Когнитивные нарушения у пациентов с шизофренией (КНШ) активно изучаются в течение последних лет, представляя собой актуальную проблему современной психиатрии. Одной из причин пристального интереса исследователей является широкая распространенность данной патологии. Согласно данным исследователей, полученным путем клинического наблюдения и анализа использования психометрических шкал, когнитивные нарушения выявляются у более чем 80% пациентов с шизофренией [1]. В последние версии МКБ-11 и DSM-5 в критерии диагностики шизофрении включена дименсия когнитивные симптомы [2, 3].
На данном этапе исследования КНШ преобладает представление об их присутствии на всех этапах развития шизофрении, причем по мере развития шизофренического процесса когнитивные нарушения также углубляются [4].
Помимо того, что КНШ выявляются на всех этапах течения шизофрении, имеются сведения о наличии КН у близких родственников пациентов с шизофренией (первая степень родства) [5].
Согласно современным концепциям КНШ, проявления весьма разнообразны и затрагивают различные аспекты памяти, интеллекта и внимания. По оценкам исследователей, страдают такие функции, как память (непосредственное и отсроченное воспроизведение, эпизодическая и рабочая память); социальный и эмоциональный интеллект; исполнительные функции (процессы управления, планирования, контроля познавательной деятельности, обозначение целей и следование им); нарушения речи (беглость речи, языковые навыки, такие как понимание речи и произнесение слов); зрительно-пространственное восприятие и мышление; внимание (сосредоточение, распределение и удержание внимания) [6—9].
Особая актуальность изучения КНШ обусловлена их высокой корреляцией с уровнем функционирования пациентов, что делает КНШ значимым предиктором возможного благоприятного прогноза и важной терапевтической мишенью [10—13].
Различные когнитивные тесты, применяемые для изучения КНШ, могут дать представление о дальнейшем прогнозе и риске возможного рецидива у больных шизофренией [14, 15].
Цель настоящего исследования — установление особенностей клинических проявлений и когнитивных тестов у больных шизофренией с преобладанием когнитивных и негативных расстройств.
Материал и методы
Настоящее исследование было выполнено на клинических базах кафедры психиатрии и медицинской психологии РНИМУ им. Н.И. Пирогова — ГБУЗ «ПКБ №1 им. Н.А. Алексеева» ДЗМ и ГБУЗ «ПКБ №4 им. П.Б. Ганнушкина» ДЗМ. Были выборочно случайным образом обследованы пациенты с параноидной шизофренией (основная группа, n=66), поступившие в остром психотическом состоянии в ПКБ №1 и ПКБ №4 с сентября 2022 г. по январь 2024 г. Диагноз шизофрении выставлялся согласно критериям МКБ-10. Продуктивная симптоматика оценивалась у данных пациентов на момент психоза. После купирования острой психотической симптоматики у пациентов оценивалась степень негативных и когнитивных расстройств.
Группу сравнения составили больные с фазнопротекающими психическими расстройствами (шизоаффективное расстройство — ШАР, биполярное аффективное расстройство — БАР, рекуррентное депрессивное расстройство — РДР). В группу сравнения вошли 10 больных, обследованных в ПКБ №1 и ПКБ №4 с ноября 2023 г. по январь 2024 г. Диагноз ШАР, БАР и РДР выставлялся согласно критериям МКБ-10. ШАР был диагностирован у 2 пациентов, БАР — у 2, РДР — у 6.
Критерии включения: соответствие клинической картины критериям шизофрении (F20) по МКБ-10 (для основной группы); соответствие клинической картины критериям ШАР (F25), БАР (F31) или РДР (F33) по МКБ-10 (для группы сравнения); для основной группы наличие при госпитализации в стационар острого психотического состояния, соответствующего критериям параноидной шизофрении (F20.0) по МКБ-10; наличие на момент обследования не более 2 госпитализаций в круглосуточный стационар в анамнезе; возраст пациента на момент обследования в диапазоне от 18 до 60 лет; согласие пациента на участие в исследовании.
У большинства пациентов (n=53, 69,7%) настоящая госпитализация была первичной, у 10 (13,1%) — повторной, у 13 (17,2%) — третьей.
Критерии исключения: наличие тяжелой соматической и неврологической патологии; наличие сопутствующих болезней зависимости; наличие выраженных органических расстройств.
Исследование соответствовало всем положениям Хельсинкской декларации и было одобрено локальным Этическим комитетом.
В исследовании использовались клинико-психопатологический, психометрический и статистический методы. Все больные, включенные в исследование, были обследованы стационарно и находились под наблюдением в течение всего срока госпитализации.
Клиническая квалификация когнитивных, негативных и продуктивных нарушений происходила на основании жалоб, данных анамнеза и клинического обследования.
Для оценки продуктивных симптомов шизофрении использовалась шкала краткой психиатрической оценки (BPRS — Brief Psychiatric Rating Scale) [16]. Для оценки выраженности негативных симптомов шизофрении использовалась шкала краткой оценки негативных симптомов (BNSS — Brief Negative Symptoms Scale) [17]. Для оценки уровня социального функционирования больных использовалась шкала глобального функционирования (GAF — Global Assessment of Functioning Scale) [18]. Для оценки когнитивных симптомов шизофрении и показателей эмоционального интеллекта у больных использовались следующие опросники: батарея тестов для оценки лобной дисфункции (FAB — Frontal Assessment Battery) [19], тест на распознавание эмоций «лица Экмана» (Ekman’s Facial Emotion Recognition Test — EFER) [20], Эдинбургская шкала оценки поведения и когнитивных функций у пациентов с боковым амиотрофическим склерозом (БАС) (ECAS — The Edinburgh Cognitive and Behavioural ALS (Amyotrophic Lateral Sclerosis) Screen) [21].
Шкала ECAS состоит из 2 блоков. Первый, оценивающий нарушения, специфичные для БАС, демонстрирует нарушения в работе префронтальных отделов коры (языковые навыки, вербальная беглость, исполнительные функции). Второй блок, в котором исследуются нарушения, неспецифичные для БАС, оценивает такие когнитивные функции, как память (непосредственное воспроизведение, отсроченное воспроизведение, отсроченное узнавание) и зрительно-пространственное восприятие (подсчет точек, кубов, определение положения цифры), т.е. функции, нарушения которых демонстрируют заинтересованность височной коры.
Батарея тестов для оценки лобной дисфункции (FAB), разработанная для скрининга деменции лобного типа и содержащая задания, позволяющие оценить способность к обобщению, вербальную беглость, программирование двигательных актов и произвольное внимание, является надежным и признанным инструментом оценки когнитивных нарушений у пациентов с шизофренией [22].
Статистическая обработка полученных данных с учетом того, что распределение изученных переменных соответствовало нормальному, была проведена методами параметрической статистики (расчет t-критерия Стьюдента для независимых выборок, для средних и относительных величин). Кроме того, применялись показатели описательной статистики с вычислением средних значений, стандартного отклонения и процентов. Результаты считались статистически значимыми при p≤0,05.
Результаты
Характеристики основной группы, группы сравнения, и выборки в целом, такие как данные о возрасте обследованных пациентов, числе мужчин и женщин, социальном и семейном статусе, уровне образования, возрасте манифестации, длительности заболевания, количестве госпитализаций, а также баллам по шкалам BPRS, GAF, BNSS, EFER, FAB и ECAS, приведены в табл. 1.
Таблица 1. Характеристики пациентов основной группы и группы сравнения
| Показатель | Основная группа (шизофрения) (n=66) (%) | Группа сравнения (РДР, БАР, ШАР) (n=10) (%) | Вся выборка (n=76) (%) |
| Возраст, годы; M±SD | 36,8±10,0 | 27,8±9,5 | 35,6±10,4 |
| Мужчины | 20 (30,3) | 2 (20,0) | 22 (28,9) |
| Женщины | 46 (69,7) | 8 (80,0) | 54 (71,1) |
| Семейный статус | |||
| состоят в браке | 19 (28,7) | 2 (20,0) | 21 (27,6) |
| не состоят в браке (разведенные и одинокие) | 47 (71,3) | 8 (80,0) | 55 (72,4) |
| Социальный статус | |||
| работающие/учащиеся | 24 (36,3) | 5 (50,0) | 29 (38,1) |
| не работающие/не учащиеся | 42 (63,7) | 5 (50,0) | 47 (61,9) |
| Образование | |||
| среднее | 8 (12,1) | 3 (30,0) | 11 (14,5) |
| среднее специальное | 12 (18,8) | 1 (10,0) | 13 (17,1) |
| высшее | 46 (69,1) | 6 (60,0) | 43 (56,6) |
| Доля случаев с манифестацией | |||
| до 18 лет | 4 (6,1) | 2 (20,0) | 6 (7,9) |
| 18—30 лет | 29 (43,9) | 6 (60,0) | 35 (46,0) |
| 30—40 лет | 16 (24,2) | 1 (10,0) | 17 (22,3) |
| после 40 лет | 17 (25,8) | 1 (10,0) | 18 (23,8) |
| Длительность заболевания | |||
| до 5 лет | 40 (60,8) | 6 (60,0) | 46 (60,5) |
| 6—9 лет | 13 (19,6) | 3 (30,0) | 16 (21,0) |
| 10 лет и более | 13 (19,6) | 1 (10,0) | 14 (18,5) |
| Количество госпитализаций, включая текущую, M±SD | 1,2±0,5 | 1,5±0,8 | 1,3±0,6 |
| Длительность заболевания, годы; M±SD | 5,0±4,0 | 5,6±5,3 | 5,1±4,3 |
| Средний общий балл по шкале BPRS, M±SD | 56,24±15,11* | 33,20±9,48 | 53,21±16,46 |
| Средний общий балл по шкале BNSS, M±SD | 38,53±9,72 | 34,40±12,80 | 37,99±10,28 |
| Средний балл по шкале GAF, M±SD | 48,53±14,78* | 66,10±13,11 | 50,84±15,74 |
| Средний общий балл по шкале EFER, M±SD | 43,68±8,21 | 44,60±3,72 | 43,80±7,77 |
| Средний балл по шкале FAB, M±SD | 13,44±2,97* | 16,10±1,70 | 13,79±2,97 |
| ECAS, M±SD | |||
| средний общий балл | 103,33±11,44 | 108,80±13,38 | 104,05±11,86 |
| средний балл, специфичный для БАС | 79,88±8,69 | 84,50±6,71 | 80,49±8,60 |
| средний балл, неспецифичный для БАС | 23,45±4,51 | 24,30±7,16 | 23,57±4,95 |
Примечание. Здесь и в табл. 2—5: * p<0,05.
Следует отметить, что при сопоставлении основной группы и группы сравнения по полу, возрасту, динамике психических расстройств, социальному и семейному статусу, уровню образования, параметрам динамики (возраст манифестации, длительность заболевания) статистически значимых различий не получено.
В целом допустимо сказать, что группы (основная и сравнения) оказались сопоставимыми по вышеперечисленным параметрам, что позволило корректно проводить между ними сравнения по различным показателям.
Средний общий балл по шкале BPRS был у пациентов основной группы (по отношению к пациентам из группы сравнения) достоверно выше (t=6,53; p<0,001). Это объясняется более выраженной острой психотической симптоматикой при поступлении пациентов в стационар и на момент их обследования. Достоверно более высокий балл по шкале GAF (t=3,88; p<0,001) у пациентов из группы сравнения, чем у основной группы, объясняется менее выраженными проявлениями негативных и когнитивных симптомов, а следовательно, и более высоким уровнем социального функционирования. И хотя в исследовании не было больных, имеющих инвалидность по психическому заболеванию, и не была выявлена достоверная разница по числу работающих/неработающих в основной группе и группе сравнения, данные шкалы GAF отражают реальный уровень социальной адаптации больных с параноидной шизофренией, который был значительно ниже, чем у пациентов с РДР, БАР и ШАР.
В рамках исследования для авторов представляла интерес оценка влияния на когнитивные функции пациентов с параноидной шизофренией таких параметров, как уровень образования, возраст манифестации и длительность заболевания. Сравнение результатов тестирования у пациентов с разным уровнем образования приведено в табл. 2.
Таблица 2. Сравнение результатов тестирования у пациентов с разным уровнем образования
| Показатель (M±SD) | Высшее образование (n=46) | Среднее образование (n=8) | Среднее специальное образование (n=12) |
| Средний общий балл по шкале EFER | 44,26±8,02 | 40,25±11,01 | 43,75±5,86 |
| Средний балл по шкале FAB | 13,33±2,94 | 13,13±4,32 | 14,08±2,27 |
| ECAS | |||
| средний общий балл | 105,80±10,38* | 99,50±15,27 | 96,42±10,37 |
| средний балл, специфичный для БАС | 81,98±7,8* | 75,63±11,48 | 74,67±7,69 |
| средний балл, неспецифичный для БАС | 23,83±4,39 | 23,88±5,11 | 21,75±4,73 |
По результатам когнитивных тестов, отмечался достоверно более высокий балл по шкале ECAS (t=2,79; p=0,007) у пациентов с высшим образованием по сравнению с пациентами, имеющими среднее специальное образование, причем различия касались как общего балла, так и балла, специфического для БАС (языковые навыки, беглость речи, исполнительные функции) (t=2,92; p=0,005). По шкалам FAB и EFER связи между результатами тестов и уровнем образования выявлено не было. В целом можно предполагать, что более высокий уровень образования является одним из факторов, положительно влияющих на когнитивные функции.
Сравнение результатов тестирования у пациентов с разным возрастом манифестации шизофрении приведено в табл. 3.
Таблица 3. Сравнение результатов тестирования у пациентов с разным возрастом манифестации шизофрении
| Показатель (M±SD) | Манифест до 18 лет (n=4) | Манифест 18—30 лет (n=29) | Манифест 31—39 лет (n=16) | Манифест после 40 лет (n=17) |
| Средний общий балл по шкале EFER | 35,0±8,12* | 43,10±6,76 | 43,0±11,58 | 47,35±5,09 |
| Средний балл по шкале FAB | 11,75±4,19 | 13,86±2,75 | 13,06±3,42 | 13,47±2,79 |
| ECAS | ||||
| средний общий балл | 92,0±20,61 | 103,48±11,42 | 104,50±13,13 | 104,65±5,92 |
| средний балл, специфичный для БАС | 71,75±13,38 | 79,93±9,18 | 80,44±9,75 | 81,18±4,76 |
| средний балл, неспецифичный для БАС | 20,25±7,27 | 23,55±3,69 | 24,06±6,28 | 23,47±3,18 |
Примечание. Достоверное различие между группой манифеста до 18 лет и группой манифеста после 40 лет.
Результаты когнитивных тестов значимо не различались у пациентов с разным возрастом манифестации шизофрении. Отличия были выявлены только в тесте EFER (t=2,91; p=0,009). Пациенты с манифестацией до 18 лет значимо хуже распознавали выражения лиц, чем пациенты, чья симптоматика манифестировала после 40 лет. Допустимо предположить, что раннее начало заболевания может оказывать влияние на показатели эмоционального интеллекта.
Сравнение результатов тестирования у пациентов с разным периодом длительности шизофрении приведено в табл. 4.
Таблица 4. Сравнение результатов тестирования у пациентов с разным периодом длительности шизофрении
| Показатель (M±SD) | Длительность 5 лет (n=40) | Длительность 6—9 лет (n=13) | Длительность более 10 лет (n=13) |
| Средний общий балл по шкале EFER | 44,18±7,20 | 41,23±10,83 | 44,62±8,76 |
| Средний балл по шкале FAB | 13,83±3,05 | 12,15±3,34 | 13,54±2,18 |
| ECAS | |||
| средний общий балл | 102,90±11,82 | 102,23±12,63 | 105,77±9,89 |
| средний балл, специфичный для БАС | 79,33±8,67 | 79,31±9,20 | 82,15±8,91 |
| средний балл, неспецифичный для БАС | 23,58±5,04 | 22,92±4,52 | 23,62±2,90 |
Достоверных различий в показателях опросников и длительности заболевания выявлено не было. Это можно объяснить в целом равномерным распределением по длительности заболевания внутри выборки.
Для того чтобы более прицельно оценить степень выраженности когнитивных и негативных симптомов у больных из основной группы, внутри группы больные разделялись на 3 подгруппы по клиническим признакам в зависимости от особенностей дефицитарной симптоматики — с преобладанием когнитивного, эмоционального и волевого дефицита.
В подгруппе с преобладанием когнитивного дефицита на первый план выходило снижение когнитивных функций. Отмечалось снижение памяти и внимания, интеллектуальной продуктивности. Выявлялись выраженные формальные нарушения мышления, страдали продуктивность и целенаправленность мышления.
В подгруппе с доминированием эмоционального дефицита у больных преобладали различные нарушения в сфере эмоций. На первый план выступали эмоциональная холодность, монотонность, обеднение эмоциональной сферы и явления эмоциональной тупости. Утрачивалась пластичность эмоционального реагирования, тонкая нюансировка эмоциональных проявлений.
В подгруппе с преобладанием волевого дефицита у больных на первый план выступали такие нарушения, как бедность побуждений, сужение круга интересов и целей, снижение социальной и профессиональной активности, исчезала мотивация для совершения той или иной целенаправленной деятельности. Отмечалась несостоятельность в быту и профессиональной сфере. Волевая активность снижалась вплоть до абулии.
Сравнение результатов тестирования у пациентов с различными типами дефицита и пациентов группы сравнения приведено в табл. 5.
Таблица 5. Сравнение результатов тестирования у пациентов с различными типами дефицита и пациентов группы сравнения
| Показатель (M±SD) | Когнитивный дефицит (n=14) | Эмоциональный дефицит (n=17) | Волевой дефицит (n=35) | Группа сравнения (n=10) |
| Средний общий балл по шкале EFER | 47,21±6,33*1 | 43,41±7,67 | 42,40±9,0 | 44,60±3,72 |
| Средний балл по шкале FAB | 14,0±2,83*2 | 14,24±2,25 | 12,83±3,29 | 16,10±1,70 |
| ECAS | ||||
| средний общий балл | 104,71±10,23 | 104,88±10,50 | 102,03±12,58 | 108,80±13,38 |
| средний балл, специфичный для БАС | 81,29±7,63*3 | 80,94±9,15 | 78,80±9,07 | 84,50±6,71 |
| средний балл, неспецифичный для БАС | 23,43±4,80 | 23,94±4,72 | 23,23±4,47 | 24,30±7,16 |
Примечание. 1 — достоверные различия между группами когнитивного и волевого дефицита, 2 — достоверные различия между группами волевого, когнитивного, эмоционального дефицита и сравнения, 3 — достоверные различия между группами волевого дефицита и сравнения.
Полученные данные позволяют взглянуть более прицельно на особенности снижения когнитивных функций у больных с разными группами дефицита. В целом самые худшие показатели когнитивного функционирования были выявлены в группе волевого дефицита (t=2,12; p=0,039). В частности, их показатели эмоционального интеллекта по шкале EFER достоверно хуже, чем в группе больных с когнитивным дефицитом. По данным шкалы FAB, все группы дефицита по отношению к группе сравнения показали статистически достоверную разницу (p<0,05), но разница в группе волевого дефицита была особенно значимой (t=2,18; p=0,034). По шкале ECAS, особенно по баллам, специфичным для БАС, затрагивающим преимущественно вербальную беглость, а также исполнительные функции, группа волевого дефицита показала (в отличие от групп эмоционального и когнитивного дефицита) достоверно более низкие баллы (p<0,05), чем группа сравнения.
В целом в процессе выполнения когнитивных тестов больные с волевым дефицитом, по сравнению с двумя другими группами дефицита, демонстрировали меньшую мотивацию выполнять те или иные задачи, тратили меньше усилий на размышления, почти не пытались получить подсказки от исследователей, скорректировать свои ошибки. Также они практически не интересовались полученными результатами тестов.
Обсуждение
На протяжении последних лет проводились как отечественные, так и зарубежные исследования, целью которых являлось изучение структуры симптомов дефицита при шизофрении. Выяснилось, что существует перспективность и эффективность нейропсихологического подхода к изучению мозгового дефекта, так как с помощью данного метода возможно получение информации о механизмах высших психических функций. Существуют исследования, в результате которых были выявлены нарушения в корковых и стволово-подкорковых областях головного мозга, что повлияло на снижение темпа психической деятельности, а также слабость межполушарного взаимодействия и недостаточность мотивационной составляющей психической деятельности, в чем тоже играет роль заинтересованность лобных и височных областей головного мозга у пациентов с шизофренией [23].
Проводились зарубежные исследования, сравнивавшие нейропсихологическое функционирование при шизофрении и других нозологиях, в результате которых пациенты с диагнозом «шизофрения» демонстрировали более выраженные КН [24].
В ряде работ, рассматривающих результаты нейропсихологических обследований при шизофрении, также описываются нарушения таких высших психических функций, как память, внимание, вербальная беглость, связанная с системной организацией когнитивных процессов, а также исполнительных функций, отвечающих за планирование текущих действий в соответствии с общей целью и зависящих от нормального функционирования префронтальной области коры [25, 26].
Высокую эффективность при исследовании исполнительных функций, беглости речи, языковых навыков, памяти и зрительно-пространственного восприятия у пациентов с БАС продемонстрировала ECAS [27].
Согласно современным представлениям о структуре когнитивного дефицита у пациентов с БАС, большая часть данных больных имеют нарушения функций лобно-височных отделов коры головного мозга [28].
Согласно современным представлениям, БАС является составной частью спектра лобно-височной дегенерации, куда входят также лобно-височная деменция, прогрессирующий надъядерный паралич, кортикобазальная дегенерация и болезнь агрирофильных зерен [29]. Таким образом, сходство когнитивных нарушений при шизофрении и БАС состоит в преимущественной заинтересованности лобно-височных отделов головного мозга.
Результаты настоящей работы во многом согласуются с вышеперечисленными данными. Как показано в нашем исследовании, у больных шизофренией при сопоставлении с группой сравнения, помимо значимо более выраженных продуктивных симптомов и значимо более низкого уровня социального функционирования, отмечается также значимое снижение уровня когнитивных функций. При сопоставлении различных типов дефицита с группой сравнения вышеуказанные различия выступают еще более отчетливо. Особенно на низком уровне было когнитивное функционирование у пациентов с волевым дефицитом, что позволяет предполагать более худший прогноз для данной группы пациентов.
Наиболее выраженно выявлялись параметры когнитивного снижения при использовании тестов, направленных на оценку тех функций, за которые отвечает префронтальная кора. Батарея тестов для оценки лобной дисфункции и набор субшкал в опроснике ECAS, где оценивались когнитивные симптомы, специфичные для БАС (отражающие также преимущественно лобную дисфункцию), показала наиболее значимые различия в когнитивном статусе пациентов с шизофренией по сравнению с РДР, БАР и ШАР. Эти данные во многом подтверждают гипотезу о том, что нарушения функционирования различных отделов префронтальной коры наиболее значимо влияют на когнитивные и негативные симптомы. У больных с преобладанием волевого дефицита когнитивное снижение особенно выражено, а симптомы когнитивных и негативных расстройств в наиболее полной степени выступают как взаимосвязанные и взаимно усиливающие друг друга факторы.
Заключение
Полученные в исследовании данные свидетельствуют о том, что когнитивные расстройства у больных шизофренией являются тонкой и сложной структурой как с психопатологической, так и с нейропсихологической точки зрения. Наибольший вклад в развитие КНШ вносят дисфункции лобных (особенно) и височных отделов коры. Наиболее выраженно страдают исполнительные функции, речевые навыки и вербальная беглость. Особенно когнитивные нарушения выражены у пациентов с преобладанием волевого дефицита, что отражает взаимовлияние и связь когнитивных и негативных расстройств у больных шизофренией.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.