В современной трактовке биполярное аффективное расстройство (БАР) определяется как эндогенное заболевание с хроническим течением и рецидивирующими с разной частотой аффективными фазами различной психопатологической структуры. Данное заболевание приводит к сокращению продолжительности жизни, повышению риска суицидальной активности, ухудшению качества жизни пациентов в связи с потерей прежнего уровня социального функционирования [1, 2]. На сегодняшний день, по данным разных источников, распространенность заболевания в среднем составляет от 1 до 3,5% в общей популяции населения [3—8]. Риск развития в течение жизни манифестных форм достигает 5% [8], а с учетом субсиндромальных форм заболевания может достигать 12% [9]. У многих пациентов БАР долго остается недиагностированным, поэтому они не получают своевременной адресной медикаментозной помощи или получают терапию, не соответствующую в полной мере истинному диагнозу [10, 11].

Затраты общества на лечение БАР чрезвычайно высоки в силу того, что коррелирующая с активным течением социальная и профессиональная дезадаптация, длительные периоды нетрудоспособности, нарушение семейных отношений обусловливают необходимость оказания как медицинской, так и социальной помощи на государственном уровне. Потеря работы, сложности трудоустройства, частая смена профессии с переходом на менее квалифицированную в этой когорте больных могут достигать 75%, поэтому по числу пациентов, оформляющих группу инвалидности, БАР занимает 6-е место [12]. По данным различных исследований, избыточная масса тела отмечена у 21—32% больных БАР, повышение артериального давления с последующим формированием артериальной гипертензии встречается почти у ¹/₃ пациентов с БАР, нарушение жирового обмена — у 23%. Среди пациентов с биполярным расстройством высок и риск развития сахарного диабета и патологии костно-суставной системы — от 15 до 17%. Нет нужды говорить о том, что подобная соматическая отягощенность существенно ухудшает качество жизни пациентов и приводит к значительному ее сокращению [13]. Кроме того, сопровождающая аффективные фазы сексуальная расторможенность приводит к нарушению семейных отношений и повышению риска заражения инфекциями, передаваемыми половым путем [14].

Согласно критериям МКБ-10, БАР диагностируется, когда у пациента зафиксировано два аффективных эпизода и более, причем структура одного из них должна соответствовать критериям маниакального, гипоманиакального или смешанного эпизода любой степени выраженности. Собственно расстройство настроения должно быть продолжительностью не менее 2 нед для депрессии и не менее 1 нед для мании.

Сложность правильной и своевременной диагностики БАР связана с разнообразием диагностических подходов, полиморфизмом клинических проявлений, высокой частотой коморбидности с другими формам психической патологии и уже обозначенной соматической отягощенностью. Из наиболее распространенных ошибок, наблюдаемых в раннем периоде БАР, — установление диагноза депрессии неэндогенной природы (60%), тревожных или тревожно-фобических расстройств (26%), шизофрении и шизоаффективных расстройств (11—18%), расстройств личности (17%), а также зависимости от психоактивных веществ (14%) [15].

Несвоевременная диагностика часто связана с тем, что гипоманиакальные состояния становятся причиной для обращения к врачу существенно реже, чем любые другие формы патологии, в том числе из-за субъективного комфорта и отсутствия жалоб у пациента. В то же время пациенты с субдеперссивными расстройствами поздно попадают в поле зрения психиатра из-за того, что наблюдаются врачами общей практики в связи с соматическими жалобами.

Весьма распространенными, особенно при раннем начале БАР и молодом возрасте пациентов, являются аффективно-смешанные состояния. По данным исследователей, частота появления именно таких состояний составляет 13,9—39,4% при БАР I типа и 5,1—12,0% при БАР II типа [16]. Введенный Э. Крепелином термин «смешанный аффективный эпизод» обозначал аффективное состояние, в структуре которого один или несколько симптомов аффективной триады оказывались противоположными собственно полюсу эпизода, в качестве примера можно привести ажитированную депрессию или заторможенную манию. Сложность диагностики смешанных состояний сопряжена с трудностями в подборе терапии, частыми госпитализациями и длительным пребыванием в стационаре. Помимо этого, перечисленные проблемы обусловлены сопутствующей быстрой сменой фаз и часто обнаруживающейся при терапии смешанных состояний резистентностью [17].

На сегодняшний день с учетом психопатологической структуры фаз и нюансов течения выделяются два варианта БАР, отличающиеся присутствием и выраженностью маниакальной симптоматики. Для БАР I типа характерным принято считать течение, проявляющееся сменой депрессивных и маниакальных (или же смешанных) эпизодов. Для БАР II типа наблюдаемые депрессивные эпизоды превалируют в клинике и чередуются с эпизодами легкой мании (гипомании). Однако психопатологическая структура аффективных фаз порой не исчерпывается только лишь аффективной патологией, острые фазы нередко сопряжены с присутствием в их структуре психотических симптомов. Расстройства психотического уровня, такие как бред, галлюцинации, кататонические возбуждение, ступор и пр., могут отмечаться при любой аффективной фазе. В связи с этим возникают трудности в плане дифференциальной диагностики и, как следствие, выбора метода терапии.

На сегодняшний день принято выделять три основных типа течения БАР. Смена аффективных фаз с периодами интермиссий квалифицируется как ремиттирующий тип, также выделяется тип течения в виде сдвоенных фаз (депрессия/мания и наоборот) и, наконец, континуальный тип течения, характеризующийся непрерывной сменой фаз без промежутков эутимии. Таким образом, межфазные промежутки или ремиссии наблюдаются только у пациентов с ремиттирующим течением или сдвоенными фазами, причем остаточная аффективная симптоматика — достаточно частое явление, и в этом случае ремиссия квалифицируется как тимопатическая. Отдельно следует сказать о так называемых быстроциклических и ультрабыстроциклических формах БАР, для диагностики которых первостепенное значение приобретает временной фактор. В тех случаях, когда установлено, что пациент в течение 1 года перенес 4 аффективных фазы и более, говорят о быстроциклическом варианте, если смена фаз происходит в течение недель — о коротких циклах, и, наконец, если цикличность наблюдается в течение 1 дня с установленными интервалами между фазами — об ультрабыстром течении БАР. При диагностике течения БАР и понимании возможного исхода всегда следует учитывать длительность и тяжесть фаз, при этом помнить, что частота рецидивирования является индивидуальной особенностью каждого пациента и может быть вариабельной в течение жизни [18].

Типичным проявлением для гипоманиакальных фаз являются приподнятый в течение недели фон настроения, подвижность, моторная активность, суетливость, богатство мимических и двигательных реакций, субъективно декларируемое пациентом чувство благополучия, эйфории, ощущение физической и психической энергии. Эти явления нередко сопряжены с ростом социальной активности, многоречивостью, сокращением принятой социальной дистанции, гиперсексуальностью. При этом отмечается снижение потребности во сне и регулярном приеме пищи. При умеренной тяжести фазы отмечаются стойкий подъем настроения, общая гиперактивность, которая зачастую сопряжена с периодами агрессии, идеаторная ускоренность с выраженной отвлекаемостью, бессонница, могут присутствовать и идеи переоценки, особых способностей, собственного величия. В тяжелых случаях (мания с психотическими симптомами) отмечается психомоторное возбуждение, сопровождающееся гетероагрессивным поведением. В качестве возрастных особенностей проявлений гипоманиакального и маниакального состояний у пациентов молодого возраста следует трактовать присутствие дисфорического радикала аффекта, психопатические реакции, нарушения влечений. Подобные проявления ведут к существенному нарушению всех видов адаптации.

Для депрессии в рамках БАР типичными являются выраженная психомоторная заторможенность, эмоциональная лабильность, усиление аппетита, что в совокупности неуклонно ведет к увеличению массы тела, нередко апатия и адинамия наряду с гиперсомнией. В классификации DSM-IV такие депрессии в силу своего полиморфизма отнесены к атипичным [19].

Для проявлений субдепрессии характерно незначительное снижение фона настроения, обеднение интересов и снижение удовольствия, падение общей энергии. Зачастую отмечается быстрое наступление утомления, даже при незначительном усилии. Больные констатируют снижение способности к длительной концентрации, сосредоточению, рассеянность внимания. При более выраженном снижении настроения отмечаются сниженные самооценка и чувство неуверенности, идеи виновности и самоуничижения, мрачное и пессимистическое видение будущего, так называемое пессиместическое мировоззрение. Отдельно следует сказать о формировании латентных или явных антивитальных размышлений или намерений, причем носящих характер как суицидальной, так и несуицидальной направленности. При квалификации указанных состояний необходимо помнить, что в ряде случаев изменения настроения могут быть маскированы дополнительными симптомами: раздражительностью, злоупотреблениями алкоголем или ПАВ, демонстративным поведением, актуализацией предшествующих невротических (например, фобических или ипохондрических) расстройств.

При умеренной степени депрессии некоторые из вышеуказанных симптомов могут быть особенно выраженными: психомоторная заторможенность или ажитация, ангедония — утрата интересов, удовольствия от деятельности и эмоциональной реактивности на события, которые ранее были приятны, выраженное снижение либидо.

Тяжелый депрессивный эпизод с психотическими симптомами дополняется наличием бреда, галлюцинаций или депрессивного ступора. Фабула бредовых идей чаще определяется идеями виновности, греховности, обнищания, грозящих несчастий. В случае присутствия в клинической картине обманов восприятия галлюцинации, как правило, обвиняющего и оскорбляющего характера. Больной в депрессивной фазе испытывает значительные трудности как в социальной, так и в профессиональной сферах.

Аффективные фазы, протекающие с психотической симптоматикой, часто становятся причиной диагностических ошибок. Подобные состояния нередко расцениваются как симптом шизофрении, и на длительный срок назначается соответствующая терапия. Помимо неверной трактовки прогноза и исхода состояния, назначение «больших» нейролептиков приводит к формированию нейролептических депрессий, характеризующихся затяжным течением с постепенным искажением и уплощением аффективного радикала, что приводит к становлению «застывшей психопатологической картины».

Именно поэтому при первичной постановке диагноза БАР необходимо всегда проводить дифференциальную диагностику с таким формами психической патологии, как рекуррентное депрессивное расстройство, шизоаффективное расстройство, шизотипическое расстройство (с фазным течением), шизофрения, неврозы.

Очевидно, что основные терапевтические цели — это купирование острых аффективных фаз, предотвращение суицидальной готовности, уменьшение аффективной лабильности в период ремиссий, т.е достижение тех факторов, которые в конечном итоге определяют прогноз и исходы заболевания. Преследуя эти цели, в психофармакотерапии БАР активно используются следующие группы препаратов: антидепрессанты, тимостабилизаторы и антипсихотики (преимущественно атипичные). Как и для большинства известных психических заболеваний, в реализации терапии условно выделяют три этапа. Первый — купирующий (активный) этап, второй — направлен на формирование и удержание стабильного состояния, третий — на этапе ремиссии — профилактический (противорецидивный). В зависимости от цели каждый из указанных этапов имеет свои особенности и может осуществляться с привлечением определенных алгоритмов фармакологических и психосоциотерапевтических воздействий.

Настоящее сообщение — это анализ эффективности сочетания традиционных для лечения биполярных расстройств средств и препаратов новых поколений, в частности новых антипсихотиков. Это особенно актуально с учетом роста числа пациентов с быстроциклическим, континуальным течением БАР, аффективными фазами с психотическими симптомами, а также резистентностью. Ряд современных атипичных антипсихотических средств широко применяется при лечении БАР и включен в разработанные рекомендованные стандарты. Причем большинство из них заявлено как для краткосрочного (купирующего) курса, так и для длительного поддерживающего лечения. Проведенные ранее рандомизированные исследования в отношении антиманиакальной и антидепрессивной активности атипичных антипсихотиков показали, что арипипразол наряду с кветиапином, рисперидоном и оланзапином оказался высокоэффективен как препарат для монотерапии, так и в комбинированной с тимостабилизаторами схеме [20]. Показано, что комбинированная терапия вальпроатом в сочетании с атипичными антипсихотиками обеспечивает более стойкий эффект в стабилизации мании, чем монотерпия тимостабилизаторами [20].

Известно, что терапевтические стратегии при лечении биполярного аффективного расстройства базируются, прежде всего, на предпочтительном использовании нормотимиков, являющихся препаратами первого выбора при БАР. Нормотимики (или тимостабилизаторы) подразделяются на основании специфического профиля нормотимической активности и имеют собственный спектр приложения в отношении фаз разного полюса как купирующего, так и профилактического действия. Нормотимики назначаются на ранних этапах заболевания и, как правило, остаются в схеме терапии на протяжении всего периода лечения, позволяя продлевать эутимный период, поскольку именно это является основной целью профилактической терапии и определяет глобальную эффективность лечения БАР.

Однако на этапе купирования острой (аффективной и психотической) симптоматики основная роль отводится применению антидепрессантов и антипсихотиков. Несмотря на присутствие нормотимика, подобные интервенции оказываются неизбежными в острой фазе заболевания. Сложность назначения как антидепрессантов, так и антипсихотиков при БАР заключается в том, что их влияние на течение заболевания имеет свои особенности, которые необходимо учитывать. При купировании биполярной депрессии применение антидепрессантов создает высокий риск смены полюса аффекта, так называемой инверсии фазы. Именно такая «фармакогенная инверсия» существенно ухудшает прогноз течения заболевания.

При назначении антипсихотиков существенным фактором, нередко игнорируемым врачами, является высокая восприимчивость больных БАР к антипсихотическим агентам с высоким риском развития экстрапирамидных побочных эффектов. В когорте пациентов с БАР стойкая экстрапирамидная симптоматика, вызванная длительным применением классических нейролептиков, подчас становится основной причиной потери трудоспособности. Для того, чтобы избежать нежелательных последствий нейролептической терапии, фокус поиска смещается на препараты новых поколений — атипичные антипсихотики. За счет своего рецепторного профиля атипичные антипсихотики обладают более или менее выраженным купирующим влиянием на развитие аффективной симптоматики обоих полюсов. Однако в отличие от антидепрессантов они не вызывают инверсии фазы и выраженных экстрапирамидных симптомов.

Алгоритмы противорецидивной терапии БАР выстраиваются на основании эффективности групп препаратов, использованных на этапе купирования, с учетом коморбидных расстройств, соматического статуса и побочных эффектов предшествующей терапии. В настоящий момент существуют данные, основанные на длительных плацебо-контролируемых исследованиях об эффективности применения арипипразола для профилактической терапии БАР [21, 22]. При назначении схем следует помнить, что необходимый срок для становления тимостабилизирующего эффекта составляет не менее 1 года. В то же время он может варьировать с учетом индивидуальных особенностей соматического и психического статуса каждого пациента и корректироваться, ориентируясь на особенности течения заболевания в целом.

Согласно накопленным на сегодняшний день данным, арипипразол в установленном действующей инструкцией интервале доз обладает одним из наиболее благоприятных профилей переносимости и безопасности среди всех антипсихотиков.

Анализ выявленных нежелательных и побочных эффектов арипипразола показал редкость, слабую выраженность и дозозависимый характер экстрапирамидных расстройств, а также его интактность в отношении повышения пролактина за счет незначительной степени влияния на H1-гистаминовые рецепторы и, как следствие, отсутствия метаболических нарушений [23, 24]. Низкая способность к седации, также заявленная одной из важных отличительных особенностей арипипразола, оказалась весьма значимой для выбора его в качестве компонента на этапе поддерживающей терапии.

В вопросах практического применения арипипразола существует ряд устойчивых стратегий. Для применения арипипразола на этапе купирования острой аффективной и/или психотической симптоматики у пациентов с БАР представляется наиболее результативным использовать средние и высокие терапевтические дозировки (15—30 мг), причем присоединение арипипразола окажется максимально эффективным для пациентов с недостаточным ответом на терапию стабилизаторами настроения (карбамазепин, вальпроаты) или в отношении фаз, протекающих с наличием психотической симптоматики. Получены данные о возможном использовании монотерапии арипипразолом при неэффективности нормотимиков или в случаях высокого удельного веса психотической симптоматики в фазе (в высоких терапевтических дозах — 20 мг и выше) ввиду его высокой эффективности в отношении купирования психомоторного возбуждения [25].

Для длительного противорецидивного лечения арипипразол в диапазоне от 5 до 10 мг/сут может быть рекомендован в качестве препарата выбора, поскольку обладает минимальным спектром побочных и нежелательных явлений. При наличии в статусе метаболического синдрома, возникшего на фоне приема других антипсихотиков, добавление к схеме минимальных доз (2,5—7,5 мг/сут) арипипразола будет способствовать стабилизации уровня пролактина, веса и улучшению когнитивного функционирования.

Отдельного обсуждения требует терапия пациентов с быстроциклическим течением фаз. При недостаточной эффективности терапии нормотимиками высокую эффективность показывает применение комбинированной терапии — сочетание тимостабилизаторов с атипичными антипсихотическими препаратами. Арипипразол здесь оказывается эффективным и безопасным как в качестве монотерапии в дозе 7,5—15 мг/сут, так и в как дополнение к терапии литием или вальпроатом, как средство аугментации в дозе 2,5—5 мг/сут [26].

Кроме того, арипипразол наряду с другими атипичными антипсихотиками второго и третьего поколений заявлен как препарат первой линии при комбинированном лечении психотической депрессии с течением, обнаруживающим признаки резистентности.

Отдельного обсуждения заслуживают вопросы возможности применения арипипразола у беременных женщин с диагнозом БАР. Анализ источников показал, что контролируемых исследований к настоящему времени не проводилось. Однако если потенциальная польза применения для матери превышает потенциальный риск для плода, то арипипразол может приниматься во время беременности, об этом свидетельствует ряд публикаций [27]. При этом следует учитывать, что у новорожденных, чьи матери принимали нейролептики в течение последнего триместра беременности, в послеродовом периоде существует риск развития экстрапирамидных расстройств. Данные симптомы были индивидуальны и имели различную степень выраженности, но их необходимо учитывать на этапе беременности и кормления в случаях необходимости сохранения у пациентки приема нейролептика.

Таким образом, на основании обобщенных данных исследований правомерно сделать вывод об эффективности и хорошей переносимости препарата арипипразол. Важным представляется то, что препарат оказывается эффективным в отношении как купирования острых эпизодов, так и длительной противорецидивной терапии БАР. Кроме того, мишенями применения арипипразола являются так называемые проблемные ситуации, когда речь идет о быстром и ультрабыстром течении, резистентности, гендерных нюансах, побочных эффектах проведенной ранее терапии, соматической отягощенности, коморбидности.

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.

The author declare no conflicts of interest.