Результаты комплексной гериатрической оценки у амбулаторных пациентов старше 65 лет в зависимости от наличия анемии. Субанализ исследования «ЭВКАЛИПТ»

Анемия является распространенным заболеванием, затрагивающим в целом 24% населения всего мира [1]. У лиц 65 лет и старше распространенность анемии составляет в среднем 17% и увеличивается до 50% в возрасте 80 лет и старше [2—4].

Анемия в пожилом возрасте признана значимой клинической проблемой, приводящей к ухудшению течения многих заболеваний, увеличению частоты осложнений, госпитализаций и снижению качества жизни. Ожидаемый рост продолжительности жизни приведет, согласно прогнозам, к еще большей распространенности анемии в когорте пожилых, что обозначается экспертами Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) как назревающая проблема общественного здравоохранения [5, 6].

В современной литературе широко обсуждается связь анемии с соматическими заболеваниями [7—10]. Однако для характеристики здоровья людей пожилого возраста изучения только соматической коморбидности недостаточно. В этой когорте не менее важно оценить функциональный, когнитивный и социальный статус. Такую мультидоменную оценку возможно провести, используя комплексную гериатрическую оценку (КГО). КГО позволяет проанализировать коморбидный статус и фармакотерапию, диагностировать гериатрические синдромы (ГС), разработать план лечебных и профилактических мероприятий, направленных на восстановление функциональности пожилого человека и сохранение его автономности [11]. Исследований, посвященных изучению состояния здоровья и функциональности у пожилых пациентов с анемией на основании результатов КГО, крайне мало. В 2021 г. авторы настоящей статьи опубликовали результаты исследования с участием 805 пациентов пожилого возраста, госпитализированных в гериатрический стационар, у которых оценивали влияние анемии на гериатрический статус [12]. При этом когорта амбулаторных пациентов пожилого возраста с анемией отдельно не изучалась ни в вышеуказанном исследовании, ни в других доступных работах, что и определило цель настоящего исследования.

Цель исследования — сравнить результаты комплексной гериатрической оценки у амбулаторных пациентов в возрасте 65 лет и старше с наличием и отсутствием анемии.

В субанализ многоцентрового одномоментного поперечного исследования «ЭВКАЛИПТ» включили 2553 пациента, обследованных в амбулаторных условиях.

Критерии включения: возраст 65 лет и старше; письменное добровольное информированное согласие на участие в исследовании.

Проведение исследования было одобрено Локальным этическим комитетом РГНКЦ (протокол №19 от 04.04.2018). Подробный протокол исследования и базовые характеристики участников опубликованы ранее [13].

У всех пациентов была выполнена КГО по методике, изложенной в клинических рекомендациях Минздрава России «Старческая астения» [11]. По результатам КГО оценивали физическое здоровье, функциональный, когнитивный и соматический статус, определяли наличие ГС.

Коморбидность пациентов оценивали на основании анамнестических данных и представленной медицинской документации (амбулаторные карты, выписные эпикризы и т.д.). Коморбидностью считали одновременное наличие у пациента двух и более хронических заболеваний. Индекс коморбидности Charlson рассчитывали по стандартной методике [14].

Анемию диагностировали при уровне гемоглобина ниже 130 г/л у мужчин и ниже 120 г/л у женщин (критерии ВОЗ) [15].

Характеристика участников. Из 2553 амбулаторных пациентов, включенных в субанализ, у 2547 (99,8%) была доступна информация о наличии либо отсутствии анемии. Основные характеристики пациентов, включенных в исследование, представлены в табл. 1.

Таблица 1. Характеристика пациентов, включенных в исследование, n=2547

Примечание. Здесь и в табл. 2—5: * — результаты представлены как Me [25%; 75%]. АД — артериальное давление; ЧСС — частота сердечных сокращений; СКФ — скорость клубочковой фильтрации.

Статистический анализ данных выполнен с использованием программы IBM SPSS Statistics version 23.0 (SPSS Inc., США). Анализ соответствия вида распределения количественных и качественных порядковых переменных нормальному (гауссову) распределению не проводили, в связи с чем использовали непараметрические методы статистики. Количественные и качественные порядковые переменные представлены как Me [25%; 75%], где Me — медиана, 25% и 75% — 25-й и 75-й процентили. При одинаковых значениях медианы для наглядности дополнительно указаны среднее значение (М) и стандартное отклонение (SD). Пропущенные значения не восполняли. Для межгрупповых сравнений использовали критерии Манна—Уитни, χ² Пирсона и двусторонний точный тест Фишера. Взаимосвязи между переменными оценивали при помощи бинарной логистической регрессии с вычислением отношения шансов (ОШ) и 95% доверительного интервала (ДИ). Многофакторный регрессионный анализ проводили с поправкой на возраст и пол; использовали метод прямого пошагового отбора переменных (p=0,05 для включения в модель и p=0,05 для исключения из модели); наблюдения с пропущенными значениями построчно удаляли. Статистически значимыми считали различия при двустороннем значении p<0,05.

Частота анемии в исследуемой выборке составила 18,7%. Пациенты с анемией были в среднем на 2 года старше, среди них оказалось больше мужчин (табл. 1). У пациентов с анемией были меньше величина индекса массы тела (ИМТ) и скорости клубочковой фильтрации, значения диастолического артериального давления, доля лиц с избыточной массой тела и ожирением (и, соответственно, больше пропорция лиц с дефицитом и нормальной массой тела) и больше доля пациентов с тахикардией.

Комплексная гериатрическая оценка показала, что у амбулаторных пожилых пациентов с анемией хуже физическое (табл. 2) и психическое (табл. 3) здоровье, ниже уровень физической и функциональной активности (табл. 4, рисунок) и социальный статус (табл. 5).

Таблица 2. Домен физического здоровья КГО у амбулаторных пациентов в возрасте 65 лет и старше в зависимости от наличия или отсутствия анемии, n=2547

Примечание. ЛС — лекарственные средства; ИМТ — индекс массы тела; ВАШ — визуальная аналоговая шкала.

Таблица 3. Домен психического здоровья КГО у амбулаторных пациентов в возрасте 65 лет и старше в зависимости от наличия или отсутствия анемии (n=2547)

Примечание. ВАШ — визуальная аналоговая шкала.

Таблица 4. Домен функциональной активности КГО у амбулаторных пациентов в возрасте 65 лет и старше в зависимости от наличия или отсутствия анемии, n=2547

Примечание. КБТФФ — краткая батарея тестов физического функционирования; СА — старческая астения.

Функциональный статус пациентов в зависимости от наличия или отсутствия анемии.

* — p<0,001; ** — p=0,006; *** — p=0,001.

Таблица 5. Домен социально-экономических проблем КГО у амбулаторных пациентов в возрасте 65 лет и старше в зависимости от наличия или отсутствия анемии, n=2547

Практически все пациенты с анемией были коморбидными (см. табл. 2). Однофакторный регрессионный анализ показал, что наличие коморбидности повышает шансы выявления анемии в 4,4 раза (ОШ 4,36; 95% ДИ 2,71—7,00; p<0,001), а увеличение значений индекса коморбидности Charlson на каждый 1 балл — на 16% (ОШ 1,16; 95% ДИ 1,11—1,21; p<0,001).

У пациентов с анемией были меньше значения массы тела, ИМТ, хуже нутритивный статус и состояние полости рта. Однофакторный регрессионный анализ показал, что отсутствие зубов ассоциируется с повышением шансов иметь анемию на 48% (ОШ 1,48; 95% ДИ 1,16—1,89; p<0,001), тогда как при наличии более чем половины зубов шансы, напротив, были ниже на 35% (ОШ 0,65; 95% ДИ 0,51—0,82; p<0,001).

У пациентов с анемией выявлена значительно более высокая частота целого ряда хронических заболеваний (сердечно-сосудистых, онкологических, остеоартрита, подагры, язвенной болезни и др.) по сравнению с пациентами без анемии (табл. 6).

Таблица 6. Частота хронических неинфекционных заболеваний у амбулаторных пациентов в возрасте 65 лет и старше в зависимости от наличия или отсутствия анемии, n=2544

Примечание. ТИА — транзиторная ишемическая атака; ХБП — хроническая болезнь почек; ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких.

У пациентов с анемией был ниже уровень физической и функциональной активности, хуже мобильность и мышечная сила (см. табл. 4). Так, увеличение силы сжатия кисти на каждый 1 кг ассоциировалось со снижением шансов иметь анемию на 5% (ОШ 0,95; 95% ДИ 0,94—0,97; p<0,001), а при наличии динапении шансы, наоборот, были выше на 84% (ОШ 1,84; 95% ДИ 1,45—2,35; p<0,001). Снижение мышечной силы в ногах повышало шансы наличия анемии на 28% (ОШ 1,28; 95% 1,02—1,60; p=0,034), тогда как при сохранной силе в ногах, напротив, шансы иметь анемию уменьшались на 45% (ОШ 0,55; 95% ДИ 0,41—0,75; p<0,001). Одновременное снижение мышечной силы в руках и ногах ассоциировалось с повышением шансов иметь анемию на 52% (ОШ 1,52; 95% ДИ 1,18—1,95; p=0,001). Дополнительная физическая активность была связана со снижением шансов иметь анемию на 39% (ОШ 0,61; 95% ДИ 0,42—0,87; p=0,007).

У пациентов с анемией были хуже когнитивные функции и эмоциональное состояние, однако самооценка качества жизни не отличалась от таковой у пациентов без анемии (см. табл. 3).

У пациентов с анемией был ниже уровень образования, они чаще имели I группу инвалидности и реже являлись донорами крови в прошлом (см. табл. 5). Однофакторный регрессионный анализ показал, что у пациентов с низким уровнем образования шансы иметь анемию выше почти в 2 раза (ОШ 1,99; 95% ДИ 1,46—2,72; p<0,001), а при наличии I группы инвалидности — в 2,2 раза (ОШ 2,22; 95% ДИ 1,49—3,30; p<0,001), тогда как у бывших доноров шансы иметь анемию, напротив, ниже на 26% (ОШ 0,74; 95% ДИ 0,57—0,97; p=0,026).

Однофакторный регрессионный анализ, где в качестве зависимой переменной последовательно рассматривали 9 ГС, а в качестве независимой — анемию, показал, что анемия повышает шансы наличия данных ГС в 1,3—3,4 раза (табл. 7).

Таблица 7. Ассоциации между анемией и гериатрическими синдромами (ГС) у амбулаторных пациентов в возрасте 65 лет и старше (однофакторный регрессионный анализ), n=2547

Примечание. Зависимая переменная: гериатрические синдромы.

В последующий многофакторный анализ включили возраст, пол и 9 ГС с уровнем значимости p<0,05 по результатам однофакторного анализа. Многофакторный анализ показал, что 4 из 9 ГС независимо ассоциированы с наличием анемии с ОШ от 1,3 до 2,4 (табл. 8).

Таблица 8. Ассоциации между анемией и гериатрическими синдромами (ГС) у амбулаторных пациентов в возрасте 65 лет и старше (многофакторный регрессионный анализ), n=1926

Примечание. Зависимая переменная: анемия.

В настоящей работе представлен анализ результатов КГО в зависимости от наличия анемии у пациентов пожилого возраста, наблюдавшихся амбулаторно. Прежде всего необходимо отметить, что у каждого 5-го (18,7%) пациента обследованной когорты диагностирована анемия. В сравнении с данными, приведенными в обзоре R. Eisenstaedt и соавт. (от 4,4 до 11,5%), полученные результаты оказались выше [16].

Пациенты с анемией характеризовались более высокой частотой коморбидности, высоким индексом коморбидности Charlson и чаще имели инвалидность I группы. Среди коморбидных заболеваний у них чаще диагностировали кардио- и цереброваскулярные заболевания (ишемическая болезнь сердца, фибрилляция предсердий, перенесенное острое нарушение мозгового кровообращения), заболевания костно-мышечной системы (остеоартрит, ревматоидный артрит и подагра), онкологические заболевания, язвенную болезнь желудка и болезнь Паркинсона. Все вышеперечисленное характеризует более тяжелый соматический статус пожилых пациентов и показывает, что анемия является маркером нездоровья. При коморбидных заболеваниях анемия имеет многофакторный генез и сложные механизмы развития, связанные с абсолютным и функциональным дефицитом железа вследствие нутритивного дефицита железа, хронической кровопотери, системного воспаления, снижения концентрации эритропоэтина, изменения гормонально-метаболического статуса [17]. С другой стороны, наличие коморбидности повышает шансы выявления анемии в 4,4 раза (ОШ 4,36; 95% ДИ 2,71—7,00; p<0,001). Неслучайно, что общий анализ крови является обязательным рутинным исследованием при любом заболевании внутренних органов.

Всем пациентам проводили КГО с анализом 4 доменов: физического здоровья, функциональной активности, когнитивных и психоэмоциональных функций, социально-экономического статуса. При оценке физического здоровья было выявлено, что пациенты с низким гемоглобином хуже питались, чаще имели адентию и низкий ИМТ. Нарушения питания — одна из основных причин железодефицитной анемии (ЖДА) в любом возрасте. У лиц старше 65 лет появляются дополнительные факторы, ассоциированные с возрастом, приводящие к недостаточности питания. К таким факторам относится адентия, способствующая трудностям пережевывания пищи и полному или частичному отказу от приема некоторых продуктов питания, богатых железом (мясо, бобовые, орехи). В исследовании V.L. Braz и соавт. продемонстрировано, что у лиц, которые сообщили о сокращении потребления пищи из-за жалоб на жевание и глотание, вероятность анемии была в 2,7 раз выше [18].

Наиболее часто у пациентов с анемией выявлялись изменения в функциональном и когнитивном статусе. Так, у пациентов с низким уровнем гемоглобина чаще отмечена базовая и инструментальная зависимость в повседневной жизни. У них также чаще диагностировано снижение мобильности, мышечной силы в руках и ногах, они чаще падали, реже имели физическую активность. Суммарно эти показатели свидетельствуют о саркопении даже в отсутствие данных об изменении мышечной массы. Кроме того, Европейская рабочая группа по изучению саркопении в 2018 г. указала мышечную силу как основной критерий диагностики саркопении, а мышечную массу лишь как дополнительный. Критерием тяжелой саркопении стала низкая физическая активность [19]. Позже, в 2020 г., Консорциум по определению и исходам саркопении (Sarcopenia Definitions and Outcomes Consortium, SDOC) обозначил в качестве диагностических критериев саркопении снижение мышечной силы и скорости ходьбы, подчеркнув, что функция скелетных мышц является независимыми фактором риска падений, переломов и смерти [20]. Связь анемии и саркопении может быть объяснена системной гипоксией, в том числе снижением оксигенации скелетной мускулатуры, и повышением уровня окислительного стресса, что ухудшает мышечную силу и функцию. Также недостаточность питания является общим фактором для развития анемии и саркопении. Гемоглобин сегодня признан одним из биомаркеров саркопении [21—23]. Кроме того, дефицит железа даже в отсутствие снижения гемоглобина ассоциирован с саркопенией. Железо является ключевым компонентом миоглобина, играет важную роль в окислительно-восстановительных реакциях, происходящих в митохондриях, участвуя в аэробном клеточном метаболизме, что имеет значение для пролиферации и нормального функционирования миоцитов [24, 25]. V. Ho и соавт. предлагают обследовать всех пожилых пациентов с саркопенией на дефицит железа и наоборот [26].

Пациенты с анемией хуже выполняли тест Мини—Ког и у них чаще выявлялась вероятная депрессия. В таких случаях пациенты были направлены на консультацию невролога для проведения углубленного нейропсихологического тестирования.

При оценке социально-экономического статуса были получены интересные результаты. С одной стороны, среди пациентов с анемией чаще встречались лица без образования или имеющие только начальное образование, что отражает низкий социально-экономический уровень семьи, в которой проживал обследуемый пациент в детстве. Этот факт связан, скорее всего, с дефицитом железа, причиной которого является низкий уровень образования, что признано экспертами ВОЗ [27]. С другой стороны, оценка материальных возможностей, имеющихся у пациента на момент осмотра, не показала различий между пациентами с анемией и без нее. Хотя известно, что низкие материальные возможности ограничивают выбор качественных продуктов питания, снижая их разнообразие и питательную ценность. Справедливости ради необходимо отметить, что в настоящем исследовании не было объективных измерений материальных возможностей (например, доход на человека в день), а проводился опрос, что не всегда могло объективно отражать реальный экономический статус пожилого человека.

В качестве одной из возможных причин анемии и дефицита железа рассматривается донорство крови [28—30]. При этом анемию и дефицит железа считают отдаленными последствиями донорства, т.е. они могут возникать спустя годы после многократных донаций или даже после прекращения донорской «карьеры». Однако в литературе крайне мало публикаций по этой проблеме, поскольку в клинические исследования включали в основном только активных доноров (т.е. лиц, продолжавших регулярно сдавать кровь в период участия в исследовании), при этом подавляющее большинство исследований были ретроспективными. С учетом того, что в настоящей работе у обследуемых была доступна информация о донорстве крови в прошлом, было признано уместным включить эти данные в анализ. Более того, в анкету целенаправленно добавили вопрос о донорстве, поскольку в ранее выполненном исследовании [31] на другой выборке пациентов было показано, что донорство крови в прошлом являлось одним из независимых предикторов 5-летней выживаемости лиц старческого возраста и долгожителей (медиана возраста 87 лет) и ассоциировалось со снижением риска смерти на 76%, при этом его протективный эффект не зависел от возраста, пола, ИМТ, социальных и поведенческих факторов (характера питания, физической активности и привычек, связанных со сном). В настоящей работе донорство крови в прошлом не было ассоциировано с наличием анемии у амбулаторных пациентов в возрасте 65 лет и старше. Более того, у бывших доноров шансы иметь анемию были ниже на 26%, чем у лиц, никогда не сдававших кровь. Одним из объяснений этого феномена может быть длительное время, прошедшее от момента донорства до момента включения в исследование, в течение которого потенциально негативное влияние донорства крови могло нивелироваться. Еще одним объяснением может быть тот факт, что доноры крови априори являются более здоровыми людьми (так называемый «эффект здорового донора»), чем население в целом, а также проходят строгие процедуры отбора перед каждой донацией, поэтому тщательнее следят за своим здоровьем и в целом ведут более здоровый образ жизни.

Таким образом, результаты исследования продемонстрировали, что анемия — серьезный фактор, приводящий к ухудшению функциональности пожилого человека, его когнитивных функций и связанный с более низким социально-экономическим статусом. Среди лиц пожилого возраста наиболее распространенной анемией является железодефицитная анемия (ЖДА). Диагностика ЖДА складывается из лабораторного подтверждения абсолютного дефицита железа и выявления его причины. Лабораторными критериями ЖДА служат снижение концентрации гемоглобина ниже 120 г/л у женщин и 130 г/л у мужчин, микроцитоз эритроцитов, снижение ферритина ниже 30 нг/мл, коэффициента насыщения трансферрина железом менее 20% и сывороточного железа, а также повышение трансферрина и общей железосвязывающей способности сыворотки (Клинические рекомендации «Железодефицитная анемия» 2024 г.). Для выявления причин ЖДА необходим тщательный сбор анамнеза, в том числе лекарственного, клинический осмотр пациента и ряд дополнительных лабораторных, инструментальных исследований, объем которых определяется в зависимости от клинической концепции. ЖДА является крайним проявлением дефицита железа. Если у пациента выявляется снижение железа в депо (снижение ферритина), но уровень гемоглобина остается в норме, диагностируется латентный дефицит железа (ЛДЖ). Исследования последних лет показывают, что ЛДЖ, как и ЖДА, играет важную роль в неблагоприятном прогнозе пациентов, снижает качество жизни, физическое и когнитивное функционирование. При доказанных ЛДЖ и ЖДА показано назначение препаратов железа. Согласно клиническим рекомендациям «Железодефицитная анемия» (2024 г.) [30] препаратами первой линии являются пероральные препараты железа, которые делятся на препараты двух- и трехвалентного железа. Известно, что двухвалентные препараты имеют более высокую биодоступность, но худшую переносимость из-за более частого развития побочных эффектов, в частности, со стороны желудочно-кишечного тракта. В связи с этим производители двухвалентных препаратов железа ищут новые технологии, чтобы сохранить высокую биодоступность двухвалентного железа и уменьшить частоту побочных эффектов. Препараты железа применяются курсом от 1,5 до 6 мес, что зависит от тяжести анемии, возраста пациента, сопутствующих заболеваний и их природы. Одной из стратегий для сохранения эффективности, оптимальной скорости наступления эффекта и одновременно обеспечения безопасности для организма (особенно у пожилых пациентов), а также хорошей переносимости при длительном приеме препаратов железа, является применение современных, специально разработанных комбинированных лекарственных форм с пролонгированным высвобождением железа и в комбинации с препаратами-кофакторами. Примером препарата железа с пролонгированным высвобождением является препарат Ферретаб комп., хорошо зарекомендовавший себя в реальной клинической практике, в том числе у коморбидных пациентов старшей возрастной группы, благодаря сложной технологии лекарственной формы — капсула с пролонгированным высвобождением.

Каждая капсула лекарственного препарата Ферретаб комп. содержит 3 мини-таблетки фумарата железа пролонгированного высвобождения и 1 мини-таблетку фолиевой кислоты. За счет пролонгированного высвобождения железа создается оптимальная концентрация, не приводящая к раздражению слизистой оболочки кишечника, а наличие капсулы не позволяет непосредственно контактировать молекулам железа со слизистой оболочкой желудка. Дополнительным значимым преимуществом является органическая соль — фумарат железа, что сопряжено с большей безопасностью препарата и особенно важно у пожилых пациентов. В свою очередь, мини-таблетка фолиевой кислоты распадается в течение нескольких минут независимо от фармакодинамики фумарата железа, и витамин готов к транспортировке в тонкий кишечник и верхнюю часть тощей кишки для всасывания. Таким образом, сложная инновационная лекарственная форма — капсула с пролонгированным высвобождением — снижает частоту нежелательных диспепсических явлений, что обеспечивает приверженность пациентов к длительной ферротерапии. Наличие в составе фолиевой кислоты обеспечивает лучший эритропоэз и коррекцию полидефицитарных состояний, характерных для лиц пожилого возраста. Оптимальные дозы, хорошая переносимость и однократный прием и значительный опыт применения препарата позволяют рекомендовать препарат Ферретаб комп. у лиц пожилого возраста с ЖДА.

Анемия у лиц пожилого возраста является не только распространенной проблемой, но и значимо влияет на качество и прогноз жизни. Амбулаторные пациенты 65 лет и старше с анемией имеют худший функциональный, соматический и когнитивный статус. Анемия ассоциирована с такими гериатрическими синдромами, как когнитивные нарушения, дефицит слуха, инструментальная зависимость в повседневной жизни и мальнутриция.

Вклад авторов: концепция и дизайн исследования — Ховасова Н.О., Воробьёва Н.М., Ткачёва О.Н.; сбор и обработка материала — Ховасова Н.О., Воробьёва Н.М., Малая И.П.; статистический анализ данных — Воробьёва Н. М..; написание текста — Ховасова Н.О., Воробьёва Н.М..; научное редактирование — Ткачёва О.Н., Наумов А.В., Котовская Ю.В.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Authors contribution: study design and concept — Khovasova N.O., Vorobyeva N.M., Tkacheva O.N; data collection and processing — Khovasova N.O., Vorobyeva N.M., Malaya I.P.; statistical analysis — Vorobyeva N.M.; text writing — Khovasova N.O., Vorobyeva N.M; scientific editing — Tkacheva O.N., Naumov A.V., Kotovskaya Yu.V.