В настоящее время внимание исследователей все больше привлекает профилактика психических расстройств, особенно такого инвалидизирующего заболевания, как шизофрения, с целью влияния на его дальнейшее течение и возможности предотвращения манифестации [1, 2]. Известно, что начало заболевания преимущественно приходится на юношеский возраст [3], а в качестве первых симптомов выступают различные неспецифические психопатологические расстройства, чаще депрессивного спектра [4]. Поиск маркеров, позволяющих отнести пациента к группе риска по развитию шизофрении, показал, что наиболее частыми симптомами, свидетельствующими о начале эндогенного процесса, служат отдельные феномены психотического спектра [5, 6], а также первичные негативные симптомы [7] Последние необходимо дифференцировать от вторичных, ассоциированных с депрессивными и тревожными расстройствами, характерными для юношеского возраста [1, 8]. Патопсихологические исследования юношеских депрессий также подтверждают необходимость более тщательного анализа особенностей, которые могут быть связаны с развитием шизофрении [9, 10]. В первую очередь поиск должен быть направлен на выявление на ранних стадиях процесса ключевых компонентов шизофренического дефекта, в качестве одного из которых традиционно рассматривается общее мотивационное снижение, проявляющееся тотально во всей психической деятельности, включая и когнитивные процессы [11, 12]. Обнаружение и верификация клинических и патопсихологических симптомов шизофренического спектра в структуре первого депрессивного эпизода у юношей способствуют раннему распознаванию начавшегося эндогенного процесса и улучшению качества оказания медицинской помощи.

Цель исследования — установить клинические и патопсихологические особенности юношеских депрессий с аттенуированными симптомами шизофренического спектра (АСШС), а также их значение для ранней дифференциально-диагностической и нозологической оценки.

Материал и методы

Всего обследованы 20 пациентов с депрессиями с АСШС, составивших основную группу (средний возраст — 19,7±3,7 года), впервые госпитализированных в клинику ФГБНУ «НЦПЗ» с диагнозом «депрессивный эпизод» (F32.1, F32.2, F32.3 по МКБ-10) в 2018—2019 г. В качестве группы сравнения обследованы 11 больных с депрессивным эпизодом без АСШС (средний возраст — 19,4±2,9 года) (F32.1, F32.2 по МКБ-10) (табл. 1).

Таблица 1. Диагностическое распределение больных выделенных групп по МКБ-10

Критерии включения: юношеский возраст (16—25 лет), первый депрессивный эпизод, достаточно высокий уровень преморбидного функционирования на основании социально-трудовых характеристик больных юношеского возраста с перерывом в учебной и/или трудовой занятости не более года (табл. 2).

Таблица 2. Социально-учебные характеристики больных на момент госпитализации

Критерии невключения: сопутствующие психические, соматические и неврологические заболевания, наличие анамнестических данных о нарушениях психического развития, отчетливые психотические симптомы, позволяющие диагностировать заболевания шизофренического спектра.

Выраженность депрессивных расстройств оценивалась по шкале HDRS (Hamilton Depression Rating Scale), аттенуированных (ослабленных) позитивных симптомов — по шкале SOPS (Scale of Prodromal Symptoms), аттенуированных негативных симптомов — по шкале SANS (Scale for Assessment of Negative Symptoms). Обследование проводилось при поступлении больного в стационар и на этапе редукции психопатологических расстройств при выписке.

Для исследования когнитивной сферы пациентов были использованы патопсихологические методики С.Я. Рубинштейн [13]: заучивание 10 слов, пиктограмма, интерпретация пословиц, исключение «четвертого лишнего». Для верификации личностных аномалий применялся опросник черт характера (ОЧХ) В.М. Русалова и О.Н. Маноловой (Adult Personality Traits Questionnaire — APTQ), который включает в себя 80 пунктов, сгруппированных по десяти шкалам (8 пунктов для каждой шкалы: «Гипертимность», «Застревание», «Эмотивность», «Педантичность», «Тревожность», «Циклотимность», «Демонстративность», «Возбудимость», «Дистимность», «Экзальтированность»). Ряд показателей, в том числе параметр эмоциональной выхолощенности, оценивался с опорой на данные патопсихологической беседы.

Статистический анализ проводился с применением программы Statistica v. 6.0. В изученной выборке больных было установлено отсутствие нормального распределения, для оценки количественных различий по психометрическим шкалам применялся U-критерий Манна—Уитни. Для анализа качественных данных для указанных выборок применялся критерий χ² Пирсона. Корреляционный анализ проводился с помощью коэффициента ранговой корреляции Спирмена.

Результаты

В целом депрессии у всех обследованных больных отличались свойственной этому возрастному периоду синдромальной незавершенностью психопатологической структуры, рудиментарностью клинических проявлений депрессивной триады. Тимический компонент чаще имел тревожно-апатическую или дисфорическую структуру. Пациентам была не свойственна витальная тоска, характерная для меланхолических депрессий взрослых. Преобладали пессимистические мысли о бесперспективности и бессмысленности будущего или тревога с внутренним напряжением, «тяжестью» или «дискомфортом в душе». Характерным был выраженный идеаторный компонент, который проявлялся не столько замедлением течения мыслительного и ассоциативного процессов, сколько трудностями фокусировки и удержания внимания, повышенной отвлекаемостью, истощаемостью, ухудшением кратковременной памяти, забывчивостью, рассеянностью, нарушением воспроизведения информации. При этом двигательное торможение было представлено в меньшей степени, оно не достигало выраженной адинамии, тем более состояний депрессивного ступора, описанного у взрослых. Выраженность аффективных расстройств по шкале HDRS при поступлении оценивалась как умеренная и тяжелая депрессия (табл. 3).

Таблица 3. Результаты оценки пациентов по психометрическим шкалам HDRS, SOPS и SANS в баллах при поступлении и выписке

Примечание. * — p<0,05 при попарном сравнении основной группы и группы сравнения; ^# — p<0,05 при сравнении 1-й и 2-й подгрупп; **— p<0,05 при сравнении подгрупп и группы сравнения.

По особенностям психопатологической структуры были выделены две подгруппы депрессий с АСШС.

1-я подгруппа включала депрессии с аттенуированными позитивными симптомами (АПС) [14] (6 человек — 19,3%, средний возраст — 19,3±2,7 года), которые представляют собой отдельные симптомы бредового и галлюцинаторного регистров. АПС бредового спектра проявлялись как напряженное или «бредовое» настроение с фрагментарными явлениями нереальности происходящего, состояниями déjà vu и jamais vu, недоверчивостью, подозрительностью, преходящими, отрывочными, несистематизированными идеями внешнего контроля в виде наблюдения, в некоторых случаях преследования. АПС галлюцинаторного регистра были представлены такими сенсорными явлениями, как иллюзии, галлюцинации с перцептивными расстройствами в виде шумов, шороха, шепота, окликов по имени, отдельных слов и фраз, которые слышатся извне или возникают внутри головы. Характерными были элементарные обманы восприятия в виде вспышек, мелькающих геометрических фигур и примитивных образов. Характерными особенностями АПС было то, что пациенты сами никогда не жаловались на них, эти феномены обнаруживались лишь при активном психопатологическом обследовании, всегда сопровождались полной критикой, возникали чаще в вечернее и ночное время, особенно на фоне психофизического истощения после эмоциональных и интеллектуальных нагрузок.

Во 2-ю подгруппу вошли пациенты с депрессией и негативными симптомами. Последние характеризовались рудиментарностью, парциальностью, тесной спаянностью с аффектом [15], а также потенциальной обратимостью, что не позволяет отнести их к типичным негативным симптомам, свойственным шизофрении, и обосновывает их определение: аттенуированные негативные симптомы (АНС) [16] (14 человек — 45,1%, средний возраст — 20,6±2,4 года). По современной модели негативных симптомов [17] АНС представлены нарушениями в эмоциональной и волевой сферах. Расстройства эмоций проявлялись в первую очередь обеднением уровня интересов, эмоциональной сопричастности, сопереживания, а также уменьшением эмоциональной экспрессии со снижением живости и выразительности лица, элементами застывания мимических реакций, сокращением спонтанных движений, бедностью экспрессивных жестов, в том числе нарушением зрительного контакта, уплощением модуляции речи, а также оскудением речевой продукции, выражающимся в количественном и качественном показателях со снижением объема спонтанной речи и обеднением ее содержания. Волевые нарушения представлены отдельными явлениями таких негативных симптомов, как недостаток энергии, влечений и заинтересованности в какой-либо деятельности. Это выражалось в своеобразном внешнем виде пациентов, невнимании к личной гигиене и одежде, санитарной запущенности, неряшливости, а также недостаточной настойчивости в учебе и труде, приводящей к снижению успеваемости и трудоспособности, физической анергии с быстрой истощаемостью, утомляемостью, усталостью от минимальных нагрузок, причем не только двигательных, но и умственных. Следует отметить, что вышеперечисленные симптомы отличаются парциальностью, слабой степенью выраженности, отсутствием единого гармоничного симптомокомплекса, позволяющего говорить о тотальном поражении эмоциональной или волевой сферы, это соответствует их определению как аттенуированных негативных симптомов.

При сравнительном анализе основной группы и группы сравнения не было установлено достоверных различий в степени выраженности депрессивных расстройств по шкале HDRS при поступлении (p=0,25), однако к моменту выписки больные основной группы имели более высокие баллы (p=0,037). У больных с депрессиями с АСШС выявлен более высокий суммарный балл по шкале SOPS по сравнению с пациентами из группы сравнения с тенденцией к статистическому различию (p=0,063) при поступлении и достоверно на этапе редукции психопатологических расстройств (p=0,006). Также выявились различия в выраженности негативных расстройств по шкале SANS как при поступлении, так и при выписке (p=0,026 и p=0,006 соответственно) (см. табл. 3).

При анализе межгрупповых различий выявлены более высокие значения по шкале HDRS у больных 1-й подгруппы по сравнению с больными 2-й подгруппы при выписке (p=0,011). При попарном сравнении подгрупп и группы сравнения установлены различия по шкалам HDRS (p=0,031), SOPS (p=0,006) и SANS (p=0,039) на этапе редукции психопатологических расстройств в 1-й подгруппе и различия по шкале SOPS при выписке (p=0,025) и по шкале SANS как при поступлении (p=0,025), так и при выписке (p=0,009) во 2-й подгруппе (см. табл. 3).

Патопсихологическое исследование основной группы пациентов позволило выявить акцентуации по шкалам «Дистимность», «Циклотимность», а также гистрионному и пассивно-агрессивному расстройствам личности. При этом степень выраженности гистрионного и пограничного расстройства личности у этих больных была достоверно менее выражена, чем в группе сравнения (p=0,047 и p=0,004 соответственно) (см. рисунок).

Профиль больных основной группы и группы сравнения по данным скрининга расстройств личности (СРЛ).

Патопсихологическая оценка когнитивных способностей больных основной группы свидетельствует о преимущественной сохранности мнестической деятельности обследованных пациентов. У 60,0% пациентов (n=12) не было выявлено никаких расстройств, в то время как нарушения непосредственного запоминания были обнаружены примерно у трети пациентов (30,0%, n=6), а неконструктивный характер ассоциаций имели лишь 10,0% пациентов (n=2).

Исследование мыслительной деятельности проводилось в соответствии с оценкой трех ее основных аспектов: 1) операционального (в рамках которого оценивались такие нарушения, как снижение уровня обобщения и искажение процесса обобщения); 2) динамического (включающего такие взаимоисключающие нарушения, как лабильность и инертность мышления); 3) мотивационного (оценивались такие параметры, как тенденции к резонерству и соскальзываниям, вычурность, неадекватность ассоциативных процессов). Более чем у половины пациентов основной группы 65% (n=13) был обнаружен низкий уровень обобщения, при этом 30% пациентов (n=6) было доступно обобщение по категориям и лишь в 5% случаев (n=1) уровень обобщения был снижен до конкретно-ситуативного. При искажении процесса обобщения индивиды склонны руководствоваться незначимыми, чрезмерно обобщенными, т.н. латентными признаками предметов, часто не соответствующими реальным отношениям между предметами. Такие нарушения процесса обобщения выявлялись у подавляющего большинства пациентов основной группы (90%, n=18). Динамические нарушения отсутствовали у значительной части пациентов, при этом в 15% случаев (n=3) регистрировался замедленный темп психической деятельности, а такое нарушение, как лабильность мышления, не было обнаружено ни у одного пациента основной группы. Наконец, нарушения мотивационного компонента, связанного с активностью и целенаправленностью мыслительной деятельности, были обнаружены чуть меньше чем у половины выборки в той или иной форме (резонерство, соскальзывания, вычурность речи и ассоциативных процессов, неадекватность ассоциативных процессов) (см. табл. 4).

Таблица 4. Когнитивные нарушения, выявленные у пациентов основной группы и группы сравнения

Анализ различий по нарушениям мышления и акцентуациям характера между пациентами основной группы и пациентами группы сравнения с помощью критерия χ² обнаружил, что последние в большей степени склонны к буквальности восприятия в рамках беседы (p=0,033), а также демонстрировали более выраженную тенденцию к соскальзываниям (как в ходе разговора, так и при решении когнитивных задач) (p=0,048).

Обсуждение

При попарном сравнении больных основной группы и группы сравнения по суммарному баллу шкалы SOPS достоверных различий при поступлении выявлено не было, видимо, по причине малой выборки, а также маскирующего влияния депрессивной симптоматики, выходящей на первый план в психическом состоянии больного. Однако на этапе редукции психопатологических расстройств у больных с АСШС сохранялись не только более выраженные депрессивные расстройства, но также аттенуированные позитивные и негативные симптомы. При анализе степени редукции суммы баллов по шкалам HDRS, SOPS и SANS при выписке установлены достоверные различия с их первоначальными значениями (при поступлении) в основной группе и группе сравнения (p<0,05), однако редукция суммарного балла по шкале SANS в основной группе составила менее 50%.

При попарном сравнении больных 1-й и 2-й подгрупп различий по выраженности аффективных расстройств и суммарному баллу по шкале SOPS при поступлении выявлено не было, при этом степень выраженности негативных симптомов по шкале SANS закономерно была выше у больных 2-й подгруппы (p<0,05). При выписке у больных 1-й подгруппы сохранялись более выраженные аффективные расстройства, а также АСШС, оцененные по шкалам SOPS и SANS, что позволяет предположить у них не только АПС, но и АНС, которые становились доступными клинической верификации на фоне редукции депрессивных симптомов.

При сравнении клинических данных с результатами патопсихологического обследования было установлено, что в целом больные из 1-й подгруппы имели более выраженные нарушения мышления, чем пациенты из 2-й подгруппы. Интересным представляется полученный результат о положительной корреляции между показателем «эмоциональная выхолощенность» и суммарным баллом субшкалы SANS (r=0,44, p<0,05), оценивающей глобальную ангедонию и асоциальность при выписке и отражающей такие показатели, как снижение интересов и активности при проведении досуга, сексуальные интересы и активность, способность к интимным чувствам и близости.

Анализ различий между группами по патопсихологическим критериям позволил выявить некоторые связи. Так, было обнаружено, что пациенты группы сравнения более склонны к буквальности восприятия в рамках беседы, а также к когнитивным соскальзываниям. Такой результат может показаться необычным, однако в сочетании с найденными различиями по шкалам расстройств личности кластера Б (гистрионному и пограничному) можно предположить, что более явно выраженная тенденция к соскальзыванию у пациентов группы сравнения связана с большей эмоциональной нестабильностью, возможно — эмоциональной окрашенностью мышления. В свете отсутствия значимых различий по связанной шкале «Буквальность при решении когнитивных задач» бóльшая выраженность буквальности у пациентов группы сравнения может быть связана с более выраженной демонстративностью и стремлением понравиться собеседнику благодаря «остроумным» шуткам и т.п.

Анализ показал, что выраженность признаков пассивно-агрессивного расстройства личности у пациентов группы сравнения значительно больше, чем у пациентов с депрессиями с АСШС. С одной стороны, этот результат можно интерпретировать в контексте большей представленности различных психопатических черт в целом у пациентов группы сравнения (по другим шкалам расстройств личности этими пациентами получены более высокие баллы). В этом случае можно предполагать работу механизмов компенсации или сглаженность личностных черт у пациентов с депрессиями с АСШС. С другой стороны, пассивно-агрессивное расстройство личности в клиническом контексте характеризуется явлениями дисфоричности, избегания, конфликтности, что также часто встречается и при гистрионном и пограничном РЛ, однако с менее выраженной демонстративностью и эмоциональностью.

Для исключения ложноположительных результатов выраженности негативных расстройств был проведен корреляционный анализ суммарного балла по отдельным субшкалам шкалы SANS и выраженности депрессивных расстройств по шкале HDRS. Выявлены достоверные связи между выраженностью депрессии и суммарным баллом субшкалы SANS «Глобальная оценка нарушения внимания» при поступлении (r=0,36, p<0,05), что можно связать с влиянием депрессивной симптоматики. При выписке из стационара обнаружены корреляции между выраженностью депрессивных симптомов по шкале HDRS и такими субшкалами SANS, как «Глобальная оценка аффективного уплощения» (r=0,61, p<0,05), «Глобальная оценка алогии» (r=0,43, p<0,05), «Глобальная оценка абулии/апатии» (r=0,56, p<0,05), «Глобальная оценка ангедонии/асоциальности» (r=0,49, p<0,05), однако корреляции между выраженностью депрессии и глобальной оценкой нарушения внимания не выявлено. Это подтверждает участие в синдромообразовании депрессии с аттенуированными шизофреническими симптомами первичных негативных расстройств, которые можно более точно оценить при редукции депрессивных симптомов.

Заключение

Таким образом, проведенное исследование показало, что депрессии с АСШС отличаются от группы сравнения по ряду клинических и психометрических показателей. Это позволяет установить, что в патогенезе депрессий с АСШС участвует не только аффективный механизм, но также и эндогенный шизофренический процесс, и дает основание предположить, что АСШС могут быть проявлениями инициального этапа шизофрении или маркерами риска ее развития. Выявление АСШС представляется важным в контексте дифференциальной диагностики и определения риска развития шизофрении среди когорты юношеских больных, впервые попавших в поле зрения психиатра с первым депрессивным эпизодом, что, в свою очередь, определяет выбор оптимальной тактики ведения, направленной на улучшение долгосрочных исходов заболевания.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.