Введение

Тиннитус по своей сути является патологическим слуховым ощущением, которое возникает в ухе при отсутствии внешнего акустического источника [1—6]. Ушной шум является наиболее частым и самым ранним симптомом ряда заболеваний органа слуха, а также патологических состояний других органов и систем. Тиннитус — это важный симптом, появление которого означает необходимость повышенного внимания врачей-специалистов к пациенту и комплексного подхода в диагностическом поиске [1, 4]. Сложности возникают при наличии коморбидной патологии, при которой ушной шум может быть одним из главных, а зачастую и единственным симптомом, беспокоящим пациента.

Описание клинического случая

Пациентка М., 36 лет, обратилась на амбулаторный прием к врачу — сурдологу-оториноларингологу с жалобами на боли, першение в горле, заложенность носа с обильными слизистыми выделениями из полости носа, незначительный кашель по утрам, субфебрильную температуру (37,6°C). Перечисленные симптомы возникли за 3 дня до обращения. Пациентку также тревожил постоянный среднечастотный дующий, совпадающий с сердцебиением и током крови односторонний шум в левом ухе, который появился 10 дней назад, т.е. он начал беспокоить пациентку еще до появления симптомов острой респираторной вирусной инфекции.

Пациентка считает себя больной около 10 дней, после того как отметила эпизод острой и сильной диффузной головной боли. Головная боль возникала 2 дня подряд, в этот период одномоментно был эпизод боли в шее слева, затем в этот же день четыре эпизода онемения правой руки, от парестезии до полной невозможности поднять правую руку. Онемение руки самостоятельно регрессировало через один день, в настоящий момент ощущение онемения периодически возникает вновь, но не чаще 1—2 раз в день, головная боль больше не беспокоит. Односторонний ушной шум появился 10 дней назад, тогда же, когда и головная боль (пациентка не помнит, что первично), и беспокоит в настоящее время. Пациентка отмечает, что в положении лежа на подушке в определенной позе интенсивность шума немного уменьшается. Показатели артериального давления при этом не превышали нормы, травм шеи не было. Накануне болезни в течение 10 дней проходила курс общего массажа с массажем шейно-воротниковой зоны.

На амбулаторный прием к врачу — сурдологу-оториноларингологу направлена врачом общей практики один день назад с диагнозом «Острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ) с явлениями назофарингита. Острая тугоухость слева? Ушной шум слева. Обострение остеохондроза шейного отдела позвоночника».

При осмотре состояние удовлетворительное. Кожный покров и видимые слизистые оболочки физиологического цвета. Периферические лимфоузлы не увеличены, безболезненные и подвижные при пальпации.

Передняя риноскопия: слизистая оболочка полости носа гиперемированная, отечная. Носовые раковины отечны, гиперемированы. Носовые ходы сужены, в общих и средних носовых ходах обильное слизистое отделяемое. Носовая перегородка в срединной плоскости. Носовое дыхание затруднено.

Орофарингосокпия. Слизистая оболочка задней стенки глотки отечная, с выраженной гиперемией и увеличением лимфоидных фолликулов. Мягкое нёбо, небно-язычная и небно-глоточная дужки без особенностей, небные миндалины находятся за дужками, розовые, поверхность гладкая, патологического содержимого в лакунах нет.

Непрямая ларингосокпия. Вход в гортань свободный, истинные голосовые складки серого цвета, свободные и подвижные при фонации и дыхании. Голосовая щель широкая.

Отоскопия. AD — наружный слуховой проход широкий чистый, кожа не изменена, барабанная перепонка серая, целая, блестящая, опознавательные знаки контурируются, не изменены. AS — наружный слуховой проход широкий чистый, кожа не изменена, барабанная перепонка серая, целая, блестящая, опознавательные знаки контурируются, не изменены.

Для исключения острой сенсоневральной тугоухости слева выполнено аудиологическое обследование в объеме аудиометрии и тимпанометрии, результаты которого показали отсутствие патологии со стороны слухового нерва слева, отсутствие патологии среднего уха слева.

Установленный диагноз на момент осмотра: «ОРВИ с явлениями назофарингита. Тиннитус слева».

Рекомендации врача — сурдолога-оториноларинголога после первичного осмотра: лечение ОРВИ с использованием назального деконгестанта, антисептического спрея в горло, этиотропной противовирусной терапии.

Для решения вопроса о дифференциальной диагностике тиннитуса с учетом того, что пациентка особо уделяла внимание изменению интенсивности ушного шума при перемене положения шеи лежа на подушке, выполнена магнитно-резонансная томография (МРТ) мягких тканей шеи. В зоне сканирования определено увеличение диаметра левой внутренней сонной артерии (ВСА) в шейном сегменте, обнаружены МР-признаки диссекции сосуда в виде двойного просвета на протяжении 40 мм. Картина МРТ соответствует состоянию диссекции левой ВСА. Остеохондроз I стадии. Дискоостеофитный комплекс C_V—C_VI (рис 1).

Рис. 1. Магнитно-резонансная томограмма мягких тканей шеи. Обращают на себя внимание МР-признаки диссекции сосуда в виде двойного просвета (отмечено стрелкой).

Для детального уточнения состояния сосудов пациентка направлена на компьютерную томографическую ангиографию (КТ-ангиографию) интракраниальных и экстракраниальных сосудов с контрастным усилением (омнипак 85 мл) с толщиной среза 0,6 мм. По данным КТ-ангиографии интракраниальных и экстракраниальных сосудов: контрастированы интракраниальные и экстракраниальные артерии от дуги аорты. Отхождение брахиоцефального ствола, левой общей сонной артерии и левой подключичной артерии обычное; общая сонная артерия (ОСА) с двух сторон имеет обычный ход, калибр 3,8—4 мм, симметричный.

Правая ВСА: ход не изменен, калибр 2,5—2,7 мм, стенозов, окклюзий, аневризматических расширений нет.

Левая ВСА: в устье и в сегменте C_I на протяжении 10 мм — без особенностей, далее идет участок неравномерного калибра 1,7—2,2 мм протяженностью 19 мм; на уровне 29 мм от устья, в сегменте C_I, определяется расширение до 4,5—4,8 мм протяженностью 18 мм. Истинный просвет, вероятно, составляет 1—1,3 мм; ложный просвет — 3—3,2 мм; истинный и ложный просвет отграниченны (предположительно, за счет интимы). В остальных сегментах левой ВСА стенозов, окклюзий, аневризматических расширений нет, калибр 2,3—2,5 мм.

Таким образом, выявлена КТ-картина диссекции сегмента C_I левой ВСА, задняя трифуркация левой ВСА, незамкнутый виллизиев круг.

Диссекция представляет собой проникновение крови через разрыв интимы из просвета артерии в ее стенку с формированием интрамуральной гематомы, которая стенозирует/окклюзирует просвет артерии либо является источником артерио-артериальной эмболии, что, в свою очередь, приводит к ишемическому инсульту (рис. 2).

Рис. 2. Схематическое изображение диссекции внутренней сонной артерии.

Изучение и прижизненная диагностика диссекции церебральных артерий стала возможной благодаря широкому внедрению в клинику МРТ [7, 8]. Этот метод позволяет безопасно для больного проводить повторное ангиографическое исследование, что важно для диагностики диссекции, поскольку она представляет собой динамическую патологию, а также с помощью режима Т1 с подавлением сигнала от жировой ткани (Т1 f-s) визуализировать непосредственно интрамуральную (внутристеночную) гематому — прямой признак диссекции. Диссекция ВСА является частой причиной ишемического инсульта в молодом возрасте, реже — причиной изолированной шейной/головной боли [9—14].

Основными провоцирующими факторами диссекции ВСА являются: травма головы или шеи, как правило, легкая; физическая нагрузка с напряжением мышц плечевого пояса и шеи; наклоны, запрокидывание, повороты головы; прием алкоголя; текущая или предшествующая инфекция; прием контрацептивов или послеродовый период у женщин. В данном случае пациентка отмечает, что накануне в течение 10 дней проходила курс общего массажа с массажем шейно-воротниковой зоны [7, 9, 14, 15].

Тактика лечения диссекции ВСА окончательно не определена, так как не проведены рандомизированные плацебо-контролируемые исследования с включением большого числа больных.

Пациентка консультирована врачами — сосудистым хирургом, нейрохирургом. Назначены антикоагулянты для приема в течение 4 мес, затем КТ-контроль и решение вопроса о стентировании левой ВСА.

По прошествии 4 мес положительной динамики не было, шум в ухе слева на том же уровне, по результатам КТ диссекция ВСА сохранялась. Принято решение о плановой госпитализации пациентки и стентировании ВСА в условиях нейрохирургического стационара. Оперативное лечение в объеме стентирования участка ВСА проведено успешно, что подтверждено результатами выполненной сразу после установки стента КТ-ангиографии (рис. 3).

Рис. 3. Компьютерная ангиограмма пациентки М. Просвет внутренней сонной артерии визуализируется на всем протяжении, морфологических нарушений мозгового кровотока нет.

Следует отметить, что после установки стента тиннитус полностью исчез.

Заключение

Важно, что односторонний тиннитус является отнюдь не безобидным симптомом. Появление тиннитуса означает необходимость повышенного внимания врачей-специалистов к пациенту и комплексного подхода в диагностическом поиске. Коморбидная патология часто сопровождаться ушным шумом. Иногда тиннитус является одним из главных симптомов, беспокоящих больного. В представленном клиническом случае диссекция левой внутренней сонной артерии проявлялась односторонним тиннитусом слева и впоследствии без своевременной диагностики и адекватного лечения могла привести к инсульту у пациентки молодого возраста. Мультидисциплинарный подход, применение современных методов лучевой диагностики позволили вовремя установить правильный диагноз и избежать тяжелых осложнений основного заболевания.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.