Пациенты с болезнью Паркинсона (БП) обычно страдают от широкого спектра немоторных проявлений заболевания, таких как когнитивные и аффективные расстройства, усталость, боли и различные вегетативные нарушения, в числе которых большую роль играет дисфункция верхних и нижних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Эти симптомы ухудшают способность к повседневной деятельности и независимость пациентов от окружающих, и, безусловно, оказывают отрицательное влияние на качество их жизни.
Характерные симптомы дисфункции ЖКТ при БП включают нарушения слюноотделения и глотания, гастропарез, обусловливающий диспептические явления — нарушения аппетита, тошноту и синдром разрастания бактерий в тонком кишечнике (признаки дисфункции верхних отделов ЖКТ), а также запоры и дефекаторную дисфункцию (признаки дисфункции нижних отделов ЖКТ) [1]. Изменение массы тела — еще одно характерное для БП явление: по мере прогрессирования заболевания, некоторые пациенты набирают, но большинство — теряют вес [2]. Роль дисфункции ЖКТ в этом процессе нуждается в уточнении [3—5]. Большинство нарушений со стороны ЖКТ приобретают максимальную выраженность на развернутых стадиях БП, однако могут возникать на начальных стадиях и даже опережать появление двигательных расстройств, поэтому требуют внимания с самого начала заболевания.
Дисфагия является наиболее значимым симптомом дисфункции верхних отделов ЖКТ при БП. Нарушаются все фазы глотания: оральная, фарингеальная, пищеводная, и эффективность глотания постепенно снижается. Орофарингеальная дисфункция включает неадекватное жевание, плохое формирование болюса, затруднения при начале глотания и поперхивание как признак аспирации, она рассматривается как моторный симптом и часто улучшается в начале лечения [6]. На развернутых стадиях БП дисфагия приводит к недостаточности питания и снижению массы тела, дегидратации, трудностям приема лекарственных средств, аспирациям и повышает риск пневмонии [7]. Нарушения глотания у таких пациентов значительно снижают качество жизни в соответствии с опросником QoL [8], вызывают страх аспирации и удушья, необходимость изменения пищевых привычек и зависимость от других компенсаторных приемов при употреблении пищи, влияют на социальное и психологическое благополучие [9]. В клинической практике дисфагия при БП недооценивается [10], и аспирационная пневмония является одной из основных причин смерти этих пациентов [11, 12].
Считается, что нарушения моторики ротоглотки и пищевода имеются у 60—80% больных БП, но часто протекают бессимптомно и сложны для диагностики. У значительной части пациентов объективная дисфагия субъективно не воспринимается. По данным недавно опубликованного метаанализа, распространенность орофарингеальной дисфагии при БП достигает 82% [13], однако только 20—40% пациентов осознают нарушение глотания, и менее 10% сообщают о своих жалобах без наводящих вопросов (данные исследований глотания с барием и видеофлюороскопии) [14, 15]. Предположительно, это связано с ранней гипочувствительностью глотки [16, 17]. В ряде работ показано, что дисфагия является не только симптомом поздней стадии БП, но может возникать в любое время, включая доклиническую стадию [13, 18]. В исследовании C. Pflug и соавт. [19] аспирация была обнаружена у 20% пациентов с длительностью заболевания менее 2 лет, 12% пациентов со II стадией БП по Хен и Яру страдали от тяжелой аспирации. Поэтому исследовать функцию глотания следует уже на ранних стадиях заболевания, когда можно определить ее клинические предикторы [20].
Факторами риска дисфагии при БП в ряде исследований оказались стадия БП по Хен и Яру выше III, потеря массы тела, индекс массы тела (ИМТ) ниже 20 кг/м2, сиалорея и деменция [21, 22], а также мужской пол, возраст и длительность заболевания [23]. Поэтому на сегодняшний день существуют рекомендации проходить обследование на наличие дисфагии во время фазы «включения» всем пациентам с БП начиная с III стадии БП по Хен и Яру, а также при наличии признаков деменции, дисфагии (кашель во время еды или питья, ощущения затруднения глотания), сиалореи, потери массы тела и низкого ИМТ, даже если стадия заболевания менее III БП по Хен и Яру [20]. Дисфагия может возникать и у пациентов с более ранними стадиями БП, но пока не совсем понятно имеет ли она клиническое значение в смысле риска аспирации и недоедания, и насколько влияет на качество жизни у этой когорты больных.
Слюнотечение (сиалорея) — часто недооцениваемый, но важный симптом БП, распространенность которого составляет от 10 до 84% [24]. Широкий диапазон, вероятно, обусловлен отсутствием стандартного определения, диагностических критериев и различиями в исследуемых популяциях БП. Слюнотечение при БП не является следствием гиперсекреции слюны, напротив, секреция часто даже снижена — пациенты с БП выделяют меньше слюны в день, чем здоровые люди (примерно 750 мл/сут при норме 1000—1500 мл) [25]. Считается, что причиной скопления слюны во рту и ее вытекания, прежде всего, являются нарушения глотания [24], кроме того, имеют значение гипомимия, сенсорные и постуральные нарушения, когнитивное снижение [26, 27], также возможно побочное действие некоторых лекарств, особенно нейролептиков. Традиционно слюнотечение связывают с возрастом, длительностью и тяжестью БП, а также со снижением качества жизни [28], что, однако, оспаривается в ряде работ и требует уточнения [29]. Для пациентов с БП и ежедневным слюнотечением характерны бессимптомная аспирация и проникновение слюны в гортань, предположительно причиной является гипестезия гортани и отсутствие защитных рефлексов [30]. B. Rodrigues и соавт. [30] обследовали 28 пациентов с БП и 18 человек контрольной группы с помощью волоконно-оптической оценки глотания: бессимптомная аспирация слюны обнаружилась у 10,7% пациентов и бессимптомное проникновение слюны в гортань вблизи голосовых складок — у 28,6% пациентов с БП и ни у кого из группы контроля. Таким образом, сиалорея не является доброкачественным симптомом и требует внимания и терапии.
Патогенез нарушений глотания и слюнотечения при БП сложен и до конца не изучен, в его основе лежат нарушения как дофаминергических, так и недофаминергических путей (что снижает возможности проведения дофаминергической терапии). Кроме того, старение также связано с многофакторными изменениями физиологии глотания (пресбифагия). Необходимы дальнейшие исследования, чтобы лучше понять механизмы дисфункции верхних отделов ЖКТ при БП, установить маркеры для ее раннего выявления и прогрессирования, а также разработать варианты лечения.
Коррекция нарушений слюноотделения и глотания при БП, как правило, вызывает затруднения у практикующих врачей, поскольку общепринятых стандартов пока не разработано, и не до конца понятен патогенез данных явлений. Влияние дофаминергических препаратов и леводопы на функцию глотания и их роль в лечении дисфагии противоречивы [20, 31]. Для изучения этого вопроса не было проведено ни одного рандомизированного контролируемого исследования, существует только один метаанализ, по результатам которого прием леводопы не связан со значительным улучшением функции глотания при БП [32]. Некоторые работы указывают на положительные эффекты агонистов дофаминергических препаратов (АДР), апоморфина и трансдермального ротиготина [33, 34], который может быть более эффективным, чем леводопа [35]. Необходимы дальнейшие исследования для определения эффективности различных методов лечения дисфагии при БП.
Цель исследования — оценка основных симптомов дисфункции верхних отделов ЖКТ (нарушений слюноотделения и глотания) и определение ее влияния на качество жизни у пациентов с I—III стадией БП, а также возможности их коррекции АДР.
Материал и методы
В исследовании приняли участие 252 пациента (128 женщин, 124 мужчины) в возрасте от 42 до 80 лет с БП I—III стадий. Демографические данные пациентов приведены в табл. 1. Набор пациентов осуществлялся на клинических базах кафедры нервных болезней Сеченовского Университета. Исследование одобрено локальным Этическим комитетом Сеченовского Университета (протокол №04-13 от 10.04.2013).
Критерии включения: возраст старше 18 лет; клинический диагноз идиопатической БП, соответствующий критериям Банка головного мозга общества БП Великобритании [36]; согласие пациента на участие в исследовании.
Критерии невключения: наличие умеренной или тяжелой деменции (по МКБ-10, значения по шкале MMSE <20), психические заболевания, другие заболевания и поражения центральной нервной системы, сопутствующая соматическая патология, которая предшествовала исследованию, вторичный паркинсонизм.
Пациенты исследовались с помощью Унифицированной рейтинговой шкалы БП (UPDRS), включая пункты «Слюнотечение» и «Глотание» (от 0 до 4 баллов), пункт «Анорексия» (от 0 до 1 балла), которая заполнялась во время фазы включения; шкалы повседневной активности Шваба и Ингланда; Опросника качества жизни пациентов с БП (PDQ-39) [37], включающего 39 вопросов (ответ на каждый оценивается от 0 до 4 баллов), сгруппированных в 8 доменов: мобильность, повседневная деятельность, эмоциональное благополучие, стигмы, социальная поддержка, когнитивные функции, коммуникация и телесный дискомфорт, чем ниже суммарный балл, тем выше качество жизни [38]. Каждая индивидуальная общая оценка по шкале рассчитывалась следующим образом: 100×(сумма всех баллов пациента по 39 вопросам /4×39). Оценки по отдельным доменам рассчитывались таким же образом. Общая оценка PDQ-39 (суммарный индекс — DQ-39 SI) варьировала от 0 до 100 и включала 8 доменов; измерение количества выделяемой слюны — для этого в полости рта между верхними зубами и щекой, между нижними зубами и щекой с двух сторон, а также 2 — под языком на 5 мин располагаются 6 предварительно взвешенных ватных валиков, после чего они извлекаются и взвешиваются повторно [39]; без стимуляции секреция слюны происходит со скоростью около 0,5 мл/мин, плотность составляет 1,002—1,12 г/мл, в норме за 5 мин происходит выработка 2,5—2,8 г слюны [40]; ИМТ: <18,5 кг/м2 — дефицит массы; норма — ≥18,5 и <25 кг/м2; избыточная масса тела — ≥25 и <30 кг/м2, ожирение I степени — ≥30 и <35 кг/м2; II степени — ≥35 и <40 кг/м2; III степени — ≥40 кг/м2; краткая шкала оценки психического статуса (MMSE): норма — 30—28 баллов, умеренные когнитивные нарушения (УКР) — 27—24 балла, легкая деменция — 23—20 баллов [41].
Исследование состояло из двух фаз:
1. Одномоментное обсервационное обследование 252 пациентов с БП с оценкой клинических характеристик дисфункции верхних отделов ЖКТ.
2. Проспективное открытое 6-месячное исследование терапевтического эффекта АДР пирибедила на основные симптомы дисфункции верхних отделов ЖКТ у 53 пациентов с оценкой через 1,5 и 6 мес терапии в дозе 150—250 мг/сут.
Статистический анализ проводился с помощью пакета SPSS, версия 17. Рассчитывались средняя величина (M), стандартное отклонение (SD), минимальные и максимальные значения (Min—Max); использовался корреляционный анализ с применением рангового коэффициента корреляции Спирмена; для парного сравнения показателей до и после лечения применялся t-критерий Стьюдента для попарно связанных выборок.
Результаты
Стадии БП определялись в соответствии со шкалой Хен и Яра: 1-я стадия — 18 (7,1%) больных, 2-я стадия — 77 (30,6%), 3-я стадия — 157 (62,3%). Терапию препаратами леводопы получали 132 пациента. УКР или легкая деменция имелись у 40% пациентов (36,6 и 3,4% соответственно). Показатели повседневной активности в среднем составили 81,71%, общий балл по шкале PDQ-39 был умеренно снижен и составил 29,36 балла. Максимальное отклонение наблюдалось по шкале PDQ-39 стигматичное поведение (37,10 балла) и эмоциональное самочувствие (32,01) (табл. 1).
Таблица 1. Клинико-демографические данные пациентов с БП
| Параметр | M | SD | Min—Max |
| Возраст, годы | 64,14 | 8,80 | 42—80 |
| Длительность заболевания, годы | 4,80 | 3,12 | 1—22 |
| Препараты леводопы, мг | 246,69 | 271,26 | 0—1300 |
| Шкала Шваба и Ингланда, % | 81,71 | 11,44 | 50—100 |
| MMSE, баллы | 27,77 | 1,93 | 20—30 |
| PDQ-39, % | |||
| PDQ-39 SI | 29,36 | 16,98 | 2,56—83,97 |
| мобильность | 29,90 | 22,48 | 0—95 |
| повседневная деятельность | 31,30 | 23,80 | 0—100 |
| эмоциональное самочувствие | 32,01 | 21,37 | 0—100 |
| стигматичное поведение | 37,10 | 27,45 | 0—100 |
| социальная поддержка | 15,76 | 19,60 | 0—75 |
| когнитивные проблемы | 26,35 | 19,09 | 0—100 |
| коммуникация | 18,16 | 20,26 | 0—83,33 |
| телесный дискомфорт | 31,68 | 22,77 | 0—83,33 |
По данным шкалы UPDRS, у 126 (51,2%) пациентов отмечались симптомы дисфункции верхнего отдела ЖКТ в виде нарушений слюноотделения и/или глотания легкой-умеренной степени выраженности, у 9,6% (24 пациента) они сочетались. Нарушения глотания легкой—умеренной степени обнаруживались у 26,7% (42) пациентов (табл. 2), у 12,7% — редкое поперхивание, у 4,0% — частое поперхивание. На I стадии БП нарушение глотания отмечалось у 22,2% пациентов, на II стадии — у 24,3%, на III стадии — у 17,3% (рис. 1).
Рис. 1. Распространенность нарушений слюноотделения и глотания в зависимости от стадии БП.
Нарушения слюноотделения выявлены у 112 (44,5%) пациентов (табл. 2): у 33,5% — легкие, в виде скопления слюны во рту и/или ночного слюнотечения, у 10,4% — умеренная гиперсаливация с минимальным слюнотечением днем, и у 0,8% — значительная гиперсаливация и слюнотечение. Тяжелого слюнотечения с необходимостью постоянно пользоваться носовым платком не отмечалось. На I стадии БП нарушение слюноотделения отмечалось у 38,9% пациентов, на II стадии — у 42,9%, на III стадии — у 46,2% (см. рис. 1). Количество слюны, выделяемое пациентом за 5 мин, составило 2,87 г (при норме 2,5—2,8 г/5 мин), пониженное слюноотделение (<2,5 г/5 мин) отмечалось у 44% пациентов, нормальное — у 12% и повышенное (>2,8 г/5 мин) — у 34%.
Анорексия и/или тошнота наблюдались у 9,9% пациентов. ИМТ у пациентов составил 26,59 кг/м2, недостаточный вес наблюдался у 2,2%, нормальный — у 35,3%, избыточный — у 35,3% и ожирение I—II степени — у 21,3 и 5,9% соответственно. Характеристики дисфункции верхних отделов ЖКТ пациентов приведены в табл. 2.
Таблица 2. Результаты оценки дисфункции верхних отделов ЖКТ у пациентов с БП
| Показателиь | M | SD | Пациенты (%) |
| Слюнотечение UPDRS (on-фаза) | 0,57 | 0,70 | 0 баллов — 55,4 1 балл — 33,5 2 балла — 10,4 3 балла — 0,8 |
| Глотание UPDRS (on-фаза) | 0,21 | 0,51 | 0 баллов — 83,3 1 балл — 12,7 2 балла — 4,0 |
| Анорексия UPDRS (on-фаза) | 0,10 | 0,29 | 0 баллов — 90,1 1 балл — 9,9 |
| Количество слюны (г/5 мин) | 2,87 | 1,61 | <2,5 г — 44,0 норма — 12,0 >2,8 г — 34,0 |
| ИМТ, кг/м2 | 26,59 | 4,56 | <18,5 — 2,2 ≤20 — 9,6 ≥18,5 и <25 — 35,3 ≥25 и <30 — 35,3 ≥30 и <35 — 21,3 ≥35 и <40 — 5,9 |
Корреляционный анализ выявил прямую связь количества выделяемой слюны со слюнотечением и анорексией по шкале UPDRS, а также обратную взаимосвязь со слюнотечением и ИМТ (табл. 3). Нарушение глотания также было связано со снижением ИМТ и повседневной активности по шкале Шваба и Ингланда, большей длительностью заболевания и количеством принимаемой леводопы.
Таблица 3. Корреляционные связи показателей слюноотделения и глотания с демографическими данными и немоторными симптомами БП, коэффициент корреляции Спирмена
| Показатель | Слюнотечение (UPDRS) | Глотание (UPDRS) | Возраст | Стадия по Хен и Яру | Анамнез | ИМТ | Анорексия (UPDRS) | Леводопа | Шкала Шваба и Ингланда |
| Количество слюны | 0,258* | –0,084 | 0,055 | 0,002 | 0,047 | –0,103 | 0,375* | –0,046 | –0,037 |
| Слюнотечение (UPDRS) | — | 0,089 | 0,216** | 0,059 | 0,058 | –0,244** | –0,093 | 0,062 | –0,112 |
| Глотание (UPDRS) | 0,089 | — | 0,025 | 0,012 | 0,202** | –0,181* | 0,017 | 0,287** | –0,301** |
Примечание. Здесь и в табл. 4: * — корреляция значима на уровне p<0,05 (двусторонняя); ** — корреляция значима на уровне p<0,01 (двусторонняя).
Корреляционный анализ не выявил связи нарушений глотания и слюноотделения и общей оценки по шкале качества жизни PDQ-39, однако при анализе отдельных пунктов шкалы были выявлены значимые взаимосвязи нарушения слюноотделения с показателем коммуникации и нарушения глотания с показателем повседневной деятельности (табл. 4).
Таблица 4. Корреляционные связи показателей слюноотделения, глотания и качества жизни по шкале PDQ-39, коэффициент корреляции Спирмена
| Показатель | Мобильность | Повседневная деятельность | Эмоциональное благополучие | Стигмы | Социальная поддержка | Когниция | Коммуникация | Телесный дискомфорт | Сумма PDQ-39 |
| Количество слюны | –0,124 | –0,120 | –0,156 | –0,015 | –0,070 | 0,054 | –0,040 | 0,003 | –0,081 |
| Слюнотечение (UPDRS) | 0,103 | 0,118 | 0,099 | 0,025 | 0,119 | 0,155 | 0,319** | –0,055 | 0,126 |
| Глотание (UPDRS) | 0,161 | 0,190* | 0,021 | 0,011 | 0,104 | 0,068 | 0,155 | 0,008 | 0,093 |
Пирибедил в дозе 150—250 мг/сут получали 53 пациента, из них 27 находились на стабильной терапии леводопой в дозе от 190 до 1300 мг/сут (в среднем — 237,83±284,42 мг/сут). По шкале UPDRS выявлено достоверное уменьшение слюнотечения на 62 и 74% и дисфагии — на 46 и 61% от исходного уровня через 1,5 и 6 мес терапии соответственно (рис. 2, табл. 5). Увеличение оценки повседневной активности по шкале Шваба и Ингланда наблюдалось с 74 до 82% через 1,5 мес и сохранялось через 6 мес терапии. Тяжесть нарушений слюноотделения и глотания через 6 мес терапии пирибедилом у пациентов, получавших и не получавших базовую терапию леводопой, не отличалась: показатель слюноотделения в группе без леводопы составил 0,08±0,282 балла, с леводопой — 0,09±0,294 балла (p=0,930); показатель глотания в группе без леводопы составил 0,04±0,204 балла, с леводопой — 0,18±0,501 балла (p=0,232). При сравнении разницы (∆) в изменении баллов показателей слюноотделения и глотания через 6 мес терапии пирибедилом у пациентов, получавших и не получавших базовую терапию леводопой, достоверных отличий не обнаружено: ∆ слюноотделения в группе без леводопы составила 0,375 балла и в группе с леводопой — 0,136 балла (p=0,095); ∆ глотания в группе без леводопы составила 0,125 балла и в группе с леводопой — 0,318 балла (p=0,250).
Рис. 2. Влияние пирибедила на саливацию и глотание при БП (изменение по UPDRS, %).
Таблица 5. Влияние пирибедила на саливацию, глотание, диспепсию и повседневную активность пациентов с БП, баллы, M±SD
| Показатель | Исходно | 1,5 мес терапии | 6 мес терапии |
| Слюнотечение (UPDRS) | 0,34±0,55 | 0,13±0,34* | 0,09±0,28* |
| Глотание (UPDRS) | 0,28±0,63 | 0,15±0,45* | 0,11±0,37* |
| Анорексия, тошнота (UPDRS) | 0,06±0,23 | 0,49±0,63* | 0,26±0,44* |
| Шкала Шваба и Ингланда | 74,63±10,04 | 82,69±10,84* | 82,02±11,16* |
Примечание. * — отличия по сравнению с исходным уровнем значимы на уровне p=0,01.
При наращивании дозы пирибедила у 21 (37%) пациента были выявлены побочные эффекты со стороны ЖКТ в виде тошноты или неприятных ощущений в эпигастрии легкой—умеренной степени выраженности, что нашло свое отражение в увеличении показателя по субшкале «анорексия/тошнота» шкалы UPDRS (см. табл. 5). Побочные эффекты терапии были транзиторными и прошли самостоятельно у 22% пациентов, у одного пациента дозу пирибедила пришлось снизить на 50 мг (с 250 до 200 мг), у остальных — тошнота эпизодически возникала, но не влияла на их комплаентность (пациенты продолжали терапию без снижения дозы).
Обсуждение
Симптомы дисфункции верхних отделов ЖКТ в виде нарушений слюноотделения и/или глотания легкой—умеренной степени выраженности отмечались у 51,2% пациентов, что свидетельствует о достаточно раннем вовлечении этих отделов в патологический процесс, поскольку пациенты находились на I—III стадиях заболевания.
Нарушения глотания в виде поперхивания обнаружены у 26,7% пациентов, что в целом соответствует результатам более ранних работ, свидетельствующих, что 20—40% больных осознают нарушение глотания [13]. Полученные результаты подтверждают мнение о раннем вовлечении функции глотания в патологический процесс [19] — мы обнаружили нарушение глотания у 22,2% пациентов, находящихся на I стадии БП, и у 24,3% — на II стадии. Тяжесть дисфагии в наблюдавшейся когорте пациентов зависела от длительности БП, что соответствует данным E. Cereda и соавт. [23], и от суточных доз препаратов леводопы. Последнее, по-видимому, отражает связь с выраженностью нейродегенеративного процесса даже более точно, чем стадия заболевания, поскольку шкала Хен и Яра учитывает только двигательные проявления заболевания, оцениваемые на фоне дофаминергической терапии. Стадия заболевания по шкале Хен и Яра ≥III считается предиктором возникновения дисфагии [10], однако прямой зависимости нарушений глотания от стадии БП по данной шкале мы не выявили. Отчасти это объясняется особенностью выборки — в исследовании участвовали пациенты до III стадии включительно, все они сообщали о легких или умеренных нарушениях без тяжелой дисфагии.
Еще одним предиктором или следствием дисфагии считается снижение массы тела (ИМТ≤20 кг/м2) [42]. У наблюдавшихся пациентов имела место связь ИМТ и дисфагии, ИМТ ≤20 был обнаружен у 9,6% пациентов. Напротив, повышенная масса тела или ожирение I—II степени отмечались у 62,5% пациентов. Предполагается, что на развернутых стадиях БП к снижению массы тела приводят недостаточность питания и дисфагия, а также повышенный расход энергии из-за возникновения и/или ухудшения дискинезии и ригидности [43]. На начальных стадиях (как в наблюдавшейся нами когорте) масса тела может повышаться, вероятно, из-за дофаминергического лечения, которое устраняет моторные симптомы и может модулировать пищевое поведение [43, 44]. Исходя из полученных данных, у пациентов с БП на I—III стадиях дисфагия оказалась связана с длительным анамнезом БП, низким ИМТ, высокими дозами леводопы и низкой оценкой по шкале повседневной активности Шваба и Ингланда.
Выраженное слюнотечение при БП связано также с дисфагией, поскольку считается не результатом повышенного слюноотделения, а прежде всего нарушением глотания слюны [24]. В то же время, сообщается, что слюнотечение присутствует у 86% пациентов с БП с дисфагией и 44% — без дисфагии [29], таким образом, нарушение глотания, по всей видимости, способствует слюнотечению, но не является единственной его причиной. В исследовании легкая или средней тяжести сиалорея выявлялась у 44,5% пациентов из общей группы, выраженного слюнотечения не наблюдалось. Примечательно, что нарушение слюноотделения имелось у 38,9% пациентов с I стадией БП и у 42,9% — со II стадией, что свидетельствует о возможности раннего дебюта данного симптома, как и в случае дисфагии. Мы не выявили зависимости слюнотечения с тяжестью дисфагии, с другой стороны, установили обратную связь с пониженным ИМТ, который считается косвенным признаком дисфагии. ИМТ оказался связан с обоими исследуемыми показателями — дисфагией и сиалореей. Количество выделяемой слюны положительно коррелировало с тяжестью слюнотечения и анорексии по шкале UPDRS. Ряд авторов установили связь выраженности слюнотечения с возрастом, длительностью и тяжестью БП [28]. В нашей когорте пациентов была обнаружена связь только с пожилым возрастом пациентов и низким ИМТ.
Считается, что нарушения глотания и гиперсаливация снижают качество жизни пациентов на развернутых стадиях заболевания [8, 9, 28], однако их влияние на ранних стадиях БП не так очевидно. Так, G. Arboleda-Montealegre и соавт. [29] при обследовании 62 пациентов на I—IV стадиях БП у 32 обнаружили слюнотечение, при сравнении их с больными без слюнотечения разницы в показателях PDQ-39 как по общей оценке, так и по отдельным пунктам выявлено не было, также не было установлено различий в зависимости от стадии, длительности заболевания, пола и возраста пациентов. С другой стороны, J. Leibner и соавт. [45] показали, что только 18,8% пациентов с БП со слюнотечением в социально значимых ситуациях не беспокоит скопление слюны, 18,8% — заявили, что справляются с ситуацией, хотя знают, что посторонние могут заметить слюну, и 3,1% — вообще перестали посещать общественные места, тогда как у пациентов без слюнотечения ни одной из вышеперечисленных проблем не было. Пациенты со слюнотечением показали худшие результаты по пункту PDQ-39 «Повседневная деятельность», кроме того, им было труднее разговаривать, есть и социально взаимодействовать. В нашей когорте пациентов с I—III стадиями связи дисфагии и сиалореи с общей оценкой качества жизни по шкале PDQ-39 выявлено не было. Была установлена корреляционная связь выраженности дисфагии с разделом «Повседневная деятельность» опросника PDQ-39 и с показателями шкалы Шваба и Ингланда. Также обнаружена связь гиперсаливации с пунктом «Коммуникация» опросника PDQ-39.
Таким образом, исходя из полученных данных, можно говорить о снижении качества жизни у пациентов на ранних стадиях БП, связанном с нарушением слюноотделения и глотания, которое проявляется в затруднении повседневной деятельности и трудностях коммуникации. Обычно больные на I—III стадиях БП страдают компенсированной патологией, поэтому проблемы со слюнотечением и глотанием достаточно вариабельны, а клинические оценки часто нормальные.
Считается, что дисфагия может уменьшаться при оптимизации дофаминергической терапии за счет улучшения моторного компонента, особенно на ранних стадиях заболевания [6, 20], соответственно должны уменьшаться связанные с нарушением глотания скопление слюны во рту и слюнотечение. В проведенном исследовании 53 пациента с БП в течение 6 мес получали терапию АДР пирибедилом в дозе 150—250 мг. Было показано достоверное уменьшение по UPDRS выраженности саливации и дисфагии через 1,5 и 6 мес терапии, а также увеличение повседневной активности по шкале Шваба и Ингланда уже через 1,5 мес терапии, которое сохранялось через 6 мес. Тяжесть нарушений слюноотделения и глотания через 6 мес терапии пирибедилом у пациентов, получавших и не получавших базовую терапию леводопой, не отличалась, и разница в изменении баллов была недостоверна, что свидетельствует об одинаковом положительном влиянии пирибедила как при монотерапии, так и при добавлении к леводопе. В начале терапии пирибедилом у 37% пациентов были выявлены побочные эффекты легкой—умеренной выраженности со стороны ЖКТ в виде тошноты или неприятных ощущений в эпигастрии, которые были транзиторными и не нарушали комплаентность пациентов. В целом полученные данные свидетельствуют о возможности АДР, в частности пирибедила, значительно улучшать состояние саливации и глотания у пациентов на I—III стадиях БП.
Заключение
Наши результаты свидетельствуют о широкой распространенности дисфункции верхнего отдела ЖКТ в виде нарушений слюноотделения и глотания уже на I—II стадиях БП. Тяжесть этих симптомов колеблется от легкой до умеренной степени выраженности. Дисфагия связана с длительным анамнезом БП, низким ИМТ, высокими дозами леводопы и низкой оценкой по шкале повседневной активности, сиалорея также связана с низким ИМТ и пожилым возрастом пациентов. Можно говорить о снижении качества жизни у пациентов на ранних стадиях БП, связанном с нарушением слюноотделения и глотания, которое проявляется в затруднении повседневной деятельности и трудностях коммуникации. Дисфагия и сиалорея у пациентов с БП на ранних стадиях заболевания могут подвергаться значительному регрессу при добавлении к терапии АДР (пирибедил), вероятно, за счет улучшения моторного компонента. Включение в терапию пирибедила способствует редукции дисфункции верхних отделов ЖКТ независимо от применения препарата в монотерапии или комплексной терапии с леводопой.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.