Оценка результатов блефаропластики с помощью психометрических шкал

Блефаропластика является одной из самых популярных эстетических операций в мире. Данные Международного общества эстетической пластической хирургии (ISAPS) показывают, что в 2022 г. проведено более 1,5 млн операций блефаропластики во всем мире, что позволило этой операции занять третье место среди самых распространенных эстетических операций, уступая лишь липосакции и увеличению груди [1]. В Российской Федерации блефаропластика в 2020 г. заняла первое место среди всех эстетических операций, составив 19,3% и превысив 92 000 операций в год [2].

На сегодняшний день блефаропластика остается самым основным методом периорбитального омоложения [3]. Ежегодный прирост числа пациентов, подвергающихся блефаропластике, составляет 6%. На долю женщин приходится 85% выполняемых операций с наибольшей востребованностью в возрасте от 50 до 70 лет [1]. Основными мотивами проведения этой операции могут стать как эстетические, так и функциональные причины, а также оба этих мотива в совокупности. Целями проведения блефаропластики становятся придание лицу моложавого вида, устранение дерматохалазиса, изменение формы верхних век путем создания пальпебральной (супратарзальной) складки, коррекция контурных деформаций, а также устранение грыж, жировых пакетов и морщин [4]. Помимо эстетической ценности к функциональным преимуществам блефаропластики относятся увеличение верхнего поля зрения, в некоторых случаях устранение сенильного птоза за счет уменьшения нагрузки на мышцу, поднимающую верхнее веко [5].

С развитием новых методик оперативного вмешательства становится очевидным, что для поддержания прогресса в области эстетики лица необходимы новые и точные способы измерения результатов. Классические способы, такие как сообщение о негативных результатах лечения или неудовлетворенности результатами лечения, не могут быть эффективными в настоящее время [6, 7]. Поэтому качественная оценка сообщаемых пациентами результатов эстетических операций на лице, в частности на верхних и нижних веках, становится все более актуальной.

Оценить результаты блефаропластики со стороны пациента помогают опросники PROM (англ. patient-reported outcome measures), позволяющие пациентам без участия и интерпретации со стороны специалиста оценить показатели, связанные с состоянием здоровья, такие как симптомы заболевания, функционирование органа, приверженность лечению, удовлетворенность лечением и качество жизни, на каждом этапе лечения.

Показатели PROM широко используются в клинических исследованиях, практике и политике здравоохранения для оценки эффективности лечения с точки зрения пациентов, разработки новых методов лечения и улучшения качества медицинской помощи, помогающих построить более ориентированную на пациента систему оказания медицинской помощи.

Цель обзора — сравнить основные PROM, используемые для оценки результатов блефаропластики.

Поиск публикаций в индексируемых базах данных PubMed, Scopus с использованием поисковых терминов «блефаропластика», «опросник», «шкала оценки», «удовлетворенность пациентов», «качество жизни» проведен 15 августа 2024 г. Глубина поиска составляет 10 лет, однако несколько источников за 1990, 1995, 1996, 2001, 2005 гг. также включены в данный обзор, поскольку содержали концептуальную (базовую) информацию. Всего найдено 127 источников, из которых для окончательного анализа отобрано 37 публикаций, соответствующих теме данного обзора.

По сути PROM — это наборы вопросов или «элементов», которые позволяют собирать информацию о здоровье с точки зрения пациентов. Некоторые PROM предоставляют элементарную сводную информацию, тогда как другие дают возможность получить подробные данные об измерениях, подходящие для статистического анализа. Использование PROM началось в 50-х годах прошлого века, и за последние два десятилетия оно быстро распространилось во всех областях здравоохранения [8].

В 1990 г. A.M. Putterman одним из первых использовал PROM для оценки результатов блефаропластики. В своем исследовании A.M. Putterman с помощью анкет оценивал удовлетворенность пациентов после проведения эстетической блефаропластики и лечения приобретенного блефароптоза. Доказано, что для пациентов результаты лечения являются наиболее важным фактором оценки, существенно превосходя значение стоимости лечения. Авторы подчеркивали важность качества медицинской помощи и указывали на аспекты, которые хирурги могли бы улучшить — обезболивание, снижение дискомфорта, постоперационная коммуникация с пациентами [9].

В 2000-е годы произошел значительный прогресс в разработке и стандартизации PROM для различных медицинских процедур, в том числе для блефаропластики. Уже в 2001 г. J.D. Bullock и соавт. при проведении опроса до операции обнаружили, что блефароптоз и дерматохалазис негативно влияют на восприятие личности по таким характеристикам, как интеллект, здоровье и успешность [10]. R. Alsarraf и соавт. в 2001 г. разработали первый специализированный PROM для оценки исходов блефаропластики — Blepharoplasty Outcomes Evaluation (BOE). Он состоял из шести вопросов, которые охватывают три сферы: физическую, психоэмоциональную и социальную. Каждый вопрос оценивался по шкале от 0 до 4, затем баллы конвертировались в шкалу от 0 до 100 для получения суммирующей оценки. С помощью шкалы BOE оценены 30 пациентов, которые отметили значительное повышение удовлетворенности результатами блефаропластики [11]. D.B. Sarwer и соавт. (2005) также сообщили о том, что выполнение блефаропластики приводит к положительным изменениям в восприятии пациентами их внешности и повышению самооценки, что подчеркивает важность эстетической хирургии для улучшения не только функциональных, но и психосоциальных аспектов жизни пациентов [12].

В 2009 г. T.R. Kosowski и соавт. в систематическом обзоре способов измерения PROM после эстетических операций на лице, в том числе после блефаропластики, выявили, что применяемые на тот момент инструменты PROM имеют ограничения и не отвечают международным стандартам. Все они имели недостатки при разработке — либо в валидации, либо в содержании. Так, при разработке BOE не использовались интервью с пациентами или фокус-группы, что является ограничением, так как это может привести к упущению ряда аспектов, которые могли бы быть выявлены при участии пациентов [13].

В 1994 г. F.J. Scaccia и соавт. провели сравнение двух методов наложения швов после верхней блефаропластики: подкожного шва с использованием полипропиленовой нити (Prolene) и непрерывного шва с использованием быстроабсорбирующейся кетгутовой нити. В исследование включены 30 пациентов. Удовлетворенность пациентов обеих групп была высокой с незначительными различиями. Средняя оценка удовлетворенности в баллах по 10-балльной VAS через месяц после блефаропластики составила 9,5 у пациентов группы кетгута и 8,6 у пациентов группы полипропиленовой нити [14].

D.L. Harris и соавт. в 2001 г. разработали и опубликовали шкалу Derriford Appearance Scale (DAS59) в виде анкеты, состоящей из 59 вопросов, заполняемой пациентами [15]. В 2018 г. в исследовании J. Herruer и соавт., посвященном оценке результатов блефаропластики, приняли участие 36 пациентов (средний возраст 55 лет). Участники заполнили анкеты до и через 3—6 мес после операции. Результаты показали значительное улучшение самооценки и снижение эмоционального дистресса по шкале DAS59 — с 61 до 43 баллов (p<0,05) [16]. Поскольку опросник DAS59 содержит много вопросов, он довольно объемный, что ограничивает его широкое использование в повседневной практике врачей-хирургов.

В 1996 г. K. Robinson и соавт. разработали шкалу Glasgow Benefit Inventory (GBI), которая содержит 18 вопросов, сгруппированных по трем подгруппам. В общей сложности 12 вопросов оценивают общие эффекты операции. Ответы на каждый вопрос оцениваются по 5-балльной шкале Ликерта (Likert) и соответствуют состоянию здоровья от значительного улучшения до значительного ухудшения. Для контроля предвзятости ответы на половину вопросов имеют направление от значительного улучшения до значительного ухудшения, в то время как на другую половину — наоборот [17].

В исследовании, результаты которого опубликованы N. Maycock и соавт. в 2015 г., оценивали долгосрочное влияние блефаропластики при птозе на качество жизни пациентов. Оценка эффективности проводилась с помощью GBI, которую заполняли в среднем через 42,8 мес после операции. В исследование включены 44 пациента, которым выполнено 62 операции. Средний возраст пациентов 77 лет. Средняя оценка по GBI в баллах составила +21,36, что указывает на значительное повышение качества жизни [18]. В исследовании F. Çorak Eroğlu и B. Kazancı с применением GBI также показано, что качество жизни пациентов значительно повысилось после выполнения блефаропластики [19].

В 2010 г. A.F. Klassen и соавт. внедрили в практику FACE-Q — валидированный инструмент PROM, разработанный для оценки качества жизни при эстетических процедурах на лице [20]. В 2015 г. исследование A.F. Klassen и соавт. показало, что шкалы FACE-Q обладают высокой валидностью и надежностью при оценке качества жизни и удовлетворенности пациентов после эстетических хирургических вмешательств на лице. Этот инструмент включал более 40 независимых шкал и контрольных списков. Результаты показали, что шкалы FACE-Q демонстрируют высокую внутреннюю согласованность (коэффициент α Кронбаха от 0,81 до 0,96), значительное повышение качества жизни и удовлетворенности после эстетических операций, при этом изменения оценки в баллах по шкале FACE-Q были статистически значимыми (p<0,001). Однако этот вариант опросника не подходил для оценки результатов блефаропластки, и потребовалась его адаптация [21].

В 2017 г. A.F. Klassen и соавт. выполнили разработку и валидацию специфичного модуля для глаз — FACE-Q Eye module, опросник состоит из 7 вопросов, значения которых первоначально варьировали от 0 до 4 и преобразовывались в баллы по шкале Rasch от 0 до 100. Исследование FACE-Q Eye module включило 233 пациента, из них 86 (33,6%) выполнена только блефаропластика. Оценка проводилась по четырем шкалам, оценивающим внешний вид глаз, верхних и нижних век, а также ресниц. Кроме того, использовался контрольный список побочных эффектов после блефаропластики. Результаты анализа показали надежность и валидность всех четырех шкал (индекс α Кронбаха ≥0,83). Полученные высшие оценки в баллах на шкалах FACE-Q были связаны с меньшим количеством побочных эффектов и лучшей удовлетворенностью внешним видом лица, психологической и социальной функцией [22]. Применение модели Rasch обеспечивает оценку на уровне интервалов, что позволяет изучить конкретную одномерную конструкцию и провести количественную психометрическую оценку каждого скрытого признака, генерируя данные измерений, которые легко поддаются статистическому анализу. Классический подход в теории тестирования, который не использует анализ Rasch, определяется применением сводной оценки (простое сложение порядковых значений, присвоенных вариантам ответа) и высокой степенью уверенности в статистике индекса надежности α Кронбаха, рассчитываемого на основе парных корреляций между элементами и дающего элементарное представление о внутренней согласованности инструмента.

V.K. Gothwal и соавт. полагают, что масштабирование Rasch обеспечивает меньшие значения стандартных ошибок измерений, что приводит к повышению точности за счет применения логистического преобразования. Важным следствием для клинических исследований является то, что при оценке по шкале Rasch необходим меньший размер выборки для выявления значительных различий в результатах. Удвоение точности измерения первичного результата сокращает вдвое требуемый размер выборки, что приводит к снижению стоимости клинических исследований [23].

После внедрения в практику модуля FACE-Q Eye количество исследований, изучающих результаты блефаропластики, значительно возросло. В исследовании B. Chen и соавт. с помощью опросника FACE-Q Eye module проведена оценка удовлетворенности лечением у 200 азиатских пациентов в возрасте от 21 до 30 лет, которым была выполнена блефаропластика с коррекцией эпикантуса модифицированным методом Z-пластики Парка. Исследование носит ретроспективный характер, и достигнуты высокие уровни удовлетворенности внешним видом глаз, качеством жизни. Среднее значение шкал варьировало от 90 до 97. Только у 1 пациентки возникла гематома, которая была быстро устранена. Среднее значение удовлетворенности внешним видом глаз составило 81,7±18,3 [24].

Крупное когортное исследование, проведенное K.P. Luong и соавт. [25] с 2016 по 2021 г. с участием 583 пациентов, и крупное когортное мультицентровое исследование, проведенное I. Domela Nieuwenhuis и соавт. [26] в 2022 г., в которое включены 2134 пациента, показали, что высокая удовлетворенность результатом и положительным решением о возможном проведении лечения установлены через 6 мес после операции. Отмечено значительное улучшение оценок по шкале FACE-Q Eye module: в удовлетворенности внешним видом средние оценки показали значительный рост для глаз (+48), верхних век (+48), внешнего вида лица (+26), психологического благополучия (+11) и восприятия старения (+22). Пациенты сообщили, что в среднем они выглядели на 3,3 года моложе после блефаропластики. Улучшение внешнего вида не зависело от оценок при первичном осмотре, тогда как улучшение психологического благополучия и восприятия старения были меньше у пациентов с более высокими исходными оценками. Удовлетворенность результатом лечения сильно коррелировала с удовлетворенностью внешним видом, но не с восприятием старения [25, 26].

В 2019 г. в ретроспективном когортном исследовании N.A. Papadopulos и соавт. [27] и K.P. Luong и соавт. [25] в 2023 г. изучили факторы, влияющие на удовлетворенность результатами лечения в долгосрочном периоде. Результаты показали устойчивое повышение самооценки, образа тела и общей удовлетворенности жизнью у пациентов в период от 6 мес до 5 лет после операции.

Исследование R. Told и соавт. и проспективное исследование D.D. Vasović и соавт. по сравнению двух техник наложения швов при блефаропластике верхних век (непрерывный кожный и подкожный) позволили прийти к выводу, что показатели удовлетворенности пациентов увеличились в среднем на 50 баллов по шкале Rasch, независимо от техники наложения швов. Симптомы сухости глаз после операции при этом увеличились на 50% у пациентов обеих групп, однако это не зависело от техники наложения швов [28, 29].

Данные об исследованиях, в которых использованы PROM для оценки эффективности блефаропластики, представлены в таблице.

Исследования, в которых использованы PROM для оценки эффективности блефаропластики

Кроме повышения удовлетворенности после блефаропластики верхних век у пациентов при дерматохалазисе могут увеличиваться поля зрения. Основываясь на результатах наблюдения 17 пациентов с дерматохалазисом (33 века), H.D. Hacker и D.A. Hollsten в 1992 г. определили, что поля зрения после операции увеличивались на 26,2%. В исследовании на 45 пациентах (90 век) A.G. Jacobsen и соавт. показали, что после верхней блефаропластики увеличение верхнего поля зрения составило в среднем 31,3% для правого глаза и 28,3% для левого глаза. Увеличение полей зрения было наиболее выраженным у пациентов с расстоянием от роговичного рефлекса до края века (MRD) менее 3,5 мм. MRD увеличилось в среднем на 0,5 мм после операции [30, 31]. Похожие данные приводят и B. Ulas и соавт., которые наблюдали после блефаропластики 80 век у 40 пациентов с дерматохалазисом значительное увеличение полей зрения — с 46,20±24,96 до 56,73±21,98 через 1 мес и до 65,96±18,5 через 3 мес после операции [32].

Еще одним улучшением, сопровождающим блефаропластику, может стать уменьшение интенсивности и частоты эпизодов головной боли [33—35].

Несмотря на высокую удовлетворенность пациентов результатами блефаропластики, эта процедура сопряжена с определенным риском и возможными осложнениями. Осложнения могут включать кровотечение, гематому, повреждение глазных структур, инфекцию, грубое рубцевание, асимметрию пальпебральных складок и синдром сухого глаза [24, 25, 35]. В исследовании V. Gómez и соавт. показано, что наличие осложнений, таких как выраженный послеоперационный рубец и синдром сухого глаза, значительно снижает удовлетворенность пациентов. Пациенты с осложнениями, как правило, оценивают свои результаты ниже по шкале FACE-Q, что указывает на необходимость постоянного мониторинга и своевременного вмешательства для минимизации негативных последствий [33]. Исследование A.A. Saalabian и соавт. показало, что пациенты с более высоким риском осложнений (например, курильщики или пациенты с гипертонией) имели более низкие оценки рубцов и дольше восстанавливались после операции [34]. В исследовании I. Domela Nieuwenhuis и соавт. установлено, что пациенты с осложнениями, такими как синдром сухого глаза, демонстрировали значительно более низкие показатели удовлетворенности по анкете FACE-Q Eye module [26]. Эти данные подчеркивают необходимость тщательного послеоперационного обследования и лечения возникающих осложнений [26, 35].

Методы оценки результатов пластических операций на веках играют важную роль в определении эффективности и удовлетворенности пациентов. PROM, такие как анкеты и шкалы, позволяют получать ценную информацию о восприятии пациентами результатов операции, что способствует улучшению качества медицинской помощи и повышению удовлетворенности пациентов.

Разработка и внедрение PROM Blepharoplasty Outcomes Evaluation (BOE), Glasgow Benefit Inventory (GBI) и FACE-Q значительно расширили возможности оценки результатов блефаропластики. В последние 10 лет опросник FACE-Q (глазные модули) все чаще используется для оценки результатов пластики век за счет высокой валидности и универсальности этого инструмента. Как показано, удовлетворенность пациентов после блефаропластики значительно возрастает. Пациенты отмечают улучшение не только внешнего вида, но и психологического состояния. Однако, несмотря на высокую удовлетворенность, необходимо учитывать вероятные осложнения, которые могут негативно повлиять на оценку выполненных эстетических операций на веках.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Мантурова Н.Е., Шаробаро В.И.

Сбор и обработка материала — Нгуен Д.Б., Мантурова Н.Е., Шаробаро В.И., Нгуен Х.Н., Хоанг Т.Т., Устюгов А.Ю.

Написание текста — Нгуен Д.Б., Нгуен Х.Н.

Редактирование — Устюгов А.Ю., Хоанг Т.Т.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.