Когнитивная дисфункция при COVID-19

Изучение различных аспектов COVID-19, вызванного вирусом SARS-CoV-2, является приоритетным направлением современной медицины. С декабря 2019 г., когда были зафиксированы первые случаи заболевания, и по настоящее время, когда пандемия унесла жизни более 6 млн человек во всем мире, накоплено огромное количество информации, касающейся этиологии, патогенеза и клинических проявлений этого заболевания. За прошедшие с момента начала пандемии 2,5 года представления о болезни претерпели значительные изменения. Так, вначале COVID-19 рассматривался как заболевание с преимущественным поражением легочной ткани с развитием у ряда пациентов тяжелого респираторного синдрома. Очень быстро эти данные дополнились информацией о других механизмах, таких как развитие цитокинового шторма, тромбозы различной локализации и полиорганное поражение.

Внимание к воздействию COVID-19 на нервную систему было привлечено уже в одной из первых публикаций ученых из г. Уханя (Китай), по данным которой у 36,4% больных, госпитализированных с лабораторно подтвержденным диагнозом COVID-19-ассоциированного тяжелого респираторного синдрома, были выявлены симптомы поражения центральной и периферической нервной системы. Данные нарушения диагностировались в остром периоде заболевания, коррелировали с его тяжестью и выявлялись преимущественно у больных, имеющих тяжелую соматическую патологию [1]. В дальнейшем стали появляться и другие свидетельства поражения нервной системы при COVID-19, а тяжелый респираторный дистресс-синдром начали связывать с вероятным прямым воздействием вируса на ствол головного мозга [2]. Также было приведено достаточно много клинических наблюдений, продемонстрировавших связь коронавирусной инфекции с развитием поражения нервной системы, в частности, установлено, что вирус способен вызывать развитие менингита, энцефалита, синдрома Гийена—Барре, диссеминированного энцефаломиелита, геморрагического энцефалита, острых нарушений мозгового кровообращения [3—7], а появление таких симптомов, как нарушение обоняния и вкусоощущения, стало рассматриваться как очаговый неврологический симптом, вызванный уменьшением плотности обонятельных нейронов [8].

Таким образом, была установлена нейротропность нового коронавируса, а также раскрыты механизмы его прямого влияния на нервную систему за счет связывания с рецепторами ангиотензинпревращающего фермента, широко представленными не только в эпителии верхних дыхательных путей, но и в ЦНС [9]. По данным аутопсий, у 53% умерших от коронавирусной инфекции пациентов при гистологическом исследовании тканей мозга был обнаружен вирус-возбудитель, даже при отсутствии признаков поражения ЦНС при жизни [5, 10]. На сегодняшний день установлено, что SARS-CoV-2 потенциально способен проникать в ЦНС несколькими путями: через гематоэнцефалический барьер, цереброспинальную жидкость, а также посредством обратного аксонального транспорта, подобно другим РНК-содержащим вирусам [6, 11]. Проникший в ЦНС вирус способен вызывать апоптоз нейронов и эндотелиоцитов [12]. Персистенция инфекции в головном мозге и сопровождающий ее энергетический дефицит лежат в основе одной из гипотез развития когнитивной дисфункции при COVID-19 [13]. Кроме того, вызванная воздействием SARS-CoV-2 системная воспалительная реакция с повышением уровня цитокинов оказывает неблагоприятное влияние в том числе на ЦНС [14].

Впоследствии стало понятно, что тяжесть COVID-19 не ограничивается проявлениями острого периода, многие симптомы персистируют длительное время. Особенно это актуально в отношении когнитивных нарушений. Еще в раннем периоде пандемии (на протяжении всего 2020 г.) начали появляться сведения об ухудшении когнитивных функций у пациентов, перенесших COVID-19. Исследование в рамках «Great British Intelligence Test» [15] позволило охватить 81 337 респондентов методом анкетирования посредством телефонных звонков и использования электронных ресурсов. При этом было установлено, что у пациентов, перенесших COVID-19 (даже у тех, кто не предъявлял никаких жалоб), наблюдаются более низкие показатели когнитивных параметров в сравнении с контрольной группой [16]. Поперечное обсервационное исследование 156 пациентов в Нью-Йорке (США), спустя несколько месяцев после дебюта COVID-19 (82—457 дней), позволило выявить у 63% пациентов легкие когнитивные нарушения (по шкале Neuro-Qol) [17]. S. Lamontagne и соавт. [18] провели обследование 50 пациентов, перенесших COVID-19, и установили избирательное нарушение внимания, характеризующееся дефицитом исполнительных функций, наиболее выраженное через 1—4 мес после перенесенного COVID-19. Еще одно крупное мультицентровое проспективное когортное исследование «Physical, cognitive, and mental health impacts of COVID-19 after hospitalisation (PHOSP-COVID)», проведенное в Великобритании, объектом которого стали 1077 пациентов, перенесших COVID-19 за 2—7 мес до проведения исследования, позволило установить, что показатели когнитивной дисфункции являются независимым параметром, не связанным с выраженностью физических или психических нарушений [19]. В кросс-секционном исследовании 1539 пациентов, проведенном в Китае, на 6-й месяц после перенесенного COVID-19 была установлена связь постковидной когнитивной дисфункции с тяжелым течением инфекции, наличием делирия в остром периоде и хронической обструктивной болезнью легких. Длительно персистирующие когнитивные нарушения также коррелировали с низким уровнем образования пациентов и артериальной гипертензией [20]. Бразильские ученые, в течение 1 года наблюдавшие за состоянием когнитивных функций у 76 пациентов, перенесших COVID-19, выявили положительную динамику в отношении восстановления компонентов вербальной памяти, внимания и скорости обработки информации, наряду с отсутствием восстановления зрительно-пространственных функций [21]. В этом и последующих исследованиях была установлена связь выраженности когнитивных нарушений в отдаленном периоде (через 5 мес после перенесенного заболевания) с особенностями острого периода, низким уровнем отношения парциального давления кислорода в артериальной крови (PaO₂) и фракции вдыхаемого кислорода (FiO₂), длительностью госпитализации; также установлена ассоциация когнитивной дисфункции с наличием гипосмии и дисгевзии [21—24]. Наряду с этим, по данным уже другого исследования, пациенты с острой гипосмией или дисгевзией при повторной оценке демонстрировали меньшую динамику когнитивных нарушений [25]. Другие авторы, обследовавшие 45 пациентов из Южной Америки, не обнаружили связи между выраженностью когнитивных нарушений и тяжестью перенесенного заболевания [26]. Есть данные, что развивающаяся когнитивная дисфункция не зависит от длительности интубации, времени от экстубации до проведения тестирования и не связана с каким-либо психическим, сосудистым или метаболическим заболеванием [27]. В то же время другие исследователи указывают на парадоксально худшие показатели когнитивных тестов у больных, получавших инсуффляцию кислорода через маску, по сравнению с группой, получавшей кислород через эндотрахеальную трубку, замечая при этом, что сравниваемые группы не были сопоставимы по возрасту [28]. Отмечается связь когнитивной дисфункции с уровнями D-димера в острую стадию COVID-19 и резидуальной легочной дисфункцией [29]. Интересные данные касаются связи когнитивных нарушений после перенесенного COVID-19 с низким уровнем образования и артериальной гипертонией [20]. Также факторами риска развития постковидных нарушений считают женский пол и наличие бронхиальной астмы [30]. Проведенный в 2021 г. метаанализ 43 исследований также позволил установить преобладание постковидной когнитивной дисфункции у женщин по сравнению с мужчинами, большую представленность когнитивных нарушений в исследованиях, проведенных с использованием объективных методик оценки, по сравнению с работами, применяющими субъективную самооценку пациентами, а также отсутствие связи развития когнитивной дисфункции с фактом госпитализации пациентов [31]. Систематизированный обзор 51 исследования, включивших 18 917 пациентов, проведенный на базе Оксфордского университета в г. Лондоне (Великобритания), также позволил установить большую частоту когнитивной дисфункции у пациентов, перенесших COVID-19, по сравнению с контрольной группой. В то же время подтверждений связи выраженности симптомов с продолжительностью госпитализации, тяжестью заболевания или длительностью наблюдения было мало, либо они отсутствовали [32]. Между тем имеются единичные исследования, отрицающие какое-либо влияние COVID-19 на когнитивные функции. Так, при обследовании 120 медработников, перенесших коронавирусную инфекцию, через 4 мес никаких когнитивных нарушений выявлено не было, однако единственным инструментом оценки в данном исследовании была краткая шкала оценки психического статуса (MMSE), направленная на выявление тяжелых когнитивных нарушений [33].

Результаты, позволившие подтвердить, что именно инфицирование SARS-CoV-2 вызывает развитие когнитивной дисфункции, были получены в эквадорском исследовании 78 пациентов до инфицирования и в течение 1 года после. По результатам MoCa теста, наблюдалось значительное снижение показателей через 6 мес после заражения, которое регрессировало в течение последующего года наблюдения. При оценке в динамике когнитивных параметров у неинфицированных пациентов никаких различий в показателях выявлено не было [34].

Таким образом, несмотря на большое количество накопленных к настоящему времени данных, остается еще достаточно много вопросов, касающихся развития когнитивной дисфункции в постковидном периоде. По-прежнему не до конца ясны механизмы развития когнитивных нарушений, избирательность поражения отдельных когнитивных функций, а также контингент наиболее уязвимых пациентов. Противоречивые данные о факторах риска развития когнитивной дисфункции также являются важным обстоятельством, объясняющим важность продолжения подобного рода исследований. Это будет способствовать разработке действенных лечебно-профилактических мер, направленных на предупреждение и коррекцию указанных нарушений.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.