Одной из актуальных проблем современной детской психоневрологии являются специфические расстройства обучаемости. Для обозначения данных расстройств также используется термин «недостаточная (или затрудненная) обучаемость» (learning disability) (МКБ-10-F.81). К данной группе патологических состояний относится и дислексия (Developmental Dyslexia — дислексия развития) — стойкая, избирательная неспособность овладеть навыком чтения, несмотря на достаточный для этого уровень интеллектуального (и речевого) развития, отсутствие нарушений слухового и зрительного анализаторов и наличие оптимальных условий обучения.

Согласно критериям МКБ-10, применение данного диагноза возможно при наличии следующих признаков:

1. Показатель правильности чтения и (или) понимания прочитанного, который на две стандартные ошибки ниже уровня, ожидаемого для возраста и общего интеллектуального развития ребенка.

2. Нарушения, описанные в пункте 1, существенным образом препятствуют обучению или деятельности в повседневной жизни, где требуются навыки чтения.

3. Данные нарушения не являются прямым следствием дефекта зрения, слуха или неврологического расстройства.

4. Школьный опыт соответствует среднему ожидаемому уровню (т.е. не было явной неадекватности в усвоении материала).

5. Наиболее часто используемый критерий исключения: «коэффициент интеллектуального развития» (IQ) по данным индивидуально назначаемого стандартизованного теста ниже 70 баллов.

Данное расстройство встречается в популяции в 5—10% случаев [1]. Дислексия встречается реже в странах с письменностью, построенной, в основном, по фонетическому принципу (ортогональные языки — близость звукового и буквенного обозначения), чем в странах с языками, где доминирует традиционная условная орфография. Так, S. Shaywitz [2] зарегистрировал проявления дислексии у 17% школьников, M. Rutter и соавт. [3] пишут о том, что дислексия встречается у 4% детей школьного возраста, с преобладанием мальчиков (от 1,5:1 до 3,1:1). Следует отметить, что у 7% детей в популяции порог овладения чтением на 1,5 стандартных отклонения ниже стандартного уровня для данного возраста [4].

Ранее считалось, что в странах с иероглифической письменностью отмечается минимальная распространенность дислексии [2]. Однако масштабное исследование, проведенное китайскими специалистами, позволило выявить признаки дислексии у 5,4% детей 7—12-летнего возраста. Причем у мальчиков это расстройство отмечалось в 8,4% случаев, а у девочек — в 2,3%, таким образом, соотношение мальчиков и девочек составило 3,7:1,0 [5].

Дислексия нередко встречается и во взрослом возрасте. Так, U. Wolff и I. Lundberg [6] зарегистрировали проявления дислексии у 4% студентов факультетов искусства и 1,5% — других факультетов. Соотношение мужчин и женщин, страдающих дислексией, в зависимости от характеристики чтения составляет 1,8:1,0—1,0:1,0 [7].

Этиология дислексии определяется множеством различных причин, связанных как с наследственными факторами, так и с влиянием перинатальной патологии [8—10]. В настоящее время дислексия рассматривается как нейробиологическое расстройство, обусловленное нарушениями функций или недоразвитием определенных участков коры головного мозга, в частности левой теменно-височной области (отвечает за звуко-буквенный анализ, декодирование) и левой затылочно-височной области (быстрое автоматизированное распознавание читаемых слов) [11, 12].

Цель настоящего исследования — изучение нарушений управляющих функций у детей с дислексией и оценка эффективности лечения данной патологии с помощью препарата Кортексин.

Материал и методы

Были обследованы 60 детей в возрасте 8—11 лет, 43 (71,7%) мальчика и 17 (28,3%) девочек с дислексией. Средний возраст выборки составил 9,4±1,3 года.

Критерии включения: наличие диагноза «дислексия» (F.81.0) в соответствии с критериями МКБ-10. Все дети являлись учащимися младших классов массовых школ, при этом обучающиеся в 1-м классе включались только с начала второго учебного полугодия.

Критерии невключения: наличие умственной отсталости, задержка психического развития, эпилепсия, постконтузионный синдром, последствия нейроинфекций, а также тяжелые хронические соматические заболевания, влияющие на когнитивные функции.

Оценка навыков чтения проводилась с помощью методики Т.А. Фотековой, Т.В. Ахутиной [13]. Для исследования развития навыков чтения по данной методике первоклассникам предлагалось прочитать отдельные слова, учащимся 2—4-го классов — текст. В рамках данного исследования оценивались скорость, способ и правильность чтения, а также понимание смысла прочитанного текста. Использование данной методики позволяет обнаружить нарушения навыков письма и чтения у детей разного возраста [14].

Неврологическое обследование проводилось по общепринятой схеме с использованием теста Лесны на диспраксию-дисгнозию [15].

Для количественной оценки рабочей памяти применялась методика «Оперативная память», в ходе которой перед ребенком ставилась задача запомнить ряд чисел (диапазон от 1 до 7) и записать результаты сложения цифр, следующих друг за другом. Время, предоставляемое на работу с одним рядом чисел, составляло 25 с. В работе использовалось 10 рядов по 5 чисел и фиксировалось количество правильных ответов.

Оценка степени невнимательности, гиперактивности и импульсивности проводилась с помощью шкалы SNAP-IY. Кроме этого, использовался тест непрерывной деятельности TOVA (Test of Variables of Attention), позволяющий оценить состояние внимания и уровень импульсивности по отношению к нормативным данным для каждого возраста.

Диагностическое электроэнцефалографическое исследование проводилось всем обследуемым детям. Регистрация ЭЭГ осуществлялась на 21-канальном цифровом энцефалографе. Анализ кривой состоял в оценке общего функционального состояния мозга, уровня зрелости биоэлектрической активности мозга и соответствия ее характера возрасту пациента, выраженности изменений ЭЭГ и локализации патологических изменений. Производился спектральный анализ ЭЭГ до и после курса лечения.

Исследуемая группа методом случайной выборки была разделена на две равные части. Пациенты из основной группы (n=30) получали препарат кортексин в дозе 10 инъекций по 10 мг внутримышечно через день. Для лечения пациентов в группе сравнения (n=30) использовался препарат пиритинола дигидрохлорида моногидрата (энцефабол) в дозе 200 мг/сут (1 таблетка 2 раза день). Данный препарат традиционно применяется при лечении расстройств обучаемости [16]. Другая терапия в течение данного периода не проводилась.

Пациенты в группах не имели различий по демографическим характеристикам и исходным клинико-психологическим показателям. Контрольную группу составили 60 детей такого же возраста без проявлений дислексии.

Контрольное обследование для анализа эффективности проведенной терапии проводилось через 1 мес после окончания терапии.

Результаты

Дети из общей выборки отличались низкой скоростью чтения и большим количеством ошибок на уровнях слова, слога и буквы. Кроме этого, дети с дислексией испытывали трудности при понимании прочитанного текста. Средний балл оценки навыков чтения у детей с дислексией составил 24,4±7,3 (в контрольной группе — 42,5±4,8, p<0,05).

Необходимо отметить, что при исследовании неврологического статуса только у 7 (11,7%) детей с дислексией не отмечалось сопутствующих психоневрологических расстройств, однако выраженной очаговой симптоматики обнаружено не было. Наиболее типичными для общей выборки были проявления синдрома дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ), который был выявлен у 46 (76,7%) детей. При этом у 23 (50,0% от всех детей с СДВГ в данной группе) из них отмечался комбинированный тип этого расстройства (СДВГ-К), у 19 (41,3%) — тип с преобладанием невнимательности (СДВГ-Н), у 4 (8,7%) — тип с преобладанием гиперактивности и импульсивности (СДВГ-ГИ).

Исследование, проведенное с помощью теста Лесны, показало наличие диспраксии у 29 (48,3%) пациентов из наблюдаемой группы. Средний балл составил 24,1±3,2 (при норме 26 баллов и более), что указывало на умеренную степень проявления диспраксии.

При сравнении результатов теста, направленного на исследование оперативной памяти, количество правильных ответов в группе детей с дислексией было достоверно меньше, чем в контрольной группе (табл. 1).

Таблица 1. Клинико-психологические показатели в исследуемых группах

Примечание. Достоверность различий по сравнению с контрольной группой: * — p<0,05; ** — p<0,01.

Показатели шкалы SNAP-IV (гиперактивность, импульсивность, раздражительность и особенно невнимательность) также оказались достоверно выше, чем в контрольной группе. Следует выделить умеренное повышение показателей импульсивности и раздражительности у детей общей группы (см. табл. 1). По словам родителей, данные проявления у детей отмечались преимущественно при выполнении домашних заданий.

Психофизиологическое исследование TOVA показало, что у детей с дислексией выявляется статистически достоверное повышение показателя невнимательности в двух половинах теста и показателя импульсивности во второй половине теста по сравнению с детьми из контрольной группы (рис. 1). Статистически достоверных различий показателя импульсивности в первой части теста не наблюдалось.

Рис. 1. Данные теста TOVA у детей с дислексией и в контрольной группе.

При сравнении спектров мощности ЭЭГ на фоне закрытых глаз у пациентов с дислексией и практически здоровых детей наблюдается статистически значимое увеличение спектров мощности тета- и альфа-диапазонов в лобно-центральных и теменно-височных отведениях обоих полушарий (p<0,05). Статистически значимых различий в затылочных отведениях обоих полушарий не отмечалось (рис. 2).

Рис. 2. Спектры мощности ЭЭГ у пациентов с дислексией и в контрольной группе.

Оценка результатов лечения показала, что в основной группе улучшение достигнуто у 22 (73,3%) детей. Родители сообщали о том, что дети быстрее справляются с домашними заданиями, повысилась школьная успеваемость. У детей улучшилась скорость чтения, уменьшилось количество грамматических ошибок. Средний балл оценки навыков чтения у детей после лечения в данной группе составил 36,2±8,1.

По мнению родителей, дети стали усидчивее во время занятий в школе и при выполнении домашних заданий, меньше отвлекались во время уроков, быстрее справлялись с заданиями. Кроме этого, родители отмечали улучшение памяти у детей.

Оценка тонкой моторики с помощью теста Лесны после курса Кортексина выявила значительное уменьшение диспраксии. Результаты психологического исследования показали улучшение оперативной памяти (табл. 2).

Таблица 2. Средние клинико-психологические показатели в исследуемых группах до и после лечения

Примечание. Достоверность различий по сравнению с соответствующим показателем до лечения: * — p<0,05; ** — p<0,01; достоверность различий по сравнению с соответствующим показателем в группе сравнения: ^# — p<0,05.

В 2 (6,7%) случаях отмечались незначительные проявления гипервозбудимости, прошедшие после окончания курса лечения. Другие нежелательные побочные эффекты и осложнения не выявлялись.

Оценка результатов лечения в группе сравнения показала улучшение у 18 (60,0%) детей. Родители детей в данной группе также сообщали об улучшении скорости чтения и уменьшении количества ошибок. Средний балл оценки навыков чтения у детей после лечения в данной группе составил 30,6±8,8.

Оценка тонкой моторики с помощью теста Лесны после курса энцефабола также показала достоверное уменьшение диспраксии. Результаты психологического исследования показали улучшение показателей оперативной памяти, однако оно было значимо меньшим, чем при использовании кортексина (см. табл. 2).

В 14 (46,7%) случаях отмечались значительные проявления гипервозбудимости, нарушения сна (в основном в виде трудностей засыпания). Другие нежелательные побочные эффекты и осложнения не выявлялись.

Повторное психофизиологическое исследование (тест TOVA) после курса кортексина позволило выявить значительное снижение невнимательности в обеих половинах теста. Такие же результаты были получены и при лечении препаратом пиритинола дигидрохлорида моногидрата (энцефабол). Кроме этого, статистически достоверное уменьшение количества ложных тревог было зарегистрировано во второй половине теста после курса лечения кортексином, тогда как после курса энцефабола статистически значимого уменьшения импульсивности не отмечалось, в первой половине теста, наоборот, наблюдалось незначительное увеличение ложных нажатий (рис. 3).

Рис. 3. Данные теста TOVA у детей с дислексией до и после лечения кортексином и энцефаболом.

Согласно данным спектрального анализа ЭЭГ, после проведенного курса лечения Кортексином было отмечено статистически значимое уменьшение спектра мощности в тета-диапазоне на фоне закрытых глаз в лобных (F1, F2, F4, F8, Fz), височных (Т3, Т5, Т4) и теменно-центральных (P3, Cz, C4) отведениях (p<0,05) (рис. 4). При исследовании альфа-диапазона ЭЭГ статистически значимое уменьшение мощности было получено почти по всем отведениям (p<0,05), кроме затылочных.

Рис. 4. Спектры мощности ЭЭГ у пациентов с дислексией до и после лечения кортексином и энцефаболом.

Похожие статистически значимые результаты были получены и после применения энцефабола в тета-диапазоне в проекции лобных, центральных и теменных (отведения F1, F2, F4, C3, Cz, C4, P3, Pz, P4) отделов коры больших полушарий (p<0,05). Существенные различия между применением двух препаратов отмечаются в альфа-диапазоне ЭЭГ на фоне закрытых глаз, статистически значимого изменения мощности в лобных и центральных отведениях (F1, F2, F4, F7, F8, Cz, C4) после курса энцефабола получено не было (см. рис. 4), что свидетельствует о более выраженном увеличении неспецифических активирующих влияний в результате применения препарата кортексин.

Обсуждение

Полученные результаты свидетельствуют о высокой частоте сопутствующей психоневрологической патологии у детей с дислексией. Дислексия как изолированное расстройство встречалась лишь в небольшом количестве случаев. Наиболее часто в исследуемой группе встречались проявления СДВГ. Ранее в ряде работ была показана высокая коморбидность этих расстройств [17, 18]. По данным L. McGrath и C. Stoodley [18], у пациентов с дислексией отмечается уменьшение количества серого вещества в правом хвостатом ядре, что может иметь отношение к нарушению управляющих функций.

Результаты исследования, свидетельствующие о снижении внимания, повышенной импульсивности и истощаемости у детей с дислексией, согласуются другими нейропсихологическими исследованиями, показавшими, что для детей с трудностями освоения школьных навыков характерен дефицит процессов программирования и контроля, а также регуляции активности [19].

Рабочая память, начиная с исследований A. Baddeley и G. Hitch [20], понимается как психическая функция, включающая кратковременную память, но несводимая к последней, поскольку рабочая память обеспечивает не только хранение, но и обработку информации. В настоящее время многими исследователями признано, что рабочая память является одной из основ целенаправленного поведения, при котором информация должна сохраняться и обрабатываться для обеспечения успешного выполнения задачи, т.е. является неотъемлемой частью обучения [21, 22]. Безусловно, это относится и к процессу обучения чтению. В ряде исследований была выявлена корреляция между показателями рабочей памяти и беглостью и точностью чтения у детей [23, 24]. Косвенным подтверждением роли рабочей памяти в качестве навыка чтения служат результаты исследования эффективности курса компьютерного тренинга рабочей памяти у студентов с дислексией. После завершения курса было отмечено, что при улучшении показателей рабочей памяти фиксировалось и улучшение скорости и качества чтения, а также возрастала способность находить ошибки [25]. Результаты современных исследований дают весомые основания для признания вклада рабочей памяти, а также управляющих (исполнительных) функций (УФ) в целом в понимание прочитанного [26, 27].

Таким образом, результаты проведенного исследования позволяют предположить, что важную роль в клинической картине дислексии играют нарушения УФ. Под этим термином понимаются когнитивные процессы, которые регулируют, контролируют и управляют другими когнитивными процессами [28].

Согласно модели N. Friedman и A. Miyake [29], выделяется три ведущих аспекта УФ: обновление (updating — способность удерживать информацию в рабочей памяти, быстро обновляя ее при необходимости, одновременно предотвращая ее потерю), переключение (cognitive flexibility) и торможение неадекватного действия (inhibitory control). Таким образом, УФ позволяют сохранять и преобразовывать информацию для управления поведенческим ответом на событие и/или для осуществления когнитивных операций, т.е. выявленные в исследовании снижение внимания и рабочей памяти, а также повышенный уровень импульсивности у детей с дислексией являются проявлениями нарушения УФ.

Полученные нами результаты ЭЭГ позволяют предположить, что у детей с дислексией отмечается дисфункция фронто-таламической регуляторной системы, что согласуется с данными проведенных ранее нейрофизиологических исследований СДВГ и дислексии [30, 31]. Согласно современным представлениям, незрелость регуляторной системы, обеспечивающей процессы локальной избирательной модулирующей активации отдельных зон коры, в первую очередь может влиять на формирование трудностей обучения [32].

Заключение

Данные, полученные в ходе исследования, свидетельствуют, что применение ноотропной терапии при дислексии у детей способствует улучшению показателей рабочей памяти и внимания, что в свою очередь приводит к значительному улучшению навыка чтения. Однако применение Кортексина, препарата, который широко используется в рамках комплексной нейрореабилитации у детей с различными психоневрологическими расстройствами, позволяет достичь достоверно более высоких результатов, что согласуется с данными других исследователей [33]. В основной группе отмечалось не только более выраженное повышение внимания, но и достоверное снижение гиперактивности и тенденция к снижению импульсивности. В группе сравнения уменьшения гиперактивности не отмечалось, при этом было зарегистрировано незначительное повышение импульсивности. Несколько худшие результаты у детей, получавших препарат энцефабол, вероятно, можно объяснить некоторым повышением возбудимости и импульсивности в этой группе, что является помехой для оптимальной работы оперативной памяти и устойчивости внимания.

Кроме этого, после курса лечения кортексином у детей с дислексией регистрируются достоверные нейрофизиологические изменения, свидетельствующие об активации регуляторных систем мозга, что соотносится с клиническим улучшением и подтверждает эффективность проводимой терапии.

Таким образом, эффективность и безопасность применения позволяют рекомендовать препарат Кортексин для лечения дислексии у детей.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.