По мере накопления информации о влиянии пандемии COVID-19 и вирусной инфекции на соматическое и психическое здоровье людей появляются данные не только о прямом негативном влиянии SARS-CoV-2 на нервную систему, но и о формировании у перенесших новую вирусную инфекцию как острых, так и длительно персистирующих неврологических и психических нарушений.

Прямое негативное влияние COVID-19 реализуется повышенной нейротропностью (проникновение в нейроны и клетки глии) и нейротоксичностью вируса, его способностью вызывать каскад реактивных воспалительных процессов в ЦНС, провоцировать развитие тромбоза сосудов и тромбоэмболии, а также острого респираторного дистресс-синдрома и дыхательной недостаточности и, как следствие, гипоксию [1—4]. У части пациентов, перенесших COVID-19, впервые диагностируются энцефалопатия, некротизирующий геморрагический энцефалит, вирусный менингит, манифестация синдрома Гийена—Барре и болезни Паркинсона [5, 6].

Опосредованное субъективно значимое стрессогенное влияние пандемии, приводящее к развитию гетерогенных психических расстройств [7—9], обусловливается наличием длительной потенциальной угрозы жизни, преобладанием в клинической картине неспецифических симптомов инфекции с опасениями ее бессимптомной передачи и носительства, отсутствием продолжительного устойчивого иммунного ответа, доказанного эффективного патогенетического лечения и мер профилактики, ограничением доступа к медицинским услугам по поводу других соматических или психических заболеваний, а также ухудшением материального благополучия [10—12].

В качестве самостоятельного стрессогенного фактора расцениваются и актуальные карантинные меры с самоизоляцией разной продолжительности и степени выраженности [13, 14]. До 47% людей, находящихся на изоляции, в отличие от 37% из тех, кто не находился на изоляции, сообщают о негативных последствиях для психического здоровья, вызванных беспокойством и стрессом, связанным с коронавирусом [15].

Психические расстройства в свою очередь могут являться предикторами снижения иммунитета и повышения вероятности неблагоприятного течения вирусной инфекции [8, 16]. Этому способствует и то, что у пациентов с психической патологией соматические (метаболический синдром, сахарный диабет, сердечно-сосудистая и легочная патология [17]) и неврологические заболевания, являющиеся факторами риска развития тяжелых форм COVID-19, встречаются в 2,5 раза чаще, чем у населения в целом [18]. Среди возможных причин столь частой коморбидности называются специфические когнитивные нарушения, стигматизация, снижение инстинкта самосохранения, недостаточная критичность, плохая комплаентность, сопровождающаяся нарушениями режима самоизоляции и несоблюдением санитарных правил [9]. В результате такие больные более склонны к развитию осложнений, имеют худший прогноз любого соматического, включая вирусное, заболевания и повышенную вероятность госпитализации.

Наиболее часто, по данным литературы, после перенесенного заболевания COVID-19 выявляются расстройства астенического (23—48%) и тревожно-депрессивного (12—26%) спектра [19—25]. При этом, несмотря на реконвалесценцию после COVID-19, частота выявления депрессивных и тревожных расстройств у пациентов снижается незначительно и составляет сразу после выписки 14,9—30,4% [4, 26, 27], а спустя 6 мес — 17—23% [5—6]. В то же время у многих больных наблюдается усиление симптомов астении (неврастении, до 63%), присоединение инсомнии (26%), ПТСР (30%, в том числе с абортивными бредовыми идеями), в совокупности представляющих клиническую картину так называемого посткоронавирусного синдрома [28—31].

В МКБ-10 состояния, основным проявлением которых является астения, рассматриваются в рубриках «Неврастения (F48.0)», «Психастения (F48.8)», «Органическое эмоционально-лабильное (астеническое) расстройство (F06.6)», «Синдром усталости после вирусной инфекции (G93.3)», «Неспецифическая астения (R53)» и «Переутомление (Z73.0)». Астенические расстройства, обусловленные COVID-19, могут быть также отнесены к группе недавно введенных рубрик: «Личный анамнез COVID-19 неуточненный (U08.9)» — используется для записи более раннего эпизода COVID-19, подтвержденного или вероятного, который влияет на состояние здоровья человека, но при этом человек уже не болеет COVID-19, а также «Состояние после COVID-19 неуточненное (U09.9)» — позволяет установить связь текущего состояния с перенесенным COVID-19 (код нельзя использовать в случаях, когда COVID-19 все еще присутствует).

Астения (неврастения) проявляется повышенной утомляемостью, а также раздражительной слабостью (повышенная возбудимость может сменяться слезливостью), неустойчивым настроением, гиперестезией (непереносимость яркого света, громких звуков, резких запахов). Нередко наблюдаются головные боли, расстройства сна в виде постоянной сонливости или упорной бессонницы, вегетативные нарушения. У больных отмечается изменение психического состояния в зависимости от атмосферного давления. Определяющими для астении являются постоянные жалобы на истощение после минимальных усилий в сочетании с не менее чем двумя из перечисленных жалоб: мышечные боли, головокружение, головная боль напряжения, нарушения сна, неспособность расслабиться, раздражительность, диспепсия.

Астенические расстройства могут значительно снижать работоспособность пациентов, нарушать их привычную жизнедеятельность, а иногда выступать в качестве фона, на котором формируются другие, более тяжелые, психические или соматические нарушения. Клинически астенические симптомы, представляя собой наименее специфичные из всех психических нарушений, рассматриваются некоторыми авторами как «базовые» при других расстройствах, иногда предшествуя или определяя и почти всегда завершая течение любого соматического и неврологического заболевания [32].

К начальным проявлениям развивающихся на фоне астении расстройств тревожного спектра у перенесших COVID-19 относятся повышенная возбудимость или нервозность с предчувствием надвигающейся опасности, раздражительность и гневливость, бессонница и ночные кошмары, переедание, гетеротематические страхи (заболеть и умереть, отсутствия связи с субъективно значимыми контактными лицами, потерять близких людей и невозможность их защитить, пользоваться медицинскими услугами из-за возможности заразиться, утратить средства к существованию и т.п.) [33].

При развитии депрессивных расстройств пациенты сообщают о снижении настроения, повышенной плаксивости, чувстве беспомощности, скуки, одиночества и подавленности из-за изоляции, изменения своих привычек и образа жизни, а также о чувстве вины и стыда из-за того, что «выжили», «заразили других» или «не смогли помочь», растерянности, социальной или коммуникативной замкнутости, «эмоциональном оцепенении» или деморализации из-за потери любимых видов деятельности [10].

Практической проблемой медицинской практики в условиях пандемии становится подбор эффективных психофармакологических средств для купирования и профилактики астенических (тревожно-астенических) расстройств с учетом необходимости их сочетания с соматотропными препаратами у соматически ослабленных больных COVID-19.

Большое многообразие патогенетических механизмов развития астенических состояний способствует формированию разных подходов к лечению и использованию лекарственных препаратов различных классов.

Многие препараты (бензодиазепиновые транквилизаторы, антидепрессанты с седативным эффектом, антиконвульсанты и нейролептики, барбитуратсодержащие препараты, валокордин, корвалол) имеют побочные эффекты и могут вызывать ощущение усталости и седации в начале лечения, при длительном применении, в случае их накопления или при передозировке [34].

Некоторые антидепрессанты (миртазапин, миансерин) могут способствовать подавлению активности миелоцитов, увеличению гиповолемии и электролитных нарушений, другие (тразодон, ТЦА) — изменению интервала QT, повышению вероятности развития жизнеопасных сердечных аритмий, в том числе пируэтной желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков [18, 35].

Анксиолитики бензодиазепинового ряда снижают мышечный тонус и могут угнетать дыхательную функцию, повышая риск развития пневмонии, а у пожилых пациентов приводить к нарушению вентиляции легких с повышением в 1,6—2,5 раза риска развития гипостатической пневмонии, а также к атаксии и падениям с получением травм и переломов [36, 37].

Использование психостимуляторов у этой группы больных представляется нежелательным в связи с имеющимися данными о возможности злоупотребления ими с формированием зависимости [38].

Таким образом, выбор антиастенического препарата должен определяться спектром его соматотропной активности, вызываемыми побочными явлениями и учитывать соматическое состояние перенесшего COVID-19 пациента. Все средства должны назначаться в строгом соответствии с имеющимися к ним показаниями и противопоказаниями, с соблюдением предписанного режима дозирования, а также с учетом возрастных особенностей [39—41].

Поскольку универсальным механизмом невропатологии, в том числе при коронавирусной инфекции, является воспалительная реакция с инициацией пролонгированного аутоиммунного повреждения головного мозга [42], которое играет важную роль в патогенезе и астении [43], сегодня часто назначаемыми лекарственными средствами для терапии астений являются ГАМКергические (гамма-аминомасляная кислота (ГАМК)) препараты, обладающие не только умеренно активирующим, антиастеническим, но также и прокогнитивным, умеренными анксиолитическим и тимоаналептическим эффектами [44—49].

ГАМК — небелковая аминокислота, которая обнаруживается в высоких концентрациях в различных областях головного мозга [50]. Идентифицированы три класса ГАМК-рецепторов — ГАМК-A, B и C [51]. Рецепторы ГАМК-A представляют собой ГАМК-зависимые хлорные каналы, расположенные на постсинаптической мембране нейрона. Рецептор ГАМК-B связан с метаболотропным G-протеином и контролирует активность нейронов посредством активации K^+–каналов, ингибирования Ca^2+–каналов, что обусловливает стойкую стабилизацию нейрональной активности. Рецепторы ГАМК-C — лиганд-управляемые хлорные каналы, состоящие из комбинации различных субъединиц в виде пентамеров.

Основным нейрофизиологическим эффектом ГАМК является торможение нейронального возбуждения не только ГАМК-нейронов, но и гистаминовых, ацетилхолиновых, норадреналиновых, глутаматных, домафиновых (в очень значительных дозах) [52, 53]. В дальнейшем в реакции вступают уже ферменты, расположенные внутри нейрона, изменяя его метаболизм (метаботропный рецептор).

В то же время накопленные данные свидетельствуют о том, что ГАМКергическая система тесно связана с иммунными процессами и иммунным сигналингом [54, 55]. Установлено, что иммунные клетки (лимфоциты, макрофаги) экспрессируют компоненты ГАМКергической системы, включая ГАМК-рецепторы, транспортеры и метаболические ферменты. ГАМКергическая система ингибирует иммунные ответы, особенно T-клеточные, подавляя синтез провоспалительных цитокинов, сигнальные пути митоген-активируемой протеинкиназы и ядерного фактора каппа.

В многочисленных исследованиях установлена важная роль ГАМК в торможении нейрональной дегенерации различного генеза [56—61]. Эти результаты открывают новый терапевтический подход к лечению воспалительных и аутоиммунных заболеваний.

Обогащенные ГАМК продукты оказываются полезны при бессоннице, депрессии и вегетативных расстройствах [62]. Антидепрессивный эффект ГАМК обусловлен восстановлением уровня моноаминов (норадреналина, дофамина и серотонина) в гиппокампе [63]. ГАМК значительно сокращает латентность сна и увеличивает общее время фазы сна с медленным движением глаз, что указывает на ее эффективность в профилактике инсомнии [64, 65]. При стрессовых состояниях ГАМК способна вызывать релаксацию, уменьшать беспокойство и модулировать работу иммунной системы [66]. ГАМК обладает протективными свойствами при когнитивных нарушениях у пожилых людей [67], улучшает когнитивные функции и активирует нейропластичность на модели скополаминовой и этаноловой деменции [68], повышает уровень сывороточного нейротрофического фактора головного мозга, который ассоциируется с более низким риском развития деменции и болезни Альцгеймера у женщин среднего возраста [69].

Одним из эффективных ГАМКергических препаратов, отличающихся хорошей переносимостью, является аминофенилмасляной кислоты гидрохлорид (АФМКГ, Анвифен). Он имеет структурное сходство с ГАМК, но в отличие от нативной ГАМК за счет фенильного кольца хорошо проникает через гематоэнцефалический барьер. Механизм действия АФМКГ реализуется стимуляцией рецепторов ГАМК-B и в меньшей степени ГАМК-A рецепторов (транквилизирующее действие), а также рецепторов дофамина (антидепрессантоподобное и некоторое активирующее действие) [70]. В настоящее время установлено, что точки приложения Анвифена — это не только ГАМКергическая система головного мозга (стресс-лимитирующие системы), но и ГАМКергические структуры соматических тканей (органопротекция).

Анвифен улучшает когнитивные функции, стабилизирует эмоциональную активность, положительно влияя на процессы обучаемости. Согласно результатам двойных слепых плацебо-контролируемых исследований, у больных с психоневрологическими расстройствами аминофенилмасляная кислота оказывает влияние на активизацию интеллектуальной деятельности, увеличение выносливости и переносимости физических нагрузок, снижение признаков астенизации, раздражительности, агрессии [71—76]. Предполагается, что анксиолитические свойства Анвифена обусловлены также антагонизмом с фенилэтиламином, который обладает анксиогенными свойствами [71].

Анвифен сочетает ноотропное и транквилизирующее действие, а также обладает опосредованным антиагрегантным, антиоксидантным и некоторым противосудорожным эффектами [72, 73].

Использование Анвифена у пожилых чрезвычайно важно и актуально ввиду высокой распространенности тревожно-астенической симптоматики, отягчающей течение постковидного периода. Анвифен у людей пожилого возраста не вызывает угнетения центральной нервной системы [74], что выгодно отличает его от бензодиазепинов и барбитуратов. Отсутствие седативного и миорелаксирующего эффектов позволяет использовать Анвифен при ночной тревоге, не увеличивая риск атаксии и нарушений равновесия.

У детей и подростков Анвифен эффективен при лечении церебрастенического синдрома [75] и так называемых невротических расстройств [76]. Анксиолитическое действие данного препарата в сочетании с активизацией умственной деятельности позволяет назначать Анвифен при функциональных невротических расстройствах как в монотерапии, так и в сочетании с другими лекарствами при органической патологии ЦНС для коррекции коморбидных тревожных и депрессивных расстройств. Анвифен уменьшает вазовегетативные симптомы, в том числе головную боль, ощущение тяжести в голове, нарушение сна, раздражительность, эмоциональную лабильность [75, 76].

Е.Ф. Лукушиной с соавт. [77] проведено исследование применения Анвифена у подростков в возрасте 13—16 лет с церебрастеническим синдромом, возникающим после перенесенных инфекций (гриппа, ангины, острых респираторных инфекций), черепно-мозговых травм. Непереносимость умственных нагрузок отмечалась у 65% детей, нарушения сна — у 76,5%, эмоциональная лабильность — у 90%. Всем пациентам назначалась монотерапия Анвифеном с постепенным увеличением дозы с 250 мг до 500—750 мг/сут. Кратность приема препарата составила от 2 до 3 раз в сутки, длительность терапии — 1—2 мес. После проведенного курса терапии улучшение состояния отмечается у 80% подростков , при этом достоверно улучшается качество засыпания, снижается частота таких жалоб, как наличие тревожности перед сном и нарушения качества бодрствования. Динамический анализ показателей ситуативной и личностной тревожности после курса лечения Анвифеном подтверждает достоверное снижение средних показателей ситуативной тревожности у подростков. Очевидно, что Анвифен, обладая противотревожным (анксиолитическим), общеседативным и ноотропным действием, улучшает состояние детей с церебрастеническим синдромом, увеличивая переносимость умственных нагрузок, улучшая качество сна и снижая уровень тревожности.

В клинической практике и исследованиях Анвифен демонстрирует не только эффективность, но и высокий профиль безопасности [75—77].

Анвифен — АФМКГ, выпускаемый в желатиновых капсулах, имеет две дозировки — 50 и 250 мг в капсуле. Назначается детям в возрасте 3—8 лет по 125 мг до 3 раз в день, детям 8—14 лет по 250 мг 3 раза в день, детям старше 14 лет и взрослым по 250—500 мг 3 раза в день (максимальная однократная доза 750 мг, для лиц старше 60 лет 500 мг). Наличие «педиатрической» формы 50 мг выгодно отличает Анвифен от аналогов [78].

Таким образом, не вызывает сомнений, что в условиях пандемии COVID-19 и резкого ухудшения эпидемиологической обстановки, длительных карантинных мер, нейротропности и нейротоксичности вируса SARS-CoV-2 создаются условия для ухудшения психического здоровья населения.

Манифестация или обострение расстройств астенического, тревожно-астенического и депрессивного спектров в свою очередь способствует распространению вирусной инфекции и сопряжено с более частым развитием осложнений и неблагоприятной динамикой соматических заболеваний.

При проведении терапии психических нарушений у пациентов с COVID-19 нужно внимательно оценивать потенциальные пользу и риски в аспекте использования препаратов не только с минимально выраженными нежелательными эффектами и неблагоприятными лекарственными взаимодействиями, но и с наличием дополнительных терапевтических соматотропных свойств.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.