Шум в ушах — один из самых распространенных отологических симптомов, который можно определить как осознанное восприятие звука продолжительностью более 5 мин при отсутствии внешнего слухового раздражителя [1].
Эпидемиология
Частота этого симптома составляет 5,1—42,7% во всем мире, она увеличивается с возрастом и при высокой шумовой нагрузке [2]. Шум в ушах встречается у мужчин чаще, чем у женщин (16,2%) [3]. По данным некоторых авторов, шум и снижение слуха чаще встречаются в левом ухе. С одной стороны, это объясняется тем, что левое ухо более чувствительно к воздействию факторов риска, таких как громкие звуки, ототоксичные препараты. С другой стороны, в литературе описана асимметричная активность слуховой коры с гиперактивностью слева [4, 5].
Этиология
Шум в ушах может возникать при инфекционных заболеваниях (отиты, менингиты), новообразованиях головного мозга и пирамиды височной кости, черепно-мозговых травмах с переломами височной кости, пресбиакузисе и нейросенсорной тугоухости, мигрени, гипертонической болезни, сахарном диабете, психических расстройствах, длительном шумовом воздействии, приеме ототоксических препаратов [6]. Основным фактором возникновения шума является потеря слуха. Шум в ушах может быть предвестником или сопутствующим симптомом нейросенсорной тугоухости и возникает у 80% пациентов с этой патологией [7].
Наиболее частые и потенциально обратимые причины возникновения шума в ушах связаны с заболеваниями наружного уха (серная пробка, наружный отит), среднего уха (отосклероз, средний отит, холестеатома, евстахиит, образования среднего уха), внутреннего уха (вестибулярная шваннома, болезнь Меньера, нейронит, прием ототоксичных препаратов), сосудистыми аномалиями, гипертонической болезнью, миоклонусом стременной мышцы, образованиями носоглотки, травмами, мигренью.
Патогенез
В патогенезе шума в ушах играет важную роль снижение слуха, так как происходит реорганизация тонотопической карты в первичной слуховой коре [8]. Аудиометрическая граница области нормального слуха и области потери слуха — это так называемая пограничная частота, которая соответствует частоте тиннитуса. O. Konig и соавт. [9] обнаружили значимую связь между высотой шума в ушах и аудиометрической границей. M. Schecklmann и соавт. [10] в серии из 286 пациентов установили связь как пограничной частоты, так и частоты максимальной потери слуха с частотой шума в ушах.
В нескольких исследованиях с использованием эмиссии на частоте продукта искажения или задержанной вызванной отоакустической эмиссии было выявлено, что шум в ушах может быть вызван аномалиями в наружных волосковых клетках при неопределяемом поражении слуха [11, 12]. Ощущение шума в ушах, связанное со снижением слуха, обычно локализуется на стороне пораженного уха, а соответствующая высота шума в ушах соответствует частотам, на которых нарушается слух [13]. Даже у пациентов с шумом в ушах с нормальным слухом, снижение которого не поддается обнаружению, существуют некоторые мертвые области улитки или повреждение наружных волосковых клеток по сравнению с контрольной группой, что еще раз подтверждает важность нарушения слуха для ощущения шума в ушах [14].
Таким образом, шум в ушах — это нейропластический ответ на акустическую депривацию [15]. Кохлеарная абляция или перерезка слухового нерва никогда не устраняют ощущение шума в ушах, так как этот симптом вызывается центральным механизмом [16]. Потеря слуха снижает активность пораженных периферических слуховых нервов, что приводит к подавлению тормозных корковых процессов и вызывает повышенную частоту спонтанных возбуждений в центральной слуховой системе, включая первичную слуховую кору (дорсальное кохлеарное ядро) [17]. Шум в ушах и хроническая боль имеют схожие черты с точки зрения механизмов возникновения, физиологии, оценки и лечения. При шуме в ушах сенсорная деафферентация приводит к повышенной активации первичной сенсорной коры.
D. De Ridder и соавт. [18] в своей работе сравнивают механизм появления шума в ушах с механизмом возникновения фантомных болей. Также, как и при фантомных болях, шум часто появляется или усиливается на фоне сильного стресса. В патогенезе фантомно-болевого синдрома существенное значение имеют корково-подкорковые механизмы. Боли могут приобретать «центральный» характер за счет стойких очагов раздражения в центральной нервной системе. Также задействуются отделы головного мозга, отвечающие за память. При возникновении шума в ушах вследствие прогрессирующей слуховой депривации меняется нейрональная активность слуховой системы вдоль всего слухового пути с целью компенсации уменьшения афферентной импульсации. Другими словами, мозг «восполняет» недополучаемую звуковую информацию посредством генерации ушного шума, что похоже на механизм появления фантомных болей. И так же, как и при фантомных болях, активируются структуры гиппокампа, парагиппокампа и миндалевидных тел, отвечающих за память.
Диагностика
Диагностика шума в ушах включает сбор анамнеза, клиническое обследование, нейропсихологическое обследование, аудиометрические тесты и тесты определения шума в ушах, методы нейровизуализации. В большинстве случаев шум в ушах субъективен, воспринимается только пациентом; таким образом, диагноз шума в ушах в основном полагается на самооценку пациента. Объективный шум в ушах, напротив, встречается редко и может быть услышан другими людьми, что позволяет его легче диагностировать. В большинстве случаев объективный шум в ушах связан с сосудистыми аномалиями, поэтому для его диагностики используются МРТ и КТ [19].
Сбор анамнеза включает в себя специализированную и подробную оценку шума в ушах, данные о возрасте, поле, уровне образования. Имеет важное значение такие аспекты, как длительность шума в ушах, звуковые характеристики (высота тона и громкость), особенно в том случае, если шум в ушах имеет ритмический или пульсирующий компоненты. Следует определить факторы, имеющие отношение к возникновению тиннитуса: воздействие громких звуков, внезапная потеря слуха, пресбиакузис, черепно-мозговая травма, прием ототоксических препаратов, воспалительные заболевания ушей, наличие хронических заболеваний [20]. Для оценки степени тяжести шума и эффективности лечения применяют опросники [21]. Для дифференциальной диагностики шума в ушах можно использовать классификацию, предложенную A. Esmaili и J. Renton [20]. Авторы делят шум в ушах на субъективный, который слышит только пациент, и обьективный, который можно услышать при обследовании пациента (например, крепитация височно-нижнечелюстного сустава, шум при сосудистой мальформации). По характеру шум подразделяется на пульсирующий и непульсирующий. По этологии шум делят на первичный или идиопатический и может быть связан или не связан с нейросенсорной тугоухостью, и вторичный, связанный с конкретной основной причиной. По времени возникновения выделяют острый шум (когда прошло <6 мес с момента появления шума) и хронический (когда прошло >6 мес с момента появления шума).
После сбора анамнеза необходимо провести отоскопию и тимпанометрию для исключения патологии наружного и среднего уха. При этом можно выявить серные пробки, наружный и средний отит, образование уха, как причину вторичного шума. Также на этом этапе проводят камертональные пробы и аускультацию области головы и шеи, включая сонную и периаурикулярную области, особенно если пациент сообщает о пульсирующем шуме [22, 23]. Далее пациентам проводят тональную пороговую аудиометрию, которая дает информацию о том, есть ли у пациента кондуктивное или нейросенсорное снижение слуха. Кондуктивная тугоухость указывает на вторичную причину шума в ушах, нейросенсорная тугоухость может указывать на первичную или вторичную причину. При отсутствии изменений на обычной аудиометрии возможно выявление отклонений от нормы при проведении расширенной высокочастотной аудиометрии. Метод аудиометрии проводится в случае шума для того, чтобы шаг за шагом попытаться найти частоту, наиболее близкую к звуку в ушах, а затем отрегулировать уровень громкости, эквивалентный шуму в ушах [24].
Американская академия отоларингологии и хирургии головы и шеи рекомендуют использовать методы визуализации (МРТ, КТ, МР-ангиографию) в случае, если у пациента есть односторонний шум в ушах, очаговый неврологический дефицит, ассиметричная потеря слуха, определяемая как разница ≥10 дБ между сторонами в трех и более частотных диапазонах, пульсирующий шум в ушах, подозрение на отосклероз. КТ височной кости также может быть показана при травме головы, подозрении на опухоль или холестеатому [25].
Лечение
При вторичном шуме необходимо как можно быстрее начать этиотропную терапию. Как правило, если удается сохранить слух, шум в ушах проходит на фоне лечения [26]. Из-за сложности этиологии и патогенеза первичного шума в ушах современные методы лечения, направленные на устранение этого симптома, разнообразны и включают психотерапию, биологическую обратную связь (БОС), медикаментозную терапию, тиннитус-маскеры и звуковую терапию, магнитную стимуляцию, электростимуляцию и акупунктуру. Эти методы отличаются друг от друга по эффективности, доступности, стоимости и инвазивности.
Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ)
КПТ — это психотерапия, направленная на распознавание дезадаптивного познания (когнитивная часть терапии) и изменение негативных мыслей некоторыми эффективными формами поведения (поведенческая часть терапии). КПТ основана на принципах теории обучения, которая предполагает, что разные типы поведения и те признаки, которые им сопутствуют, развиваются вследствие привычной реакции человека, реагирования на создавшуюся ситуацию [27]. По данным рандомизированного контролируемого исследования эффективности КПТ для лечения шума в ушах, проводимого в Нидерландах, доказано, что групповая психотерапия в течении 12 нед значительно улучшает качество жизни [28]. В США КПТ является «золотым стандартом» для лечения шума в ушах. КПТ показана для пациентов, у которых наряду с шумом в ушах имеются тревожные расстройства, депрессия, бессонница, а также ожирение и алкогольная зависимость [29]. Метаанализ 5 исследований (309 пациента), показал, что в группе пациентов, которые проходили КПТ, отмечалось улучшение показателей качества жизни по сравнению с контрольной группой [30].
БОС
БОС — это метод медицинской реабилитации, при котором человеку с помощью электронных приборов мгновенно и непрерывно предоставляется информация о физиологических показателях деятельности его внутренних органов посредством световых или звуковых сигналов обратной связи. Опираясь на эту информацию, человек может научиться произвольно изменять эти неощущаемые в обычных условиях параметры [31]. Некоторые исследования показали, что такой метод эффективен для лечения шума в ушах, в основном в таких аспектах, как уменьшение раздражения в ушах, дистресса и чувства управляемости [32, 33]. В 2014 г. Н.Л. Кунельская и соавт. [34] опубликовали свое исследование, посвященное применению БОС в комплексной терапии субъективного шума в ушах и головокружения. По их данным, нейробиоуправление в составе комплексной терапии пациентов на фоне изменений психоэмоционального статуса позволяет достоверно снизить уровень шума в ушах и головокружение.
Тиннитус-маскеры и звуковая терапия
Одним из широко используемых методов лечения шума в ушах является применение устройств, при помощи, которых имитируются звуки воды, природы, музыка или белый шум (тиннитус-маскеры). Эти звуки маскируют шум и не вызывают у человека тревогу. По данным M. Schechter и J. Henry [35], до 90% пациентов с шумом в ушах отмечают уменьшение этого симптома после применения тиннитус-маскеров. Хотя тиннитус-маскеры – наиболее часто используемое средство для борьбы с шумом в ушах, с высоким процентом эффективности, существуют споры по безопасности их длительного использования. Некоторые авторы считают, что при постоянном маскировании возможно ухудшение слуха, которое может привести к усилению шума в ушах [36].
В литературе описано два типа маскирующей терапии: полная и частичная. Метод частичной маскировки основан на нейрофизиологической модели Ястребофф. Пациент привыкает к шуму на уровне маскировки [37]. Проспективных рандомизированных клинических исследований, посвященных этому типу маскирования шума, опубликовано немного. C. Herraiz и соавт. [38] сообщают, что при применении этого метода лечения 82% пациентов отметили улучшение качества жизни. Проведенное анкетирование показало, что уровень дискомфорта от шума в ушах снизился с 48 до 32% через 1 год (p<0,05), за 12-месячный период использования.
Звуковая терапия представляет собой специальную звуковую стимуляцию с музыкальной модуляцией в соответствии с частотой шума в ушах. Предполагается, что при этом снижается активность области мозга, связанной с шумом в ушах, за счет усиления торможения [39]. Также описана методика акустической стимуляции зон мозга, лишенных слуха (при тугоухости), что ведет к подавлению шума в ушах. Эта методика основана на механизмах корковой реорганизации шума в ушах. C. Herraiz и соавт. [40] сообщили об уменьшении шума в ушах в 43% случаев. Однако лечебный эффект не был воспроизведен другими исследователями. D. Hoare и соавт. [41] применяли методику на 70 пациентах с 3 различными частотами: в пределах области нормального слуха, в области потери слуха, гармоническим комплексным тоном верхних частот, охватывающим область потери слуха. Авторы не выявили значительных различий в результатах между группами. Более того, им не удалось обнаружить значительного улучшения до и после лечения при оценке психоакустических характеристик шума в ушах. Кроме того, в двойном слепом контролируемом исследовании, проведенном S. Vanneste и соавт., музыка, предназначенная для компенсации потери слуха, не привела к уменьшению шума в ушах, а чрезмерная компенсация потери слуха усиливала его [42].
Низкочастотная транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС)
ТМС — это неинвазивный метод нейромодуляции на основе принципа электромагнитной индукции [43]. Низкочастотная ТМС подавляет нейронную активность. Этот метод был предложен в качестве инновационной стратегии лечения шума в ушах, связанного с повышенной возбудимостью слуховой коры [44]. Ch. Dong и соавт. [45] опубликовали систематический обзор и метаанализ на основе 10 исследований (567 пациентов), проводившихся с 2010 по 2019 г., для оценки эффективности метода ТМС при лечении шума в ушах. Во всех исследованиях низкочастотная ТМС применялась к височной коре, височно-теменной коре или височной области в сочетании с лобными областями. Анализ данных показал, что не было статистически значимой разницы результатов лечения в группе пациентов, которым выполняли ТМС, и в контрольной группе (SMD=–0,04, 95% ДИ — 0,23—0,16, p=0,72). По данным B. Langguth и соавт. [46], побочные эффекты в виде головной боли, фасцикуляций мышц лица и дискомфорта в месте расположения электромагнитной катушки отмечались у 15% пациентов, получавших реальную ТМС, и у 7% пациентов, получавших плацебо. Таким образом, низкочастотная ТМС безопасна и хорошо переносится, однако не дает никаких результатов в лечении хронического ушного шума по сравнению с контрольной группой.
Чрескожная электрическая стимуляция (ЧЭС)
ЧЭС представляет собой перспективную область исследований для лечения шума в ушах. Электроды накладывают на область ушной раковины, сосцевидного отростка, в периаурикулярную область, область грудино-ключично-сосцевидной мышцы и на ипсилатеральный палец. Пациенты обычно получают несколько сеансов лечения еженедельно на частотах от 1 до 100 Гц [47]. Y. Byun и соавт. [48] выполнили метаанализ 17 исследований (1215 пациентов), посвященных лечению шума в ушах с помощью ЧЭС. Частота стимуляции, место наложения электродов, а также протокол лечения варьировали в разных исследованиях. По данным анализа 40,0% пациентов сообщили о подавлении шума в ушах. Наблюдалось статистически значимое улучшение качества жизни. Как сообщают авторы, 3,3% пациентов испытали временное нарастание шума после выполнения ЧЭС. В 0,7% случаев пациенты жаловались на головную боль, а в 0,4% на головокружение. Таким образом, можно сделать вывод, что течение ЧЭС эффективна и безопасна в лечении шума в ушах.
Инвазивная нейромодуляция
Выделяют глубокую стимуляцию мозга (интрадуральную или экстрадуральную) и стимуляцию периферических нервов (вестибулокохлеарного, затылочного и блуждающего). При выполнении стимуляции глубинных отделов мозга электрод помещают в височную долю, область таламуса в проекции вентрального промежуточного ядра, субталамического ядра и бледного шара [49]. Для лечения шума в ушах электрод обычно помещают на контралатеральной стороне в случаях одностороннего шума в ушах и в недоминантном полушарии при двустороннем шуме в ушах [50].
Глубинная стимуляция мозга. По данным обзора литературы A. Deklerck и соавт. [51], глубинная стимуляция мозга дает неоднозначные результаты. У большинства пациентов восприятие шума в ушах действительно изменилось, однако эти изменения были весьма вариабельными (от уменьшения до усиления шума). Импульсная стимуляция оказалась более эффективной, чем тоническая. В статье D. Roberts и соавт. [52] сообщают, что 36 пациентам с нейрофиброматозом 2 типа было проведено транслабиринтное удаление вестибулярных шванном. Впоследствии был установлен стволовый слуховой имплант, стимулирующий дорсальное кохлеарное ядро. У пациентов наблюдалось статистически достоверное снижение уровня шума в ушах и субъективное снижение громкости шума в 54,1% случаев (p=0,048).
De Ridder D. и соавт. [53] сообщают, что в раннем послеоперационном периоде (до 1 мес) пациенты отмечали уменьшение шума в ушах, однако в позднем послеоперационном периоде он вновь появился у всех пациентов. В другой статье [54] сообщается о возможных побочных эффектах, связанных как с высокочастотной высокоинтенсивной стимуляцией (головокружение, изменения слухового восприятия, слуховые галлюцинации и т.д.), так и с самой процедурой (эпилептические приступы у 3/43 пациентов и серьезные осложнения в виде внутричерепного кровотечения или абсцесса мозга).
Стимуляция периферических нервов. H. Bartels и соавт. проводилась стимуляция вестибулокохлеарного нерва у пациентов с потерей слуха >80 дБ. В статье сообщается о значительном улучшении показателей по шкале THI [55]. R. Tyler и соавт. [56] выполняли стимуляцию блуждающего нерва у больных с шумом в ушах. Сравнение с группой плацебо не выявило статистически значимых различий (p=0,23).
Также в литературе сообщают о комбинированной стимуляции глубинных отделов мозга и периферических нервов. S. Vanneste и соавт. [57] выполняли стимуляцию вторичной слуховой коры в сочетании с чрескожной стимуляцией нерва C2 и подтвердили снижение громкости шума в ушах после стимуляции (p=0,004). Авторы сообщают, что стимуляция нерва C2 приводит к дополнительному подавлению специфического шумоподобного компонента шума в ушах, в то время как стимуляция вторичной слуховой коры уменьшает чистый тональный компонент. Таким образом, можно сделать вывод о том, что шум в ушах возможно лечить с помощью метода инвазивной нейромодуляции, однако убедительные доказательства отсутствуют в связи с малым количеством исследований.
Акупунктура
В качестве дополнительной или альтернативной терапии шума в ушах в Китае часто применяется иглоукалывание. Исследования на животных и людях показали, что стимуляция в определенных точках приводит к изменениям высвобождения нейротрансмиттеров, таких как серотонин, окситоцин и эндорфины через ЦНС. Кроме того, функциональная МРТ показала изменения в кровообращении в различных частях мозга, вызванные акупунктурной стимуляцией [58]. В исследовании, проведенном K. Huang и соавт. [59], сообщается о статистически значимой разнице между группой пациентов, которым выполняли иглоукалывание, и группой, получавшей плацебо (имитация иглоукалывания — постановка иглы на незначительную глубину, в точки, не соответствующие меридиану) (p<0,001). P. Pang и соавт. [60] выполнили систематический обзор 40 исследований (3657 пациентов), проанализировав эффективность различных методик акупунктуры при лечении шума в ушах. В результате исследования доказано, что наиболее эффективным является акупунктура прижигания (мокса-терапия) и иглоукалывание прижигания в сочетании с электроакупунктурой. Традиционная акупунктура, электроакупунктура, сочетание этих методов с медикаментозной терапией оказались малоффективными.
Медикаментозная терапия и меатотимпанальные блокады
По современным рекомендациям медикаментозная терапия при шуме в ушах применяется для коррекции сопутствующих симптомов, таких как бессонница, тревога или депрессия. Используется целый спектр препаратов: глюкокортикостероиды, вазодилататоры, диуретики, антидепрессанты, бензодиазепины, лидокаин и нейротрофические препараты [61].
Применение противоэпилептических средств при лечении шума в ушах основано на предположении, что шум в ушах связан с центральной слуховой гиперактивностью. Однако в Кокрановском обзоре доказано, что терапия противоэпилептическими препаратами при ушном шуме неэффективна [62].
На основании анализа систематических обзоров и рандомизированных клинических исследований в Руководстве по лечению ушного шума 2014 г. указывается, что антидепрессанты, противоэпилептические препараты, анксиолитики, гинкго билоба, мелатонин, цинк или другие пищевые добавки не рекомендуются для рутинного лечения шума в ушах. Фактически, в настоящее время не существует препарата, одобренного Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США или Европейским агентством по лекарственным средствам для лечения шума в ушах [63].
В России широко распространены меатотимпанальные блокады как метод лечения ушного шума. Воздействуя на вегетативную нервную систему удается улучшить функциональное состояние лабиринта, что клинически проявляется уменьшением или исчезновением шума в ушах. С.Д. Поляковой и соавт. [64] оценивалась эффективность меатотимпанальных блокад в комплексной терапии сенсоневральной тугоухости. Обследованы 95 пациентов с сенсоневральной тугоухостью сосудистого генеза с выраженным ушным шумом. На основании аудиологического обследования, субъективных ощущений больных, данных УЗДГ установлено, что комплексное медикаментозное лечение дает больший положительный эффект при его сочетании с проведением меатотимпанальных блокад с 1 мл (15 мг) 15% раствора нейромидина в течение 10 дней.
Интернет-приложения для лечения шума в ушах
В последние годы наблюдается растущий интерес к интернету и мобильным технологиям на базе смартфонов для лечения людей с шумом в ушах. Так, M. Nagaraj и соавт. [65] провели обзор литературы, в котором для лечения шума в ушах сравнивали возможности мобильных приложений, таких как электронная программа «тиннитус», Мобильная игра, приложение «тренировка тиннитуса», гармоническая звуковая интернет-терапия, музыкальная терапия через смартфон. По мнению авторов, терапия шума в ушах с помощью мобильных приложений является более перспективным методом как с точки зрения стоимости, так и с точки зрения клинических результатов.
Таким образом, для лечения шума в ушах используется множество методик. Несмотря на такое разнообразие, ни одна из известных методик не гарантирует абсолютное избавление от шума в ушах. При выборе метода лечения больного с шумом в ушах необходимо учитывать возраст пациента, этиологические факторы, форму тугоухости, локализацию патологического процесса, психологическое состояние (уровень депрессии и тревожности по поводу шума в ушах). Прежде всего необходима беседа с пациентом о его проблеме, предоставление подробной информации о шуме в ушах и вариантах лечения.
Заключение
Патогенез шума в ушах связан со снижением слуха. У пациентов с шумом в ушах и нормальным слухом существуют погибшие области улитки или повреждение наружных волосковых клеток. Шум локализуется на стороне пораженного уха, а соответствующая высота шума в ушах соответствует частотам, на которых нарушается слух. Диагностика шума в ушах включает сбор анамнеза, оценку тяжести шума в ушах с помощью анкет, отоскопию, исследование слуха, выполнение дополнительных исследований. При вторичном шуме необходимо начать этиотропную терапию как можно быстрее, чтобы предотвратить потерю слуха и другие осложнения. При первичном шуме наиболее эффективными методами лечения являются КПТ, тиннитус-маскеры и звуковая терапия, ЧЭС, БОС. Магнитная стимуляция, инвазивная нейромодуляция, медикаментозная терапия обладают меньшим уровнем эффективности.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.