Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Пилипович А.А.

ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет)

Воробьева О.В.

ФГБОУ ВО «Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова» Минобрнауки России

Дисфункция верхних отделов желудочно-кишечного тракта у пациентов на I—III стадиях болезни Паркинсона и ее коррекция агонистами дофаминовых рецепторов

Авторы:

Пилипович А.А., Воробьева О.В.

Подробнее об авторах

Просмотров: 860

Загрузок: 6


Как цитировать:

Пилипович А.А., Воробьева О.В. Дисфункция верхних отделов желудочно-кишечного тракта у пациентов на I—III стадиях болезни Паркинсона и ее коррекция агонистами дофаминовых рецепторов. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2022;122(11):86‑93.
Pilipovich AA, Vorobeva OV. Upper gastrointestinal tract dysfunction and its correction by dopamine agonists for patients with Parkinson’s disease of I—III stage. Zhurnal Nevrologii i Psikhiatrii imeni S.S. Korsakova. 2022;122(11):86‑93. (In Russ.)
https://doi.org/10.17116/jnevro202212211186

Рекомендуем статьи по данной теме:
Осо­бен­нос­ти зри­тель­ных, ког­ни­тив­ных и ней­ро­ви­зу­али­за­ци­он­ных из­ме­не­ний при на­ру­ше­ни­ях ини­ци­ации ходь­бы у па­ци­ен­тов с бо­лез­нью Пар­кин­со­на. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. 2023;(1):59-66
Воз­мож­нос­ти ре­аби­ли­та­ции па­ци­ен­тов на раз­вер­ну­той ста­дии бо­лез­ни Пар­кин­со­на. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. 2023;(3):56-60
Воз­мож­нос­ти оп­ти­ми­за­ции те­ра­пии у па­ци­ен­тов с фо­каль­ной эпи­леп­си­ей, пе­ре­нес­ших COVID-19. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. 2023;(3):130-136
Осо­бен­нос­ти пси­хо­эмо­ци­ональ­ной сфе­ры и ка­чес­тва жиз­ни у па­ци­ен­тов с вес­ти­бу­ляр­ной миг­ренью. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. 2023;(4):48-52
Кли­ни­ко-пси­хо­ло­ги­чес­кий про­филь и ка­чес­тво жиз­ни па­ци­ен­тов с пос­тко­вид­ным син­дро­мом. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. 2023;(4):53-58
Осо­бен­нос­ти те­че­ния пос­ле­опе­ра­ци­он­но­го пе­ри­ода и ка­чес­тво жиз­ни па­ци­ен­тов пос­ле эн­дос­ко­пи­чес­ких опе­ра­ций на щи­то­вид­ной же­ле­зе. Эн­дос­ко­пи­чес­кая хи­рур­гия. 2023;(1):57-67
Воз­мож­нос­ти улуч­ше­ния де­ятель­нос­ти го­су­дарствен­ных по­лик­ли­ник: мне­ние па­ци­ен­тов. Про­фи­лак­ти­чес­кая ме­ди­ци­на. 2023;(1):22-29
Оцен­ка ка­чес­тва жиз­ни па­ци­ен­тов с ге­ми­фа­ци­аль­ным спаз­мом пос­ле мик­ро­вас­ку­ляр­ной де­ком­прес­сии и бо­ту­ли­но­те­ра­пии. Жур­нал «Воп­ро­сы ней­ро­хи­рур­гии» име­ни Н.Н. Бур­ден­ко. 2023;(1):64-69
Осо­бен­нос­ти ка­чес­тва жиз­ни и ин­дек­са ко­мор­бид­нос­ти у боль­ных ар­те­ри­аль­ной ги­пер­то­ни­ей и со­че­тан­ной па­то­ло­ги­ей. Про­фи­лак­ти­чес­кая ме­ди­ци­на. 2023;(2):56-62

Пациенты с болезнью Паркинсона (БП) обычно страдают от широкого спектра немоторных проявлений заболевания, таких как когнитивные и аффективные расстройства, усталость, боли и различные вегетативные нарушения, в числе которых большую роль играет дисфункция верхних и нижних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Эти симптомы ухудшают способность к повседневной деятельности и независимость пациентов от окружающих, и, безусловно, оказывают отрицательное влияние на качество их жизни.

Характерные симптомы дисфункции ЖКТ при БП включают нарушения слюноотделения и глотания, гастропарез, обусловливающий диспептические явления — нарушения аппетита, тошноту и синдром разрастания бактерий в тонком кишечнике (признаки дисфункции верхних отделов ЖКТ), а также запоры и дефекаторную дисфункцию (признаки дисфункции нижних отделов ЖКТ) [1]. Изменение массы тела — еще одно характерное для БП явление: по мере прогрессирования заболевания, некоторые пациенты набирают, но большинство — теряют вес [2]. Роль дисфункции ЖКТ в этом процессе нуждается в уточнении [3—5]. Большинство нарушений со стороны ЖКТ приобретают максимальную выраженность на развернутых стадиях БП, однако могут возникать на начальных стадиях и даже опережать появление двигательных расстройств, поэтому требуют внимания с самого начала заболевания.

Дисфагия является наиболее значимым симптомом дисфункции верхних отделов ЖКТ при БП. Нарушаются все фазы глотания: оральная, фарингеальная, пищеводная, и эффективность глотания постепенно снижается. Орофарингеальная дисфункция включает неадекватное жевание, плохое формирование болюса, затруднения при начале глотания и поперхивание как признак аспирации, она рассматривается как моторный симптом и часто улучшается в начале лечения [6]. На развернутых стадиях БП дисфагия приводит к недостаточности питания и снижению массы тела, дегидратации, трудностям приема лекарственных средств, аспирациям и повышает риск пневмонии [7]. Нарушения глотания у таких пациентов значительно снижают качество жизни в соответствии с опросником QoL [8], вызывают страх аспирации и удушья, необходимость изменения пищевых привычек и зависимость от других компенсаторных приемов при употреблении пищи, влияют на социальное и психологическое благополучие [9]. В клинической практике дисфагия при БП недооценивается [10], и аспирационная пневмония является одной из основных причин смерти этих пациентов [11, 12].

Считается, что нарушения моторики ротоглотки и пищевода имеются у 60—80% больных БП, но часто протекают бессимптомно и сложны для диагностики. У значительной части пациентов объективная дисфагия субъективно не воспринимается. По данным недавно опубликованного метаанализа, распространенность орофарингеальной дисфагии при БП достигает 82% [13], однако только 20—40% пациентов осознают нарушение глотания, и менее 10% сообщают о своих жалобах без наводящих вопросов (данные исследований глотания с барием и видеофлюороскопии) [14, 15]. Предположительно, это связано с ранней гипочувствительностью глотки [16, 17]. В ряде работ показано, что дисфагия является не только симптомом поздней стадии БП, но может возникать в любое время, включая доклиническую стадию [13, 18]. В исследовании C. Pflug и соавт. [19] аспирация была обнаружена у 20% пациентов с длительностью заболевания менее 2 лет, 12% пациентов со II стадией БП по Хен и Яру страдали от тяжелой аспирации. Поэтому исследовать функцию глотания следует уже на ранних стадиях заболевания, когда можно определить ее клинические предикторы [20].

Факторами риска дисфагии при БП в ряде исследований оказались стадия БП по Хен и Яру выше III, потеря массы тела, индекс массы тела (ИМТ) ниже 20 кг/м2, сиалорея и деменция [21, 22], а также мужской пол, возраст и длительность заболевания [23]. Поэтому на сегодняшний день существуют рекомендации проходить обследование на наличие дисфагии во время фазы «включения» всем пациентам с БП начиная с III стадии БП по Хен и Яру, а также при наличии признаков деменции, дисфагии (кашель во время еды или питья, ощущения затруднения глотания), сиалореи, потери массы тела и низкого ИМТ, даже если стадия заболевания менее III БП по Хен и Яру [20]. Дисфагия может возникать и у пациентов с более ранними стадиями БП, но пока не совсем понятно имеет ли она клиническое значение в смысле риска аспирации и недоедания, и насколько влияет на качество жизни у этой когорты больных.

Слюнотечение (сиалорея) — часто недооцениваемый, но важный симптом БП, распространенность которого составляет от 10 до 84% [24]. Широкий диапазон, вероятно, обусловлен отсутствием стандартного определения, диагностических критериев и различиями в исследуемых популяциях БП. Слюнотечение при БП не является следствием гиперсекреции слюны, напротив, секреция часто даже снижена — пациенты с БП выделяют меньше слюны в день, чем здоровые люди (примерно 750 мл/сут при норме 1000—1500 мл) [25]. Считается, что причиной скопления слюны во рту и ее вытекания, прежде всего, являются нарушения глотания [24], кроме того, имеют значение гипомимия, сенсорные и постуральные нарушения, когнитивное снижение [26, 27], также возможно побочное действие некоторых лекарств, особенно нейролептиков. Традиционно слюнотечение связывают с возрастом, длительностью и тяжестью БП, а также со снижением качества жизни [28], что, однако, оспаривается в ряде работ и требует уточнения [29]. Для пациентов с БП и ежедневным слюнотечением характерны бессимптомная аспирация и проникновение слюны в гортань, предположительно причиной является гипестезия гортани и отсутствие защитных рефлексов [30]. B. Rodrigues и соавт. [30] обследовали 28 пациентов с БП и 18 человек контрольной группы с помощью волоконно-оптической оценки глотания: бессимптомная аспирация слюны обнаружилась у 10,7% пациентов и бессимптомное проникновение слюны в гортань вблизи голосовых складок — у 28,6% пациентов с БП и ни у кого из группы контроля. Таким образом, сиалорея не является доброкачественным симптомом и требует внимания и терапии.

Патогенез нарушений глотания и слюнотечения при БП сложен и до конца не изучен, в его основе лежат нарушения как дофаминергических, так и недофаминергических путей (что снижает возможности проведения дофаминергической терапии). Кроме того, старение также связано с многофакторными изменениями физиологии глотания (пресбифагия). Необходимы дальнейшие исследования, чтобы лучше понять механизмы дисфункции верхних отделов ЖКТ при БП, установить маркеры для ее раннего выявления и прогрессирования, а также разработать варианты лечения.

Коррекция нарушений слюноотделения и глотания при БП, как правило, вызывает затруднения у практикующих врачей, поскольку общепринятых стандартов пока не разработано, и не до конца понятен патогенез данных явлений. Влияние дофаминергических препаратов и леводопы на функцию глотания и их роль в лечении дисфагии противоречивы [20, 31]. Для изучения этого вопроса не было проведено ни одного рандомизированного контролируемого исследования, существует только один метаанализ, по результатам которого прием леводопы не связан со значительным улучшением функции глотания при БП [32]. Некоторые работы указывают на положительные эффекты агонистов дофаминергических препаратов (АДР), апоморфина и трансдермального ротиготина [33, 34], который может быть более эффективным, чем леводопа [35]. Необходимы дальнейшие исследования для определения эффективности различных методов лечения дисфагии при БП.

Цель исследования — оценка основных симптомов дисфункции верхних отделов ЖКТ (нарушений слюноотделения и глотания) и определение ее влияния на качество жизни у пациентов с I—III стадией БП, а также возможности их коррекции АДР.

Материал и методы

В исследовании приняли участие 252 пациента (128 женщин, 124 мужчины) в возрасте от 42 до 80 лет с БП I—III стадий. Демографические данные пациентов приведены в табл. 1. Набор пациентов осуществлялся на клинических базах кафедры нервных болезней Сеченовского Университета. Исследование одобрено локальным Этическим комитетом Сеченовского Университета (протокол №04-13 от 10.04.2013).

Критерии включения: возраст старше 18 лет; клинический диагноз идиопатической БП, соответствующий критериям Банка головного мозга общества БП Великобритании [36]; согласие пациента на участие в исследовании.

Критерии невключения: наличие умеренной или тяжелой деменции (по МКБ-10, значения по шкале MMSE <20), психические заболевания, другие заболевания и поражения центральной нервной системы, сопутствующая соматическая патология, которая предшествовала исследованию, вторичный паркинсонизм.

Пациенты исследовались с помощью Унифицированной рейтинговой шкалы БП (UPDRS), включая пункты «Слюнотечение» и «Глотание» (от 0 до 4 баллов), пункт «Анорексия» (от 0 до 1 балла), которая заполнялась во время фазы включения; шкалы повседневной активности Шваба и Ингланда; Опросника качества жизни пациентов с БП (PDQ-39) [37], включающего 39 вопросов (ответ на каждый оценивается от 0 до 4 баллов), сгруппированных в 8 доменов: мобильность, повседневная деятельность, эмоциональное благополучие, стигмы, социальная поддержка, когнитивные функции, коммуникация и телесный дискомфорт, чем ниже суммарный балл, тем выше качество жизни [38]. Каждая индивидуальная общая оценка по шкале рассчитывалась следующим образом: 100×(сумма всех баллов пациента по 39 вопросам /4×39). Оценки по отдельным доменам рассчитывались таким же образом. Общая оценка PDQ-39 (суммарный индекс — DQ-39 SI) варьировала от 0 до 100 и включала 8 доменов; измерение количества выделяемой слюны — для этого в полости рта между верхними зубами и щекой, между нижними зубами и щекой с двух сторон, а также 2 — под языком на 5 мин располагаются 6 предварительно взвешенных ватных валиков, после чего они извлекаются и взвешиваются повторно [39]; без стимуляции секреция слюны происходит со скоростью около 0,5 мл/мин, плотность составляет 1,002—1,12 г/мл, в норме за 5 мин происходит выработка 2,5—2,8 г слюны [40]; ИМТ: <18,5 кг/м2 — дефицит массы; норма — ≥18,5 и <25 кг/м2; избыточная масса тела — ≥25 и <30 кг/м2, ожирение I степени — ≥30 и <35 кг/м2; II степени — ≥35 и <40 кг/м2; III степени — ≥40 кг/м2; краткая шкала оценки психического статуса (MMSE): норма — 30—28 баллов, умеренные когнитивные нарушения (УКР) — 27—24 балла, легкая деменция — 23—20 баллов [41].

Исследование состояло из двух фаз:

1. Одномоментное обсервационное обследование 252 пациентов с БП с оценкой клинических характеристик дисфункции верхних отделов ЖКТ.

2. Проспективное открытое 6-месячное исследование терапевтического эффекта АДР пирибедила на основные симптомы дисфункции верхних отделов ЖКТ у 53 пациентов с оценкой через 1,5 и 6 мес терапии в дозе 150—250 мг/сут.

Статистический анализ проводился с помощью пакета SPSS, версия 17. Рассчитывались средняя величина (M), стандартное отклонение (SD), минимальные и максимальные значения (Min—Max); использовался корреляционный анализ с применением рангового коэффициента корреляции Спирмена; для парного сравнения показателей до и после лечения применялся t-критерий Стьюдента для попарно связанных выборок.

Результаты

Стадии БП определялись в соответствии со шкалой Хен и Яра: 1-я стадия — 18 (7,1%) больных, 2-я стадия — 77 (30,6%), 3-я стадия — 157 (62,3%). Терапию препаратами леводопы получали 132 пациента. УКР или легкая деменция имелись у 40% пациентов (36,6 и 3,4% соответственно). Показатели повседневной активности в среднем составили 81,71%, общий балл по шкале PDQ-39 был умеренно снижен и составил 29,36 балла. Максимальное отклонение наблюдалось по шкале PDQ-39 стигматичное поведение (37,10 балла) и эмоциональное самочувствие (32,01) (табл. 1).

Таблица 1. Клинико-демографические данные пациентов с БП

Параметр

M

SD

Min—Max

Возраст, годы

64,14

8,80

42—80

Длительность заболевания, годы

4,80

3,12

1—22

Препараты леводопы, мг

246,69

271,26

0—1300

Шкала Шваба и Ингланда, %

81,71

11,44

50—100

MMSE, баллы

27,77

1,93

20—30

PDQ-39, %

PDQ-39 SI

29,36

16,98

2,56—83,97

мобильность

29,90

22,48

0—95

повседневная деятельность

31,30

23,80

0—100

эмоциональное самочувствие

32,01

21,37

0—100

стигматичное поведение

37,10

27,45

0—100

социальная поддержка

15,76

19,60

0—75

когнитивные проблемы

26,35

19,09

0—100

коммуникация

18,16

20,26

0—83,33

телесный дискомфорт

31,68

22,77

0—83,33

По данным шкалы UPDRS, у 126 (51,2%) пациентов отмечались симптомы дисфункции верхнего отдела ЖКТ в виде нарушений слюноотделения и/или глотания легкой-умеренной степени выраженности, у 9,6% (24 пациента) они сочетались. Нарушения глотания легкой—умеренной степени обнаруживались у 26,7% (42) пациентов (табл. 2), у 12,7% — редкое поперхивание, у 4,0% — частое поперхивание. На I стадии БП нарушение глотания отмечалось у 22,2% пациентов, на II стадии — у 24,3%, на III стадии — у 17,3% (рис. 1).

Рис. 1. Распространенность нарушений слюноотделения и глотания в зависимости от стадии БП.

Нарушения слюноотделения выявлены у 112 (44,5%) пациентов (табл. 2): у 33,5% — легкие, в виде скопления слюны во рту и/или ночного слюнотечения, у 10,4% — умеренная гиперсаливация с минимальным слюнотечением днем, и у 0,8% — значительная гиперсаливация и слюнотечение. Тяжелого слюнотечения с необходимостью постоянно пользоваться носовым платком не отмечалось. На I стадии БП нарушение слюноотделения отмечалось у 38,9% пациентов, на II стадии — у 42,9%, на III стадии — у 46,2% (см. рис. 1). Количество слюны, выделяемое пациентом за 5 мин, составило 2,87 г (при норме 2,5—2,8 г/5 мин), пониженное слюноотделение (<2,5 г/5 мин) отмечалось у 44% пациентов, нормальное — у 12% и повышенное (>2,8 г/5 мин) — у 34%.

Анорексия и/или тошнота наблюдались у 9,9% пациентов. ИМТ у пациентов составил 26,59 кг/м2, недостаточный вес наблюдался у 2,2%, нормальный — у 35,3%, избыточный — у 35,3% и ожирение I—II степени — у 21,3 и 5,9% соответственно. Характеристики дисфункции верхних отделов ЖКТ пациентов приведены в табл. 2.

Таблица 2. Результаты оценки дисфункции верхних отделов ЖКТ у пациентов с БП

Показателиь

M

SD

Пациенты (%)

Слюнотечение UPDRS (on-фаза)

0,57

0,70

0 баллов — 55,4

1 балл — 33,5

2 балла — 10,4

3 балла — 0,8

Глотание UPDRS (on-фаза)

0,21

0,51

0 баллов — 83,3

1 балл — 12,7

2 балла — 4,0

Анорексия UPDRS (on-фаза)

0,10

0,29

0 баллов — 90,1

1 балл — 9,9

Количество слюны (г/5 мин)

2,87

1,61

<2,5 г — 44,0

норма — 12,0

>2,8 г — 34,0

ИМТ, кг/м2

26,59

4,56

<18,5 — 2,2

≤20 — 9,6

≥18,5 и <25 — 35,3

≥25 и <30 — 35,3

≥30 и <35 — 21,3

≥35 и <40 — 5,9

Корреляционный анализ выявил прямую связь количества выделяемой слюны со слюнотечением и анорексией по шкале UPDRS, а также обратную взаимосвязь со слюнотечением и ИМТ (табл. 3). Нарушение глотания также было связано со снижением ИМТ и повседневной активности по шкале Шваба и Ингланда, большей длительностью заболевания и количеством принимаемой леводопы.

Таблица 3. Корреляционные связи показателей слюноотделения и глотания с демографическими данными и немоторными симптомами БП, коэффициент корреляции Спирмена

Показатель

Слюнотечение (UPDRS)

Глотание (UPDRS)

Возраст

Стадия по Хен и Яру

Анамнез

ИМТ

Анорексия (UPDRS)

Леводопа

Шкала Шваба и Ингланда

Количество слюны

0,258*

–0,084

0,055

0,002

0,047

–0,103

0,375*

–0,046

–0,037

Слюнотечение (UPDRS)

0,089

0,216**

0,059

0,058

–0,244**

–0,093

0,062

–0,112

Глотание (UPDRS)

0,089

0,025

0,012

0,202**

–0,181*

0,017

0,287**

–0,301**

Примечание. Здесь и в табл. 4: * — корреляция значима на уровне p<0,05 (двусторонняя); ** — корреляция значима на уровне p<0,01 (двусторонняя).

Корреляционный анализ не выявил связи нарушений глотания и слюноотделения и общей оценки по шкале качества жизни PDQ-39, однако при анализе отдельных пунктов шкалы были выявлены значимые взаимосвязи нарушения слюноотделения с показателем коммуникации и нарушения глотания с показателем повседневной деятельности (табл. 4).

Таблица 4. Корреляционные связи показателей слюноотделения, глотания и качества жизни по шкале PDQ-39, коэффициент корреляции Спирмена

Показатель

Мобильность

Повседневная деятельность

Эмоциональное благополучие

Стигмы

Социальная поддержка

Когниция

Коммуникация

Телесный дискомфорт

Сумма PDQ-39

Количество слюны

–0,124

–0,120

–0,156

–0,015

–0,070

0,054

–0,040

0,003

–0,081

Слюнотечение (UPDRS)

0,103

0,118

0,099

0,025

0,119

0,155

0,319**

–0,055

0,126

Глотание (UPDRS)

0,161

0,190*

0,021

0,011

0,104

0,068

0,155

0,008

0,093

Пирибедил в дозе 150—250 мг/сут получали 53 пациента, из них 27 находились на стабильной терапии леводопой в дозе от 190 до 1300 мг/сут (в среднем — 237,83±284,42 мг/сут). По шкале UPDRS выявлено достоверное уменьшение слюнотечения на 62 и 74% и дисфагии — на 46 и 61% от исходного уровня через 1,5 и 6 мес терапии соответственно (рис. 2, табл. 5). Увеличение оценки повседневной активности по шкале Шваба и Ингланда наблюдалось с 74 до 82% через 1,5 мес и сохранялось через 6 мес терапии. Тяжесть нарушений слюноотделения и глотания через 6 мес терапии пирибедилом у пациентов, получавших и не получавших базовую терапию леводопой, не отличалась: показатель слюноотделения в группе без леводопы составил 0,08±0,282 балла, с леводопой — 0,09±0,294 балла (p=0,930); показатель глотания в группе без леводопы составил 0,04±0,204 балла, с леводопой — 0,18±0,501 балла (p=0,232). При сравнении разницы (∆) в изменении баллов показателей слюноотделения и глотания через 6 мес терапии пирибедилом у пациентов, получавших и не получавших базовую терапию леводопой, достоверных отличий не обнаружено: ∆ слюноотделения в группе без леводопы составила 0,375 балла и в группе с леводопой — 0,136 балла (p=0,095); ∆ глотания в группе без леводопы составила 0,125 балла и в группе с леводопой — 0,318 балла (p=0,250).

Рис. 2. Влияние пирибедила на саливацию и глотание при БП (изменение по UPDRS, %).

Таблица 5. Влияние пирибедила на саливацию, глотание, диспепсию и повседневную активность пациентов с БП, баллы, M±SD

Показатель

Исходно

1,5 мес терапии

6 мес терапии

Слюнотечение (UPDRS)

0,34±0,55

0,13±0,34*

0,09±0,28*

Глотание (UPDRS)

0,28±0,63

0,15±0,45*

0,11±0,37*

Анорексия, тошнота (UPDRS)

0,06±0,23

0,49±0,63*

0,26±0,44*

Шкала Шваба и Ингланда

74,63±10,04

82,69±10,84*

82,02±11,16*

Примечание. * — отличия по сравнению с исходным уровнем значимы на уровне p=0,01.

При наращивании дозы пирибедила у 21 (37%) пациента были выявлены побочные эффекты со стороны ЖКТ в виде тошноты или неприятных ощущений в эпигастрии легкой—умеренной степени выраженности, что нашло свое отражение в увеличении показателя по субшкале «анорексия/тошнота» шкалы UPDRS (см. табл. 5). Побочные эффекты терапии были транзиторными и прошли самостоятельно у 22% пациентов, у одного пациента дозу пирибедила пришлось снизить на 50 мг (с 250 до 200 мг), у остальных — тошнота эпизодически возникала, но не влияла на их комплаентность (пациенты продолжали терапию без снижения дозы).

Обсуждение

Симптомы дисфункции верхних отделов ЖКТ в виде нарушений слюноотделения и/или глотания легкой—умеренной степени выраженности отмечались у 51,2% пациентов, что свидетельствует о достаточно раннем вовлечении этих отделов в патологический процесс, поскольку пациенты находились на I—III стадиях заболевания.

Нарушения глотания в виде поперхивания обнаружены у 26,7% пациентов, что в целом соответствует результатам более ранних работ, свидетельствующих, что 20—40% больных осознают нарушение глотания [13]. Полученные результаты подтверждают мнение о раннем вовлечении функции глотания в патологический процесс [19] — мы обнаружили нарушение глотания у 22,2% пациентов, находящихся на I стадии БП, и у 24,3% — на II стадии. Тяжесть дисфагии в наблюдавшейся когорте пациентов зависела от длительности БП, что соответствует данным E. Cereda и соавт. [23], и от суточных доз препаратов леводопы. Последнее, по-видимому, отражает связь с выраженностью нейродегенеративного процесса даже более точно, чем стадия заболевания, поскольку шкала Хен и Яра учитывает только двигательные проявления заболевания, оцениваемые на фоне дофаминергической терапии. Стадия заболевания по шкале Хен и Яра ≥III считается предиктором возникновения дисфагии [10], однако прямой зависимости нарушений глотания от стадии БП по данной шкале мы не выявили. Отчасти это объясняется особенностью выборки — в исследовании участвовали пациенты до III стадии включительно, все они сообщали о легких или умеренных нарушениях без тяжелой дисфагии.

Еще одним предиктором или следствием дисфагии считается снижение массы тела (ИМТ≤20 кг/м2) [42]. У наблюдавшихся пациентов имела место связь ИМТ и дисфагии, ИМТ ≤20 был обнаружен у 9,6% пациентов. Напротив, повышенная масса тела или ожирение I—II степени отмечались у 62,5% пациентов. Предполагается, что на развернутых стадиях БП к снижению массы тела приводят недостаточность питания и дисфагия, а также повышенный расход энергии из-за возникновения и/или ухудшения дискинезии и ригидности [43]. На начальных стадиях (как в наблюдавшейся нами когорте) масса тела может повышаться, вероятно, из-за дофаминергического лечения, которое устраняет моторные симптомы и может модулировать пищевое поведение [43, 44]. Исходя из полученных данных, у пациентов с БП на I—III стадиях дисфагия оказалась связана с длительным анамнезом БП, низким ИМТ, высокими дозами леводопы и низкой оценкой по шкале повседневной активности Шваба и Ингланда.

Выраженное слюнотечение при БП связано также с дисфагией, поскольку считается не результатом повышенного слюноотделения, а прежде всего нарушением глотания слюны [24]. В то же время, сообщается, что слюнотечение присутствует у 86% пациентов с БП с дисфагией и 44% — без дисфагии [29], таким образом, нарушение глотания, по всей видимости, способствует слюнотечению, но не является единственной его причиной. В исследовании легкая или средней тяжести сиалорея выявлялась у 44,5% пациентов из общей группы, выраженного слюнотечения не наблюдалось. Примечательно, что нарушение слюноотделения имелось у 38,9% пациентов с I стадией БП и у 42,9% — со II стадией, что свидетельствует о возможности раннего дебюта данного симптома, как и в случае дисфагии. Мы не выявили зависимости слюнотечения с тяжестью дисфагии, с другой стороны, установили обратную связь с пониженным ИМТ, который считается косвенным признаком дисфагии. ИМТ оказался связан с обоими исследуемыми показателями — дисфагией и сиалореей. Количество выделяемой слюны положительно коррелировало с тяжестью слюнотечения и анорексии по шкале UPDRS. Ряд авторов установили связь выраженности слюнотечения с возрастом, длительностью и тяжестью БП [28]. В нашей когорте пациентов была обнаружена связь только с пожилым возрастом пациентов и низким ИМТ.

Считается, что нарушения глотания и гиперсаливация снижают качество жизни пациентов на развернутых стадиях заболевания [8, 9, 28], однако их влияние на ранних стадиях БП не так очевидно. Так, G. Arboleda-Montealegre и соавт. [29] при обследовании 62 пациентов на I—IV стадиях БП у 32 обнаружили слюнотечение, при сравнении их с больными без слюнотечения разницы в показателях PDQ-39 как по общей оценке, так и по отдельным пунктам выявлено не было, также не было установлено различий в зависимости от стадии, длительности заболевания, пола и возраста пациентов. С другой стороны, J. Leibner и соавт. [45] показали, что только 18,8% пациентов с БП со слюнотечением в социально значимых ситуациях не беспокоит скопление слюны, 18,8% — заявили, что справляются с ситуацией, хотя знают, что посторонние могут заметить слюну, и 3,1% — вообще перестали посещать общественные места, тогда как у пациентов без слюнотечения ни одной из вышеперечисленных проблем не было. Пациенты со слюнотечением показали худшие результаты по пункту PDQ-39 «Повседневная деятельность», кроме того, им было труднее разговаривать, есть и социально взаимодействовать. В нашей когорте пациентов с I—III стадиями связи дисфагии и сиалореи с общей оценкой качества жизни по шкале PDQ-39 выявлено не было. Была установлена корреляционная связь выраженности дисфагии с разделом «Повседневная деятельность» опросника PDQ-39 и с показателями шкалы Шваба и Ингланда. Также обнаружена связь гиперсаливации с пунктом «Коммуникация» опросника PDQ-39.

Таким образом, исходя из полученных данных, можно говорить о снижении качества жизни у пациентов на ранних стадиях БП, связанном с нарушением слюноотделения и глотания, которое проявляется в затруднении повседневной деятельности и трудностях коммуникации. Обычно больные на I—III стадиях БП страдают компенсированной патологией, поэтому проблемы со слюнотечением и глотанием достаточно вариабельны, а клинические оценки часто нормальные.

Считается, что дисфагия может уменьшаться при оптимизации дофаминергической терапии за счет улучшения моторного компонента, особенно на ранних стадиях заболевания [6, 20], соответственно должны уменьшаться связанные с нарушением глотания скопление слюны во рту и слюнотечение. В проведенном исследовании 53 пациента с БП в течение 6 мес получали терапию АДР пирибедилом в дозе 150—250 мг. Было показано достоверное уменьшение по UPDRS выраженности саливации и дисфагии через 1,5 и 6 мес терапии, а также увеличение повседневной активности по шкале Шваба и Ингланда уже через 1,5 мес терапии, которое сохранялось через 6 мес. Тяжесть нарушений слюноотделения и глотания через 6 мес терапии пирибедилом у пациентов, получавших и не получавших базовую терапию леводопой, не отличалась, и разница в изменении баллов была недостоверна, что свидетельствует об одинаковом положительном влиянии пирибедила как при монотерапии, так и при добавлении к леводопе. В начале терапии пирибедилом у 37% пациентов были выявлены побочные эффекты легкой—умеренной выраженности со стороны ЖКТ в виде тошноты или неприятных ощущений в эпигастрии, которые были транзиторными и не нарушали комплаентность пациентов. В целом полученные данные свидетельствуют о возможности АДР, в частности пирибедила, значительно улучшать состояние саливации и глотания у пациентов на I—III стадиях БП.

Заключение

Наши результаты свидетельствуют о широкой распространенности дисфункции верхнего отдела ЖКТ в виде нарушений слюноотделения и глотания уже на I—II стадиях БП. Тяжесть этих симптомов колеблется от легкой до умеренной степени выраженности. Дисфагия связана с длительным анамнезом БП, низким ИМТ, высокими дозами леводопы и низкой оценкой по шкале повседневной активности, сиалорея также связана с низким ИМТ и пожилым возрастом пациентов. Можно говорить о снижении качества жизни у пациентов на ранних стадиях БП, связанном с нарушением слюноотделения и глотания, которое проявляется в затруднении повседневной деятельности и трудностях коммуникации. Дисфагия и сиалорея у пациентов с БП на ранних стадиях заболевания могут подвергаться значительному регрессу при добавлении к терапии АДР (пирибедил), вероятно, за счет улучшения моторного компонента. Включение в терапию пирибедила способствует редукции дисфункции верхних отделов ЖКТ независимо от применения препарата в монотерапии или комплексной терапии с леводопой.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail



Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.