По данным Всемирной организации здравоохранения, на 2019 г. сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являлись основной причиной смертности в мире. В структуре сердечно-сосудистой патологии преобладают ишемическая болезнь сердца (ИБС) и инсульт [1]. По данным Федеральной службы государственной статистики, в 2019 г. причиной 56% случаев смерти были ССЗ, большинство событий было обусловлено ИБС и острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК) [2]. Пациенты, перенесшие ОНМК, имеют высокий риск повторных событий [3]. По данным регистра ЛИС-2, смертность пациентов, перенесших инсульт, остается стабильно высокой на протяжении длительного времени, через 8 лет наблюдения в живых остались менее ¹/₃ пациентов, перенесших ОНМК. Основной причиной смерти этих пациентов были повторный инсульт и/или ССЗ [4].

ССЗ, как правило, являются клиническими проявлениями атеротромбоза — патологического процесса, представляющего совокупность механизмов развития атеросклеротической бляшки, активации тромбоцитов и процесса коагуляции [5]. Атеросклероз в большинстве случаев имеет системный мультифокальный характер и проявляется одновременным поражением нескольких сосудистых бассейнов, что сопряжено с неблагоприятным прогнозом и высоким риском развития ишемических событий [6, 7]. Важно отметить, что степень стеноза имеет относительное значение, так как риск неблагоприятных событий обусловлен не только размером бляшки, но и ее эмбологенностью [8]. Частота развития инсульта, инфаркта миокарда и смерти от всех причин у пациентов с атеросклерозом сонных артерий не различалась у пациентов со стенозом 30—49% и 50—69%, составляя 13,8 и 15,9% соответственно (p=0,56) [9]. Таким образом, тактика ведения пациентов с атеросклеротическим поражением определяется не только выраженностью стеноза, но и состоянием поверхности атеросклеротической бляшки, ее разрывом, эрозией и десквамацией [10, 11].

Несмотря на успехи, достигнутые в отношении снижения риска ССЗ, благодаря применению современных лекарственных препаратов и шагов, направленных на популяризацию здорового образа жизни, риск сердечно-сосудистых событий и смерти остается на высоком уровне. Так, по данным наиболее крупного регистра пациентов высокого риска атеротромбоза REACH, даже при адекватном контроле целевых уровней липидов, артериального давления, глюкозы крови, отказе от курения пациенты имеют высокую частоту сердечно-сосудистых событий, что легло в основу формирования эпидемиологической концепции резидуальных рисков [12, 13]. Согласно данной концепции, любой недостаточно контролируемый фактор риска способствует прогрессированию ССЗ, реализуя свое действие через воспалительные, протромботические и метаболические пути [14].

Возможности антитромботической терапии у пациентов со стабильным течением атеросклеротических заболеваний до недавнего времени были ограничены ацетилсалициловой кислотой (АСК), а попытки усиления этой терапии в случаях перенесенного ОНМК за счет добавления в схему лечения другого антиагреганта заканчивались неоднозначными результатами и не позволяли достичь снижения общей смертности [15—20]. Механизмы формирования артериального тромба предполагают активацию двух комплементарных путей: агрегацию тромбоцитов и активацию системы коагуляции с образованием тромбина [21]. Гиперкоагуляция имеет важное значение в механизмах формирования ишемического поражения мозга, а образование тромбина считается независимым предиктором ОНМК [22]. Доказано, что тромбин потенцирует образование интерлейкинов и других провоспалительных агентов, приводит к эндотелиальной дисфункции и образованию фибрина, который в свою очередь создает каркас тромба, увеличивая его объем и делая его более прочным [23—25].

Идея одновременного снижения агрегации тромбоцитов и подавление образования фибрина представляется патогенетически обоснованной при лечении пациентов с атеросклеротическим поражением [25, 26]. Профиль эффективности и безопасности такого терапевтического подхода был изучен в проспективном двойном слепом рандомизированном клиническом исследовании COMPASS, в ходе которого пациенты (n=27 395) со стабильным течением ИБС и/или заболеваний периферических артерий (ЗПА) получали антикоагулянт ривароксабан 2,5 мг 2 раза в сут и антиагрегант АСК 100 мг/сут [27].

Дизайн исследования был спланирован для сравнения трех схем антитромботической терапии — применения ривароксабана в дозе 2,5 мг 2 раза в сут в сочетании с АСК 100 мг/сут, монотерапии ривароксабаном 5 мг 2 раза в сут и монотерапии АСК 100 мг/сут для профилактики инфаркта миокарда, инсульта или сердечно-сосудистой смерти у пациентов с ИБС или ЗПА [27]. Также был опубликован ряд анализов в подгруппах этого исследования [28—34]. Основной целью исследования COMPASS явилась оценка влияния нескольких стратегий антитромботической терапии на клинические исходы у пациентов со стабильным течением атеросклеротических заболеваний.

Критерии включения: пациенты с ИБС старше 65 лет; пациенты с ИБС младше 65 лет при поражении как минимум двух сосудистых бассейнов или имеющих 2 дополнительных фактора риска и более (продолжающееся курение, сахарный диабет, расчетная скорость клубочковой фильтрации (СКФ) <60 мл/мин, сердечная недостаточность или ишемический инсульт, кроме лакунарного, давностью ≥1 мес); пациенты с ЗПА (реваскуляризация или ампутация нижних конечностей, перемежающаяся хромота в сочетании с ЛПИ ниже 0,90 или со стенозом периферической артерии (≥50%), или ИБС в сочетании с ЛПИ ниже 0,90, или бессимптомный стеноз сонных артерий (≥50%), или реваскуляризация сонных артерий) (по подгруппе пациентов с асимптомным стенозом каротидных артерий ≥50% без дополнительных факторов риска отдельных исследований и субанализов не опубликовано).

Критерии невключения: высокий риск кровотечений, недавно перенесенный инсульт либо предшествующий геморрагический или лакунарный инсульт, тяжелая сердечная недостаточность, выраженная хроническая болезнь почек (расчетная СКФ <15 мл/мин), проведение двойной антитромбоцитарной, антикоагулянтной или иной антитромботической терапии, кроме АСК.

У 90% пациентов, включенных в исследование, верифицирована ИБС, у 27% — ЗПА, представляющие собой, согласно определению Европейского общества кардиологов, атеросклеротический процесс, выявленный в любой некоронарной артерии и не в аорте, в том числе в каротидных артериях и артериях нижних конечностей и др. [35]. В исследование не включались пациенты с фибрилляцией предсердий или перенесшие геморрагический или лакунарный инсульт, ишемический инсульт менее 1 мес назад, пациенты с хронической болезнью почек с клиренсом креатинина <15 мл/мин или имеющие другие противопоказания для антикоагулянтной терапии. Комбинированная первичная конечная точка эффективности включала инфаркт миокарда, инсульт и сердечно-сосудистую смерть. Вторичными конечными точками были комбинации событий (смертельные исходы, связанные с ИБС, инфаркт миокарда, ишемический инсульт или острая ишемия конечностей), события компонентов конечной точки — ишемический инсульт, инфаркт миокарда, сердечно-сосудистая смерть или острая ишемия конечности, а также общая смертность. Первичной конечной точкой безопасности были большие кровотечения в соответствии с модифицированным определением Международного общества по тромбозу и гемостазу (ISTH). В отличие от исходных критериев ISTH, к большим кровотечениям относились те, которые приводили ко временному пребыванию в отделении неотложной помощи, а не только фатальные кровотечения, кровотечения в критические органы, сопровождающиеся клиническими проявлениями, а также кровотечения в области хирургического вмешательства, по поводу которых требовалась повторная операция.

Исследование по оценке эффективности применения антитромботической терапии было прекращено досрочно, приблизительно за 1 год до запланированного срока, в связи с выявлением статистически значимого различия по частоте событий первичной конечной точки эффективности в пользу комбинации ривароксабана с АСК. Почти все рандомизированные пациенты прошли заключительный визит периода наблюдения, выбыли из наблюдения менее 1% больных. Наличие бессимптомного стеноза каротидных артерий ≥50% или реваскуляризация каротидных артерий в анамнезе было одним из критериев включения в исследование COMPASS [1, 2]. В исследование были включены 1919 пациентов со стенозом каротидных артерий. Подгрупповой анализ профиля эффективности терапии не выявил различий в группах по первичной конечной точке, в том числе у пациентов со стенозом каротидных артерий.

Результаты исследования COMPASS свидетельствуют о достоверном уменьшении количества любых ишемических событий в группе комбинированной терапии ривароксабана 2,5 мг в сочетании с АСК, по сравнению с монотерапией АСК:

— снижение частоты событий первичной конечной точки (сердечно-сосудистая смерть, инсульт или инфаркт миокарда) на 24% (ОР=0,76, 95% ДИ 0,66—0,86; p<0,001);

— снижение частоты событий вторичной конечной точки на 28% (ОР=0,72, 95% ДИ 0,63—0,83; p<0,001);

— снижение частоты смертельных исходов от всех причин на 18% (ОР=0,82, 95% ДИ 0,71—0,96; p=0,01);

— снижение частоты инсульта ишемического или неустановленного типа на 49% (ОР=0,58, 95% ДИ 0,44—0,76; p<0,001);

— снижение частоты сердечно-сосудистой смерти на 22% (ОР=0,78, 95% ДИ 0,64—0,96; p=0,02);

— снижение частоты больших ампутаций в подгруппе пациентов с заболеваниями периферических артерий на 70% (ОР=0,30, 95% ДИ 0,11—0,80; p=0,011).

Следует отметить, что снижение риска ишемических событий не сопровождалось увеличением частоты фатальных кровотечений (ОР=1,49, 95% ДИ 0,67—3,33; p=0,32) и внутричерепных кровоизлияний (ОР=1,10, 95% ДИ 0,59—2,04; p=0,77) при применении комбинированной терапии по сравнению с монотерапией АСК. Отмечено некоторое увеличение случаев больших кровотечений по модифицированным критериям ISTH в группе комбинированной терапии, по сравнению с монотерапией АСК, но их частота оставалась на низком уровне — 3,1 и 1,9% соответственно (ОР=1,70, 95% ДИ 1,40—2,05, p=0,001). Важно отметить, что частота кровотечений увеличивалась в основном в 1-й год лечения, в том числе за счет обнаружения на фоне антикоагулянтной терапии не выявленных ранее онкологических заболеваний. Снижение частоты различных ишемических событий сохранялось на протяжении всего периода наблюдения [27, 28].

Анализ клинических преимуществ применения комбинированной терапии ривароксабаном 2,5 мг 2 раза в сут и АСК продемонстрировал значимое снижение суммарной частоты ишемических и геморрагических событий (сердечно-сосудистая смерть, инсульт, инфаркт миокарда, фатальные кровотечения и симптомные кровотечения в критически важные органы; ОР=0,80, 95% ДИ 0,70—0,91; p=0,0005). Клинические преимущества от приема комбинированной терапии появлялись уже в его первые месяцы и увеличивались при длительном лечении [27, 33].

В исследовании наблюдались 1032 пациента, ранее перенесших инсульт. Субанализ показал снижение частоты неблагоприятных событий в группе комбинированной терапии по сравнению с группой пациентов, принимающих только АСК [30]:

— снижение частоты повторных ишемических инсультов на 67% (ОР=0,33, 95% ДИ 0,14—0,77; p=0,01);

— снижение частоты вторичной геморрагической трансформации очага ишемии на 65% (ОР=0,35, 95% ДИ 0,13—0,99; p=0,04);

— снижение частоты фатальных и инвалидизирующих инсультов (3—6 баллов по шкале Рэнкин) на 32% (ОР=0,58, 95% ДИ 0,37—0,89);

— частота геморрагических инсультов при этом оставалась на низком уровне и значимо не различалась между группами (ОР=1,49, 95% ДИ 0,67—3,31; p=0,33).

Таким образом, совместный прием 2,5 мг ривароксабана и АСК может быть эффективным способом вторичной профилактики инсульта у пациентов с атеросклеротическими заболеваниями. Факторы риска ишемических и геморрагических осложнений имеют тесную связь, вместе с тем риск ишемических событий в большинстве случаев превалирует над риском кровотечений [36]. Тем не менее применение антитромботической терапии может быть ассоциировано с увеличением риска кровотечений. Необходимо принимать во внимание, что механизм действия пероральных антикоагулянтов, в том числе ривароксабана, не связан с прямым повреждающим действием на сосудистую стенку, слизистые оболочки и другие ткани организма, поэтому терапия антикоагулянтами может способствовать развитию кровотечения только при уже существующем для этого субстрате (повреждение слизистой оболочки или сосуда, эрозия и др.) [37]. Учитывая отсутствие общепринятого метода к модификации факторов риска кровотечений у пациентов с синусовым ритмом, принимающих антикоагулянты, может быть использован подход по модификации факторов риска (контроль артериального давления, прием ингибиторов протонной помпы у пациентов высокого риска желудочно-кишечных кровотечений, минимизация рисков лекарственных взаимодействий и др.), принятый для пациентов с фибрилляцией предсердий [38].

Учитывая высокую социальную значимость результатов исследования COMPASS, большинство европейских и российских экспертных сообществ, занимающихся проблемами лечения пациентов с атеросклеротическими заболеваниями, рекомендует применение ривароксабана 2,5 мг у пациентов высокого риска ишемических событий и без высокого риска кровотечений [39—46].

Заключение

Эксперты, обсудив данные эпидемиологических исследований, публикаций по патогенезу атеротромботических заболеваний и результаты исследования COMPASS, пришли к следующему заключению.

ССЗ остаются главной причиной смертности в России. Несмотря на терапию, направленную на нормализацию артериального давления, уровня холестерина, глюкозы, остаточные риски сохраняются на высоком уровне. Необходимо предпринимать дополнительные действия для снижения частоты повторного инсульта и смертности при цереброваскулярной патологии.

Атеросклероз — системное заболевание, характеризующееся, как правило, поражением артерий в нескольких сосудистых бассейнах. Мультифокальное атеросклеротическое поражение сонных артерий сопряжено с неблагоприятным прогнозом для пациентов и увеличением риска сердечно-сосудистых событий, который зависит не только от гемодинамической значимости стеноза, но и состояния покрышки атеросклеротической бляшки.

Как следует из выводов исследования COMPASS, двойной путь ингибирования тромбообразования при применении ривароксабана (Ксарелто) 2,5 мг 2 раза в сутки и АСК 100 мг/сут у пациентов с атеросклеротическими заболеваниями был ассоциирован со снижением частоты неблагоприятных сердечно-сосудистых событий. Пациенты со всеми формами коронарного и периферического атеросклероза получили преимущества от терапии ривароксабаном 2,5 мг 2 раза в сут и АСК 100 мг/сут в сравнении с монотерапией АСК.

Перенесенное ранее ОНМК является фактором высокого риска повторных цереброваскулярных и других сосудистых событий. У пациентов с ИБС и/или ЗПА, особенно с атеросклерозом каротидных артерий, имеется высокий риск ОНМК и они нуждаются в своевременном назначении адекватных методов профилактики тромбозов. Применение ривароксабана по 2,5 мг 2 раза в сут у пациентов с ИБС и/или ЗПА позволяет снизить частоту цереброваскулярных ишемических событий без существенного роста геморрагических осложнений.

В рутинной клинической практике комбинированное применение ривароксабана по 2,5 мг 2 раза в сут в сочетании с АСК 100 мг/сут для профилактики повторных событий может быть рекомендовано пациентам с ИБС и/или другими формами клинически манифестированного атеросклероза, которые перенесли нелакунарный ишемический инсульт на фоне синусового ритма через 1 мес после острого события.

Применение ривароксабана по 2,5 мг не рекомендовано пациентам: перенесшим ишемический инсульт менее 1 мес назад; перенесшим геморрагический или лакунарный инсульт; имеющим другие показания для антикоагулянтной терапии; имеющим противопоказания к применению согласно инструкции.

Комбинированная терапия ривароксабаном 2,5 мг и АСК может быть инициирована неврологами в следующих клинических ситуациях: через 1 мес после перенесенного нелакунарного ишемического инсульта пациентам с нелакунарным ишемическим инсультом/ТИА в сочетании с ИБС или другими формами манифестного атеросклероза, которые соответствуют критериям включения и исключения исследования COMPASS, при наличии подтверждающих документов (результаты исследований и заключения специалистов); при оказании специализированной медицинской помощи в амбулаторном звене пациентам, соответствующим критериям включения и исключения исследования COMPASS, при наличии подтверждающей медицинской документации (результаты исследований и заключения специалистов).

Пациенты, перенесшие ОНМК, соответствующие критериям включения в исследование COMPASS, могут быть обеспечены ривароксабаном 2,5 мг бесплатно в течение 2 лет после события в рамках Государственной программы «Развитие здравоохранения» [45, 46].

Экспертный совет предлагает рабочей группе при подготовке обновленной версии Национальных клинических рекомендаций рассмотреть возможность включить применение ривароксабана 2,5 мг в сочетании с АСК для следующих категорий пациентов: с нелакунарным ишемическим инсультом в анамнезе и синусовым ритмом через 1 мес после перенесенного события, соответствующих критериям включения в исследование COMPASS, с уровнем убедительности рекомендаций A и уровнем достоверности доказательств 3, что соответствует классу рекомендаций 2A и уровню доказательности C по классификации ESC.

Конфликт интересов: Совет экспертов проведен при поддержке компании «АО Байер» в декабре 2021 г.