Нейродегенеративные заболевания позднего возраста сопряжены с нарушениями когнитивных функций, а при нарастании деменции сопровождаются психопатологическими феноменами других регистров, которые принято объединять понятием «нейропсихиатрические симптомы» (НПС), включающим нарушения восприятия, аффективной сферы и поведения [1, 2]. Предполагается, что для каждого из нейропсихиатрических симптомов есть органический субстрат, патологический процесс, который обуславливает их проявление [3—5]. НПС признаны важным сегментом диагностики, определяющим как прогноз динамики когнитивных нарушений в позднем возрасте, так и бремя для самих пациентов и лиц, осуществляющих за ними уход [6, 7].

Следует подчеркнуть, что синдром мягкого когнитивного снижения (МКС) занимает пока неопределенное место в психиатрических классификациях. Его принято считать как продромальной стадией деменции [8], так и формой «нормального старения», заслуживающей отдельного положения в диагностических систематиках [9].

Для психометрической диагностики нейропсихиатрических симптомов разработан специальный опросник (Neuropsychiatric Inventory — NPI) [10], который оценивает 12 психоневрологических нарушений: бред, галлюцинации, раздражительность, депрессию, расторможенность, тревогу, апатию, двигательные аберрации, нарушения поведения в ночное время, а также нарушения аппетита и пищевых пристрастий, эйфорию. Степень тяжести и частота каждого психоневрологического симптома оцениваются на основе ответов на вопросы, задаваемые лицу, осуществляющему уход за пациентом. В ходе многочисленных исследований установлена ценность опросника NPI в виде достоверности ответов, параллельной валидности, «тест — ретест» надежности, кроме того, доказана чувствительность NPI к эффекту лечения, что позволяет использовать его в качестве инструментария в клинических испытаниях [11—14].

Уточнение распространенности различных НПС среди пациентов с синдромом мягкого когнитивного снижения представляется актуальным с точки зрения ранней диагностики неблагоприятного исхода МКС. Установлено, что нарастание НПС в пожилом возрасте сопряжено с повышением дистресса у пациентов [6, 15] и увеличением функциональных нарушений, что влечет за собой повышение нагрузки на лиц, обеспечивающих уход [16]; перечисленные факторы предполагают значительные экономические и социальные издержки [7]. Данных об обратимости НПС на фоне немедикаментозных способов реабилитации пациентов с МКС в доступной литературе обнаружить не удалось.

Цель настоящего исследования — изучение распространенности НПС в контингенте пациентов, обратившихся за помощью в клиники памяти Москвы.

Материал и методы

Для достижения поставленной в исследовании цели обследованы лица, обратившиеся за помощью в медико-реабилитационные отделения «Клиника Памяти» ГБУЗ «ПКБ №1 им. Н.А. Алексеева ДЗМ» и успешно окончившие курс комплексной программы нейрокогнитивной реабилитации [17—19]. Исследование проведено при соблюдении этических норм с получением информированного согласия пациента на участие.

Критерии включения: соответствие психического статуса критериям мягкого когнитивного снижения, самостоятельное обращение за специализированной помощью, возраст 60 лет и старше.

Критерии невключения: клинически выраженные психические расстройства аффективного спектра, шизофрения (F2), признаки деменции (F0), зависимость от психоактивных веществ (F1), соматические заболевания в стадии декомпенсации.

Выборку настоящего исследования составили 729 пациентов в возрасте от 60 до 89 лет (средний возраст — 72,5 года), отобранных сплошным методом.

Для оценки НПС применялся нейропсихиатрический опросник (Neuropsychiatric Inventory — NPI; J. Cummings, 1994), переведенный на русский язык. Батарея тестов включала: Краткую шкалу оценки психического состояния (MMSE), Монреальскую шкалу оценки когнитивных функций (МоСА), тест «Рисование часов» (CDT), шкалу ишемии Хачинского, Госпитальные шкалы тревоги и депрессии (HADS).

Сравнительный анализ социально-демографических характеристик и психометрических показателей пациентов обследованной выборки представлен в табл. 1.

Таблица 1. Социально-демографические характеристики выборки (n=729)

Дизайн исследования предусматривает двукратную оценку состояния с помощью NPI: при скрининге (на этапе включения в реабилитационный процесс) и по окончании курса реабилитации (то есть спустя 6 нед). Курс программы нейрореабилитации объединяет комплекс мероприятий, направленных на мобилизацию когнитивных ресурсов при синдроме МКС.

Статистическая обработка данных проводилась с использованием пакета программ Statistica 10.0 с помощью двухвыборочного критерия для независимых выборок — t-критерия Стьюдента.

Результаты

Социально-демографические характеристики обследованной выборки косвенно свидетельствуют об относительно сохранном когнитивном профиле (самостоятельное проживание, помощь родным в случаях совместного проживания, самостоятельное обращение и самостоятельное посещение клиники памяти), что подтверждается результатами психометрического обследования. По всем примененным шкалам средние баллы не достигали значимого для диагностики деменции уровня. Эмоциональное состояние (тревога и депрессия) определялись на уровне нормы или субклинических проявлений (табл. 1).

Для сравнения распространенности НПС среди контингента клиник памяти в Москве с данными литературы использовались результаты широко цитируемого систематического обзора [20], проведенного в 2008 г. Выбор именно этой публикации обусловлен тем, что авторы приводят результаты изучения распространенности НПС не только в клинических выборках с МКС (где, как правило, НПС оценены в качестве продромальной стадии деменции), но и в общей популяции, которая, на наш взгляд, ближе к изученному нами контингенту по социально-демографическим и клиническим характеристикам.

При сопоставлении данных о распространенности НПС оказалось, что собственные результаты значительно отличаются от приводимых в литературе (табл. 2). Причем такие расстройства, как депрессия, занимают промежуточное положение в аспекте встречаемости среди изученного нами контингента и в популяционных и клинических выборках (36,4 против 20,1 и 83,0 соответственно). В то же время тревога, раздражительность, нарушения сна, ажитация, моторные аберрации, нарушения аппетита и расторможенность встречаются нами чаще, а эйфорию, галлюцинации и бред мы не обнаружили, тогда как в популяционных и клинических выборках эти феномены достаточно распространены. Обсуждение расхождений приводится ниже — при рассмотрении результатов, полученных по каждому из НПС.

Таблица 2. Распространенность нейропсихиатрических симптомов (НПС) в изученной выборке по сравнению с данными литературы

Депрессия — наиболее изученный НПС при МКС; тесно связана с когнитивными нарушениями, увеличивает, по данным литературы, риск прогрессирования деменции [25]. По данным литературы, аффективные нарушения в виде депрессии являются наиболее распространенным расстройством, которое варьирует в диапазоне от 20% в популяции [21] до 83% в клинических выборках [26]. Полученный результат занимает промежуточное положение среди указанных показателей и составляет 36,6% от общего числа наблюдений. При этом говорить о прямой корреляции нарушений интеллектуально-мнестических функций и аффективной патологии не приходится, так как имеются многочисленные указания на возможность независимого процесса нейродегенерации и дискретных, проходящих депрессивных фаз [27, 28]. Депрессия и в молодом возрасте сопровождается обратимым процессом снижения когнитивных функций, который феноменологически сходен с когнитивным дисбалансом при МКС [22], поэтому остается неуточненным вопрос первопричинности: возникает ли депрессия из-за лежащей в ее основе нейродегенерации или это реакция на воспринимаемое когнитивное нарушение у пациента с МКС [29]. Следует подчеркнуть, что к моменту завершения курса реабилитационной программы депрессия полностью купирована во всех наблюдениях (табл. 3)¹.

Таблица 3. Динамика показателей тяжести НПС среди пациентов с психопатологическими проявлениями в изученной выборке

Примечание. t-критерий Стьюдента; * — p<0,05.

Связь между апатией и когнитивным снижением в позднем возрасте изучена в сопоставлении с депрессией [30, 31]. Результаты лонгитюдных исследований пациентов с МКС без признаков депрессии [27, 32] демонстрируют широкую распространенность симптомов апатии (44,8%), наличие которой повышает риск прогрессирования деменции. Так, по данным литературы, апатия в качестве отдельного феномена встречается в 14,7—39,5% случаев [21, 24]. В нашем исследовании пациентов с дискретной апатией выявлено меньше по сравнению с указанными данными — 9,8%. Возможно, причиной этому являются организационные особенности работы клиники памяти, согласно которым для включения в программу реабилитации требуется самостоятельное обращение за специализированной помощью, что исключает компонент глубокой апатии в статусе. При этом причинно-следственные связи взаимовлияния апатии и нейродегенерации остаются неуточненными, что может быть объяснено отсутствием единого методологического аппарата. Следует отметить редукцию апатии на фоне прохождения нейрореабилитационной программы. Кроме того, расхождения в показателях распространенности апатии на собственном материале и по данным литературы могут быть обусловлены как отсутствием признаков перехода в деменцию пациентов, обследованных нами по крайней мере за короткий катамнестический период наблюдения в 6 нед, так и стимулирующим компонентом реабилитационной программы.

Тревога является довольно частым НПС при МКС, распространенность которого составляет 26,3% в клинических выборках [24] и 11,6% в популяционных выборках [34]. Лонгитюдное исследование показало, что тревога — один из симптомов, значительно увеличивающих риск перехода МКС в деменцию [35]. Связь между тревогой и синдромом МКС можно объяснить в двух аспектах. Во-первых, тревога при снижении когнитивных функций связана с нарушениями эпизодической и вербальной памяти и утратой экзекуторных функций [36, 37]. В этих случаях повышенный уровень тревоги препятствует мобилизации оставшихся незатронутыми деструктивными процессами когнитивных ресурсов [38]. Во-вторых, симптомы тревоги могут усугубляться по мере прогрессирования когнитивных дисфункций при синдроме МКС [38, 39] в силу осознавания наступающих изменений, сохранения критического отношения пациентов и страха полной утраты когнитивных функций [40]. Таким образом, остается не до конца понятным, является тревога причиной или следствием когнитивных нарушений, весьма вероятно образование порочного круга коморбидных взаимодействий ухудшения когниций и усиления тревоги.

Раздражительность являетсяодним из наиболее распространенных НПС при МКС — с частотой от 12,9% в популяционных выборках [41] до 44,7% в клинических выборках [24] (см. табл. 2). По мнению некоторых авторов, этот симптом связан с ускоренными темпами когнитивного ухудшения при МКС [42]. Есть мнение, что раздражительность может предшествовать возникновению когнитивных нарушений [43]. Несмотря на то что в отдельных публикациях прогностическая значимость раздражительности приравнена к значимости апатии [44], более современные работы указывают на то, что ухудшение когнитивных функций при МКС связано с общей оценкой всех НПС, но не с раздражительностью как отдельным симптомом [45]. Высокий показатель раздражительности (56,5%) в обследованной выборке несколько превышает данные литературы (12,9—44,7%). Возможно, это связано с тем, что положительный балл по этому пункту выставлялся при указании на сочетание повышенной возбудимости и раздражительности с утомляемостью и быстрым истощением с бурными реакциями по незначительному поводу, что может сопровождаться не столько вспышками дисфории, сколько слезливостью в рамках раздражительной слабости или эмоциональной лабильности. Такие особенности психического статуса не вызывают значимого дистресса у родственников, а, напротив, приводят к более бережному обращению с пожилыми родственниками. По мере прохождения курса нейрореабилитации удалось снизить показатели уровня раздражительности. Требуют уточнения дифференциации эмоциональной лабильности, которая может не быть НПС, а выступать в виде заострения патохарактерологических девиаций.

Нарушения сна в дескрипторе НПС представляют собой феномены инверсии ритма «сон — бодрствование» и являются распространенным симптомом у пациентов с МКС, варьирующим от 13,8% в популяционных выборках до 48% в клинических выборках [21, 46]. Несмотря на их распространенность, нарушения сна при МКС мало исследованы по сравнению с другими расстройствами [47]. Хотя депрессия, раздражительность и апатия встречаются чаще, чем инверсия ритма «сон — бодрствование», установлено, что нарушения сна являются наиболее клинически значимым симптомом [21, 46, 48]. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что бодрствование в ночное время и чрезмерная сонливость в дневное время связаны с замедлением реакции, нарушением внимания и памяти и, таким образом, влияют на когнитивные способности пациентов с МКС [49], ускоряя неблагоприятное прогрессирование когнитивного снижения [42, 50], хотя некоторые результаты не подтверждают эту связь [38]. Возможная причина такого несоответствия заключается в том, что нарушения сна оцениваются как признаки тревоги и депрессии и существует вероятность того, что прогрессирование заболевания у пациентов с МКС может не быть связано с проблемами сна как таковыми.

Ажитация, по данным зарубежных источников, менее распространена у пациентов с МКС, чем депрессия, апатия, тревога и раздражительность. Ее частота находится в диапазоне от 11,3% в популяционных выборках до 38% в клинических выборках [21, 46]. Появление ажитации связано с ухудшением рабочей памяти и дефицитом зрительно-пространственных способностей у людей с МКС и двукратным повышением риска перехода МКС в деменцию [42, 45]. Было обнаружено, что ажитация появляется у людей до начала МКС, это является дополнительным доказательством связи возбуждения с когнитивным снижением [43].

В популяционных выборках МКС частота встречаемости эйфории, моторных аберраций, нарушений пищевого поведения и расторможенности остается мало исследованной и составляет от 1—5%, 4—8% и 15—44% всех наблюдений соответственно [22, 51, 52]. В исследованной нами выборке эйфория не определена ни у кого, соответственно, характер ее редукции проанализировать невозможно.

Моторные аберрации мы выявили у 84,4% обратившихся на основании жалоб на утрату былой подвижности, проворности и ловкости, особенно со стороны мелкой моторики (с утратой таких навыков, как продевание нитки в иголку и т.д.).

Под расторможенностью в опроснике NPI подразумевается аспонтанность и импульсивность поступков, частота которых варьирует от 3 до 10% [26, 51, 53, 54], при этом, по данным литературы, эти показатели идентичны для клинических и популяционных выборок [28]. На изученном материале расторможенными можно было назвать всего пятерых пациентов, которые полностью упорядочили поведение уже на первой неделе занятий. Значимость показателя расторможенности невысока, поэтому такой симптом не может считаться патогномоничным для МКС или деменции [21].

Психотические симптомы, такие как галлюцинации и бред, редко встречаются у пациентов с МКС. В частности, галлюцинации присутствуют у 1,3—2,6% пациентов, а показатели распространенности бреда составляют 3,1—10,5% [21, 24]. Психотические симптомы связаны с более низкими показателями MMSE и худшими исходами у пациентов с МКС по сравнению с пациентами без психотических симптомов [55] и увеличивают риск развития сосудистой деменции в 8—11 раз [48, 56, 57] и темп нарастания когнитивных нарушений [58]. По мнению некоторых авторов, психотические расстройства являются самым значимым прогностическим фактором по сравнению с другими НПС [59]. В обследованной нами выборке психотические симптомы не были выявлены ни в одном случае, что в целом подтверждает тезис об их низкой распространенности, снижающей прогностическую ценность.

Обсуждение

По данным литературы, наличие НПС при МКС является неблагоприятным прогностическим фактором, ускоряющим нейродегенеративные процессы [39, 60]. Однако стоит признать малую достоверность таких утверждений в связи с методологической неоднородностью исследований с точки зрения целей, условий исследований, характеристик выборок, критериев МКС и НПС, а также продолжительности наблюдений. Разнородность мнений обусловлена и тем, что некоторые исследования сфокусированы на каком-либо одном симптоме и его связи с нарушениями когнитивных функций. Также помимо опросника, разработанного для НПС, в некоторых работах применялись иные психометрические инструменты, например шкала гериатрической депрессии и апатии использовалась для измерения депрессии и апатии [33, 61] без сопоставления результатов опросников между собой.

Расхождения данных по распространенности в изученной выборке с данными других работ можно объяснить несколькими причинами. Во-первых, дизайн поперечного среза не позволяет установить причинно-следственную связь между НПС и МКС при определенной флюидности психопатологических проявлений, их изменчивости и транзиторности [33, 62, 63]. Большинство НПС, выявленных до начала курса реабилитационной программы клиники памяти, полностью или значительно редуцировались спустя 6 нед, что актуализирует проблему уточнения механизмов появления НПС или когнитивных нарушений и требует дальнейшего исследования для выработки консенсуса в отношении прогностической ценности различных феноменов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

¹ Анализ лекарственных назначений не входит в задачи настоящего исследования, поэтому говорить однозначно об обратимости депрессии в процессе нейрореабилитации не приходится.