2).
Пациенты с диссоциативными реакциями отрицали снижение качества жизни, что подтверждалось психометрическим исследованием (средний суммарный балл по Миннесотскому опроснику — 33,0±14,0 при норме 0—25 баллов). Будучи уверенными в излечимости ХСН, пациенты отказывались и от оформления инвалидности, несмотря на то, что в данной группе накапливались наиболее тяжелые кардиологические состояния (см. табл. 2).
Ипохондрические нозогенные реакции
Изучаемая группа реакций согласно МКБ-10 соотносилась с ипохондрическим расстройством (F45.2).
Клиническая картина ипохондрических реакций согласуется с современным понятием «heart-related anxiety» («ассоциированная с сердцем тревога»), включающим страх и тревогу о функционировании сердца, фиксацию и отслеживание работы сердца, а также избегание физической нагрузки, которая может привести к усилению кардиологических симптомов [18, 19].
Центральной содержательной характеристикой ипохондрического симптомокомплекса являлся страх декомпенсации ХСН, сочетающийся с уверенностью в скором неблагоприятном исходе даже при удовлетворительном соматическом статусе, подтвержденном комплексом лечебно-диагностических мероприятий. При этом пациенты с более благоприятным кардиологическим статусом (более низкий ФК по NYHA) преимущественно сообщали о страхе потери контроля над привычной и обыденной деятельностью, о невозможности продолжать трудовую деятельность, тогда как пациенты с более тяжелым течением боялись летального исхода, особенно во время одышки.
Наблюдались тревожные руминации, денотат которых ограничивался кардиологическим заболеванием, в виде размышлений о причинах возникновения ХСН, продолжительности и качестве жизни с хронической кардиологической патологией, возможных способах лечения, эффективности и побочных действиях проводимой терапии.
Любые изменения со стороны телесной сферы искаженно интерпретировались пациентами как декомпенсация ХСН. Конверсионные расстройства в виде онемения, покалывания и слабости ног воспринимались как недостаточность кровообращения, чувство «кома в горле» больные характеризовали как одышку. Патологическая фиксация на работе сердца проявлялась в виде системного самонаблюдения с многократным в течение дня изучением кожных покровов на предмет наличия отеков, взвешиванием, постоянным ношением с собой портативных устройств для измерения артериального давления, частоты сердечных сокращений.
Для всех пациентов, составивших изучаемую группу нозогенных реакций, были характерны соматовегетативные проявления тревоги в виде расстройств сна по типу ранней инсомнии с тревожными руминациями в отношении здоровья.
Тревога о здоровье, страх возможного соматического неблагополучия, бдительность в отношении телесных сенсаций были подтверждены психометрическим обследованием, определившим значительно более высокие показатели по всем субшкалам краткого опросника тревоги о здоровье у пациентов с ипохондрическими нозогенными реакциями по сравнению с диссоциативными (p<0,05). Низкие показатели по когнитивно-аффективной субшкале шкалы Бека указывали на отсутствие аффективной симптоматики в структуре ипохондрических реакций (средний балл — 4,8±4,7).
Для части (9 (32,1%)) пациентов в структуре ипохондрического расстройства были характерны панические атаки, проявляющиеся амплификацией симптомов ХСН. Атипичные вегетативные пароксизмы реализовывались преимущественно ограниченным набором вегетативных кардионевротических расстройств в виде учащенного сердцебиения, стеснения за грудиной, ощущения удушья, нехватки воздуха, сочетающихся с фобическим компонентом, представленным не только танатофобией, но и страхом с ипохондрическим содержанием — кардиофобией. Дублирование симптомов ХСН психопатологической симптоматикой создавало диагностические трудности для оценки эффективности кардиотропной терапии и приводило к формированию «сложной» когорты больных. Клиническая картина панических атак при ХСН соотносилась с немногочисленными работами, посвященными данной тематике [19, 20].
При анализе личностных особенностей было выявлено накопление тревожных (28,6%) и истерических акцентуаций (см. рисунок). Полученные данные подтверждались психометрическим обследованием в виде превалирования у пациентов таких личностных черт, как «привязанность» и «экспрессивность» (см. табл. 3). Типичными свойствами таких пациентов были повышенная эмоциональность, чрезмерная мнительность, «ожидание» неприятных происшествий, которые отражались в тревожном восприятии ХСН и искаженной интерпретации физических симптомов болезни. В ряде случаев для пациентов с истерической акцентуацией было характерно манипулирование болезнью, что проявлялось аггравацией симптомов ХСН и упреками родных в недостаточном проявлении заботы, помощи.
Поведенческие особенности, обусловленные патологической фиксацией в отношении сердца, проявлялись полярными в сравнении с диссоциативными реакциями паттернами в виде «здоровьесберегающих» мероприятий с целью минимизировать риск ухудшения состояния. Больные, мотивированные стремлением к предупреждению чрезмерных психоэмоциональных и физических нагрузок, увольнялись с работы, настойчиво требовали оформления инвалидности и все свободное время посвящали изучению кардиологической патологии и принимаемых препаратов. Наблюдалось чрезмерное обращение за специализированной помощью, стремление пациентов находиться под постоянным врачебным контролем. В отсутствие показаний к стационарному лечению больные стремились к госпитализации, ощущая уменьшение тревоги, выраженности телесных сенсаций, находясь рядом с медицинскими работниками.
Пациенты с ипохондрическими реакциями так же, как и с диссоциативными, характеризовались низкой приверженностью лечению (1,2±0,7 и 0,8±0,9 балла соответственно при использовании шкалы Мориски—Грина), однако причины, лежащие в основе этого, были различны. Так, проявление тревоги в виде ипохондрического симптомокомплекса реализовывалось убежденностью больных в ухудшении состояния, самостоятельным изменением схемы лечения, опасениями побочных действий препаратов, использованием нетрадиционных методов лечения.
Полностью подчиняя привычный образ жизни наличию ХСН, пациенты отмечали значительное снижение качества жизни, что подтверждалось психометрическим исследованием (средний суммарный балл по Миннесотскому опроснику — 59,2±12,5 при норме 0—25 баллов).
Депрессивные нозогенные реакции
В соответствии с критериями МКБ-10 в числе депрессивных нозогенных реакций превалировала дистимия (F34.1) — 10 (58,8%) наблюдений, реже наблюдались депрессивный эпизод (F32) — 5 (29,4%) и расстройство адаптации (F43.2) — 2 (11,8%). Преобладание затяжных депрессивных реакций, обусловленное хроническим течением изучаемой кардиологической патологии, соотносится с более ранними исследованиями [21].
Клиническая картина депрессивных нозогенных реакций реализовывалась гипотимией, сочетающейся с эмоциональной лабильностью, слезливостью и явлениями деморализации в виде доминирования в сознании больных чувства беспомощности, безысходности и бесперспективности проводимого лечения. Практически в 1/2 (8 (47,0%)) наблюдений отмечались идеи самообвинения в виде ощущения обузы для близких, а помощь, оказываемая со стороны родных, воспринималась как зависимость, что приводило к разочарованию в собственных силах и возможностях, подавленности и ощущению бесполезности.
Симптомы ХСН в виде одышки, отеков нижних конечностей приводили к вынужденному ограничению социальной сферы пациентов, что обусловливало ощущение изолированности и покинутости. Кроме того, к ощущению социальной изоляции приводили не только симптомы ХСН в период декомпенсации, но и сложная схема лечения и нежелательные эффекты кардиотропных препаратов для поддержания стабильного состояния. Так, пациенты вынужденно отказывались от хобби, увлечений, встреч с друзьями или посещения общественных мероприятий в связи с приемом диуретических препаратов и связанной с ним необходимостью планировать время выхода из дома, маршрут передвижения и т.п.
Наряду с гипотимическим компонентом аффективной патологии наблюдались и выраженные соматизированные симптомы в структуре депрессии, необъяснимые исключительно соматическим состоянием и характерные для пациентов как с высоким, так и более низким ФК по NYHA, а также вне зависимости от стадии компенсации/декомпенсации ХСН. Наблюдались астенические расстройства, выраженность которых при ХСН была сопоставима с тяжестью астении у пациентов с онкологическими заболеваниями [22]. Астенические нарушения в виде снижения физических сил, нехватки жизненной энергии, повышенной утомляемости и истощаемости сочетались с поздней инсомнией и снижением аппетита. Неспособность выполнять привычную повседневную деятельность, вплоть до восприятия обычной ходьбы, прогулки как сложной тяжело осуществимой задачи, формировала у пациентов разочарование в собственных силах, а прогноз соматического состояния воспринимался как неизбежно ухудшающийся и безнадежный, что приводило к отсутствию мотивации на дальнейшее лечение.
Выявленные особенности депрессивных нозогенных реакций соотносятся с данными литературы о преобладании гипотимии и анергии в структуре аффективных расстройств при ХСН [6].
Важным аспектом течения нозогенных депрессий была обусловленность аффективных колебаний декомпенсацией ХСН, особенно усугублением одышки.
Наличие аффективной патологии подтверждалось и психометрическим обследованием, выявившим высокие показатели по шкале Бека по сравнению как с нормативными значениями (суммарный балл — 21,6±4,4, что соответствует депрессии средней тяжести), так и с диссоциативными и ипохондрическими реакциями.
Анализ личностных особенностей показал, что для пациентов в большей степени было характерно превалирование ананкастного (29,4%) и шизоидного (23,5%) радикалов (см. рисунок). Полученные результаты соотносились с психометрическим обследованием, представленным в табл. 3, в виде доминирования у больных таких черт, как «практичность» и «эмоциональная устойчивость». Отсутствие гибкости у пациентов с ананкастным и шизоидным радикалами при нарушении постоянства и предсказуемости привычной жизни, накладываемом наличием хронического кардиологического заболевания, ассоциировалось с развитием депрессивных нозогенных реакций. Ответственность и добросовестность, характерные для пациентов, и при этом невозможность выполнения взятых на себя обязательств ввиду проявлений симптомов ХСН ассоциировались с развитием аффективной патологии. Кроме того, у 41,2% больных в анамнезе отмечались психогенно провоцированные депрессивные реакции, где в качестве триггера преимущественно выступали проблемы, связанные с трудовой деятельностью (отсутствие повышения, сокращение и др.), или другая угроза, ассоциированная с материальным благополучием.
Особенности поведенческих паттернов, обусловленных депрессивной реакцией, отражались в пассивном и незаинтересованном поведении в отношении собственного здоровья. Так, пациенты, деморализованные наличием хронического кардиологического заболевания, не соблюдали рекомендованную диету, значительно снижали активность, несмотря на предписанные рекомендации о необходимости физической нагрузки, соизмеримой с ФК по NYHA. Восприятие ХСН больными как патологии, не поддающейся коррекции и в скором времени неизбежно приводящей к неблагоприятному исходу, ассоциировалось со снижением мотивации на лечение, проявляющейся пропуском приема лекарств, несвоевременным обращением за специализированной помощью, что подтверждалось результатами шкалы Мориски—Грина (средний суммарный балл — 2,0±1,1). Низкая приверженность лечению из-за отсутствия мотивации у пациентов приводила к частым декомпенсациям ХСН и частым повторным госпитализациям.
Пациенты отмечали значительное снижение качества жизни, что подтверждалось психометрическим исследованием. Как и при ипохондрических реакциях, наблюдались значительно более высокие баллы в сопоставлении с диссоциативными реакциями при использовании Миннесотского опросника (57,1±15,2, 59,2±12,5 и 33,0±14,0 балла соответственно, p<0,05).
Заключение
Таким образом, в настоящей междисциплинарной работе с учетом психопатологического и психометрического подходов были выделены и клинически описаны три группы гетерогенных психических расстройств, ассоциированных с ХСН: диссоциативные, ипохондрические и депрессивные нозогенные реакции.
Наблюдалось значительное превалирование диссоциативных реакций в изучаемой когорте пациентов, что отличало распределение нозогенных реакций при ХСН от других кардиологических заболеваний [4]. Формирование нозогенных реакций при ХСН ассоциировалось как с личностными особенностями, так и с особенностями кардиологического статуса. Значительный вклад личности в формирование психопатологической картины гетерогенных нозогенных реакций при ХСН подтверждался и более ранними работами на выборках кардиологических больных, свидетельствующими о важности личностной предиспозиции в качестве предиктора формирования патологического поведения в болезни [4—6].
Исследование подтвердило несомненное негативное влияние психических расстройств на ХСН, выявленное в других исследованиях [7, 19, 23—25], и показало формирование неадаптивных паттернов поведения в болезни, в том числе снижение приверженности медикаментозному лечению, что особенно проявлялось при диссоциативных нозогенных реакциях.
Таким образом, настоящее исследование продемонстрировало особенности психопатологической структуры нозогенных реакций при ХСН с учетом вклада соматического и личностного факторов. Негативное влияние психических расстройств, ассоциированных с ХСН, на течение и прогноз кардиологической патологии, очевидно, требует дальнейшего более пристального изучения.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
1 В схему лечения ХСН нередко входит назначение диуретических препаратов, прием которых создает трудности для пациентов, а также необходимость корректировать привычный уклад жизни с учетом приема таблеток.
2 Нозогенные реакции — широкий спектр психических расстройств у больных соматическими заболеваниями, которые детерминированы рядом психологических, социальных, личностных, биологических факторов, включая объективные параметры соматической патологии.
3 Нижний возрастной диапазон клинической выборки обусловлен тем, что в настоящее время существует относительно немного исследований, изучающих больных в трудоспособном возрасте, страдающих ХСН. Верхний возрастной диапазон выборки определен широкой распространенностью когнитивных нарушений среди лиц старше 85 лет, что затрудняет сбор анамнестических сведений, проведение психометрического исследования.