Особенности психоэмоционального статуса у пациентов с хронической тромбоэмболической легочной гипертензией после кардиохирургического вмешательства в период пандемии COVID-19

Пандемия COVID-19, затронула множество проблем, включая область психического здоровья. На данный момент известно о способности COVID-19 поражать ЦНС, что способствует возникновению тревожно-депрессивных расстройств как во время острой фазы, так и после исчезновения клинических симптомов инфекционного заболевания [1, 2]. Частота развития депрессии и тревожности при COVID-19 может отмечаться до 50% случаев и выше [3]. Большой процент нарушения психического здоровья при COVID-19 также обусловлен психотравмирующим влиянием информации о коронавирусной пандемии, ощущением опасности для здоровья и жизни, страхом потери близких вследствие осложнений COVID-19 [4].

Известно, что группу риска на фоне пандемии COVID-19 составляют пациенты с сердечно-сосудистыми заболеваниями, включая тех, кто перенес хирургические вмешательства [5]. Особый интерес вызывает когорта больных с хронической тромбоэмболической легочной гипертензией (ХТЛГ) после тромбэндартерэктомии (ТЭЭ) из легочной артерии (ЛА). Данные пациенты исходно характеризуются высокой (более 50%) частотой тревожных и/или депрессивных расстройств [6]. Этому способствует значительное снижение физической работоспособности и качества жизни на фоне хронической гипоксии в результате дефекта перфузии в малом круге кровообращения [7]. Как следствие, пациенты с ХТЛГ ограничивают социальные контакты, что дополнительно может оказать влияние на психоэмоциональный статус [6]. Остается открытым вопрос о распространенности и тяжести тревожно-депрессивных расстройств в отдаленном периоде после ТЭЭ из ЛА. В период пандемии COVID-19 актуальность данной проблемы возрастает. Это обусловлено необходимостью разработки персонифицированных программ реабилитации для данных пациентов с учетом психоэмоционального компонента здоровья при заболевании COVID-19 и другими нейротропными инфекциями.

Цель данного исследования — изучить особенности психоэмоционального статуса пациентов с ХТЛГ в отдаленные сроки после ТЭЭ из ЛА на фоне пандемии COVID-19 и выявить факторы, влияющие на развитие клинически выраженных тревожно-депрессивных расстройств.

В одноцентровое проспективно-ретроспективное исследование вошли 169 больных ХТЛГ, перенесших ТЭЭ из ЛА, на базе ФГБУ «НМИЦ им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России за период с января 2012 г. по июль 2021 г. Данные пациенты были включены в диспансерную группу и регистр Центра. Период наблюдения после операции составил 4,5 (1,9—7,7) года. Минимальный срок наблюдения после операции — 6 мес. Средний возраст пациентов на момент госпитализации составил 53,5 (40,2—68,3) года.

Критерии включения: пациенты с ХТЛГ, которым была проведена плановая ТЭЭ из ЛА; возраст старше18 лет.

Критерии невключения: экстренное хирургическое вмешательство; психические заболевания, умственная отсталость, деменция, зарегистрированные в истории болезни пациента; больные, которые перенесли COVID-19 до ТЭЭ из ЛА.

У всех больных хирургическое лечение проводилось в условиях искусственного кровообращения с перфузионным охлаждением организма до 18 °C, краниоцеребральной гипотермией и остановкой кровообращения на этапе ТЭЭ из ЛА.

В отдаленные сроки после операции (с сентября 2021 г. по январь 2022 г. включительно) с помощью телефонных и электронных каналов связи у всех пациентов оценивался психоэмоциональный статус. Для оценки выраженности депрессии был использован опросник депрессии Бека [8]. Данный опросник включает 21 вопрос-утверждение наиболее часто встречаемых симптомов и жалоб. Пункты опросника состоят из 4—5 утверждений, соответствующих специфическим проявлениям/симптомам депрессии. Каждый пункт оценивается от 0 до 3 баллов в соответствии с нарастанием тяжести симптома. Суммарный балл составляет от 0 до 63 и снижается в соответствии с улучшением состояния. Учитывается суммарный балл по всем категориям: 0—9 — отсутствие депрессивных симптомов; 10—15 — легкая депрессия (субдепрессия), 16—19 — умеренная депрессия; 20—29 — выраженная депрессия (средней тяжести); 30—63 — тяжелая депрессия. Использовался стандартный русскоязычный вариант теста А. Бека [9]. Для оценки уровня тревожности использовался опросник генерализованного тревожного расстройства (ГТР) (Generalized Anxiety Disorder (GAD-7)) [10]. Опросник состоит из 7 пунктов для оценки состояния здоровья пациента в течение предыдущих 2 нед. Суммарный балл составляет от 0 до 21. Баллы 5, 10 и 15 представляют точки отсечения для легкой, умеренной и тяжелой тревожности соответственно. Баллы <5 соответствуют нулевой-минимальной степени тревожности. Баллы ≥10 считаются в клиническом диапазоне.

Перенесенный COVID-19 устанавливался по данным ПЦР на вирус SARS-CoV-2 или наличия антител класса IgG к SARS-CoV-2. Пациенты, которые на момент опроса отмечали признаки острого респираторного инфекционного процесса либо перенесли COVID-19 менее 12 нед от начала заболевания, были опрошены повторно по истечении данного срока с целью выявления нарушений психоэмоционального статуса, укладывающегося в период постковидного синдрома (симптомокомплекс, развившийся вследствие инфицирования SARS-CoV-2 и сохраняющийся более 12 нед) [11]. В этой группе дополнительно оценивалась шкала функционального статуса пациента, перенесшего COVID-19 (Post-COVID-19 Functional Status, PCFS) [12]. Данный опросник охватывает весь спектр функциональных ограничений, включая изменения в образе жизни, спорте и социальной деятельности. Симптомы включают одышку, боль, усталость, мышечную слабость, апатию, а также нарушение памяти, внимания, сна, настроения. Шкала PCFS состоит из 5 классов: класс 0 (нет функциональных ограничений); класс 1 (незначительные функциональные ограничения); класс 2 (легкие функциональные ограничения); класс 3 (умеренные функциональные ограничения) и класс 4 (тяжелые функциональные ограничения) [13]. Опрос по шкале PCFS был ориентирован на временной параметр начиная с 12 нед от начала инфекционного заболевания (период постковидного синдрома).

Исследование выполнено в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice) и принципами Хельсинкской декларации. Протокол исследования был одобрен Этическими комитетами всех участвующих клинических центров. До включения в исследование у всех участников было получено письменное информированное согласие.

Статистический анализ результатов проведен с использованием пакета статистических программ Statistica 6.1 (USA). Применялись непараметрические методы статистики с вычислением медианы (Me) с интерквартильным размахом (25 и 75 перцентиль, %), а также в численных значениях и процентах. Для сравнения независимых переменных использовался U-критерий Манна—Уитни. Для категориальных переменных использовался критерий χ² с поправкой Йетса или точный критерий Фишера. Методом многофакторного логистического регрессионного анализа оценивались предикторы клинически выраженной депрессии и ГТР в отдаленный период после ТЭЭ из ЛА на фоне пандемии COVID-19. Вычислялись отношения шансов (ОШ), 95% доверительный интервал (ДИ). Достоверными принимали значения при уровне p<0,05.

Исходно в исследование были включены 169 пациентов с ХТЛГ. Летальность в госпитальном периоде после ТЭЭ из ЛА составила 18 (10,7%) больных. С учетом госпитальной летальности в дальнейший анализ был включен 151 пациент. Данные больные были разделены на две группы. В 1-ю группу вошли 100 (66,2%) пациентов, не перенесших COVID-19 в отдаленном периоде после ТЭЭ из ЛА, во 2-ю — 51 (33,8%) пациент, которые перенесли COVID-19. В табл. 1 представлена исходная клинико-функциональная характеристика обследованных пациентов с ХТЛГ.

Таблица 1. Клинико-функциональная характеристика пациентов с ХТЛГ до ТЭЭ из ЛА

В общей когорте 62,7% составили больные мужского пола. Из сопутствующих заболеваний на первый план вышли ишемическая болезнь сердца и атеросклероз брахиоцефальных артерий с поражением сосудов ≤50%. На втором месте — хроническая обструктивная болезнь легких, хроническая почечная недостаточность и хроническая ишемия головного мозга (ХИМ). На третьем месте — фибрилляция предсердий. По возрасту, полу и клинико-функциональным характеристикам между группами пациентов не было выявлено значимых отличий (p>0,05).

Послеоперационные данные и осложнения у пациентов с ХТЛГ представлены в табл. 2. После ТЭЭ из ЛА в госпитальном периоде в целом у 26,6% пациентов искусственная вентиляция легких была продолжительностью более 24 ч. Нарушения неврологического статуса, включая инсульт и энцефалопатию, отмечены в 19,5% случаев. У около 20% пациентов развилась сердечная недостаточность. Следует отметить, что у пациентов, перенесших COVID-19 в отдаленные сроки после ТЭЭ из ЛА, выявлено большее количество случаев с развитием в госпитальном периоде реперфузионного синдрома легких в сравнении с группой без перенесенного инфекционного заболевания (p=0,01).

Таблица 2. Послеоперационные осложнения у больных ХТЛГ

Примечание: * — p<0,05.

Отдаленный период наблюдения пациентов после ТЭЭ из ЛА в среднем составил 4,5 (1,9—7,7) года. В табл. 3 отражены клиническое течение COVID-19 и показатели шкалы PCFS в группе пациентов, инфицированных SARS-CoV-2 в отдаленном периоде после операции. В отдаленном периоде после ТЭЭ из ЛА бессимптомное и легкое течение COVID-19 наблюдалось у 37,3% пациентов. Среднетяжелое течение с развитием двусторонней пневмонии отмечено в 54,9% случаев. Из них 71,4% пациентов нуждались в респираторной поддержке в виде подачи увлажненного кислорода через маску. Тяжелое течение COVID-19 с пребыванием в отделении реанимации и интенсивной терапии наблюдалось в 7,8% случаев. Из них один пациент находился на искусственной вентиляции легких. Летальность от осложнений COVID-19 составила 3,9% от общего числа инфицированных SARS-CoV-2.

Таблица 3. Клиническое течение COVID-19 и постковидный функциональный статус у пациентов в отдаленном периоде после ТЭЭ из ЛА

В постковидный период в 33% случаев отмечено отсутствие либо незначительные функциональные ограничения по шкале PCFS. Наибольшую (41%) долю составили больные с легкими функциональными ограничениями. В 25,5% случаев наблюдались умеренные и тяжелые функциональные ограничения по шкале PCFS.

В отдаленном периоде после ТЭЭ из ЛА в общей когорте пациентов было зарегистрировано пять летальных исходов, из них два случая по причине осложнений COVID-19. Общая летальность составила 23 (13,6%) случая.

В табл. 4 представлена характеристика тревожно-депрессивных нарушений у пациентов в отдаленные сроки после ТЭЭ из ЛА с учетом перенесенного COVID-19. В общей группе больных в более 50% случаев отмечена минимальная степень выраженности тревожности и депрессии. У чуть более 20% отмечены умеренная степень ГТР и легкая степень депрессии. Клинически значимые тревожные и депрессивные расстройства (≥10 баллов по шкале GAD-7 и ≥16 баллов по шкале Бека) составили 11 и 17,8% соответственно. Сочетание клинически выраженной депрессии и ГТР наблюдалось в 10,3% (n=15) случаев.

Таблица 4. Характеристика тревожно-депрессивных нарушений у пациентов в отдаленные сроки после ТЭЭ из ЛА в период пандемии COVID-19

При сравнительном анализе выраженности тревоги и депрессии у пациентов с ХТЛГ в отдаленные сроки после ТЭЭ из ЛА между группами больных в зависимости от перенесенного COVID-19 не было выявлено статистически значимых отличий (p>0,05). Средний балл в обеих группах соответствовал минимальной степени тревожно-депрессивных нарушений. Клинически значимые тревожные и депрессивные расстройства в 1-й группе были отмечены у 9,3 и 13,4% пациентов соответственно, во 2-й — у 14,3 и 26,5%.

Таким образом, во 2-й группе больных ХТЛГ с перенесенным COVID-19 в отдаленные сроки после операции выявлено большее количество случаев развития клинически выраженного депрессивного расстройства, но без статистической значимости (p=0,08) за счет преобладания умеренной степени депрессии (см. табл. 4).

В табл. 5 представлены результаты многофакторного регрессионного анализа с целью выявления предикторов развития клинически выраженного ГТР (средний и высокий уровни по шкале GAD-7) и депрессии (умеренная, выраженная и тяжелая степени по шкале Бека) после ТЭЭ из ЛА в период пандемии COVID-19.

Таблица 5. Факторы, влияющие на клинически выраженные тревожные и депрессивные расстройства у пациентов в отдаленные сроки после ТЭЭ из ЛА в период пандемии COVID-19

Клинически выраженная депрессия в отдаленный период после ТЭЭ из ЛА на фоне пандемии COVID-19 ассоциирована с более старшим возрастом, сопутствующей ХИМ и 3—4-м классом PCFS (умеренные и тяжелые функциональные ограничения после COVID-19). На развитие клинически выраженного ГТР оказала влияние сердечно-легочная недостаточность в госпитальном периоде после ТЭЭ. Сочетание клинически выраженного уровня тревоги и депрессии связано с более старшим возрастом пациента.

Проблема тревожных и депрессивных расстройств является одной из наиболее актуальных в современной общемедицинской практике [14]. В настоящее время имеется ограниченное количество данных о распространенности и структуре расстройств тревожно-депрессивного спектра у пациентов, перенесших кардиохирургические процедуры. В данном исследовании нами проанализирована одна из самых сложных и интересных когорт — больных ХТЛГ в отдаленные сроки после ТЭЭ из ЛА на фоне пандемии COVID-19. Исходно у больных ХТЛГ высокая (более 50%) частота тревоги и депрессии связана со значительно сниженной работоспособностью на фоне хронической гипоксии [6]. В отдаленном периоде после ТЭЭ из ЛА проявления нарушений психоэмоционального фона могут быть обусловлены факторами, уже не связанными с основным заболеванием.

Одним из многочисленных негативных последствий пандемии COVID-19 стала «вторая эпидемия» психических расстройств [15]. Данные литературы о частоте тревоги и депрессии на фоне пандемии COVID-19 в общей популяции достаточно противоречивы. Это зависит от страны, социально-экономического статуса и других условий [16].

В общей группе больных ХТЛГ в отдаленные сроки после операции в период пандемии COVID-19 у более 80% выраженность ГТР по шкале GAD-7 и депрессии по шкале Бека не превышала субклинический уровень. Развитие клинически выраженных тревоги и депрессии составило 11 и 17,8% соответственно. Коморбидность клинических проявлений данных расстройств выявлена в 10,3% случаев, что объясняется общностью некоторых нейробиологических механизмов [17]. В исследовании сам факт заболеваемости COVID-19 не показал значимого влияния на развитие клинически выраженных тревожно-депрессивных расстройств в изучаемой группе. Отмечена лишь тенденция к преобладанию умеренной степени депрессии в группе больных ХТЛГ, перенесших COVID-19 в отдаленный период после ТЭЭ из ЛА, в сравнении с пациентами, не перенесшими данное инфекционное заболевание.

По данным одних авторов, молодой возраст (от 18 до 35 лет) и женский пол являлись факторами, влияющими на развитие тревожности в период пандемии COVID-19, в других работах отмечено, что именно старший возраст оказывал негативное влияние на психоэмоциональный фон [16]. В нашей работе клинически выраженное ГТР у пациентов в отдаленные сроки после ТЭЭ из ЛА было ассоциировано с осложненным течением кардиохирургического вмешательства в раннем послеоперационном периоде. Возможно, это связано с психогенным влиянием осложненного течения госпитального периода в условиях повышенного риска заболевания COVID-19. При этом на развитие клинических проявлений депрессии оказало влияние большее количество независимых факторов. В их числе — старший возраст больных, что согласуется с данными других исследований, а также наличие ХИМ и развитие выраженных постковидных функциональных нарушений. Следует отметить, что возрастной фактор также оказал влияние на развитие сочетания депрессивного расстройства с ГТР. Это может быть связано с множеством причин: дегенеративно-дистрофическими изменениями нейронов головного мозга в процессе старения организма, увеличением коморбидности, генетическими факторами, накоплением стрессовых ситуаций, социально-экономическими условиями [18].

ХИМ не только является причиной развития тревожного расстройства, но одновременно влияет на течение и видоизменение депрессии. Это обусловлено в основном нарушениями гемодинамики. В свою очередь нарастающий окислительный стресс способствует гибели клеток на фоне нарушения метаболизма нейронов и уменьшению синаптических связей [19]. Второй возможный механизм связан с нарастанием висцероэндокринных и обменных сдвигов с противоположным изменением вегетативной направленности (ваготония—симпатикотония). Патогенез этих нарушений объясняют не только функциональным дефицитом серотонинергической системы и сложной дисрегуляцией норадренергической системы, но и первичным атеросклеротическим стенозирующим и окклюзирующим процессом в мозговых и магистральных сосудах шеи [20]. Исследование подтверждает вышеизложенное, где ХИМ явилась независимым предиктором развития клинических проявлений депрессии в отдаленный период после ТЭЭ из ЛА.

На проявление тревожных расстройств и депрессии при заболевании COVID-19 могут влиять нейротоксические последствия инфицирования, а также депресс-индуцирующее влияние SARS-CoV-2 на другие системы организма [1]. Результатом данных нарушений могут явиться усталость, головная боль, нарушения сна, беспокойство и депрессия, продолжающиеся в течение 12 нед и более после начала заболевания COVID-19 [21]. По результатам нашего исследования, наличие нарушений функционального статуса по шкале PCFS класс 3—4 через 12 нед после начала COVID-19 является независимым предиктором развития клинически выраженных депрессивных расстройств у пациентов в отделенном периоде после ТЭЭ из ЛА.

Ограничением исследования явилось отсутствие данных по динамике тревожно-депрессивного статуса, а также невключение в анализ таких факторов, как семейное положение, образование, трудовая деятельность, вредные привычки. Данные аспекты будут изучены в дальнейших исследованиях. Преимуществами настоящего исследования явились уникальная диспансерная однородная группа наблюдения и проведенный многофакторный анализ.

В общей когорте пациентов с ХТЛГ в отдаленные сроки после ТЭЭ из ЛА в период пандемии COVID-19 клинически выраженные ГТР по шкале GAD-7 и депрессия по шкале Бека выявлены в 11 и 17,8% случаев соответственно. Коморбидность тревожно-депрессивных расстройств отмечена у 10,3% пациентов. Независимым фактором развития клинически выраженных депрессивных расстройств у больных ХТЛГ в отдаленные сроки после оперативного лечения явились выраженные постковидные нарушения (класс 3—4 по шкале PCFS). При этом сам факт заболеваемости COVID-19 при многофакторном анализе не показал значимого влияния на развитие ГТР и депрессии в изучаемой группе.

На развитие клинически выраженных депрессивных расстройств у пациентов с ХТЛГ в отдаленный период после ТЭЭ из ЛА на фоне пандемии COVID-19 также влияют более старший возраст пациентов, ХИМ в анамнезе. Осложненное течение кардиохирургического вмешательства показало негативное влияние на развитие ГТР в отдаленные сроки после операции.

Ведение пациентов после кардиохирургических вмешательств, включая тех, кто перенес COVID-19, должно по мере необходимости включать мероприятия психосоциальной направленности с целью профилактики возникновения тревожно-депрессивных расстройств. При развитии клинически выраженных тревожно-депрессивных нарушений более значимыми становятся психотерапевтические и психофармакологические стратегии для исключения затяжных тревожно-депрессивных состояний. Такой подход позволит предотвратить утяжеление основного сердечно-сосудистого заболевания и сопутствующих патологий.

Работа выполнена в рамках государственного задания Минздрава России №121031300225-8.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.