Введение

Дисфункция тазового дна играет ключевую роль в развитии ректоцеле, которое занимает второе место среди пролапсов гениталий после опущения матки и передней стенки влагалища [1, 2]. Лечение ректоцеле может быть как консервативным, так и хирургическим, однако результаты хирургических вмешательств часто оказываются неудовлетворительными, и около 30% женщин нуждаются в повторной операции [2—5].

Этиология генитального пролапса связана с нарушениями анатомических и нервно-мышечных взаимодействий структур таза, а также с нарушениями в рецепторной системе и системе передачи сигналов как внутриклеточных, так и внеклеточных посредников [6—9]. В настоящее время уделяется большое внимание изучению дисфункции тазового дна, поскольку она часто развивается после родов и может протекать бессимптомно [10—12]. Отсутствие своевременной коррекции может привести к различным нарушениям, таким как проблемы с мочеиспусканием, анальная инконтиненция, сексуальная дисфункция, а также к пролапсу и опущению внутренних органов [13]. До сих пор нет единого стандарта количественной оценки силы мышц тазового дна у женщин [13, 14], наиболее распространенными и информативными методами являются вагинальная пальпация с оценкой по шкале Оксфорда и перинеометрия.

В последние годы все больше внимания уделяется разработке новых программ реабилитации в акушерстве и гинекологии при заболеваниях и повреждениях органов мочевыделения у женщин [15, 16]. Это связано не только с развитием самих заболеваний, но и прежде всего с различными факторами риска их возникновения, включая внешние и природные [17—19], а также с сопутствующими заболеваниями, которые зачастую лежат в основе гинекологической патологии. К таким заболеваниям относятся метаболическрий синдром и ожирение [20—22], артериальная гипертензия [23], заболевания позвоночника [24, 25] и многие другие [25, 26]. Для снижения риска неблагоприятных исходов после хирургического лечения пациенток требуется внедрение новых технологий, основанных на применении различных физических факторов, в частности водолечения и минеральных питьевых вод, которые, как показали исследования, обеспечивают саногенетические эффекты на всех этапах, начиная от ранней реабилитации и заканчивая санаторно-курортным лечением [23, 27—39].

Цель исследования — изучить терапевтические возможности комплексного подхода к реабилитации пациенток с ректоцеле после оперативного вмешательства на основе оценки состояния мышц тазового дна.

Основная задача заключается в оценке состояния мышц тазового дна при использовании различных методов реабилитации.

Материал и методы

Для достижения поставленной цели и выполнения задач исследования проведено обследование 120 женщин. Из них 100 пациенток с диагнозом ректоцеле II—III степени получали лечение в центре гинекологии, репродуктивной и эстетической медицины Клинической больницы №1 АО «ГК «Медси» в период с 2017 по 2018 г. Группу сравнения составили 20 практически здоровых женщин аналогичного возраста, результаты которых служили контрольной нормой.

Средний возраст женщин с ректоцеле составлял 47,7±6,1 года, а продолжительность заболевания варьировала от 4 до 15 лет, в среднем составляя 12,7±1,2 года. В исследование включались женщины в возрасте от 31 года до 79 лет с ректоцеле II—III степени, не имеющие воспалительных процессов в области промежности и малого таза, а также без сердечно-сосудистых и дыхательных заболеваний в стадии декомпенсации или других противопоказаний.

Пациентки разделены на 2 сопоставимые группы в зависимости от применяемого метода лечения и на 2 подгруппы внутри каждой группы в зависимости от возраста. Пациентки основной группы (n=50) получали комплекс реабилитационных мероприятий, которые включали общую магнитотерапию, фракционную микроаблативную терапию углекислотным лазером, электромиостимуляцию мышц тазового дна с биологической обратной связью (БОС), а также специальный комплекс лечебной физкультуры. Пациентки контрольной группы (n=50) после операции получали только симптоматическую терапию.

Все участницы исследования дали информированное добровольное согласие на использование их клинических данных для целей исследования и последующих публикаций.

Процесс лечения включал несколько этапов: предоперационную подготовку, проведение хирургического вмешательства и послеоперационную реабилитацию. Подготовка к операции и восстановительное лечение проводились как в амбулаторных условиях, так и в стационаре.

На этапе предоперационной подготовки пациенткам предлагались занятия по специальной программе «Ректоцеле», которая включала упражнения по методике Кегеля. Помимо этого, пациентки получали комплексную медикаментозную терапию, включавшую общеукрепляющие и противовоспалительные препараты, коррекцию уровня эстрогенов и лечение сопутствующих заболеваний, не связанных с гинекологической патологией.

Методы немедикаментозного лечения

Общая магнитотерапия. Использовалась магнитотерапевтическая низкочастотная установка УМТВП-Мадин (ООО НПФ «ММЦ «МАДИН», Россия, регистрационное удостоверение ФС 022а2004/0613-94 от 21 сентября 2004 г.). Курс восстановления начинали с первых суток после операции со следующими параметрами: частота магнитного поля составляла 100 Гц, форма поля синусоидальная, магнитная индукция — 35 Эрстед (3,5 мТл). Длительность подъема и спада магнитного поля — по 25 с, 18 циклов на одну процедуру. Общая продолжительность одной процедуры — 15 мин, на курс лечения 10 ежедневных процедур.

Электромиостимуляция мышц тазового дна с биологической обратной связью проводилась с помощью аппарата Urostym («Laborie Medical Technologies Canada ULC», Канада). Использовались наружные электроды, которые располагались на передней брюшной стенке, и вагинальный датчик для регистрации активности мышц тазового дна. На начальном этапе лечения всем пациенткам проводилась короткая электростимуляция, в течение 1—2 мин, для идентификации необходимой группы мышц, подлежащей тренировке. Процедура терапии с БОС проводилась в «активном» режиме, что подразумевало стимуляцию мышц тазового дна. В течение всей процедуры непрерывно осуществлялся мониторинг активности мышц тазового дна и передней брюшной стенки с помощью электромиографии (ЭМГ), длительность процедуры — 20 мин, на курс 10 ежедневных сеансов.

Фракционный фототермолиз CO₂-лазером. Для проведения процедур лазерной терапии использовался метод фракционного фототермолиза (ФФ) на аппарате SmartXide DOT CO₂ («DEKA M.E.L.A S.R.L.», Италия, свидетельство о регистрации №ФС-2007/172 от 09.08.2007 г.). Курс лечения фракционным CO₂-лазером состоял из двух процедур обработки области влагалища с интервалом 4—5 нед. На первом этапе лечения, учитывая атрофию влагалища у большинства пациенток, применяли следующие параметры: мощность 20—40 Вт, время излучения 1000 мкс, интервал DOT 1000 мкм, параметр SmartStak 1 и режим DP-импульса. Для обработки преддверия влагалища и уздечки половых губ использовалась насадка с поворотом луча на 90°; параметры: мощность 20 Вт, время излучения 1000 мкс, интервал DOT 1000 мкм, параметр SmartStak 1 и режим D-импульса. Длительность процедуры — 15—20 мин.

Через месяц после первой процедуры проводили вторую процедуру с использованием следующих параметров: мощность 30 Вт, время излучения 1000 мкс, интервал DOT 1000 мкм, параметр SmartStak 2 и режим D-импульса. Длительность процедуры — 15—20 мин.

Ни одна из пациенток не сообщала о жалобах или осложнениях в процессе или после проведения процедур общей магнитотерапии, электромиостимуляции мышц тазового дна с биологической обратной связью, а также лазерной терапии.

Методы обследования. Всем участницам исследования для оценки состояния мышц тазового дна до и после реабилитационного лечения проведено бимануальное обследование с использованием оценки по балльной шкале Оксфорда и перинеометрии (таблица). Перед началом перинеометрии женщин обучали правильному сокращению мышц тазового дна, так как многие из них не могли выполнить это правильно. Согласно данным ряда исследований, более 30% женщин сокращали мышцы неправильно во время тестирования. Для перинеометрии использовался перинеометр iEASE XFT-0010 с функцией БОС. Результаты тестирования интерпретировали по критериям, представленным в таблице.

Критерии оценки показателей перинеометрии

Результаты и обсуждение

Исследование проводили через месяц после операции (исходные данные) и в разные сроки после лечения. До начала реабилитации (через месяц после операции) у обследованных пациенток зафиксировано снижение показателей по шкале Оксфорда и по данным перинеометрии, а также выявлены статистически значимые различия между группами детородного возраста и пери- и менопаузального возраста.

У женщин детородного возраста (подгруппа А) уровень показателей по шкале Оксфорда оказался ниже нормы в 1,68 раза и составил 2,2±0,1 балла (p<0,05). У женщин пери- и менопаузального возраста (подгруппа Б) снижение было в 2,15 раза, до 1,3±0,07 балла (p<0,01). Аналогичные результаты наблюдались и при перинеометрии: у женщин подгруппы А показатель снизился в 1,44 раза, до 5,5±0,2 см вод.ст. (p<0,05), тогда как более чем у 60% женщин подгруппы Б показатель был ниже в 1,4 раза (3,4±0,1 см вод.ст., p<0,05), а у каждой третьей женщины — в 4,3 раза (1,3±0,1 см вод.ст., p<0,001). Эти данные указывают на развитие дефицита эстрогенов у пациенток старше 55 лет, что связано со снижением силы мышц тазового дна.

После курса лечения наиболее значительное улучшение наблюдалось у пациенток основной группы, показатели приблизились к референсным значениям как в подгруппе А (3,8±0,2 балла), так и в подгруппе Б (2,7±0,1 балла). У женщин контрольной группы улучшение было менее выраженным: наблюдалась положительная тенденция — к увеличению сократительной функции мышц тазового дна, но разница составила только 4% в подгруппе А (p<0,05) и 80% в подгруппе Б (p<0,01) (рис. 1).

Рис. 1. Динамика показателей состояния мышц тазового дна у пациенток детородного возраста (подгруппа А), пери- и менопаузального возраста (подгруппа Б) по данным шкалы Оксфорда (в баллах) под влиянием разработанного реабилитационного комплекса.

Таким образом, применение разработанного реабилитационного комплекса, включающего общую магнитотерапию, фракционную микроаблативную терапию углекислотным лазером, электромиостимуляцию мышц тазового дна с БОС и специальный комплекс лечебной физкультуры, способствует значительному улучшению состояния мышц тазового дна, особенно у женщин детородного возраста, в то время как у женщин контрольной группы отмечалась лишь положительная тенденция.

При анализе данных перинеометрии у пациенток основной группы в подгруппе А отмечалась схожая или даже более значимая динамика после курса лечения, что выражалось в приближении показателя к референсным значениям (7,8±0,2 см вод.ст. по сравнению с нормой 7,9±0,3 см вод.ст., по сравнению с 5,5±0,2 см вод.ст. на исходе; p<0,05). В то же время у пациенток подгруппы Б основной группы наблюдались различия, аналогичные тем, что были в исходном состоянии.

У женщин подгруппы Б (1), способных сокращать мышцы тазового дна, зафиксировано значительное улучшение сократимости мышц и показатели практически достигали нормальных значений (5,5±0,1 см вод.ст. при норме 5,6±0,4 см вод.ст. по сравнению с 3,4±0,1 см вод. ст. на исходе; p<0,05). Однако у каждой третьей пациентки пери- и менопаузального возраста и подгруппы Б (2), у которых после операции наблюдалось снижение показателя в 4,3 раза по сравнению с нормой (p<0,001), после курса лечения показатель оставался ниже нормы в 3,7 раза (1,5±0,1 см вод.ст. по сравнению с 1,3±0,1 см вод.ст. на исходе при норме 5,6±0,3 см вод.ст.; p<0,001). Показатели у женщин контрольной группы практически не изменились, что согласуется с данными литературы (рис. 2).

Рис. 2. Динамика показателей состояния мышц тазового дна у пациенток детородного возраста (подгруппа А), пери- и менопаузального возраста (подгруппы Б (1) и Б (2)) по данным перинеометрии (см вод.ст.) под влиянием разработанного реабилитационного комплекса.

Заключение

Из полученных данных следует, что у подавляющего большинства пациенток с ректоцеле в детородном возрасте, а также почти у 60% пациенток пери- и менопаузального возраста наиболее выраженные улучшения отмечались под влиянием разработанного реабилитационного комплекса, что подтверждается результатами оценки по шкале Оксфорда и перинеометрии. Это может быть связано прежде всего с активным воздействием на мышцы электростимуляции, которое в сочетании с общей магнитотерапией способствует значительному улучшению сократительной способности мышц тазового дна у пациенток после операции по поводу ректоцеле, независимо от их возраста.

Таким образом, применение разработанного реабилитационного комплекса, включающего общую магнитотерапию, электромиостимуляцию с биологической обратной связью и фракционную микроаблативную терапию СО₂-лазером, способствует формированию выраженного миостимулирующего эффекта и может быть рекомендовано для включения в программы реабилитации для послеоперационного ведения пациенток с ректоцеле.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.