Поведенческие нарушения у детей с расстройствами речевого развития

Речь является одной из самых сложных форм высших психических функций человека, и при этом это один из основных видов коммуникативной деятельности человека, осуществляемый посредством использования средств языка для общения. По мнению одного из создателей научной лингвистики В. Гумбольдта [1], речевая деятельность является связующим звеном между социумом и человеком. Расстройства развития речи могут приводить к целому ряду неблагоприятных для развития ребенка последствий, которые заключаются не только в нарушении развития коммуникации с детьми и снижении количества информации, получаемой ребенком при общении со взрослыми, но и в трудностях в поведенческой и эмоциональной сферах.

Наиболее частыми речевыми нарушениями детского возраста являются специфические расстройства развития речи (СРРР) (specific language impairment). Данная патология характеризуется первичными нарушениями развития речи, при которых выполняются следующие условия: ребенок имеет соответствующий возрасту интеллект, нормальные слух и условия для овладения речью, задержка или повреждение развития проявляются без предшествующего периода нормального развития. Это расстройство отличается постоянным течением без ремиссий или рецидивов. Для обозначения этого заболевания в качестве синонима часто используют термин «дисфазия развития» (developmental dysphasia) [2]. При использовании этого понятия подразумевается системное недоразвитие речи в результате поражения корковых речевых зон в доречевом периоде. В МКБ-11 данная патология будет кодифицироваться как «Нарушение развития языка» (developmental language disorder) (6A01.2).

Согласно данным литературы, это расстройство встречается в детской популяции в 7—10% случаев [3]. Необходимо отметить, что число детей, страдающих данным расстройством, постоянно увеличивается [4].

Развитие данного заболевания протекает под влиянием наследственных факторов и перинатальной патологии [5—7]. Проведенное М.В. Белоусовой и В.А. Меркуловой [8] исследование показало высокий процент случаев выявленного анте- и перинатального повреждения у детей с речевыми нарушениями, при которых наибольшее значение имеет острая и хроническая гипоксия плода. Норвежские авторы подчеркивают значимую роль преждевременных родов в генезе речевых нарушений у детей [9].

B. Eisenwort и соавт. [10] показали, что в ряде случаев СРРР ассоциируется с многоязычным окружением. Вероятность возникновения данной патологии возрастает при увеличении количества языков, используемых в домашнем окружении [11]. Дети с СРРР представляют собой гетерогенную группу, включающую детей с нарушениями артикуляции, экспрессивной и/или рецептивной речи.

Необходимо отметить, что речь представляет собой основу регуляции поведения, ключ к высшим психическим функциям, без которых невозможно полноценное взаимодействие с окружающим миром [12]. Расстройства речевого развития проявляются не изолированно, а сопровождаются отставанием других важных аспектов индивидуального развития, в том числе формирования двигательных навыков, адаптивного поведения, социально-эмоциональной и познавательной сфер [13].

Согласно V. Maggio и соавт. [14], проблемы с поведением отмечаются у 54% детей с СРРР. Кроме этого, выявлено, что дети с данной патологией отличаются от сверстников низким уровнем эмоциональной компетентности [15]. Ряд исследователей указывают на то, что матери детей с задержкой речевого развития отличаются меньшим уровнем эмоциональной компетентности и низкой способностью выражения эмоций, что приводит к большему количеству поведенческих и эмоциональных проблем у детей с СРРР по сравнению со здоровыми сверстниками [16, 17]. При этом A. Gregl и соавт. [16] понимают под эмоциональной компетентностью ключевое социальное умение, необходимое для обнаружения, интерпретации и конструктивного ответа на собственные эмоции и эмоции других.

Т.В. Раевой и соавт. [18] определены три типа эмоциональных и поведенческих нарушений у детей раннего возраста с задержкой речевого развития: эмоционально-лабильный, отстраненный, протестный. Эмоционально-лабильный тип характеризуется капризностью, раздражительностью, нарушениями сна и внимания. Отстраненный тип проявляется замкнутостью, тревожностью и соматическими проблемами. Протестному типу свойственны нарушения поведения в виде конфликтности, импульсивности и агрессивного поведения, направленного на других и самого себя.

В основную группу были включены 60 детей с диагнозом СРРР в возрасте 4—6 лет (43 мальчика и 17 девочек). Средний возраст в исследуемой группе составил 5,2±0,9 года.

Постановка диагноза осуществлялась на основании критериев МКБ-10. Из исследования исключались дети с умственной отсталостью, аутизмом, тяжелой соматической патологией, снижением слуха. Также в исследуемый период и за 3 мес до включения в исследование пациенты не получали лекарственных препаратов, воздействующих на центральную нервную систему.

Для оценки эмоциональных и поведенческих нарушений был использован опросник «Сильные стороны и трудности» (ССТ) (Strengths and Difficulties Questionnaire), форма для родителей. С целью выявления агрессивности у ребенка была использована анкета, разработанная Г.П. Лаврентьевой и Т.М. Титаренко [19].

Оценка степени выраженности поведенческих нарушений проводилась с использованием шкалы SNAP-IV. Данная шкала предназначена преимущественно для определения степени выраженности клинических проявлений синдрома дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ), но при этом отражает проявления и других поведенческих нарушений.

Для оценки и объективизации степени выраженности речевых нарушений были использованы следующие показатели: уровень понимания обращенной речи, объем активного словаря, лексико-грамматический строй речи. Данные показатели оцениваются по 10-балльным шкалам, составленным Н.Н. Заваденко.

Контрольную группу составили 30 детей того же возраста без проявлений явных психоневрологических нарушений.

Клиническая картина в основной группе определялась в первую очередь выраженной задержкой речевого развития. Кроме этого, у 37 (61,7%) детей из исследуемой группы отмечались различные поведенческие нарушения. Так, у 23 (38,3%) детей отмечались проявления СДВГ. Показатели шкалы SNAP-IV в исследуемой группе оказались выше, чем в контрольной группе (табл. 1), при этом наиболее выраженными оказались нарушения внимания, а гиперактивность и импульсивность были повышены в меньшей степени. Значимого повышения раздражительности не отмечалось.

Таблица 1. Поведенческие нарушения у детей в группах

Примечание. Достоверность различий по сравнению с контрольной группой: * — p<0,05; ** — p<0,01.

Повышенная психомоторная возбудимость, сочетающаяся с быстрой истощаемостью, отмечалась у 21 (35,0%) ребенка. В соответствии с МКБ-10 подобные состояния можно классифицировать как органическое астеническое расстройство (МКБ-10 F.06.6).

В 10 (16,7%) случаях родители отмечали агрессивное поведение у своих детей. При этом значимого изменения общего уровня агрессивности в исследуемой группе не отмечалось.

Оценка поведенческих особенностей с помощью опросника ССТ показала, что суммарный показатель («общая оценка трудностей») и показатели по шкалам «гиперактивность и невнимательность», «проблемы поведения», «эмоциональные нарушения» в исследуемой группе были достоверно выше (p<0,05) по сравнению с контрольной группой. При этом не отмечалось значимых изменений по шкалам «просоциальное поведение» и «трудности отношений со сверстниками».

Основная группа была разделена на две подгруппы в зависимости от наличия (n=43) или отсутствия (n=27) поведенческих нарушений. Сравнительное изучение степени выраженности речевых нарушений показало, что дети в подгруппе с сочетанием СРРР и поведенческих нарушений отличаются от детей в подгруппе без коморбидных поведенческих нарушений достоверно меньшим объемом активного словаря и более выраженными нарушениями лексико-грамматического строя речи (табл. 2).

Таблица 2. Степень выраженности речевых расстройств в зависимости от наличия поведенческих нарушений, баллы

Примечание. * — p<0,05 — достоверность различий по сравнению с подгруппой 2; ^# — p<0,05 достоверность различий по сравнению с соответствующим показателем в контрольной группе.

Таким образом, результаты проведенного исследования позволяют говорить о высокой частоте поведенческих нарушений у детей с СРРР. Наиболее частыми нарушениями в исследуемой группе являлись проявления СДВГ (38,3%), при том, что в детской популяции СДВГ регистрируется лишь в 3—7% случаев [20, 21]. Кроме этого, у детей с речевыми нарушениями часто встречаются проявления органического астенического расстройства, а также и трудности во взаимоотношениях со сверстниками.

Большая степень тяжести речевых нарушений при сочетании СРРР нарушений поведения и эмоций позволяет предположить, что наличие коморбидных расстройств приводит к более тяжелому течению речевой патологи. Однако существует и другая точка зрения, что именно речевые расстройства в большей мере предсказывают появление поведенческих нарушений [22]. В связи с этим следует помнить о регулирующей функции, формирование которой тесно связано с развитием внутренней речи, целенаправленного поведения, возможности программированной интеллектуальной деятельности. Результаты исследований L. Henry и соавт. [23] свидетельствуют о нарушении управляющих функции у детей с СРРР. Также показано, что развитие речи оказывает значительное влияние на формирование саморегуляции [24]. Это подтверждается данными W. Helland и соавт. [25], выявившими связь между речевыми нарушениями и возникновением СДВГ.

Сочетание речевых и поведенческих нарушений существенно затрудняет как диагностику речевых нарушений, так и проведение логопедической и медицинской коррекции.

В терапии как речевых, так и поведенческих расстройств широко используются нейрометаболические (ноотропные) препараты, в частности Кортексин, который относится к пептидным биорегуляторам. Молекулярные механизмы нейропротективных эффектов Кортексина разнообразны и касаются ключевых процессов, лежащих в основе нейропластичности: трансдукции сигнала, энергетического метаболизма, протеолитической модификации белков, структуры клеток мозга, а также процессов нейровоспаления. В основе плейотропности механизмов действия Кортексина лежит состав препарата, содержащего множество различных нейропептидов [26].

Проведенные ранее исследования позволили сделать вывод о высокой эффективности данного препарата в лечении СРРР. Так, улучшение речи было отмечено более чем у 60% детей с данной патологией [27]. После курса лечения препаратом Кортексин положительная динамика отмечалась у 62,5% детей с СРРР, в том числе снижение таких астенических проявлений, как эмоциональная лабильность, истощаемость, а также улучшение внимания и усидчивости [28].

Результаты проведенного Н.Н. Заваденко и соавт. [29] исследования подтверждают более высокую эффективность в фармакотерапии речевых нарушений у детей в возрасте 3—4 лет двух лечебных курсов препарата Кортексин, проведенных в течение 2 мес, по сравнению с назначением одного курса лечения.

Кроме этого, данные, полученные нами в ходе проведенного ранее исследования, свидетельствуют о высокой эффективности Кортексина при лечении СДВГ. В частности, дети стали усидчивее во время занятий в школе и при выполнении домашних заданий, меньше отвлекались во время уроков, быстрее справлялись с заданиями. Применение Кортексина у детей сочетается с достоверными нейрофизиологическими изменениями, свидетельствующими об активации регуляторных систем мозга [30].

В.П. Зыков и соавт. [31] показали, что Кортексин является эффективным препаратом для лечения детей с СДВГ, задержкой речевого развития, а также последствиями перинатальных поражений нервной системы.

В целом результаты данного исследования свидетельствуют о высокой коморбидности речевых, поведенческих и эмоциональных нарушений, что в свою очередь требует назначения лекарственных средств, оказывающих позитивное влияние как на речевую, так и на поведенческую и эмоциональную сферы.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.