Системная артериальная гипертензия (АГ) является самой распространенной патологией сердечно-сосудистой системы. В мире 1 млрд людей имеют верифицированный диагноз АГ. По прогнозам Всемирной организации здравоохранения, к 2025 г. число больных увеличится до 1,5 млрд человек — это около 30% мировой популяции. АГ является самостоятельным заболеванием и одновременно самым распространенным фактором риска тяжелой сердечно-сосудистой патологии (инфаркта миокарда, инсульта, сердечной недостаточности, фибрилляции предсердий, заболеваний периферических артерий) [1]. Распространенность болезни Паркинсона (БП) по сравнению с АГ намного меньше (около 6—8 млн человек) [2, 3]. Тем не менее пациенты страдают от выраженных моторных и немоторных нарушений, приводящих к снижению качества жизни и инвалидизации. Врач-невролог при осмотре пациента с БП очень часто констатирует у него повышенное артериальное давление (АД). Кроме того, у больных в 40% случаев вследствие дисфункции автономной нервной системы наблюдаются нестабильность АД, выраженная клинически ортостатическая гипотензия, повышение АД в положении лежа и повышенная вариабельность АД [4—6]. Все это осложняет ведение пациента, поскольку затрудняет выбор антигипертензивной терапии и препаратов от БП, увеличивает возможность побочных эффектов, полипрагмазии [7, 8]. Лечение пациента с БП требует взаимодействия врача-невролога и специалиста по реабилитации (лечебной физкультуре (ЛФК)). Измерение АД и проведение функциональных проб для выявления реакции сердечно-сосудистой системы (АД и частоты сердечных сокращений) на физическую нагрузку является необходимым исследованием для врача ЛФК у пациентов с любой патологией. Лица с высоким АД, выраженными колебаниями АД к занятиям физическими упражнениями допускаются только после стабилизации АД, поскольку риск неблагоприятных исходов терапии физическими упражнениями может превысить пользу. Поэтому при ведении пациента с БП врачом ЛФК, кроме оценки моторных нарушений, необходимой для подбора специальных упражнений, тщательно выясняется анамнез АГ, БП, прием препаратов для лечения АГ и БП, измеряется уровень АД, проводится функциональная ортостатическая проба. Кроме того, встречаясь с повышением АД и его нестабильностью у данной категории больных, и врач ЛФК, и невролог задумываются над вопросом: является ли АГ коморбидной для БП, ее фактором риска, начальным проявлением или немоторным симптомом.
Цель настоящего исследования — оценить связь уровня АД, давности повышения АД, реакции сердечно-сосудистой системы на физическую нагрузку с давностью и моторными нарушениями у пациентов с БП.
Материал и методы
В основную группу исследования были включены 56 женщин с диагнозом БП и имеющих в анамнезе повышенное АД, без спортивного анамнеза, желающих начать заниматься специальными упражнениями ЛФК и имеющих направление от врача-невролога. Группу сравнения составила 91 женщина с АГ 1-й стадии без поражения органов мишеней и ассоциированных клинических состояний, не занимавшихся физкультурой и спортом, и желающих начать занятия общей физической подготовкой. Участники исследования обеих групп не различались по возрасту (67,1±7,7 года против 67,2±5,7 года, p>0,05). Пациентки с БП были госпитализированы в неврологическое отделение клиник ФГБОУ ВО «СибГМУ» для индивидуального подбора и коррекции противопаркинсонической терапии, лица из группы сравнения проходили обследование амбулаторно на базе клиник ФГБОУ ВО «СибГМУ». Учитывались возраст дебюта БП, определяемого пациентом с момента появления хотя бы одного моторного симптома, наличие немоторных вегетативных симптомов и принимаемая медикаментозная терапия. У обследуемых обеих групп выяснялись давность повышения АД, максимальные значения систолического и диастолического АД (САД и ДАД) и прием антигипертензивной терапии.
Ортостатическую реакцию определяли при переходе больного из положения лежа в положение сидя. Определяли САД и ДАД в положении лежа — САД (1) и ДАД (1), сидя — САД (2) и ДАД (2). Выделено 3 типа реакции: первый — нормальный (подъем САД на 5—10 мм рт.ст. либо снижение в пределах 5—10 мм рт.ст., подъем ДАД до 10 мм рт.ст.). Второй тип — ортостатическая гипотензия (снижение САД на 20 мм рт.ст. и более, ДАД — 10 мм рт.ст. и более). Третий тип — гипертоническая реакция (повышение САД и ДАД >10 мм рт.ст.) [5, 9].
Оценку моторной функции у больных БП проводили, используя унифицированную шкалу оценки болезни Паркинсона Международного общества расстройства движения (MDS UPDRS) — часть III.
Работа проведена при соблюдении основных биоэтических правил и требований с получением добровольного информированного согласия участника исследования.
Статистическую обработку данных проводили с использованием пакета программ Statistica 6,0. Для определения характера нормальности распределения полученных данных использовали критерий нормальности χ2 и оценку коэффициента асимметрии эксцесса. Достоверность межгрупповых различий величин определяли в случае параметрического распределения с помощью однофакторного дисперсионного анализа, при непараметрическом распределении — по критериям медианного теста и теста Краскела—Уоллиса. Достоверность различий при связанных измерениях определяли по парному t-критерию Стьюдента. Для качественных дискретных признаков применяли кросстабуляцию с последующим анализом таблиц сопряженности. Оценку корреляционных связей проводили с помощью непараметрического рангового коэффициента Спирмена. Результаты представлены в виде M±SD, где M — среднее арифметическое, SD — среднеквадратичное отклонение, либо P50 (P25; P75), где М — среднее арифметическое, P50 — медиана, P25 — 25 перцентиль, P75 — 75 перцентиль.
Результаты
В ходе проведенного исследования было получено, что длительность БП составляла 6,04±4,72 года (P50=5,00, P25=3,00, P75=8,00). Давность повышения АД пациентов обеих групп не различалась — 11,48±9,36 года (P50=10,00, P25=5,00, P75=20,00) против 13,54±10,31 года (P50=10,00, P25=5,00, P75=20,00). Длительность БП и повышенного АД у больных БП не были взаимосвязаны. Максимальные значения САД и ДАД у пациентов обеих групп не различались (см. таблицу).
Показатели АД у больных БП и АГ
| Показатель | Основная группа (n=56), M±SD | Группа сравнения (n=91), M±SD |
| Максимальное САД, мм рт.ст. | 177,56±28,53 | 174,03±22,05 |
| Максимальное ДАД, мм рт.ст. | 99,18±17,74 | 94,97±14,00 |
| САД (1), мм рт.ст. | 124,64±18,19 | 134,89±17,19* |
| ДАД (1), мм рт.ст. | 76,22±10,44 | 77,14±11,31 |
| САД (2), мм рт.ст. | 122,80±19,08 | 130,43±19,88* |
| ДАД (2), мм рт.ст. | 80,85±11,55 | 81,81±11,86 |
Примечание. * — p<0,05.
Результаты проведенной ортостатической пробы выявили большие значения САД до и после нагрузки у лиц группы сравнения, и они соответствовали высокому нормальному САД. У больных БП при ортостатической пробе средние значения САД были нормальными. Показатели ДАД не различались у пациентов обеих групп до и после пробы и определялись как нормальные.
Антигипертензивную терапию получали не все пациенты. Лица группы сравнения чаще, чем пациенты с БП, не получали антигипертензивную терапию — 30 (32,61%) пациентов из 91 по сравнению с 10 (18,87%) из 56 (p=0,04). Остальные участники исследования принимали от 1 до 4 препаратов в день регулярно.
Препараты для лечения БП на момент включения в исследование не принимали 8 пациентов вследствие самостоятельного отказа перед госпитализацией, 17 человек находились на монотерапии (6 принимали мадопар, 4 — ПКмерц, 4 — сталево, 1 — прамипексол и 1 — праноран, 1 — циклодол). Остальные больные получали комбинированное лечение (всего 14 комбинаций препаратов, каждая комбинация состояла из 2—4 препаратов). Комбинации включали препараты прамипексол, сталево, мадопар, проноран, ПКмерц. Наиболее часто использовались комбинации лекарств сталево и прамипексол (7), мадопар и прамипексол (6), ПКмерц и прамипексол (3), мадопар и проноран (3). Давность начала медикаментозной терапии соответствовала давности заболевания.
По результатам ортостатической пробы было выявлено, что ортостатическая гипотензия наблюдалась с одинаковой частотой у больных с БП — 11 (19,30%) из 56 и лиц группы сравнения — 22 (23,91%) из 91. Не утановлено различий и в выявлении гипертонической реакции: у 8 больных БП и у 5 группы сравнения. Степень максимального повышения АД у лиц с БП и ортостазом не отличалась от показателей у пациентов с нормальной и гипертонической реакциями (181,82±39,45 мм рт.ст. против 176,15±28,97 мм рт.ст. против 168,75±23,56 мм рт.ст.; p>0,05).
При анализе других проявлений вегетативной дисфункции у пациентов с БП получено, что 18 (32%) имели нарушения в виде констипации, 4 жаловались на дизурические явления и 6 имели оба нарушения. Среди пациенток с кардиоваскулярной дисфункцией в виде ортостаза 6 из 11 страдали от других проявлений вегетативной дисфункции: 5 жаловались на запоры и 1 — на запоры и дизурические расстройства. Частота гастроинтестинальных и дизурических расстройств была достоверно больше у больных с ортостатической гипотензией по сравнению с остальными пациентками (p<0,05).
Общий балл моторных нарушений у лиц с БП составил 18,00±9,61 (P50=16,50, P25=9,00, P75=24,00). Он коррелировал с длительностью повышения АД (R=–0,26; p=0,04). При анализе дебютов появления симптомов БП и повышенного АД было выявлено, что 37 человек страдали АГ ранее появления симптомов БП, в среднем на 11,14±8,18 года (P50=9,00, P25=4,00, P75=17,50); 12 — страдали БП до повышения АД, дольше, в среднем на 4,07±4,55 года (P50=4,00, P25=3,00, P75=7,00); 7 — заболели БП и АГ одновременно. Длительность повышенного АД была больше у лиц, страдавших повышенным АД до появления БП, по сравнению с больными, у которых АГ появилась позже и одновременно с появлением БП (15,25±8,28 года (P50=15,00, P25=10,00, P75=20,00) против 3,57±4,80 года (P50=2,00, P25=1,00, P75=3,00) против 3,69±2,52 года (P50=3,00, P25=2,00, P75=5,00); p<0,05, χ2=3,11, df=2). Общий балл моторных нарушений был достоверно больше у пациенток, заболевших одновременно 2 заболеваниями по сравнению с имевшими в дебюте только БП или страдавшими АГ до появления признаков БП (26,14±9,68 года (P50=21,00, P25=19,00, P75=38,00) против 19,84±8,01 года (P50=21,00, P25=15,00, P75=24,00) против 15,88±9,36 года (P50=13,00, P25=8,00, P75=22,50); p<0,05, χ2=10,47, df=2).
Обсуждение
В ходе исследования было выявлено, что длительность повышения АД и максимальные значения САД и ДАД у лиц обеих групп не различались. Однако данные объективного обследования показали, что значения САД при проведении ортостатического теста у лиц группы сравнения были больше в положении как лежа, так и сидя, чем у больных БП. Это может быть объяснимо лучшим контролем АД медикаментозными препаратами у лиц с БП, так как пациенты этой группы, во-первых, чаще принимали антигипертензивные препараты. Во-вторых, эти больные получали противопаркинсонические препараты, одним из побочных эффектов которых является гипотензивное действие [7]. Несмотря на возможность повышения встречаемости ортостатической гипотензии и гипертонии в положении лежа у лиц с БП по данным литературы [4, 5], нами не выявлена разница встречаемости ортостатической гипотензии при проведении ортостатического теста и повышенных значений САД и ДАД в положении лежа у обеих групп. При этом необходимо отметить, что средний возраст лиц группы сравнения был 67,24±5,70 года и не отличался от возраста больных БП, а по данным литературы у лиц 70 лет и старше ортостатическая гипотензия встречается чаще, чем у более молодых лиц, особенно при приеме нескольких медикаментозных препаратов, необязательно связанных с лечением АГ, но влияющих на уровень АД [5]. Возможным механизмом возрастной ортостатической гипотензии является так же, как и при БП, снижение выделения эпинефрина симпатическими нервами в сочетании с ятрогенным фактором — полипрагмазией [5]. Частота ортостатической гипотензии (19,30%) у пациентов с БП в проведенном нами исследовании согласуется с данными литературы (4—58%) [4, 8]. Препараты для лечения БП (леводопа, агонисты дофаминовых рецепторов, ингибиторы МАО В) являются дополнительными триггерами ортостатической гипотензии [8]. Большинство пациентов принимали мадопар либо сталево или их комбинацию, способствующие ортостатической реакции. Ортостатическая гипотензия при БП ассоциирована с повышением смертности, риском повреждений (переломы, травма головного мозга), синкопальными состояниями [9]. Также ортостатическая гипотензия воздействует на когнитивную сферу, усугубляя когнитивный дефицит вследствие основного нейродегенеративного процесса [9]. Однако имеются данные, что сочетание АГ и ортостатической гипотензии у больных БП снижает развитие когнитивной недостаточности за счет снижения среднего АД и протекции ауторегуляции церебрального кровотока [10]. У пациенток с ортостатической гипотензией значения максимального САД и ДАД были повышены и не отличались от остальных больных. Другие нарушения вегетативной функции чаще встречались у лиц с ортостатической гипотензией, снижая в совокупности качество жизни пациентки [8].
Корреляционной связи длительности повышенного АД и БП мы не выявили потому, что большая часть обследуемых лиц страдали АГ еще до развития БП. С другой стороны, тяжесть моторных нарушений коррелировала с длительностью повышения АД и была больше у лиц с одновременным началом БП и АГ. Это дает возможность рассматривать АГ как патологию, ухудшающую течение основного заболевания, хотя данные литературы являются неоднозначными, и большая часть исследователей склоняются к версии об отсутствии связи АГ и БП. Считается, что развитие АГ нехарактерно для БП из-за гипотензивного действия противопаркинсонических препаратов [7]. Но нами выделена не только группа пациентов с одновременным развитием патологии, но и группа больных, у которых АГ сформировалась позднее, чем БП. Кроме того, в последний год появились данные о том, что АГ является предиктором быстрого ухудшения моторной функции у пациентов с БП [11].
В заключении необходимо отметить возможное ограничение настоящего исследования — включение только лиц женского пола. Данное обстоятельство связано с тем, что, во-первых, мужской пол сам по себе является фактором риска развития БП и мужчины заболевают раньше женщин [3]. Во-вторых, контингент всех обследованных включал лиц, не занимавшихся физкультурой и не имевших спортивных навыков. Такими пациентами на практике являются чаще всего женщины.
Выводы
1. При проведении ортостатической пробы определены нормальные показатели САД и ДАД у больных БП и анамнезом повышенного АД, тогда как у лиц с изолированной АГ значения САД до и после этой пробы отнесены к категории «высокое нормальное».
2. Больные с изолированной АГ более часто, чем пациенты с БП, не получали антигипертензивную терапию — 30 (32,61%) человек из 91 против 10 (18,87%) из 56 (p=0,04).
3. Ортостатическая гипотензия и гипертоническая реакция при ортостатическом тесте наблюдались с одинаковой частотой у пациентов с БП и лиц группы сравнения.
4. Общий балл моторных нарушений у больных БП коррелировал с длительностью повышения АД.
5. Большая часть обследуемых лиц страдали АГ еще до развития БП.
6. Общий балл моторных нарушений был больше у пациентов, заболевших одновременно БП и АГ.
7. Появление повышенного АД у больных БП ухудшает течение основного заболевания.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.