Введение

Инсульт является одним из самых распространенных заболеваний в мире (частота его в разных странах достигает 350 случаев на 100 тыс. населения в год, в РФ ежегодно регистрируется более 400 тыс. случаев) [1—4]. Инсульт не только является второй причиной смерти, но и сильно влияет на качество жизни пациентов, их социальную активность (после инсульта пациент может потерять подвижность, способность ходить, утратить независимость в повседневной жизни) [1—3, 5, 6]. Только у 8—10% больных инсульт завершается полным восстановлением нарушенных функций в течение первых 3 мес [7]. Как следствие, реабилитация и оптимизация ухода за людьми, выжившими при инсульте, имеют высокий социально-экономический приоритет [8].

Нарушения двигательной функции являются наиболее распространенным клиническим дефицитом после инсульта, и их восстановление обычно остается неполным [8—10]. У 1/2 больных, перенесших инсульт, причиной инвалидности является моторный дефицит паретичных конечностей [11]. В связи с этим одной из важнейших задач постинсультной реабилитации является коррекция утраченных двигательных функций и активности конечностей [12, 13].

Цель исследования — изучение динамики видов и степеней моторных и функциональных нарушений у больных с гемипарезом в течение первых 6 мес после ишемического инсульта (ИИ) под влиянием медицинской реабилитации (МР), включающей кинезио-, физиотерапию и транскраниальную магнитную стимуляцию (ТМС).

Материал и методы

Дизайн исследования. Проведено интервенционное одноцентровое продольное проспективное контролируемое когортное исследование. Наблюдали 113 пациентов, перенесших ИИ в каротидном бассейне, поступивших на II этап реабилитации. Обследование больных проводилось до и после курса реабилитации.

Критерии соответствия. Критериями включения пациентов в исследование являлись: наличие гемипареза с умеренной, тяжелой и абсолютной степенью функциональных нарушений паретичной руки (или ноги) у пациентов после ИИ (код по МКБ-10: I63) в каротидном бассейне; ранний восстановительный (от 21 сут до 6 мес) период; умеренное/выраженное нарушение функционирования и ограничения жизнедеятельности (3—4 балла по шкале реабилитационной маршрутизации, ШРМ). Критериями невключения служили: отказ больного от участия в исследовании; кардиоэмболический генез инсульта; наличие грубых нарушений процессов жизнедеятельности; наличие общих противопоказаний к физиолечению (реабилитации), противопоказаний к ТМС (наличие в теле пациента имплантированных несъемных аппаратов с металлическими элементами: водители ритма, кардиостимуляторы, помпы и насосы, кохлеарные импланты, слуховые аппараты, приборы для глубокой стимуляции мозговых структур; наличие инородных тел в зоне действия электромагнитных волн; беременность; наличие эпилептиформной активности на электроэнцефалограмме; эпилепсия или эпилептические приступы в анамнезе).

Условия проведения. Обследования и МР больных проводили на базе научно-клинического центра, оснащенного диагностическим (ТМС, электронейромиография) и лечебным (сухие углекислые ванны, аппаратная физиотерапия, грязелечебница) оборудованием.

Исследования проводили в 2022—2023 гг.

Описание медицинского вмешательства. В состав комплекса реабилитации входили ритмическая транскраниальная магнитная стимуляция (рТМС) первичной моторной зоны (М1) пораженного и интактного полушария при интенсивности 80—110% от двигательного порога с частотой воздействия: одиночные импульсы, на интактное полушарие LF — рТМС (1 Гц, 600—900 импульсов за процедуру), на пораженное полушарие — HF — рТМС (5 Гц, 900—1200 импульсов за процедуру), время воздействия составляло 10—20 мин, а также и базовый комплекс реабилитации (кинезиотерапия с элементами активной/пассивной гимнастики, расслабляющий ручной массаж паретичных конечностей, сухие углекислые ванны, аппликации лечебной грязи на зоны «перчатка», «носок» для профилактики контрактур лучезапястного и голеностопного суставов). Реабилитация также включала медикаментозную терапию: средства, влияющие на систему свертывания крови (аспирин-кардио), ноотропы (цитиколин), нейрометаболиты (актовегин), гипотензивные средства, гиполипидемические средства (аторвастатин).

Основной исход исследования. Конечными точками являлись показатели степени двигательных нарушений (тонусо-силовые характеристики паретичных мышц, объем движений в суставах) и степени функциональных ограничений, таких как двигательные навыки верхней конечности, двигательные способности паретичной руки, двигательная активность руки, мобильность больного, в том числе его способность передвигаться.

Дополнительные исходы исследования. В качестве вспомогательных переменных были использованы показатели степени неврологического дефицита, функции равновесия, степени независимости больных в повседневной жизни, показатели, характеризующие изменения в кортикоспинальном тракте по данным ТМС и изменения электрогенеза паретичных мышц по данным поверхностной электромиографии (ЭМГ).

Анализ в подгруппах. После реабилитации результаты обследования когорты больных сравнивали с результатами до реабилитации по методике «Сравнение результатов у того же пациента».

Методы регистрации исходов. Клиническую оценку неврологического и моторного дефицита, нарушений равновесия проводилась по следующим шкалам:

— шкала тяжести инсульта Национального института здоровья США (NIHSS, National Institutes of Health Stroke Scale, уровень убедительности рекомендации — D, уровень достоверности доказательств — 4);

— шкала Комитета медицинских исследований (MRC, Medical Research Committee Scale, уровень рекомендаций и доказательности A, 1b) для исследования мышечной силы паретичных мышц, оценки степени пареза;

— модифицированная шкала Ашфорта (Modified Ashworth Scale of muscle spasticity) для оценки спастичности паретичных мышц уровень рекомендаций и доказательности A, 1b);

— шкала Фугл-Мейера (Fugl-Meyer assessment of physical perfomance, уровень рекомендаций и доказательности A, 1a) для оценки видов и степени двигательных нарушений (позволяет более детально оценить степень нарушения отдельных параметров движения сегментов конечности).

Для оценки нарушений функций и ограничений активности использовались следующие шкалы:

— модифицированная шкала Френчай (Modified Frenchay scale, уровень рекомендаций и доказательности — B, 2b) для оценки двигательных навыков верхней конечности;

— тест двигательной активности руки (ARAT, Action Research Arm Test) для оценки функции руки (грубых движений и мелкой моторики);

— двигательный функциональный тест Вольфа (WMFT, Wolf Motor Func tion Test) для оценки двигательных способностей паретичной руки;

— индекс мобильности Ривермид (Rivermead mobility index) для клинической оценки мобильности пациента;

— индекс ходьбы Хаузера (Hauser ambulation index) для оценки способности больного передвигаться, в том числе самостоятельно, при внешней помощи, при использовании приспособлений для передвижения;

— шкала функциональной независимости (Functional Independence Measure ment, FIM, сила рекомендаций — A) для оценки степени независимости в повседневной жизни.

Все используемые шкалы имели высокую валидность [14, 15]. Все оцениваемые показатели были ранжированы в соответствии с Международной классификацией функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКФ) по 5-ранговой системе: 0 — норма, нет нарушений (0—4%); 1 — легкие нарушения (5—24%); 2 — умеренные нарушения (25—49%); 3 — выраженные нарушения (50—95%); 4 — абсолютные нарушения (96—100%).

Диагностическую и лечебную ТМС осуществляли при помощи стимулятора магнитного «Нейро-МС/Д» (рег. удостоверение ФСР №2011/11835, производитель ООО «Нейрософт», Россия). Исследование функции нейронов коры головного мозга проводили по стандартной методике. Регистрировались вызванные моторные ответы (ВМО) мышц кисти (m. abductor pollicis brevis) с обеих сторон при стимуляции двигательной зоны коры головного мозга и соответствующих сегментов спинного мозга. Определяли временные показатели (кортикальная латентность и время центрального моторного проведения). Двигательный порог в состоянии покоя (rMT) определяли по интенсивности стимула, который вызывает «минимальный двигательный отклик» в покоящейся мышце во время одиночных импульсов ТМС, приложенных к «двигательной горячей точке» [16].

Для осуществления глобальной ЭМГ использовали комплекс компьютерный многофункциональный для ЭМГ с функцией исследования вызванных потенциалов мозга (рег. удостоверение ФСР №2010/09381, производитель ООО «Нейрософт», Россия): проводили регистрацию амплитудных параметров (поочередно в сгибателях и разгибателях здоровой и паретичной конечности). Для оценки функциональной активности мышц определяли среднюю амплитуду интерференционного паттерна максимального произвольного мышечного напряжения сгибателей и разгибателей кисти (m. flexsor carpi radialis и m. extensor carpi ulnaris) и стопы (m. tibialis anterior и m. gastrocnemius). Также оценивали коэффициент реципрокности для каждой мышцы (соотношение амплитуды антагониста к агонисту выраженное в процентах). Для расчета коэффициента реципрокности регистрацию активности максимального произвольного сокращения проводили с помощью двухканального способа отведения от мышц агонистов и антагонистов. Индекс реципрокности рассчитывали по формуле[17]:

Исследование было одобрено этическим комитетом ФГБУ «ФНКЦ МРиК ФМБА России» (протокол №1 от 06.07.2022).

Статистический анализ. Предварительно размер выборки не рассчитывали. Полученные данные были обработаны с помощью статистического пакета PASW Statistics 18, версия 18.0.0 (30.07.2009). Для определения достоверности различий показателей между двумя зависимыми группами использовали критерий Вилкоксона. Для проверки значимости различий в распределениях признака применяли χ². Критический уровень значимости принимали как 0,05. Определение взаимосвязей между показателями проводили с использованием критерия Спирмена.

Результаты

Объекты (участники) исследования. Всего было обследовано 113 пациентов, перенесших ИИ в каротидном бассейне (код по МКБ-10: I63), в первые 6 мес после инсульта (давность инсульта составила 1—5 мес при средних значениях 3,12±1,88 мес, ранний восстановительный период). В выборке преобладали мужчины (57%). Средний возраст больных составил 61,81±8,11 года. Левосторонний инсульт имелся у 53% больных, правосторонний — у 47%. Неврологический дефицит по шкале NIHSS составил 10,02±3,23 балла (умеренная степень нарушений). Преобладал (52% случаев) неуточненный подтип, у 41% пациентов был выявлен атеротромботический подтип. Наиболее тяжелые моторные нарушения (у 65% больных, в том числе в 17% плегия) отмечены в руке на стороне пареза, в паретичной ноге двигательные расстройства тяжелой степени наблюдались в 40% случаев. Оценка состояния функционирования и ограничения жизнедеятельности по ШРМ показала преобладание выраженных нарушений жизнедеятельности (4 балла по ШРМ — у 87% пациентов). У остальных больных (13%) состояние функционирования и ограничения жизнедеятельности больных оценивалось в 3 балла по ШРМ (умеренное ограничение жизнедеятельности).

Основные результаты исследования. Исходно средние значения степени пареза (шкала MRC, домен b7301 Сила мышц одной конечности) соответствовали в проксимальном отделе умеренной степени нарушений, в дистальном — тяжелой степени. После реабилитации тяжелой степени нарушений не зафиксировано (табл. 1). Показатели тонуса паретичных мышц конечностей (модифицированная шкала Ашфорта, домен b7351 Тонус мышц одной конечности) соответствовали легкой и умеренной степени нарушений. Статистически значимо после реабилитации снизился гипертонус только в проксимальном сегменте ноги.

Таблица 1. Динамика средних значений показателей моторных нарушений в паретичных конечностях, Me [Q₁; Q₂]

Примечание. p — критерий значимости различия показателей до и после реабилитации с использованием критерия Вилкоксона; числитель — значение показателя до реабилитации, знаменатель — значение показателя после реабилитации.

При оценке опорной функции паретичных конечностей (МКФ, домен b7603 Опорные функции руки или ноги) до реабилитации выявлено, что средние значения показателя соответствуют умеренной степени нарушений в руке и в ноге (см. табл. 1). Исходно 19% пациентов не могли удержать вес тела при опоре паретичной рукой на стол (кушетку) при стоянии на пораженной ноге в течение 1—2 с. После реабилитации их удельный вес снизился до 8% (p=0,023). Исходно преобладала (у 50% пациентов в руке и у 40% в ноге) умеренная степень нарушений: пациент мог удержать вес тела в течение 10 с и дольше. Отсутствие нарушений (пациент может удержать вес тела в течение 1 мин и дольше) выявлено в единичных случаях, после реабилитации опорная функция ноги восстановилась у 12% больных (χ²=6,635; df=1; p<0,001). Средние значения показателя также улучшились.

До реабилитации было зафиксировано ограничение объема движений (шкала Фугл-Мейера, домен b789 Двигательные функции, другие уточненные и неуточненные) в плечевом суставе — в 65% случаев, в локтевом — в 75%, в лучезапястном — в 73% случаев и в суставах пальцев кисти — в 78% случаев (в плечевом и лучезапястном суставах одинаково часто встречалось ограничение объема движений во всех плоскостях, в локтевом суставе чаще отмечалось неполное разгибание руки, в суставах пальцев кисти максимально ограничены хватательные движения кисти и сгибание межфаланговых суставов). Под влиянием реабилитации увеличилось число больных с полным объемом движений в плечевом суставе (сгибание с 24 до 41% при p=0,014; ротация кнаружи с 35 до 51% при p=0,028), снизилось число больных с тяжелой степенью нарушения двигательной функции локтевого (сгибание с 31 до 14% при p=0,006 и разгибание с 31 до 15% при p=0,010) и лучезапястного суставов (разгибание с 31 до 15% при p=0,010; пронация и супинация с 17 до 7% при p=0,046; круговое движение с 29 до 12% при p=0,003). Снизилось число больных с отсутствием движений в суставах пальцев паретичной кисти (разгибания всех пальцев с 43 до 15% при p<0,001; сгибание межфаланговых суставов паретичной кисти с 19 до 5% при p=0,003; приведение большого пальца с 17 до 6% при p<0,001; щипковый захват с 19 до 6% при p<0,001; цилиндрический захват с 42 до 20% при p<0,001). В нижних конечностях отмечался недостаточный объем движений в тазобедренном суставе (во всех плоскостях) и движений стопы, при этом для 1/3 больных движения в тазобедренном суставе, а также пронация и супинация стопы были невозможны. Функция голеностопного сустава страдала у 70% больных, коленного — у 56% пациентов. В суставах паретичной ноги после реабилитации были зафиксированы статистически значимые изменения в плане снижения удельного веса больных с абсолютной степенью нарушения двигательной функции суставов (в тазобедренном суставе сгибание с 16 до 5% при p=0,010 и отведение с 16 до 5% при p=0,010; в коленном — сгибание с 14 до 3% при p=0,002 и разгибание с 11 до 3% при p=0,017; в голеностопном — тыльное сгибание с 9 до 1% при p=0,006).

При интегральной оценке влияния реабилитации на динамику состояния двигательной функции паретичных конечностей (сумма баллов по шкале Фугл-Мейера для проксимальных и дистальных отделов паретичной руки и паретичной ноги, домен b789 Двигательные функции, другие уточненные и не уточненные) наблюдалась статистически значимая позитивная динамика уровня двигательной функции как в проксимальном (плечо и предплечье, с 23,00 [21,00; 26,00] до 25,00 [23,00; 26,75] балла при p=0,003), так и в дистальном (запястье и кисть, с 16,00 [15,00; 21,00] до 19,50 [17,00; 21,00] балла при p=0,001) сегментах паретичной руки (при исходно умеренной степени нарушений). Аналогичные результаты получены при исходно умеренной степени нарушений в паретичной ноге (с 23,50 [20,00; 24,00] до 24,00 [20,00; 25,00] балла при p=0,001. У больных с исходно тяжелой степенью нарушений также выявлено статистически значимое улучшение: в проксимальном отделе руки с 12,00 [9,00; 16,50] до 16,00 [12,50; 19,00] балла при p=0,000, в дистальном — с 7,00 [6,00; 12,00] до 12,00 [9,50; 14,50] балла при p=0,001, в паретичной ноге — с 13,00 [12,00; 16,00] до 16,00 [14,00; 20,00] балла при p=0,001.

До реабилитации нормальная двигательная активность (координация, ловкость, функционирование) паретичной кисти (тест ARAT, домен b789 Двигательные функции, другие уточненные и не уточненные) имелась менее чем в 20% случаев (мелкая моторика, в том числе щипковый захват, захват цилиндра диаметром 2—3 см была сохранена в 9% случаев, большие моторные функции, в том числе поднесение ладони к затылку, рту были сохранены у 16% больных). У остальных двигательная функция руки была нарушена. Средние значения показателя (26,00 [20,00; 38,50] балла) до реабилитации соответствовали тяжелой степени. После реабилитации 6% больных (p=0,024) освоили щипковый захват. Удельный вес больных, способных выполнять грубые движения, возрос с 16 до 41% (p<0,001). Средние значения после реабилитации повысились (p=0,006), соответствовали умеренной степени (31,50 [24,00; 41,00] балла).

Под влиянием реабилитации расширились функциональные возможности паретичной руки. Исходная оценка нарушений двигательных навыков в паретичной руке (тест Френчай, домен d14402 Манипулирование) показала, что средние значения соответствовали тяжелой степени нарушений (табл. 2). Ни у одного больного не выявлено отсутствия ограничений в манипулировании паретичной рукой, преобладала (у 55% больных) тяжелая степень, ограничения легкой степени встретились у 1/3 больных, умеренная — у 11% больных. Максимальные затруднения у больных вызывали манипуляции со столовыми приборами (приподнять и поставить обратно стакан, взять вилку с ножом и имитировать нарезание еды) и бытовыми приспособлениями (открыть и закрыть банку, взять расческу и имитировать причесывание волос, нанести зубную пасту на зубную щетку, закрепить 3 бельевые прищепки на листе бумаги). После реабилитации было зарегистрировано увеличение удельного веса больных с легкой степенью нарушений (с 34 до 56% при p<0,001) — эти больные были способны причесать волосы, почистить зубы, пользоваться столовыми приборами. Также статистически значимо снизился удельный вес больных с тяжелой степенью нарушения манипулирования (с 55 до 12% при p<0,001), например, с невозможностью таких двигательных актов, как сложить полотенце, поднять корзину, манипуляция пальцами рук. Выявлена позитивная динамика средних значений показателя (см. табл. 2). Оценка функции паретичной руки с применением двигательного функционального теста Вольфа (домен d4458 Использование кисти и руки, другое уточненное) до реабилитации показала, что паретичная конечность функционально не участвовала у 1/4 больных в проксимальном сегменте и у 46% — в дистальном сегменте. Наиболее тяжелые нарушения отмечались при манипулировании (домен d4402 Манипулирование) мелкими предметами (перевернуть карты и поднять скрепку) — такие манипуляции были невозможны более чем у 60% больных. Половина больных не могла выполнить следующие манипуляции: поворот ключа в замке, поднятие карандаша, банки, корзины, приближение к себе предмета, складывание полотенца. После реабилитации увеличилось число больных, способных в полном объеме отвести предплечье (с 11 до 20% при p=0,070), положить предплечье на коробку (с 5 до 18% при p=0,007), разогнуть локтевой сустав (с 11 до 27% при p=0,004), оттолкнуть предмет (с 1 до 13% при p<0,001) и притянуть его к себе (с 2 до 16% при p<0,001), положить руку на коробку спереди (с 5 до 15% при p=0,030), 4% (p=0,044) пациентов научились складывать шашки и переворачивать карточки, у 5% (p=0,024) нормализовалась сила схвата, 6% больных (p=0,013) научились складывать полотенце и поворачивать ключ в замке, у 4% (p=0,044) больных появилась возможность поднять корзину (сумку).

Таблица 2. Динамика показателей ограничений активности, Me [Q₁; Q₂]

Примечание. p — критерий значимости различия показателей до и после реабилитации с использованием критерия Вилкоксона.

Аналогичные результаты были получены при оценке функциональных возможностей паретичной ноги. Исходно легкая степень нарушений (утомляемость при физических нагрузках) функции ходьбы (индекс Хаузера, домен d4508 Ходьба, другая уточненная) была зафиксирована только у 1 пациента, у 62% больных выявлены умеренная степень нарушений (ходьба без посторонней помощи и вспомогательных средств) и в 37% случаев — тяжелая степень (больные не могли передвигаться без одно- или двусторонней поддержки и вспомогательных средств, в том числе инвалидной коляски) нарушений функции ходьбы (индекс Хаузера, домен d465 Передвижение с использованием технических средств). После реабилитации увеличилось число больных с легкой степенью нарушения (с 1 до 21%; χ²=6,635; df=1; p<0,001). Увеличился удельный вес больных с ходьбой в полном объеме на дистанции 8 м (умеренная степень нарушений, p<0,001), уменьшилось число больных, нуждающихся в односторонней поддержке при ходьбе с 12 до 9% (χ²=3,999; df=1; p=0,046) и число больных, нуждающихся в двусторонней поддержке при ходьбе (χ²=3,921; df=1; p=0,048). Позитивная динамика средних значений показателя была статистически достоверна (см. табл. 2).

Клиническая оценка мобильности пациента (индекс мобильности Ривермид) до реабилитации показала преобладание (у 1/2 больных) умеренной степени нарушений (больной может без посторонней помощи подняться на 1 пролет лестницы, ходить по комнате без применения вспомогательных средств). В 30% случаев зафиксирована тяжелая степень нарушений (больной способен перейти из положения лежа в положение сидя, удержать равновесие в положении сидя, встать из положения сидя, стоять без поддержки, перемещаться по комнате с помощью вспомогательных средств). У 20% больных выявлена легкая степень нарушений (больному доступны поднятие предметов с пола, ходьба за пределами квартиры, по разным поверхностям, самостоятельный прием ванны). После реабилитации повысился удельный вес больных с легкой степенью нарушений с 20 до 38% (χ²=8,561; df=1; p=0,004), а также снизился удельный вес больных с умеренной степенью нарушений с 50 до 37% (χ²=4,064; df=1; p=0,044). О позитивных изменениях свидетельствует также динамика средних значений показателя (см. табл. 2).

Дополнительные результаты исследования. До реабилитации преобладала (у 47% больных) умеренная степень нарушения функции равновесия (шкала Фугл-Мейера, домен b2351 Вестибулярная функция равновесия). Оценка динамики функции равновесия выявила позитивную динамику, которая проявилась статистически значимым увеличением доли больных, способных стоять без поддержки в течение 1 мин и дольше, — с 31 до 61% (χ²=6,635; df=1; p<0,001). Удельный вес больных, нуждающихся в поддержке при стоянии, и больных, не способных находиться в положении стоя менее 1 мин соответственно снизился (с 13 до 4%, χ²=4,238; df=1; p=0,040). Удельный вес больных, способных стоять на одной ноге (пораженной либо непораженной), значимо не изменился. При оценке реакции на толчок в плечо (в положении сидя) выявлено повышение устойчивости больных при внешнем воздействии как на пораженную (с 48 до 69%, χ²=7,822; df=1; p=0,006), так и непораженную сторону (с 57 до 77%, χ²=7,634; df=1; p=0,006).

Оценка независимости больных от окружающих в повседневной жизни по шкале FIM до реабилитации выявила невозможность самостоятельно питаться и соблюдать личную гигиену в 16 и 18% случаев, после реабилитации доля таких пациентов снизилась до 4% (χ²=9,137; df=1; p=0,003 и χ²=10,119; df=1; p=0,002 соответственно). Неспособность самостоятельно одеваться выше и ниже пояса зафиксирована в 14 и 12% случаев, после реабилитации — в единичных случаях (χ²=10,750; df=1; p=0,002 и χ²=7,697; df=1; p=0,006 соответственно). Большие затруднения в реализации таких двигательных навыков, как использование туалетной бумаги, испытывали 37% больных, после реабилитации — 30% больных. Испытывали затруднения тяжелой степени при принятии ванны или душа (не могли помыться вследствие пареза руки) 64% больных, после реабилитации их удельный вес снизился до 48% (χ²=4,814; df=1; p=0,029). Тяжелые затруднения в использовании ванны или душевой кабины (проблемы дойти до ванны и опуститься в нее, связанные с парезом ноги) отмечали 43% больных, после реабилитации доля таких больных снизилась до 27% (χ²=6,269; df=1; p=0,013), а смогли самостоятельно принять ванну 4% (χ²=4,072; df=1; p=0,044). Самостоятельная ходьба стала доступна 5% больным (χ²=6,164; df=1; p=0,014), а 4% (χ²=4,072; df=1; p=0,044) — самостоятельный подъем по лестнице.

При диагностической ТМС (ТМС-исследовании) конечностей у больных между здоровой и паретичной стороной были получены значимые различия временны́х показателей (кортикальная латентность в руке при p=0,014 и время центрального моторного проведения в руке при p=0,0001, в ноге при p=0,013). ВМО на стороне пареза в 25% случаев получить не удалось, что говорит о значительном повреждении моторной коры в проекции верхних и нижних конечностей. Поверхностная миография выявила значимые различия ответов с мышц верхних конечностей (сгибатели кисти) при максимальном произвольном напряжении (176,5 мкВ на стороне пареза и 252,5 мкВ на здоровой стороне при p=0,0006). Коэффициент реципрокности сгибателей (m. flexor carpi radialis, m. gastrocnemius) паретичной конечности составил 71 [38; 97] и 56 [27; 96] соответственно; разгибателей (m. extensor carpi ulnaris и m. tibialis anterior) — 28 [0; 48] и 10 [0; 35] соответственно. Выявлены взаимосвязи показателей диагностической ТМС со следующими клиническими показателями: кортикальная латентность со степенью пареза в проксимальном сегменте паретичной ноги по шкале MRC (r=–0,209; p=0,034) и с тонусом в проксимальном и дистальном отделах паретичной ноги по шкале Ашфорт (r=0,209; p=0,034); время центрального моторного проведения со степенью пареза в проксимальном сегменте паретичной ноги по шкале MRC (r=–0,193; p=0,050) и с тонусом в проксимальном и дистальном отделе паретичной ноги по шкале Ашфорт (r=0,264; p=0,014). Выявлены также корреляционные взаимосвязи двигательного порога в покое (rMT) со степенью пареза в дистальном сегменте паретичной руки по шкале MRC (r=–0,287; p=0,021); со степенью пареза в проксимальном сегменте паретичной руки по шкале MRC (r=–0,257; p=0,039); силой сгибателей кисти (кг/см², r=–0,265; p=0,033); с двигательными навыками по тесту Френчай (r=–0,245; p=0,049); с двигательными способностями верхних конечностей по тесту Вольфа (r=–0,263; p=0,034); с независимостью в повседневной жизни по шкале функциональной независимости (r=–0,268; p=0,031). Анализ ЭМГ показал наличие взаимосвязей коэффициента реципрокности со степенью пареза в проксимальном и дистальном сегменте паретичной ноги по шкале MRC (r=–0,256; p=0,038 и r=0,267; p=0,030); с двигательными функциями паретичной руки по тесту ARAT (r=0,291; p=0,019); с двигательными навыками по тесту Френчай (r=0,310; p=0,011); с двигательными способностями верхних конечностей по тесту Вольфа (r=0,248, p=0,045). После реабилитации у 18% больных наблюдалось уменьшение кортикальной латентности и времени центрального моторного проведения, однако статистически значимой динамики средних значений временны́х показателей не получено. При оценке динамики миографических данных выявлено статистически значимое увеличение средних значений амплитуды глобальной ЭМГ произвольного напряжения мышц паретичной руки — сгибателей (m. flexor carpi radialis) при p=0,025 и разгибателей (m. extensor carpi ulnaris) при p=0,018 предплечья. Аналогичные результаты выявлены при анализе динамики электрогенеза мышц паретичнной ноги — значимая динамика выявлена в разгибателях стопы (m. tibialis anterior) при p=0,008.

Нежелательные явления не выявлены.

Обсуждение

В первые 6 мес после ИИ в каротидном бассейне преобладают моторные и функциональные расстройства тяжелой степени, наиболее выраженные в дистальных отделах конечностей (в 14—26% случаев движения отсутствуют). Под влиянием реабилитации регресс двигательных расстройств приводит к расширению функциональных возможностей (использование паретичных конечностей для реализации различных двигательных актов).

Для разработки протоколов коррекции двигательных нарушений важна информация о видах и степени двигательных и функциональных нарушений, возникающих после перенесенного инсульта. Проведенное исследование выявило особенности двигательных нарушений и связанных с ними ограничений активности больных в первые 6 мес после ИИ в каротидном бассейне, а также их взаимосвязи с электрофизиологическими показателями. В раннем восстановительном периоде преобладает тяжелая степень двигательных и функциональных расстройств в дистальных сегментах паретичных конечностей (нарушения тонусо-силовых характеристик мышц, ограничения объема движений в суставах паретичных руки и ноги, нарушения двигательных навыков, в частности страдает перенос предметов кистями рук, манипулирование сегментами конечностей и предметами), что в результате приводит к проблемам в самообслуживании и к зависимости от окружающих в повседневной жизни. Выявлены взаимосвязи электрофизиологических показателей (диагностической ТМС и поверхностной ЭМГ) с клиническими (степень пареза, тонус паретичных мышц, двигательные способности и двигательные навыки паретичной руки, независимость в повседневной жизни).

Под влиянием реабилитации, включающей лечебную ТМС, статистически значимо повышаются сила паретичных мышц руки и ноги в дистальном и проксимальном отделах, регрессируют постинсультные двигательные расстройства (происходит увеличение объема движений в крупных суставах паретичной руки), улучшается функция равновесия (в 2 раза увеличилась доля больных, способных стоять без поддержки в течение 1 мин и дольше), повышается мобильность пациентов, в том числе при исходно тяжелой степени нарушений, улучшается функция ходьбы, снижается степень расстройств в плане использования кисти и руки при реализации различных двигательных актов. Статистически значимо повышается функциональная активность паретичных мышц (по данным ЭМГ), уровень жизнедеятельности больных.

Электрофизиологическое обследование при ИИ выявило замедленное проведение двигательных импульсов к мышцам (удлинение корковой латентности и времени центрального моторного проведения на стороне пареза), снижение функциональной активности паретичных мышц. После проведенного курса реабилитации наблюдалась позитивная динамика амплитудных параметров произвольного мышечного напряжения в нижней и верхней конечности на стороне пареза. Полученные данные интерференционной миографии показывают, что у лиц после перенесенного ИИ снижается функциональная активность паретичных мышц (сгибателей паретичной руки, разгибателей паретичной ноги). В их антагонистах (разгибателях паретичной руки и сгибателях паретичной ноги) двигательная способность сохраняется на достаточном уровне. После проведенного курса реабилитации отмечена позитивная динамика амплитудных параметров произвольного мышечного напряжения в верхней и нижней верхней конечности на стороне пареза, что отражает хорошую вовлеченность в процесс восстановления соответствующих структур головного мозга.

Ограничением исследования являлся отбор пациентов с четко определенными показаниями и противопоказаниями (наблюдались больные с ИИ в каротидном бассейне, исключались больные с установленным кардиоэмболическим генезом инсульта, имеющие общие противопоказания к физиолечению и ТМС, больные с отсутствием моторных нарушений, грубыми нарушениями процессов жизнедеятельности).

Заключение

В первые 6 мес после ИИ в каротидном бассейне преобладают моторные и функциональные расстройства тяжелой степени, наиболее выраженные в дистальных отделах конечностей. Под влиянием реабилитации, включающей ТМС, статистически значимо повышаются сила паретичных мышц руки и ноги в дистальном и проксимальном отделах, регрессируют постинсультные двигательные расстройства, улучшается функция равновесия, повышается мобильность пациентов, в том числе при исходно тяжелой степени их нарушений, улучшается функция ходьбы, снижается степень расстройств в плане использования кисти и руки при реализации различных двигательных актов. Статистически значимо повышается функциональная активность паретичных мышц (по данным ЭМГ), уровень жизнедеятельности больных.

Результаты получены при выполнении государственного задания 84.007.22.800 «Создание и клиническая апробация экспериментального образца реабилитационного роботизированного аппаратно-программного комплекса с биологической обратной связью для коррекции двигательных нарушений у больных, перенесших инсульт».

Участие авторов: анализ результатов, написание текста — Мирютова Н.Ф.; сбор и статистическая обработка данных — Минченко Н.Н.; обследование больных, анализ данных — Достовалова О.В.; редактирование — Кайсинова А.С.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.