Каротидная эндартерэктомия (КЭЭ) занимает позицию одной из самых распространенных операций в современной ангиохирургии [1—5]. Типичный контингент больных, подвергающихся данному вмешательству, чаще всего страдает ишемической болезнью сердца, сахарным диабетом, мультифокальным атеросклерозом, хронической почечной недостаточностью и другими коморбидными состояниями [6—10]. Важность коррекции гемодинамически значимого стеноза нередко может превосходить необходимость в полной компенсации сопутствующей патологии (некомпенсированный сахарный диабет, некомпенсированная артериальная гипертензия — АГ), если речь идет, к примеру, о субокклюзии или нестабильной атеросклеротической бляшке во внутренней сонной артерии (ВСА) [2, 5, 8—10]. Отдельный вопрос вызывает оправданность проведения КЭЭ у пациентов с резистентной АГ (РАГ), число которых, по данным ряда работ, достигает 40% от всей выборки больных [11—15]. С одной стороны, высокое артериальное давление (АД) периоперационно может стать одним из патофизиологических звеньев формирования гиперперфузионного синдрома и дальнейших неблагоприятных кардиоваскулярных событий [16, 17]. С другой стороны, известно, что каротидный гломус (КГ), являющийся своеобразным мостом между хемо- и барорецепторами и сосудодвигательным центром, отвечает в том числе и за гомеостаз АД в организме [18—20]. Таким образом, повреждение или сохранение его во время КЭЭ может повлиять на течение РАГ.

В Рекомендациях Европейского общества кардиологов и Европейского общества артериальной гипертензии о новых методах лечения АГ отдельное внимание уделяется хирургической и эндоваскулярной аблации КГ, вследствие чего авторы ожидают снижение симпатического тонуса и уровня АД [21, 22]. Но эффект данной технологии прослеживается только в условиях высокого возбуждения КГ, в иной ситуации результат может усугубить течение РАГ [23]. Однако сами рекомендации утверждают, что этот вариант лечения обладает рядом существенных ограничений, обусловленных небольшим количеством представленных наблюдений и высоким риском эмболизации [21, 22]. В связи с этим сегодня эндоваскулярные методы требуют дополнительного изучения [21, 22]. Весомое ограничение заключается в отсутствии объективных методов оценки высокого тонуса КГ, ввиду чего интервенционное вмешательство именно с целью влияния на АД, а не на стеноз ВСА, будет выполняться «наугад»: если тонус КГ нормальный, но при этом будет выполнена процедура аблации, нарушится связь между КГ и сосудодвигательным центром, что приведет к еще большему подъему АД [21—23].

На этом фоне отдельный интерес представляют пациенты, направляющиеся на КЭЭ и страдающие РАГ. Сама по себе операция может сопровождаться как сохранением КГ (при реализации гломус-сберегающих КЭЭ, классической КЭЭ с пластикой зоны реконструкции заплатой), так и его удалением (эверсионная КЭЭ, формирование новой бифуркации, аутоартериальная реконструкция) [3, 18, 20, 24]. С точки зрения частоты неблагоприятных кардиоваскулярных событий на разных этапах наблюдения эти техники операций хорошо изучены, и каждая из них имеет определенные показания к реализации. Однако факт наличия РАГ никогда не рассматривался как условие для того или иного типа реконструкции [1, 3, 18, 20, 24]. Сегодня недостаточно исследований, отражающих влияние различных видов КЭЭ на течение РАГ в послеоперационном периоде [1, 25, 26]. Удаление атеросклеротической бляшки при сохраненном КГ приведет к повышению амплитуды пульсовых колебаний сосудистой стенки с активацией барорецепторов каротидного синуса и дальнейшим снижением АД [19, 20, 27, 28]. Однако удаление КГ в условиях наличия РАГ может усугубить течение последней с формированием гипертонического криза и дальнейших неблагоприятных событий по аналогии с аблацией в условиях нормального тонуса каротидного тельца [18—20, 23, 29].

Цель работы — оценка динамики систолического АД (САД) и результатов различных техник КЭЭ (классическая КЭЭ с пластикой зоны реконструкции заплатой, эверсионная КЭЭ, формирование новой бифуркации, аутоартериальная реконструкция, гломус-сберегающие техники КЭЭ) у больных с РАГ.

Материал и методы

В данное когортное, сравнительное, ретроспективное, открытое исследование за период с января 2014 по декабрь 2020 гг. вошло 1577 пациентов с гемодинамически значимыми стенозами ВСА и РАГ длительностью более 3 лет. Под РАГ понималось патологическое состояние, при котором изменение образа жизни в сочетании с приемом ≥3 антигипертензивных препаратов не приводит к нормализации АД (целевые показатели 140/90 мм рт.ст.), либо достижение данных значений возможно после приема ≥4 антигипертензивных препаратов [21].

В зависимости от реализованной стратегии реваскуляризации было сформировано пять групп: 1-я — 18,3% (n=289) — классическая КЭЭ с пластикой зоны реконструкции заплатой (из диэпоксиобработанного ксеноперикарда или синтетическая); 2-я — 29,9% (n=472) — эверсионная КЭЭ с отсечением КГ; 3-я — 6,9% (n=109) — формирование новой бифуркации; 4-я — 7,4% (n=117) — аутоартериальная реконструкция; 5-я — 37,4% (n=590) — гломус-сберегающие КЭЭ.

Критерии включения: 1) показания для КЭЭ согласно действующим рекомендациям; 2) наличие РАГ, установленной согласно действующим рекомендациям по АГ [21]; 3) стаж РАГ, превышающий 3 года; 4) скорость клубочковой фильтрации >80 мо/мин/1,73 м², креатинин крови <90 мкмоль/л; 5) отсутствие патологических состояний надпочечников, в том числе феохромоцитом; 6) отсутствие сахарного диабета; 7) отсутствие черепно-мозговой травмы; 8) отсутствие острейшего и острого периодов ишемического инсульта; 9) отсутствие запланированной симультанной операции на сердце в сочетании с КЭЭ; 10) отсутствие запланированной гибридной операции — чрескожное коронарное вмешательство и КЭЭ.

По данным суточного мониторирования АД, в предоперационном периоде были выявлены следующие степени АГ: 1-я степень — 5,7% (n=89); 2-я степень — 64,2% (n=1013), 3-я степень — 30,1% (n=475). Для изучения динамики среднего САД в дооперационном периоде в течение 4 дней в положении больного сидя, а в послеоперационном периоде в течение 10 дней измерялось АД (в период нахождения пациента в реанимационном отделении — по данным прикроватного мониторинга АД в положении больного лежа; в отделении — 10 раз в день ежедневно (с 9:00 до 21:00 с интервалом через каждый час). Средние цифры САД (дневные) по всем больным учитывались при построении графика колебания АД.

Выбор стратегии реваскуляризации осуществлялся мультидисциплинарным консилиумом, включающим сердечно-сосудистого хирурга, эндоваскулярного хирурга, нейрохирурга, кардиолога, невролога, анестезиолога, реаниматолога. Во всех случаях применялась общая анестезия. Формирование новой бифуркации выполнялось следующим образом. ВСА отсекалась от устья и выполнялось ее продольное рассечение с открытой КЭЭ [24]. Далее наружная сонная артерия рассекалась продольно также с реализацией открытой эндартерэктомии [24]. Затем выполнялся анастомоз между артериями по типу бок в бок.

В свою очередь аутоартериальная реконструкция производилась по зеркальной техники, то есть вместо ВСА первым этапом отсекалась наружная сонная артерия [24]. Далее ход операции был идентичным предыдущему (рис. 1). И формирование новой бифуркации, и аутоартериальная реконструкция подразумевали отсечение КГ.

Рис. 1. Аутоартериальная реконструкция.

1 — наружная сонная артерия; 2 — ВСА; 3 — продольное рассечение наружной сонной артерии; 4 — проекция артериотомии ВСА; 5 — общая сонная артерия.

В самую многочисленную группу гломус-сберегающих КЭЭ вошли пациенты, которым были реализованы 3 техники операции, отличающиеся способом артериосекции, но идентичные по основной идее — удаление атеросклеротической бляшки из ВСА без травматизации КГ. Среди них КЭЭ по А.Н. Казанцеву, КЭЭ по Р.А. Виноградову, КЭЭ по К.А. Анцупову (рис. 2) [18, 19, 28].

Рис. 2. Гломус-сберегающие техники КЭЭ.

а — по А.Н. Казанцеву; б — по Р.А. Виноградову; в — по К.А. Анцупову; 1 — наружняя сонная артерия; 2 — ВСА; 3 — линия артериотомии; 4 — общая сонная артерия.

Стратификации риска развития послеоперационных осложнений и выраженность коморбидного фона оценивались по шкале EuroSCORE II. Тяжесть коронарного атеросклероза рассчитывалась при помощи интерактивного калькулятора SYNTAX Score (www.syntaxscore.com). По тяжести поражения на основании данного калькулятора выделяется следующая градация: низкий уровень поражения (≤22 баллов), промежуточный (23—32 балла) и тяжелый (≥33 баллов).

Визуализация атеросклеротического поражения брахиоцефальных артерий осуществлялась с помощью ультразвуковой допплерографии транскраниальных артерий (УЗДГ), цветового триплексного сканирования брахиоцефальных артерий (ТСБЦА) (с использованием линейного датчика с частотой 7—7,5 МГц) на аппаратах «MySono U6-RUS» (Samsung Electronics), «Philips Affiniti 30». При выявлении значимого стеноза по данным ТС БЦА, увеличении скорости кровотока по данным УЗДГ, наличии нестабильной атеросклеротической бляшки в ВСА проводилась мультиспиральная КТ с ангиографией. Понятие «нестабильная атеросклеротическая бляшка» во ВСА устанавливалось специалистами КТ на основании действующих национальных рекомендаций и приведенной в них «классификации каротидных стенозов на основании ангиографических особенностей», включающей такие характеристики, как: подрытая, с распадом, с изъязвлением, с внутрибляшечным кровоизлиянием с деструкцией или без деструкции покрышки и атеромы. Степень стеноза определялась по классификации NASCET.

Компенсаторные возможности церебрального кровотока во время КЭЭ оценивались следующим образом. При уровне САД ≤160 мм рт.ст. выполнялось фармакологическое повышение АД до 190/100 мм рт.ст. Затем внутривенно вводилось 5 тыс. ЕД гепарина, осуществлялось пережатие артерий. Производилось инвазивное измерение ретроградного давления во ВСА. При уровне АД менее 60% от системного применялся временный шунт. В течение операции всем пациентам проводилась церебральная оксиметрия. При снижении показателей оксиметрии ниже 30% от исходного производилась установка временного шунта.

Под конечными точками понималось развитие таких неблагоприятных кардиоваскулярных событий, как летальный исход, инфаркт миокарда, ишемический инсульт (ИИ)/транзиторная ишемическая атака (ИИ/ТИА), тромбоз в зоне реконструкции, кровотечение типа 3b и выше по шкале Bleeding Academic Research Consortium (BARC), комбинированная конечная точка (смерть + ИИ/ТИА + геморрагическая трансформация + инфаркт миокарда). Визуализация зоны реконструкции выполнялась посредством УЗДГ на третьи сутки после операции. Визуализация патологических изменений в головном мозге (геморрагическая трансформация и т.д.) — применялась МСКТ. Если при наличии неврологической симптоматики проведение МСКТ являлось неинформативным (поскольку в первые сутки по данным этого исследования очаг ишемии/трансформации может быть не выявлен), проводилась МРТ.

Исследование выполнялось в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice) и принципами Хельсинкской Декларации. Согласие данных с нормальным распределением осуществлялось с помощью критерия Колмогорова-Смирнова. Анализ для проверки общей статистической однородности всех групп проводили с применением критерия Краскела—Уоллиса и χ² Пирсона. Различия оценивались как значимые при p<0,05. При наличии различий между всеми группами по одному из параметров или показателя «p», близкого к 0,05, выполнялось попарное сравнение групп с помощью критерия Манна—Уитни и χ² Пирсона с поправкой Йейтса. Результаты исследований обработаны при помощи пакета прикладных программ Graph Pad Prism (www.graphpad.com).

Результаты

По всем клинико-анамнестическим характеристикам группы были сопоставимы. Подавляющее большинство относилось к мужскому полу и пожилому возрасту. Каждый пятый перенес инфаркт миокарда, каждый третий — ИИ (табл. 1). Таким образом, в настоящем исследовании КЭЭ выполнялась у 30,8% (n=486) симптомных больных. Оценка риска осложнений и тяжести коморбидного фона соответствовала средней степени выраженности по шкале EuroSCORE II.

Таблица 1. Сравнительная клинико-анамнестическая характеристика групп пациентов

При анализе ангиографических характеристик значимых межгрупповых различий также отмечено не было. Однако нужно заметить, что в подавляющем большинстве случаев степень стеноза ВСА приближалась к субокклюзии, а в 41,1% всей выборки была визуализирована нестабильная атеросклеротическая бляшка (табл. 2). Такие обстоятельства ввиду высокого риска развития ИИ по решению мультидисциплинарного консилиума позволили проводить КЭЭ в этой когорте больных в ускоренном порядке, несмотря на наличие некомпенсированной РАГ.

Таблица 2. Ангиографические и периоперационные характеристики обследованных пациентов

В госпитальном послеоперационном периоде все летальные исходы были зафиксированы в 1-й и 2-й группах. Причиной смерти после эверсионной КЭЭ с пересечением КГ во всех трех случаях стала геморрагическая трансформация ишемического очага (КЭЭ выполнялась при наличии симптомного стеноза в раннем восстановительном периоде ОНМК) в головном мозге с отеком и вклинением ствола на фоне высоких цифр АГ (до 200/100 мм рт.ст.) и гиперперфузионного синдрома. Причиной развития летального исхода после классической КЭЭ стал инфаркт миокарда. По частоте развития нефатальных инфарктов миокарда межгрупповые различия не выявлены. При анализе частоты формирования ИИ также статистически значимых различий не обнаружено. Однако необходимо отметить, что разница между группой больных после эверсионной КЭЭ с пересечением КГ и группой гломус-сберегающих КЭЭ составила 0,06, что свидетельствует о протективном механизме сохранения КГ в отношении церебральных катастроф. Во 2-й, 3-й и 4-й группах все ИИ/ТИА развились на фоне гипертонического криза и лабильной АГ в послеоперационном периоде. В 1-й группе причиной ИИ стал тромбоз ВСА в результате отслойки интимы дистальнее зоны эндартерэктомии. В 5-й группе — дистальная эмболия после установки временного шунта (табл. 3). Все геморрагические трансформации развились после реализации эверсионной КЭЭ с пересечением КГ, формирования новой бифуркации и аутоартериальной реконструкции на фоне высоких критических значений АД и гиперперфузионного синдрома. По частоте комбинированной конечной точки наименьшие значения были получены в группах классической и гломус-сберегающих КЭЭ. Это обусловлено отсутствием случаев лабильной АГ и гипертонических кризов среди данных пациентов (см. табл. 3).

Таблица 3. Госпитальные результаты КЭЭ

Примечание. P(о) — общее статистическое различие для всех групп, Г — группы.

При анализе динамики АД после различных видов КЭЭ обращает на себя внимание следующее. В результате сохранения КГ во время выполнения классической КЭЭ и гломус-сберегающих КЭЭ количество пациентов со 2-й и 3-й степенями АГ в этих группах статистически значимо уменьшилось. Подавляющее большинство больных после данных операции достигло стабильного целевого уровня АД. Во 2-й, 3-й и 4-й группах отмечено статистически значимое увеличение числа пациентов со 2-й и 3-й степенями АГ, что связано с иссечением КГ (табл. 4).

Таблица 4. Степень выраженности АГ в зависимости от периода и вида КЭЭ

При анализе графика САД обращает на себя внимание несколько фактов: 1. В дооперационном периоде на протяжении 4 дней наблюдения в клинике у всех больных фиксировались стабильные максимальные показатели без значимой тенденции к снижению на фоне проводимой терапии, включающей более 4 антигипертензивных препаратов. 2. В послеоперационном периоде у пациентов с реализацией классической КЭЭ с пластикой зоны реконструкции заплатой и гломус-сберегающих КЭЭ наблюдалось стойкое снижение уровня САД со стабилизации и достижением целевого уровня на 6-е сутки. 3. После эверсионной КЭЭ с удалением КГ, формирования новой бифуркации и аутоартериальной реконструкции на всем протяжении послеоперационного наблюдения в первые трое суток отмечался подъем САД до критических значений. В дальнейшем была диагностирована лабильная АГ без достижения стабильных целевых показателей. 4. В этих же группах средний уровень САД на момент выписки превышал показатели дооперационного периода. 5. Во всех группах на 2—3-и сутки независимо от удаления или сохранения КГ наблюдался подъем САД вследствие местного воспаления и отека тканей (рис. 3).

Рис. 3. Динамика САД в до- и послеоперационном периоде после разных видов КЭЭ.

При анализе таблицы средних показателей САД обращает на себя внимание, что в группах классической и гломус-сберегающих КЭЭ на предоперационном этапе отмечались статистически наибольшие показатели относительно других групп. При этом уже в первые сутки послеоперационного периода и в последующем в этих группах (без травмы/удаления КГ) отмечались статистически меньшие значения САД относительно тех групп, в которых КГ удалялся (табл. 5).

Таблица 5. САД в зависимости от периода и вида КЭЭ

Обсуждение

В исследовании Косачева Н.Б. и соавт. было продемонстрировано, что после удаления атеросклеротической бляшки из ВСА отмечалось значимое снижение как САД (с 145,1±14,7 до 135,6±12,3 мм рт.ст., p=0,02), так и диастолического АД (с 83,3±10,2 до 78,1±9,7 мм рт.ст., p=0,02) [27]. Аналогичные выводы представили А.Н. Вачев и соавт., согласно которым у 87,6% прооперированных больных с РАГ отмечается стойкая стабилизация АД. Целевые значения последнего в этой когорте были достигнуты у 65,7% пациентов. Количество случаев 3-й степени АГ снизилось с 43,8% до 5,8% (p<0,001) [25]. Такой результат наблюдается благодаря повышению амплитуды пульсовых колебаний сосудистой стенки после удаления атеросклеротической бляшки, как уже было сказано выше. Это сопровождается активацией барорецепторов каротидного синуса с дальнейшим снижением АД [25, 27]. Подобная ситуация встречается и при стентировании сонных артерий. В ряде работ неоднократно демонстрировалось, что устранение гемодинамического препятствия во ВСА путем имплантации стента приводит к снижению и стабилизации АД [30, 31].

Однако в раннем послеоперационном периоде после КЭЭ может отмечаться небольшой подъем АД с последующим регрессом на протяжении госпитального этапа [20 ,27—29]. Данная закономерность была подтверждена и в нашем исследовании, что объясняется воспалительными явлениями в зоне реконструкции, которые могут активировать патологические импульсы с барорецепторов [27]. Таким образом, при дальнейшем купировании отека и воспаления АД будет продолжать снижаться.

В дополнении к вышесказанному после реализации КЭЭ бесспорно восстанавливается адекватный кровоток в брахиоцефальном бассейне, что купирует патологические импульсы на рецепторный аппарат миокарда. В свою очередь такая связь приводит к уменьшению ударного объема и минутного объема кровообращения, что также снижает уровень АД [27]. Таким образом КЭЭ при сохранении КГ имеет два механизма купирования РАГ в организме: через рецепторы каротидного синуса и миокарда [27].

На этом фоне можно отметить работу Е.В. Фроловой, в которой было описано 105 эверсионных КЭЭ с удалением КГ у больных с РАГ для лечения последней и приведению АД к целевому уровню [11]. И это привело к достижению целевого уровня АД у 66,7% пациентов. Причину удаления КГ конкретно в этой выборке пациентов автор не объяснила. Механизм такого эффекта также остался неясным [11]. Не указано, шла ли речь о высоком тонусе каротидного тельца. В обсуждении автор лишь привела сравнение результатов своей статьи с публикациями других ученых, назвав в целом проблему нерешенной и спорной [11]. В нашем исследовании были получены зеркальные исходы, при которых в группе эверсионной КЭЭ с удалением КГ наблюдалось повышение АД до критических значений с дальнейшей нестабильной гемодинамикой. На этом фоне необходимо отметить, что подавляющее большинство работ все-таки склонны к тому, что иссечение КГ приводит к усугублению РАГ и лабильности АД. А.А. Фокин и соавт. также отметили противоположный результат относительно исследования Фроловой Е.В., согласно которому удаление КГ служит серьезным триггером повышения среднего САД [32]. Аналогичные выводы сделали S. Nouraei и соавт., согласно которым проведение подобной манипуляции приводит к статистически значимому повышению среднего АД (p<0,00001) [33]. Другие авторы продемонстрировали, что КЭЭ при сохранении КГ провоцирует лабильную АГ примерно в 21—50% случаев и предложили применять блокаду последнего местными анестетиками [34]. В исследовании под руководством M. Marrocco-Trischitta было доказано, что при проведении КЭЭ с сохранением КГ может отмечаться повышение АД ввиду наличия местного воспаления с последующей стабилизацией [35]. Однако чаще всего лабильной АГ не наблюдается, и исключение травмы КГ носит протективный эффект [35]. В работе S. Demirel сравнивалась динамика АД у 276 больных после классической КЭЭ с пластикой зоны реконструкции заплатой и эверсионной КЭЭ с травматизацией КГ [36]. Несмотря на более низкое дооперационное среднее САД в группе эверсионной КЭЭ (130 мм рт.ст. против 135 мм рт.ст., p=0,02) в послеоперационном периоде, в течение 4 дней отмечалась статистически значимая отрицательная динамика с тенденцией к лабильной АГ (134 мм рт.ст. против 126 мм рт.ст., p<0,0001). Таким образом, авторы продемонстрировали важность сохранения КГ в достижении целевого уровня послеоперационного АД [36]. M. Taurino и соавт. в своей работе продемонстрировали динамику АД после стандартной эверсионной КЭЭ и эверсионной КЭЭ по технике Шевалье, не подразумевающую пересечение КГ [37]. Результаты исследования показали, что сохранение каротидного тельца и барорецепторного аппарата предупреждает послеоперационный гипертонический криз, способствуя в том числе снижению АД при РАГ [37]. Таким образом, подобная закономерность стала толчком для разработки новых методов эверсионной КЭЭ с сохранением КГ, которые были представлены в нашей статье. Наибольшее признание в Российской Федерации получили варианты реконструкции, разработанные К.А. Анцуповым, Р.А. Виноградовым и А.Н. Казанцевым [18—20, 28, 29]. В своих работах авторы неоднократно доказали, что отсутствие травматизации и удаления каротидного тельца является протективным фактором для стабилизации и снижения АД при РАГ [18—20, 28, 38]. Профилактика формирования лабильной гипертензии, по результатам их исследований, способствует значимому снижению числа неблагоприятных кардиоваскулярных событий, обусловленных гиперперфузионным синдромом на фоне послеоперационного гипертонического криза [18—20, 28, 38].

Обобщая результаты представленных работ, можно сделать вывод о том, что удаление или травматизация КГ более вероятно приводит к повышению и лабильности АД, что в условиях РАГ может сформировать негативный фон для развития неблагоприятных кардиоваскулярных событий. Стабилизация и/или снижение АД после удаления КГ является, скорее, исключением и отмечается лишь в единичных исследованиях, не позволяющих с полной уверенностью применять данную тактику рутинно.

Заключение

Классическая КЭЭ и гломус-сберегающие техники КЭЭ позволяют достичь стабильного целевого уровня АД у пациентов с РАГ в результате сохранения КГ. Удаление или травматизация последнего при эверсионной КЭЭ, формировании новой бифуркации, аутоартериальной реконструкции сопровождается развитием лабильной АГ, повышением степени АГ и высоким риском формирования геморрагической трансформации в головном мозге. Таким образом, наиболее эффективными и безопасными видами КЭЭ при наличии РАГ являются классическая КЭЭ с пластикой зоны реконструкции заплатой и гломус-сберегающие КЭЭ, сопровождающиеся наименьшей частотой неблагоприятных кардиоваскулярных событий, вызванных послеоперационным гипертоническим кризом и гиперперфузионным синдромом.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.