Эффективность применения миорелаксантов при нижнем перекрестном синдроме

Проблема миофасциальной боли всегда была актуальным вопросом современной медицины, однако в прошлом году в сложившихся условиях неблагоприятной эпидемиологической обстановки число пациентов, страдающих болевыми синдромами, возросло многократно [1, 2]. Согласно исследованиям, проведенным в 2020 г., отмечается значительный рост количества скелетно-мышечной патологии как вследствие перенесенного COVID-19, так и ввиду изменения повседневной активности и перехода на режим самоизоляции или дистанционной работы [2—4]. Также немаловажная роль отводится психосоматическим, тревожно-депрессивным расстройствам, дебют которых в период пандемии спровоцировал обострение множества хронических заболеваний, в том числе, связанных с опорно-двигательным аппаратом [5, 6]. Таким образом, перед клиницистами возникли новые задачи по купированию и снижению распространенности миофасциальных болевых синдромов [6, 7].

Болевые синдромы, сопровождающиеся неспецифическим поражением мышц и фиброзных структур, зачастую не имеют локализованных границ [8, 9]. Ввиду сложной патофизиологии миофасциальной боли пациенты могут предъявлять схожие жалобы на болевые явления в различных регионах опорно-двигательного аппарата, боли персистируют по времени, локализации, интенсивности [10—12]. Большое значение на формирование миофасциальных болей имеет не только наличие спазмированных мышц с триггерными точками, но и изменение биомеханических взаимоотношений связочно-мышечного аппарата различных регионов [13—15]. Таким образом, перед врачом возникает сложная диагностическая задача по определению саногенетического региона, который влияет на патофизиологические процессы и биомеханику тела человека [16—18].

На сегодняшний день на амбулаторном приеме среди миофасциальных нарушений превалируют болевые явления в нижней части спины, тазовом регионе и области тазобедренного сустава [19, 20]. В преимущественном большинстве случаев данные изменения объединяются в понятие нижнего перекрестного синдрома, который развивается в результате дисбаланса мышц вентральной и дорсальной поверхностей нижних отделов туловища, а также мышц таза и бедра [14, 19]. Патофизиология синдрома заключается в функциональной перегрузке разгибателей туловища в поясничной области (мышца, выпрямляющая позвоночник, поперечно-остистая, квадратная мышца поясницы) в сочетании со слабостью мышц передней брюшной стенки [8, 14, 19]. Второй составляющей «перекреста» является гипертонус мышц, сгибающих бедро (подвздошно-поясничной мышцы и прямой мышцы бедра), при сочетанной слабости ягодичных мышц (см. рис. 1 на цв. вклейке). Активация квадратной мышцы поясницы способствует углублению поясничного лордоза, часто формируется асимметричное положение границ регионов, что приводит к патологической установке таза с антефлексией и распределением неравномерной нагрузки на тазобедренные суставы [8, 14, 19]. Данные патобиомеханические процессы способствуют перестройке всего двигательного стереотипа и смешению общего центра тяжести тела [19]. В условиях длительных статических нагрузок и малоподвижного образа жизни возникает перегрузка менее укрепленных мышечных структур шейного и грудного отделов позвоночника [11, 14, 17]. Для своевременного предотвращения серьезного нарушения биомеханики и статики опорно-двигательного аппарата крайне важны ранняя диагностика и эффективный подбор медикаментозной и немедикаментозной терапии [20, 21]. Очевидно, что немедикаментозные методы лечения будут занимать важное место в лечении нижнего перекрестного синдрома, однако назначение корректной медикаментозной поддержки позволит значительно повысить терапевтический и реабилитационный потенциал для устранения миофасциальных болей и восстановления физиологии движений [21, 22]. Согласно клиническим рекомендациям, ведущей группой препаратов, используемых для лечения миофасциальной боли, являются миорелаксанты центрального действия [19, 21, 22]. Перечень лекарственных средств, относящихся к классу миорелаксантов, достаточно широк [11, 22]. К сожалению, крайне мало работ по изучению опосредованного воздействия данной группы препаратов на устранение миофасциальных болевых явлений и восстановление биомеханики движения опорно-двигательного аппарата.

Рис. 1. Формирование нижнего перекрестного синдрома.

Цель исследования — оценить эффективность применения препарата толперизон (Калмирекс) у пациентов с нижним перекрестным синдромом на фоне стандартной терапии.

Проводилось наблюдение 96 человек с нижним перекрестным болевым синдромом. У всех пациентов присутствовали признаки артроза тазобедренного сустава и, как следствие, нижнего перекрестного синдрома, перестройка двигательного стереотипа и наличие болевых явлений в виде цервикалгий, цервикокраниалгий, цервикобрахиалгии. Возраст пациентов — от 25 до 55 лет (средний возраст 48,2±3,2 года). Пациентам проведено лабораторно-инструментальное обследование, включающее рентгенографию тазобедренных суставов, МРТ шейного отдела позвоночника, общий анализ крови для исключения воспалительных и посттравматических заболеваний опорно-двигательного аппарата. Исследования выполнено на базах кафедры неврологии, психиатрии, мануальной медицины и медицинской реабилитации ИНМФО в отделении ГБУЗ ВОКБ №1 и клиники №1 ВолгГМУ.

Для оценки эффективности результатов лечения, полученных в ходе исследования, проводился комплекс клинико-диагностических мероприятий. Фиксация алгических явлений регистрировалась с помощью ВАШ, определялась интенсивность боли в области поясничного отдела и тазобедренного сустава, отдельным показателем по ВАШ оценивалась боль, вызванная цервикалгией. Также выполнялась оценка общей площади болевых явлений. Показатель мышечно-тонического напряжения оценивался при подсчете индекса мышечного напряжения (ИМН) по Хабирову. С помощью метода визуально-оптической диагностики, разработанного на кафедре неврологии ВолгГМУ (Патент №2012618316, А.Е. Барулин, 2012), определялись изменения биомеханических показателей опорно-двигательного аппарата. Оценка уровня жизнедеятельности пациентов при болях проводилась при помощи опросника Освестри, показатель качества жизни определялся по опроснику Мак-Гилла. Также пациентам выполнен классический неврологический, вертеброневрологический, кинезиологический осмотр на предмет выявления взаимосвязи нарушений кинематических цепей при нижнем перекрестном синдроме.

В ходе исследования пациенты распределены на три группы по 32 человека. Все пациенты получали стандартную терапию при миофасциальной боли, Амелотекс 15 мг 1 раз в сутки 10 дней, Омепразол 20 мг 1 раз в сутки 14 дней. В 1-й группе дополнительно назначались Калмирекс 150 мг 3 раза в сутки 1 мес, Комплигам 2,0 мл внутримышечно 1 раз в сутки 10 дней и массаж. Во 2-й группе к основной терапии были добавлены Калмирекс 150 мг 3 раза в сутки 1 мес, раствор Комплигам 2,0 внутримышечно 1 раз в сутки 10 дней, а также проводилась биомеханическая коррекция опорно-двигательного аппарата, направленная на восстановление двигательного паттерна пациента. В 3-й группе пациенты получали массаж. Группы сопоставимы по половому и возрастному составу, фиксация результатов проводилась до и после исследования.

Дизайн исследования соответствует требованиям локального этического комитета.

Статистические данные обработаны в программе Statistica 10.0

Выявлены достоверные изменения показателей интенсивности болевого синдрома по ВАШ во всех группах (рис. 2). Первоначально выраженность алгических явлений по ВАШ в области поясницы и тазобедренных суставов составляла 5,8±0,2 балла в 1-й группе, 5,6±0,2 балла во 2-й группе и 5,5±0,2 балла в 3-й группе. Продемонстрировано снижение болевого синдрома в 1-й группе до 3,9±0,3 балла, во 2-й группе до 3,3±0,2 балла, в 3-й группе до 4,1±0,1 балла. В первых двух группах, где применялся Калмирекс, снижение интенсивности боли опережало 3-ю группу.

Рис. 2. Динамика интенсивности боли по ВАШ в области поясницы и тазобедренных суставов.

Более выраженная динамика симптомов миофасциальной боли отмечалась по шкале ВАШ в области шейного региона (рис. 3). Согласно клиническим наблюдениям, столь интенсивное снижение боли, особенно во 2-й группе, наблюдается за счет восстановления биомеханических взаимоотношений опорно-двигательного аппарата. Уменьшение показателя ВАШ в шейной области объясняется вторичным характером нарушений в данной области. Соответственно метаболические и физиологические процессы мышечно-связочного аппарата цервикального и поясничного регионов реагируют на лечение с разной степенью выраженности.

Рис. 3. Динамика интенсивность боли по ВАШ в шейном отделе.

Таким образом, возможно сделать вывод, что миорелаксант за счет снижения патологического и повышенного мышечного тонуса улучшает восстановление двигательной функции, воздействуя на сано- и патогенетические механизмы.

Уменьшение площади болевой зоны также было достоверным (рис. 4). Положительная динамика отмечалась в группах с применением миорелаксанта, так как за счет механизма действия препарат уменьшает повышенную импульсацию на ноцицепторы мышечного волокна, что помогает уменьшить болевой ответ со всего мышечного веретена.

Рис. 4. Площадь болевых явлений в обследованных группах.

Показатель мышечного напряжения по Хабирову имел статистически значимое снижение в группе, где назначался Калмирекс. В 1-й и 2-й группах значения ИМН снизились с 10,8±0,3 до 2,5±0,2 усл. ед. и с 10,7±0,3 до 2,1±0,3 усл. ед. соответственно (рис. 5). Калмирекс продемонстрировал эффективность при восстановлении тонуса мускулатуры на протяжении всего исследования, что значительно облегчало проведение процедур массажа и лечебной физкультуры. В 3-й группе, несмотря на положительную противоболевую динамику, показатель ИМН также имел тенденцию к снижению, но не продемонстрировал выраженной динамики.

Рис. 5. Динамика показателя ИМН по Хабирову.

Оценка жизнедеятельности пациентов при болях по опроснику Освестри и показатель улучшения качества жизни по опроснику Мак-Гилла выявили статистически значимое восстановление качества жизни пациентов во всех трех группах (рис. 6). Отмечено, что в группах, где в лечение был включен миорелаксант, восстановление повседневной активности и подвижности имело более выраженный характер.

Рис. 6. Динамика результатов оценки при помощи опросников Освестри и Мак-Гилла в обследуемых группах.

Измерение нарушений биомеханики опорно-двигательного аппарата проводилось при помощи визуально-оптической оценки. После проведенного лечения изменения показателей оптимальной статики преимущественно имели достоверные значения в группах с применением миорелаксанта. В 3-й группе изменения статодинамических показателей практически не отмечалось. На рис. 7 представлена динамика изменений нарушений параллельности границ регионов.

Рис. 7. Отклонение параллельности границ регионов.

Перестройка структур патогенетически значимых поясничного и тазового регионов частично реализуется за счет снижения уровня общих и локальных мышечно-тонических реакций на фоне приема препарата Калмирекс. Важно отметить, что во 2-й группе комбинация биомеханической коррекции, направленной на восстановление двигательного паттерна, и назначения миорелаксанта позволяет создать благоприятный фон для восстановления статодинамических показателей всего опорно-двигательного аппарата.

Достоверное восстановление отклонения центра тяжести во фронтальной и сагиттальной плоскостях наблюдается во всех группах, что реализуется за счет перестройки миофасциальных взаимоотношений, а также связано со снижением частоты и интенсивности болей.

Назначение препарата Калмирекс у пациентов с нижним перекрестным синдромом способствует эффективному купированию миофасциальной боли, что повышает реабилитационный потенциал и благоприятно влияет на приверженность лечению.

Сочетанное применение миорелаксантов и методик биомеханической коррекции значительно способствующие восстановлению нормального двигательного стереотипа и статодинамических показателей опорно-двигательного аппарата. Таким образом, устранение патологических паттернов движения позволяет в более короткие сроки достичь желаемой анальгетической активности.

За время исследования нежелательных явлений и аллергических реакций со стороны препарата Калмирекс зарегистрировано не было.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.