Обратное ремоделирование левого желудочка у пациента с ишемической кардиомиопатией после чрескожной транскатетерной имплантации клипсы на створки митрального клапана

Митральная регургитация (МР) — патологическое состояние, характеризующееся нарушением коаптации створок митрального клапана (МК), обратным током крови из левого желудочка (ЛЖ) в левое предсердие (ЛП) и связанными с этим нарушениями сердечной гемодинамики. МР может быть первичной (дегенеративной в результате поражения самого клапанного аппарата) и вторичной (функциональной, что связано с дисфункцией подклапанного аппарата или эктазией фиброзного кольца). Функциональная МР чаще всего является следствием ишемической кардиомиопатии — ремоделирования сердца на фоне обширных очагово-рубцовых изменений миокарда. Не являясь по сути поражением самого клапана, она возникает из-за рестриктивного натяжения створок клапана и увеличения диаметра фиброзного кольца, препятствуя нормальному смыканию створок [1]. В дальнейшем с прогрессированием заболевания происходит изменение митральных створок в ответ на повышенное натяжение, а именно увеличивается их жесткость, что придает дополнительную ригидность, замыкая порочный круг.

Вторичная МР ишемического генеза встречается примерно у ¹/₅ пациентов с острым инфарктом миокарда (ИМ) и почти у ¹/₂ — с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) [2]. Локализация зоны асинергии нижнезадней или переднебоковой локализации, как правило, сопровождается вовлечением папиллярных мышц, их ретракцией и, как следствие, рестриктивным натяжением хорд и створок. Данная дисфункция смещает точку коаптации створок в сторону верхушки ЛЖ и способствует прогрессированию МР. Сопутствующее растяжение фиброзного кольца МК вследствие дилатации полости ЛЖ также ассоциировано с нарушением смыкания створок. Прогрессирующее снижение систолической функции ЛЖ на этом фоне приводит к нарушению синхронности в работе папиллярных мышц и в дальнейшем к глобальной диссинхронии с нарушением проводимости по левой ножке пучка Гиса вплоть до развития полной блокады с выраженным расширением комплекса QRS на электрокардиограмме (ЭКГ), что отражает нарушение последовательности проведения и распространения электрического импульса по разным отделам сердца и снижение эффективности систолы. Наличие выраженной диссинхронии сопряжено с более тяжелым течением ХСН и увеличением риска внезапной сердечной смерти, в связи с чем в ряде тяжелых случаев для увеличения сократительной способности сердца имеются показания к проведению сердечной ресинхронизирующей терапии (СРТ) — бивентрикулярной стимуляции, синхронизированной с предсердным ритмом [3]. Она способствует обратному ремоделированию ЛЖ, улучшению его систолической функции, координированию времени механической активации папиллярных мышц. Тем не менее у пациентов с обширным рубцовым поражением сердца возможности ресинхронизирующей терапии ограничены.

Развитие тяжелой митральной недостаточности существенно ухудшает прогноз у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) [4], поэтому поиск путей преодоления данной проблемы в разных клинических ситуациях продолжает оставаться актуальным в течение многих лет. Дегенеративная МР успешно поддается хирургической коррекции, тогда как при функциональной МР высока частота послеоперационных рецидивов [5]. Особенно остро стоит вопрос коррекции тяжелой функциональной МР у пациентов высокого операционного риска, которым отказано в проведении открытой хирургической операции. Для таких пациентов в 2019 г. было одобрено применение системы MitraClip — чрескожной транскатетерной имплантации клипсы (рис. 1), которая способствует сближению створок и улучшению их смыкания. Вмешательство показано пациентам с тяжелой митральной недостаточностью любого генеза, с ХСН II—IV класса по Нью-Йоркской классификации (NYHA) на фоне оптимальной медикаментозной терапии (ОМТ) [6].

Рис. 1. Клипса MitraClip на системе доставки (адаптировано из https://www.templehealth.org/).

По результатам исследования MitraClip Russia, проводимого в ФГБУ «НМИЦ кардиологии им. акад. Е.И. Чазова» Минздрава России, показатель успеха процедуры, по данным 1-месячного наблюдения, составил 93,8%, у всех пациентов достигнута степень МР менее II+, также наблюдались прирост сердечного выброса и существенная положительная динамика теста 6-минутной ходьбы (ТШХ) — в среднем +83 м [7].

В данной статье представлен клинический случай годового динамического наблюдения за пациентом 61 года с ишемической кардиомиопатией и тяжелой степенью МР после проведения операции чрескожной транскатетерной имплантации клипсы на створки МК. У пациента, помимо стандартных функциональных, лабораторных, электрофизиологических и эхокардиографических параметров, были оценены изменения глобальной продольной деформации миокарда ЛЖ методом спекл-трекинг эхокардиографии и показателей глобальной работы миокарда. Первый метод позволяет получить информацию о механике сокращения разных участков сердечной мышцы, второй — основан на принципе изменения энергии, потраченной миокардом на сокращение [8, 9]. Данная методика позволяет оценить сократительную функцию ЛЖ с учетом постнагрузки на ЛЖ и рассчитать следующие показатели: глобальную конструктивную работу миокарда (GCW) — работу, способствующую изгнанию крови в систолу; глобальную утраченную работу (GWW), не приводящую к изгнанию крови из полости ЛЖ; индекс глобальной работы (GWI) — всю работу, совершаемую за период от закрытия до открытия МК; и эффективность глобальной работы миокарда (GWE) —отношение конструктивной работы к сумме конструктивной и утраченной работ.

Пациент И., 61 года, с длительным анамнезом гипертонической болезни с максимальным повышением артериального давления (АД) до 160/100 мм рт.ст. принимал гипотензивную терапию эпизодически и чувствовал себя относительно удовлетворительно до 2004 г., когда перенес острый ИМ и в дальнейшем в том же году операцию аортокоронарного шунтирования (АКШ). В 2020 г. развился острый повторный ИМ с подъемом сегмента ST. По данным экстренно проведенной коронарошунтографии, выявлен единственный функционирующий аортокоронарный шунт к передней нисходящей артерии (ПНА). Пациенту выполнено первичное чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) со стентированием правой коронарной артерии (ПКА), далее в 2020—2021 гг. последовательно выполнены ЧКВ со стентированием диагональной артерии (ДА), дистального отдела ПНА, артериального шунта к окклюзированной части ПНА, повторное стентирование ПКА. С того времени приступов стенокардии пациент не отмечал, однако развились и прогрессировали симптомы ХСН по обоим кругам, появилась склонность к гипотонии <90/60 мм рт.ст., затруднявшей назначение ОМТ.

По данным эхокардиографии (ЭхоКГ), в марте 2021 г. выявлены дилатация всех полостей сердца, дисфункция МК с развитием регургитации IV степени, зоны гипо- и акинезии миокарда ЛЖ, легочная гипертензия II степени с повышением систолического давления в легочной артерии (СДЛА) до 60 мм рт.ст. С 2021 г. появились жалобы на перебои в работе сердца, на ЭКГ зарегистрирована блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса (БПВЛНПГ) с расширением комплекса QRS до 134 мс, по данным суточного мониторирования ЭКГ, нарушение внутрижелудочковой проводимости имело стойкий характер, также выявлялась частая мономорфная желудочковая экстрасистолия до 30 тыс. желудочковых экстрасистол (ЖЭС) в сутки, в том числе в составе эпизодов бигеминии, по поводу чего был назначен амиодарон с умеренным эффектом — количество ЖЭС снизилось до 12 тыс./сут. Однако впоследствии в связи с развитием амиодарон-индуцированной гипертироксинемии препарат отменен, на фоне чего количество ЖЭС вновь увеличилось до 19 тыс./сут. В связи с высоким риском развития жизнеугрожающих желудочковых аритмий и внезапной сердечной смерти в отсутствие прочих терапевтических опций по жизненным показаниям обсуждалось проведение тиреоидэктомии с последующим назначением амиодарона.

Пациент неоднократно был консультирован в лечебных учреждениях г. Москвы по поводу митрального порока сердца, в открытом оперативном лечении ввиду крайне высокого хирургического риска было отказано. Его включили в программу по трансплантации сердца и внесли в список больных, ожидающих донорский орган.

С марта 2022 г. пациент наблюдается в ФГБУ «НМИЦ кардиологии им. акад. Е.И. Чазова» Минздрава России, где ему было предложено проведение операции ремоделирования МК по типу край в край с применением минимально-инвазивного метода чрескожной транскатетерной имплантации клипсы на створки МК.

На момент госпитализации пациент принимал эплеренон 25 мг, карведилол 6,25 мг, периндоприл 4 мг, эпизодически фуросемид 20 мг, на фоне чего сохранялись явления ХСН. Стойкая гипотония с эпизодами снижения АД ниже 90/60 мм рт.ст. существенно затрудняла коррекцию медикаментозной терапии. Кроме того, пациент принимал ацетилсалициловую кислоту 100 мг и профилактическую противоязвенную терапию. При поступлении в стационар на ЭКГ регистрируются синусовый ритм с частотой сердечный сокращений (ЧСС) 60 уд. в 1 мин, отклонение электрической оси сердца влево, замедление атриовентрикулярного проведения, БПВЛНПГ с расширением комплекса QRS до 136 мс. Выявлены ЭКГ-признаки очагово-рубцового поражения миокарда нижней и передней локализации, а также признаки изменения миокарда вследствие гипертрофии ЛЖ (рис. 2).

Рис. 2. ЭКГ пациента И. при поступлении в ФГБУ «НМИЦ кардиологии им. акад. Е.И. Чазова» Минздрава России.

По данным ЭхоКГ, отмечалась выраженная дилатация левых камер сердца — объем ЛП 88 мл, увеличение конечно-диастолического объема (КДО) ЛЖ до 249 мл, конечно-систолического объема (КСО) ЛЖ до 153 мл, снижение сердечного индекса (СИ) до 2,5 мл/мин/м². Также выявлено нарушение региональной и глобальной сократимости ЛЖ: акинез передней, переднеперегородочной стенок с переходом на апикальные сегменты боковой и нижней стенок, дискинез верхушки, зона гипоакинезии по нижнезадней стенке с переходом на средний сегмент боковой стенки. Фракция выброса ЛЖ составила 38% (биплан, Симпсон). Отмечались нарушение диастолической функции ЛЖ с признаками повышения давления наполнения, легочная гипертензия II степени (СДЛА 60 мм рт.ст.). Створки МК дегенеративно изменены, выраженно рестриктивно натянуты обе створки, преимущественно задняя створка, с ограничением ее подвижности и увеличением глубины коаптации, выявлены псевдопролабирование передней створки и эктазия кольца МК. В области основания заднемедиальной папиллярной мышцы визуализирована линейная флотирующая структура — оторванная нефункциональная хорда. Степень МР оценена как 4 (vena contracta 0,9 см, PISA r 1,1 см) (рис. 3). Также выявлены признаки повышения центрального венозного давления (ЦВД) — расширение и неудовлетворительное коллабирование нижней полой вены (НПВ) на вдохе.

Рис. 3. Митральная регургитация по данным трансторакальной ЭхоКГ (апикальный двухкамерный вид), справа — исследование в zoom-режиме.

По данным чреспищеводной эхокардиографии (ЧпЭхоКГ), подтверждены эктазия кольца МК, рестриктивное натяжение створок, преимущественно задней, с развитием регургитации IV степени (PISA r 1,1 см) (рис. 4).

Рис. 4. Митральная регургитация по данным ЧПЭхоКГ.

В анализах крови при поступлении отмечается снижение гемоглобина до 11,70 г/дл (норма 13,0—18,0 г/дл) с признаками умеренно выраженной гипохромной нормоцитарной анемии. По данным биохимического анализа крови, показатели липидного спектра в пределах целевых значений, уровень креатинина 95,3 мкмоль/л, скорость клубочковой фильтрации, рассчитанная по формуле CKD-EPI, 56 мл/мин/1,73 м², прочие показатели без существенных отклонений от лабораторных норм. Обращает внимание значительное повышение уровня NT-proBNP до 1263 пг/мл (норма до 100 пг/мл), что свидетельствует о тяжести ХСН.

По данным суточного мониторирования ЭКГ, регистрировалась частая монофокусная ЖЭС в количестве 18 768 в сутки (одиночных 8816 ЖЭС, в составе эпизодов бигеминии 9874 ЖЭС, парных 39 ЖЭС), средняя ЧСС 81 уд/мин, минимальная — 48 уд/мин, пауз не зарегистрировано. Пройденная дистанция, по данным ТШХ, составила 300 м, одышка по Боргу — 3 балла. Диагноз пациента при поступлении: ИБС. Стенокардия напряжения, редкие приступы. Постинфарктный кардиосклероз (ИМ 2004, 2020). Атеросклероз коронарных артерий. Операция АКШ от 2004 г. Транслюминальная баллонная коронарная ангиопластика (ТБКА) со стентированием ПНА от 05.04.21. ТБКА со стентированием устья шунта к ПНА от 05.04.21. ТБКА со стентированием ДА от 10.08.20. ТБКА со стентированием ПКА от 18.01.20 и 20.06.20. Фоновое заболевание: гипертоническая болезнь III стадии, риск сердечно-сосудистых осложнений 4 (очень высокий). Осложнения: приобретенный порок сердца — вторичная митральная недостаточность тяжелой степени. ХСН III функционального класса по NYHA. Нарушение ритма и проводимости сердца: частая ЖЭС, БПВЛНПГ. Сопутствующие заболевания: дислипидемия. Атеросклероз аорты, экстракраниального отдела брахиоцефальных артерий. Аденома левой паращитовидной железы. Амиодарон-индуцированная гипертироксинемия. Хронический гастрит вне обострения.

15.06.22 выполнена операция клипирования створок МК системой MitraClip с использованием одной клипсы NTW. Операция прошла под эндотрахеальным наркозом без осложнений. По данным интраоперационной ЧПЭхоКГ: средний градиент на МК до и после имплантации клипсы 0 и I мм рт.ст. соответственно, степень МР до и после имплантации IV и 0—I соответственно.

Послеоперационная ЭхоКГ выполнялась на 6-е сутки после операции, по ее данным отмечались уменьшение левых камер сердца, степени МР до I—II степени, снижение СДЛА до 35 мм рт.ст. При ЧПЭхоКГ клипса фиксирована к обеим створкам на уровне центральных сегментов с удовлетворительным их захватом (рис. 5), регургитация I—II степени, в нижнезадней части межпредсердной перегородки постпункционный дефект ~0,5 см, со сбросом крови слева направо.

Рис. 5. Послеоперационная ЧПЭхоКГ (трехмерный режим, вид на МК со стороны левого предсердия).

* — указана клипса.

В анализах крови спустя 1 нед после операции обращает внимание существенное снижение уровня NT-ProBNP с 1263 до 504,8 пг/мл. Пациенту проведена коррекция медикаментозной терапии, назначен бисопролол 2,5 мг/сут, торасемид 10 мг/сут, эплеренон 50 мг/сут, дапаглифлозин 10 мг/сут, аторвастатин, ацетилсалициловая кислота. Инициирована терапия сакубитрил-валсартаном в начальной дозе 50 мг/сут в два приема с рекомендацией увеличения дозы препарата по переносимости под контролем артериального давления. По данным ТШХ, прирост проходимой дистанции на 40 м, одышка по Боргу 2 балла.

По данным ЭКГ, при выписке пациента на фоне окончания периода полувыведения отмененного ранее амиодарона регистрировалась частая мономорфная ЖЭС по типу би-, три- и квадригимении.

Через 6 мес проведено контрольное амбулаторное обследование. Из расспроса выяснено, что пациент чувствовал себя удовлетворительно, существенно улучшилось качество жизни и увеличилась толерантность к физической нагрузке. По данным ЭКГ, отмечается восстановление проводимости по левой ножке пучка Гиса, синусовый ритм с ЧСС 55 уд. в 1 мин (рис. 6). При проведении суточного мониторирования ЭКГ отмечалась единичная желудочковая экстрасистолия.

Рис. 6. ЭКГ пациента И.

а — после операции; б — через 6 мес. Восстановление проводимости сердца.

По данным ЭхоКГ, отмечаются МР I—II степени, уменьшение левых камер сердца, увеличение ФВ ЛЖ до 42%, прирост ударного объема до 96 мл и сердечного выброса до 5,7 л/мин, отсутствие признаков легочной гипертензии и повышения ЦВД. По результатам ТШХ, отмечается увеличение проходимой дистанции до 560 м, одышка по Боргу — 0 баллов. В крови — дальнейшее снижение уровня NT-ProBNP до 335,9 пг/мл.

Более выраженное обратное ремоделирование ЛЖ отмечалось к 1 году наблюдения: по данным ЭхоКГ, отмечалось уменьшение КДО и КСО до 166 и 92 мл соответственно, увеличение сердечного выброса до 5,8 л/мин. Фракция выброса ЛЖ составила 45%. МР сохранялась в пределах I—II степени (рис. 7).

Рис. 7. МР по данным трансторакальной ЭхоКГ (апикальный двухкамерный вид).

а — исходно; б — через 12 мес после операции.

Для более детальной и объективной оценки функции ЛЖ проводилось определение глобальной продольной деформации ЛЖ. Отмечалось изменение этого показателя с –7,4% до –10,2%, что подтверждает улучшение сократительной функции ЛЖ. Однако, как известно, глобальная продольная деформация зависит от величины внутрижелудочкого давления, которое может меняться, в том числе на фоне медикаментозной терапии. В связи с этим проводилась оценка показателей работы миокарда ЛЖ, учитывающая влияние постнагрузки на ЛЖ (рис. 8).

Рис. 8. Петля-давление — деформация ЛЖ.

а — исходно; б — через 12 мес после операции.

Через 12 мес после проведения транскатетерной пластики МК, несмотря на обширное нарушение региональной сократимости ЛЖ, отмечалось практически двукратное увеличение конструктивной работы и индекса работы миокарда ЛЖ, уменьшение утраченной работы, что повысило эффективность работы миокарда (табл. 2). На фоне улучшения сократительной функции миокарда, уменьшения МР АД у пациента стабилизировалось на уровне 110—120/70 мм рт.ст., что позволило нарастить дозу сакубитрил-валсартана до 200 мг/сут. Остальная медикаментозная терапия прежняя: бисопролол 1,25 мг, эплеренон 50 мг, торасемид 5 мг, дапаглифлозин 10 мг, аторвастатин 40 мг, ацетилсалициловая кислота 100 мг/сут. Динамика основных инструментальных и лабораторных показателей представлена в табл. 1.

Таблица 1. Динамика основных лабораторных и инструментальных показателей у пациента И. до и в различные сроки после операции

Примечание. БПВЛНПГ — блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса; ЖЭС — желудочковые экстрасистолы; ТШХ — тест 6-минутной ходьбы; МР — митральная регургитация; ФВ — фракция выброса; КДО — конечный диастолический объем; КСО — конечный систолический объем; УО — ударный объем; СВ — сердечный выброс; СИ — сердечный индекс; МК — митральный клапан; НПВ — нижняя полая вена.

Динамика показателей глобальной продольной деформации и работы миокарда ЛЖ представлена в табл. 2.

Таблица 2. Динамика показателей деформации и работы миокарда

По данным ТШХ, отмечается прирост проходимой дистанции за 12 мес с 300 до 575 м, одышка по Боргу — 0 баллов. Объективным маркером функционального статуса пациента также может служить динамика уровня NT-ProBNP, который снизился в течение 12 мес в 10 раз: с 1263 до 125,2 пг/мл. По данным ЭКГ, покоя нарушений внутрижелудочковой проводимости не зарегистрировано.

Лечение пациентов с ХСН со сниженной ФВ ЛЖ в настоящее время включает ОМТ с назначением основных групп препаратов — так называемую квадротерапию, а также при наличии дополнительных показаний применение имплантируемых устройств, в том числе кардиовертеров-дефибрилляторов для профилактики внезапной сердечной смерти, СРТ и модуляцию сердечной сократимости [10, 11]. В состав «квадротерапии» ХСН со сниженной ФВ левого желудочка входят ингибиторы натрий-глюкозного ко-транспортера II типа, бета-блокаторы, антагонисты минералокортикоидных рецепторов и препараты, блокирующие ренин-ангиотензин-альдостероновую систему, предпочтительнее сакубитрил-валсартан. В данном случае пациенту исходно назначение ОМТ не представлялось возможным вследствие гипотонии, а четких показаний к СРТ на момент первичного контакта не было (уровень рекомендаций для СРТ у пациента с морфологией комплекса QRS, отличной от полной блокады левой ножки пучка Гиса, оценивается как IIb [12]). Альтернативным методом могла бы служить модуляция сердечной сократимости, однако уровень доступности метода невелик. Таким образом, проведение вмешательства, направленного на устранение тяжелой митральной недостаточности, в представленном случае было единственным доступным способом замедлить прогрессирующее ремоделирование ЛЖ. Существенное уменьшение объема ЛЖ на фоне вмешательства, увеличение ФВ и улучшение механики сокращений миокарда определили тенденцию к нормализации геометрии сердца и обратному развитию явлений прогрессирующей диссинхронии — восстановлению спустя 6 мес после операции проводимости по ЛНПГ с нормальной продолжительностью комплекса QRS, а также отсутствие значимых нарушений ритма сердца. Изменения гемодинамики привели к нормализации и стабилизации АД, что позволило назначить пациенту основные составляющие «квадротерапии». Клинически отмечено уменьшение функционального класса ХСН у пациента до 0—I, выраженное улучшение качества жизни.

На данном клиническом примере показано, что пациентам с тяжелой МР, ХСН III—IV функционального класса по NYHA, которым не представляется возможным назначение ОМТ или она неэффективна, коррекция тяжелой МР методом край в край может существенно замедлить ремоделирование миокарда и сопутствующие ему нарушения механики сокращения, тем самым значительно улучшив функциональные резервы и качество жизни пациента.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.