Особенности базисных симптомов у пациенток молодого возраста с депрессиями в рамках расстройств шизофренического и аффективного спектров

Актуальность изучения групп риска в отношении различных психических заболеваний обусловлена тем фактом, что эти исследования могут лечь в основу профилактических вмешательств [1]. Одно из таких направлений — исследования, касающиеся ультравысокого риска психоза, т.е. симптомов, которые предшествуют манифестному психотическому приступу [2]. Разработаны критерии ультравысокого риска, на которые уже опирается в своей работе ряд медицинских служб [3]. В то же время данные критерии подвергаются в последнее время критике: если в первоначальных исследованиях процент пациентов, которые по истечении года с момента диагностики состояния высокого риска переносили психоз, составлял 20—30% [4], то в дальнейших работах он фиксировался уже на уровне 5% [5]. В связи с этим является весьма актуальным поиск таких критериев, которые могли бы дополнить раннюю диагностику риска психоза и увеличить прогностические возможности имеющихся методик. С этой целью, в частности, могут быть использованы так называемые базисные симптомы — субъективно переживаемые изменения мыслительного процесса, восприятия, аффекта, моторных и волевых функций, характерные для шизофрении [6]. Разработано несколько диагностических инструментов для их оценки [7, 8], один из них — «Интервью для оценки предрасположенности к шизофрении» (Schizophrenia Proneness Instrument, SPI-A) — входит в алгоритм оценки состояния при синдроме высокого риска психоза [9]. В свою очередь на основании этого интервью разработаны критерии базисных симптомов, в которые входят симптомы, обладающие, по результатам исследований, наибольшей прогностической значимостью: критерии когнитивных искажений (Cognitive Disorganisation, COGDIS) и когнитивно-перцептуальных нарушений (Cognitive Perceptual Symptoms, COPER) [10]. В отечественной литературе имеются лишь единичные работы, посвященные опыту клинического применения этих критериев [11, 12]. В данном исследовании делается попытка оценить возможность применения критериев базисных симптомов в отношении ряда групп пациентов с юношескими депрессиями в связи с их высокой распространенностью, а также для создания гомогенности выборки.

Термин «базисные симптомы» впервые использовал E. Bleuler [13] в отношении процессуальных негативных симптомов, таких как волевой дефицит, эмоциональная отгороженность и нарушения ассоциативного процесса, имея в виду, что именно они, а не позитивные симптомы, являются основными и специфичными для шизофрении. Он предполагал, что именно негативные симптомы отражают патологические изменения, развивающиеся при шизофрении в головном мозге. Впоследствии внимание ученых феноменологического направления привлек тот факт, что позитивные симптомы, на выявлении которых во многом основана клиническая диагностика шизофрении, описываются лишь на основе жалоб пациентов, т.е. их субъективного восприятия, в то время как негативная симптоматика оценивается строго объективно, по данным анамнеза и психического статуса. Развивая идеи E. Bleuler, H. Huber описал субъективное восприятие пациентами, страдающими шизофренией, изменений процесса их мышления, эмоционального реагирования, восприятия и принятия решений, за которыми закрепили название «базисные симптомы» [14]. Эти симптомы в последующем были систематизированы в Боннской шкале для оценки базисных симптомов [15], на основе которой создавались расширенные психометрические инструменты. К ним, в частности, относятся предложенные западными феноменологами J. Parnass и L. Sass интервью для оценки аномального опыта самовосприятия [8] и восприятия окружающего [7]. Но наибольшую известность получила Шкала для оценки вероятности развития шизофрении F. Schultze-Lutter [16, 17], поскольку впервые позволила использовать данные симптомы как прогностически значимые в выделении группы пациентов, имеющих высокий риск возникновения психоза [17]. На данный момент эта шкала входит в алгоритм для обследования пациентов с высоким риском [9]. В отечественной литературе выделен особый подтип юношеских депрессий с проявлениями так называемой юношеской астенической несостоятельности, при котором отмечается преобладание базисных симптомов. Данные состояния являются характерными для малопрогредиентной шизофрении, а также могут выступать в качестве продромальной стадии приступообразной шизофрении [18]. В то же время следует заметить, что параметры клинического применения базисных симптомов еще не до конца изучены, поскольку существуют данные об их недостаточно четкой нозологической специфичности. В частности, было показано, что они также могут встречаться при тревожных и депрессивных расстройствах и крайне высоко распространены у лиц молодого возраста [19, 20].

Особенностью базисных симптомов является исключительно субъективный характер их восприятия, т.е. они могут никак не сказываться на социально-трудовом функционировании пациента и, таким образом, не являются лишь простым субъективным отражением процессуальных негативных симптомов. Пациентам нередко трудно выразить словесно переживаемое ими ощущение измененности своей психической деятельности, в связи с чем для выявления базисных симптомов требуется целенаправленный расспрос со стороны врача, но при этом необходима и должная способность к самоанализу и интроспекции со стороны пациента. Группы базисных симптомов с их кратким описанием представлены в табл. 1.

Таблица 1. Группы и описание базисных симптомов

Согласно концепции высокого риска, появление базисных симптомов относится к ранним продромальным стадиям шизофрении [6]. Среди них выявляются менее специфические, касающиеся самовосприятия в области эмоциональности и волевых функций, и более специфические, касающиеся мышления, речи, слухового и зрительного восприятия. Эти симптомы могут как подвергаться спонтанной ремиссии при благоприятных обстоятельствах, так и существовать длительное время при условии наличия у пациента адаптивных компенсаторных стратегий. Однако на фоне стресса и при нарастании их выраженности происходит дальнейшая декомпенсация с появлением собственно психотических симптомов. Существуют различные траектории развития базисных симптомов после перенесенного психотического приступа: они могут сохраняться неопределенно долго и представлять собой субъективное отражение постприступных личностных изменений, могут подвергнуться обратному развитию и полностью редуцироваться, но могут и меняться по выраженности, причем их нарастание может быть таким же предвестником обострения, как это было при манифестном психозе. Показано, что изменение выраженности базисных симптомов может использоваться для прогнозирования повторных психотических эпизодов [10].

Цель исследования — изучение структуры и выраженности базисных симптомов у пациенток молодого возраста с эндогенными депрессиями.

Всего обследованы 119 пациенток юношеского возраста, страдающих эндогенными депрессиями, которые наблюдались в клинике группы приступообразных эндогенных психозов отдела по изучению эндогенных психических расстройств и аффективных состояний ФГБНУ НЦПЗ. Все пациентки на момент обследования проходили лечение в стационаре клиники ФГБНУ НЦПЗ. Исследование соответствовало всем положениям Хельсинкской декларации и было одобрено локальным Этическим комитетом НЦПЗ.

Критерии включения: возраст от 16 до 26 лет, эндогенная депрессия на этапе становления ремиссии (3—4 балла по шкале Общего клинического впечатления (Clinical global impression, CGI) [21].

Критерии невключения: факты злоупотребления алкоголем, употребления психоактивных веществ и сопутствующей тяжелой соматоневрологической патологии.

В группу с депрессиями, соответствовавшими критериям ультравысокого риска психоза по T. Miller и соавт. [22], отнесены пациентки с наличием синдрома генетического либо конституционального риска: родственников первой линии с диагнозом шизофрении либо диагноза шизотипического расстройства; аттенуированными психотическими симптомами, оцененными по шкале SOPS [23] как продромальные, дебютировавшие либо усилившиеся в последний год и появляющиеся как минимум 1 раз в неделю; кратковременными интермиттирующими психотическими симптомами, оцененными по шкале SOPS как достигающие психотического уровня, дебютировавшие в последние 3 мес и появляющиеся как минимум на несколько минут, по крайней мере, 1 раз в месяц.

Выборку составила 51 пациентка (средний возраст 18,55±3,84 года): 4 (7,84%) — имели синдром генетического либо конституционального риска, 40 (78,43%) — аттенуированные психотические симптомы, 7 (13,73%) — кратковременные интермиттирующие психотические симптомы.

Диагнозы в этой группе распределились следующим образом: биполярное аффективное расстройство (F31.3—4) — 18 (35,3%) человек; рекуррентное депрессивное расстройство (F33.0-1) — 5 (9,8%); расстройство личности (F60.0—9, F61+ F31-33) — 9 (17,6%); шизотипическое расстройство (F21.3—4+ F31—33) — 19 (37,2%).

В группу пациенток с депрессиями, не соответствовавшими критериям высокого риска, вошли 48 больных (средний возраст 20,12±3,84 года). Диагнозы в этой группе распределились следующим образом: биполярное аффективное расстройство (F31.3—4) — 21 (43,7%) человек; рекуррентное депрессивное расстройство (F33.0—1) — 8 (16,7%); расстройство личности (F60.0—9, F61+ F31—33) — 19 (39,6%).

В группу больных с постпсихотической депрессией вошли 20 пациенток (средний возраст 21,8±4,5 года) с установленным диагнозом шизофрении либо шизоаффективного расстройства. Распределение диагнозов в этой группе было следующим: шизофрения (F20.01—2) — 15 (75%) человек; шизоаффективное расстройство (F25.0—2) — 5 (25%).

Основным методом исследования было применение критериев COGDIS и COPER [6]. Соответствие критериям оценивается по результатам интервью SPI-A [16]. В данной работе мы опираемся на опыт М.М. Скугаревской [12], которая приводит перевод критериев. Для дополнительной количественной оценки выраженности симптомов мы также рассматривали их в дименсиональном аспекте, как это делалось ранее [24].

Критерии COGDIS содержат 9 пунктов: неспособность разделять внимание; вмешивающиеся мысли; наплывы мыслей; блокады мыслей; субъективные нарушения восприятия речи; субъективные нарушения экспрессивной речи; субъективно воспринимаемые нарушения абстрактного мышления; нестойкие идеи отношения; захват внимания деталями зрительного поля. Критерии оценки: наличие как минимум двух из девяти базисных симптомов с оценкой ≥3 на протяжении последних 3 мес.

Критерии COPER содержат 10 пунктов: вмешивающиеся мысли; персеверация мыслей; наплывы мыслей; обрывы мыслей; субъективные нарушения восприятия речи; нарушение способности различать фантазии/сновидения и истинные воспоминания, представления либо ощущения; нестабильные идеи отношения; дереализация; зрительные перцептивные нарушения (измененное восприятие лиц и тел окружающих; фотопсии; микро- и макропсии; искаженное восприятие предметов как приближающихся или отдаляющихся; метаморфопсии; изменения цветового зрения; измененное восприятие собственного лица; ложное восприятие движения предметов; диплопия; искаженное восприятие расстояния до предмета; искаженное восприятие контуров и/или прямых линий; визуальное эхо; туннельное зрение); нарушения слухового восприятия, за исключением повышенной чувствительности к звукам. Критерии оценки: наличие как минимум 1 из 10 базисных симптомов с оценкой ≥3 на протяжении последних 3 мес и первое появление ≥12 мес назад.

Метод оценки выраженности базисных симптомов по критериям COGDIS и COPER [16]: 0 баллов — отсутствуют; 1 балл — реже 1 раза в месяц; 2 балла — кратковременные периоды около 1 раза в месяц; 3 балла — несколько раз в месяц/еженедельно; 4 балла — несколько раз в неделю; 5 баллов — ежедневно, возможны периоды улучшения; 6 баллов — ежедневно, практически постоянно.

В соответствии с требованиями интервью SPI-A проводилась оценка интенсивности симптомов за последние 3 мес. Если уровень симптомов не соответствовал критериям (из двух присутствовал только один, степень выраженности была недостаточной, симптом стабильно присутствовал и ранее), пациентка получала оценку в соответствии с дименсиональной шкалой, но не считалась подходящей по критериям и не включалась в соответствующую группу. В дополнение к требованию по выраженности критерии COPER включают временной аспект: по крайней мере, один из перечисленных симптомов должен был проявиться год назад или более. В случае несоответствия этому критерию считалось, что пациентка не удовлетворяет критериям COPER, однако ей все равно присваивалась оценка по дименсиональной шкале. Если какой-либо из симптомов, по словам пациентки, сохранялся на протяжении всей жизни в неизменной степени, независимо от состояния, или менялся в зависимости от состояния, но также присутствовал на протяжении всей жизни, это учитывалось как отдельный аспект («постоянная характеристика» или «постоянная характеристика, зависящая от состояния»). За такие симптомы присваивалась оценка от 1 до 6 в зависимости от частоты их проявления на протяжении жизни для «постоянной характеристики» или за последние 3 мес для «постоянной характеристики, зависящей от состояния». В случае, если пункт содержал несколько подпунктов (например, слуховые перцептивные нарушения), баллы по каждому подпункту суммировались.

Статистический метод. Характеристика встречаемости отдельных базисных симптомов производилась следующим образом. Для каждой группы симптомов выбиралось пороговое значение, которое соответствовало среднему количеству ненулевых значений в каждом пункте с округлением в большую сторону, таким образом, оценивалось, встречаемость каких ответов выше средней. Проводился тест Тьюки с последующей коррекцией на множественные сравнения (поправка Бонферрони).

В табл. 2 отражены процентные доли пациентов, которые соответствуют критериям базисных симптомов и их отдельных доменов в каждой из исследуемых групп.

Таблица 2. Соотношение пациентов, соответствующих критериям базисных симптомов в целом, COGDIS и COPER

На основании представленных данных можно сделать вывод, что в группах пациенток с депрессиями, не соответствовавшими критериям высокого риска, и при депрессиях с высоким риском психоза соответствие критериям базисных симптомов встречается одинаково часто и у подавляющего большинства пациенток. При том, что уровни соответствия критериям COGDIS в этих двух группах практически одинаковы, группу пациенток с высоким риском психоза отличает бо́льшая представленность когнитивно-перцептуальных расстройств. Необычным результатом является тот факт, что критериям базисных симптомов значительно реже соответствуют пациентки с постпсихотической депрессией, хотя данные критерии были выделены именно на пациентах, страдающих шизофренией, и, предположительно, описывают субъективную сторону основных (базисных) для нее негативных расстройств.

Результаты количественной оценки базисных симптомов в трех группах представлены в табл. 3. При проведении теста Тьюки показано, что все три группы значимо отличаются, значимость сохранялась после введения поправки Бонферрони.

Таблица 3. Количественная оценка базисных симптомов в группах

Примечание. * — различия значимы, p<0,05.

Количественная оценка базисных симптомов дает более отчетливые различия между группами пациенток с депрессиями, не соответствовавшими критериям высокого риска, и при депрессиях с высоким риском психоза.

Также мы попытались провести качественную оценку по отдельным базисным симптомам, учитывая те их проявления, встречаемость которых была выше средней.

Из когнитивных искажений во всех трех группах наиболее часто встречались такие симптомы, как нарушения экспрессивной речи, трудности в распределении внимания, ощущение наплыва мыслей, мыслительная персеверация. Пациенток с депрессиями, не соответствовавшими критериям высокого риска, и с депрессиями с высоким риском психоза объединяли высокая распространенность дереализации, присутствие ощущения обрыва мыслей. Пациенток с симптомами высокого риска психоза выделяло наличие расстройств рецептивной речи, а без них — наличие таких симптомов, как захват внимания деталями поля зрения и неспособность дифференцировать истинные воспоминания от продуктов воображения. У пациенток с постпсихотической депрессией чаще, чем в других группах, отмечались отрывочные идеи отношения.

Из когнитивно-перцептуальных симптомов во всех трех группах часто встречался феномен искаженного восприятия движения предметов. Общими для пациенток с непсихотической депрессией и высоким риском психоза были феномены искаженного восприятия собственного лица в зеркале, а также лиц и тел других людей. Пациенток с симптомами риска психоза отличало наличие таких симптомов, как туннельное зрение и искаженное восприятие перспективы. В отличие от двух других групп при постпсихотической депрессии из когнитивно-перцептуальных искажений часто встречались акоазмы.

Таким образом, у пациенток с депрессиями, не соответствовавшими критериям высокого риска, и с депрессиями с высоким риском психоза набор базисных симптомов схож, а у пациенток с постпсихотической депрессией выявлялись дополнительные симптомы, не свойственные двум другим группам.

Симптомы, которые пациентки отмечали на протяжении жизни в одинаковой степени выраженности, не могут использоваться в критериях базисных симптомов, однако мы также изучили их профиль у пациенток разных групп. Среди таких симптомов в группах депрессий, не соответствовавших критериям высокого риска, и депрессий с высоким риском психоза чаще встречались акоазмы и неспособность дифференцировать истинные воспоминания от продуктов воображения. Все симптомы, которые чаще встречались у пациенток с постпсихотической депрессией, относились именно к этой категории, в связи с чем часто не соответствовали критериям базисных симптомов.

Несмотря на то что базисные симптомы были впервые выделены у пациентов, страдающих шизофренией, в нашей выборке группа с постпсихотической депрессией отличалась меньшим количеством баллов по шкале базисных симптомов, процент соответствующих критериям пациенток в ней был наименьшим. Возможно, это связано с тем, что пациентки получали адекватную антипсихотическую терапию, в связи с этим риск повторного обострения, который предполагается оценивать в том числе с помощью базисных симптомов, в их случае являлся наименьшим. Также это может быть связано с влиянием возрастного фактора: пациентки группы постпсихотической депрессии были в среднем старше, чем пациентки двух других групп.

Базисные симптомы широко распространены в группе пациенток молодого возраста с депрессиями, не соответствовавшими критериям высокого риска. Таким образом, базисные симптомы не обладают нозологической специфичностью. Возможно, это связано с высокой представленностью в выборке пациенток с расстройством личности, для которых характерны демонстративность и впечатлительность, развитое воображение, внушаемость и склонность соглашаться с наличием предъявляемых исследователем симптомов. Тем не менее профиль конкретных, часто встречающихся симптомов в этой группе схож с таковыми в группе пациенток с высоким риском психоза.

Результат, демонстрирующий высокую распространенность и выраженность базисных симптомов в группе пациенток с высоким риском психоза на фоне депрессии, согласуется с данными литературы. Количественная оценка в баллах позволяет отделить эту группу от группы пациенток с депрессиями, не соответствовавшими критериям высокого риска, где проявления базисных симптомов также встречались часто, но выраженность симптомов была меньшей. Также при общности большинства симптомов есть ряд проявлений, которые встречаются чаще у пациенток с симптомами риска психоза.

В целом установлено, что базисные симптомы имеются у пациенток всех исследованных групп и не являются нозологически специфичными. В то же время их интенсивность и профиль имеют определенные отличия. Профиль, характерный для пациенток без симптомов риска и с симптомами высокого риска, в целом сходен, за исключением ряда параметров. Профиль пациенток с постпсихотической депрессией значительно отличается от первых двух групп. Выраженность базисных симптомов также является неоднородной: наибольшая — в группе высокого риска психоза, наименьшая — в группе постпсихотических депрессий, группа без симптомов риска психоза занимает промежуточное положение. Полученные результаты отличаются от ожидаемых, исходя из данных о нозологической специфичности базисных симптомов.

Таким образом, критерии и количественная оценка базисных симптомов применимы в описании пациенток с депрессивным синдромом и могут служить дополнительным клиническим инструментом. Необходимы дальнейшие исследования, которые могли бы продемонстрировать прогностическую значимость базисных симптомов для оценки риска: манифестации психоза у пациенток с высоким риском, повторного эпизода у пациенток, перенесших психоз, и усложнения симптоматики депрессии у пациенток с депрессиями, не соответствовавшими критериям высокого риска.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.