Введение
Хирургическое лечение пациента с доброкачественной патологией голосовых складок (ГС) не всегда приводит к полному восстановлению звучного голоса. Причинами этого могут быть длительный воспалительный процесс, рубцовая деформация ГС, а также изменение механизма фонации по узелковому, гипотонусному, гипертонусному или гипо-гипертонусному типу [1, 2]. Для восстановления голоса в этих случаях используется голосовосстановительная терапия — фонопедические занятия [3—6]. Функциональные нарушения в послеоперационном периоде могут развиваться вследствие изменившихся кинестетических ощущений пациента во время речи и изменившихся функциональных особенностей гортани, а также могут быть связаны с индивидуальными психологическими особенностями пациента и его реакцией на операцию как на стресс [3, 5, 6]. С помощью методов фонопедической коррекции успешно формируется правильный тип голосоведения, но если процесс осложняется стрессовым расстройством, то фонопедии для восстановления голоса бывает недостаточно [4, 5]. С этой точки зрения перспективной представляется терапия, основанная на биологической обратной связи (БОС). Суть методики заключается в обучении пациента навыкам направленной произвольной саморегуляции вегетативных функций (дыхания, уровня мышечного напряжения и др.). В процессе выполнения пациентом упражнений происходит регистрация физиологических параметров его организма (частоты сердечных сокращений (ЧСС), периферической температуры тела и др.), далее с помощью компьютерной программы происходит обработка данных и перевод в понятные пациенту сигналы обратной связи — картинку или звук. Ориентируясь на эти сигналы, пациент самостоятельно корректирует методику выполнения упражнений, в результате чего показатели приближаются к целевым значениям. Результатом терапии является формирование новых поведенческих стереотипов. Использование этой методики позволяет одновременно корректировать поведенческие, физиологические и психические звенья патогенеза дисфонии [7]. В литературе описаны разнообразные методы коррекции дисфонии с помощью БОС. Авторы использовали визуальную и слухо-перцептивную обратную связь, показатели наружной электромиографии мышц лица, а в качестве моделируемых показателей — легочный объем, уровень мышечного напряжения, форму голосовой щели и др. [8—10]. По данным литературы, различные подходы с использованием БОС могут быть эффективными инструментами восстановления голоса при дисфониях различного генеза [11—14].
Цель исследования — повысить эффективность восстановления голоса у пациентов с доброкачественной органической патологией гортани и функциональной дисфонией после эндоларингеальных вмешательств.
Материал и методы
В исследовании приняли участие 360 пациентов, перенесших хирургическое вмешательство по поводу доброкачественной органической патологии ГС: полипа (n=149), хронического отечно-полипозного ларингита (n=69), рецидивирующего папилломатоза гортани (n=54), хронического гиперпластического ларингита (n=33), кисты (n=20), гранулемы (n=19), узелков ГС (n=16).
Всем пациентам проводили видеоларингоскопию, видеоларингостробоскопию, субъективную оценку голосовой функции врачом (по шкале N. Yanagihara), а также компьютерный акустический анализ голоса (КААГ), в ходе которого оценивали показатели относительной нестабильности голоса по частоте (Jitt%) и амплитуде (Shim%), уровень шума (NHR), индекс турбулентности (VTI). Исследования проводили до операции, в 1-е, на 7-е, 14-е и 28-е сутки после операции.
При проведении видеоларингоскопии особое внимание уделяли выявлению индивидуальных особенностей смыкания ГС — фонации по узелковому, гипертонусному, гипотонусному, гипо-гипертонусному типу. Эти индивидуальные особенности голосоведения мы определили как функциональный компонент органической дисфонии (ФКД) — нарушение, не связанное напрямую с органической патологией гортани, но осложняющее процесс восстановления голоса после операции. При выявлении на 28-е сутки послеоперационного наблюдения признаков ФКД пациентам рекомендовали голосовосстановительные мероприятия — фонопедию и БОС-терапию. С этой целью организованы 2 группы, сопоставимые по полу, возрасту, типу ФКД. Пациентам 1-й группы (n=29) проводили только фонопедические занятия, пациентам 2-й группы (n=29) — фонопедию и БОС-терапию. Фонопедические упражнения подбирали с учетом особенностей фонации (узелковая, гипотонусная, гипертонусная) и проводили до полного восстановления голоса. Для методики с БОС использовали программу «Комфорт ЛОГО» (ООО «НПФ «Амалтея», Россия). Целью курса было приобретение пациентом навыков направленной саморегуляции по уменьшению нервно-мышечного напряжения и формирование навыка диафрагмального дыхания, которое является наиболее физиологичным для фонации, так как позволяет достигнуть наибольшего объема вдыхаемого воздуха наименьшими мышечными усилиями, что способствует общему мышечному расслаблению. Курс терапии включал 10 занятий, проводившихся 1—2 раза в неделю. На первом этапе пациента обучали навыку диафрагмального дыхания под субъективным контролем, затем — под контролем внешней обратной связи. Тренинг БОС состоял из чередующихся этапов работы (тренировка навыка диафрагмального дыхания с визуальной обратной связью — при правильной технике выполнения в конце выдоха на экране гасла свеча) и отдыха (обычное дыхание без внешнего контроля), каждый по 2 мин. Сеанс считался успешным, если в фазе работы показатель респираторно-синусной аритмии приближался к 15—20, ЧСС к концу сеанса снижалась, синусоида пульсограммы была ровной и синхронной с кривой дыхания. Курс БОС-терапии считался успешным при следующих условиях: частота дыхательных движений и ЧСС от сеанса к сеансу снижались, показатель респираторно-синусной аритмии приближался к 15—20, коэффициент вдоха к выдоху был менее 1. Данные значения показателей после 10 сеансов БОС-терапии свидетельствуют о приобретении пациентом навыков психофизиологической саморегуляции и формировании навыка диафрагмального дыхания. Оценка качества лечения проводилась объективными и субъективными методами контроля каждый месяц в процессе голосовосстановительных мероприятий.
Результаты и обсуждение
У 14,7% (n=53) пациентов в дооперационном периоде диагностировали ФКД, наиболее часто у пациентов с узелками ГС — в 100% случаев, с хроническим отечно-полипозным ларингитом — в 15,9% случаев, с хроническим гиперпластическим ларингитом — в 15,2% случаев, реже у больных с рецидивирующим папилломатозом гортани — в 13,2% случаев. Практически не встречался ФКД у пациентов с полипами (8%), гранулемами (5,3%) и кистами (5%) ГС. Гипертонусный (47,17%) и узелковый (30,19%) типы ФКД были наиболее распространенными (табл. 1).
Таблица 1. Распределение пациентов с различной органической патологией голосовых складок по типам функционального компонента дисфонии в дооперационном периоде (n=53)
| Вид органической патологии | Тип ФКД | |||
| узелковый | гипотонусный | гипертонусный | гипо-гипертонусный | |
| Полип ГС (n=12) | 0 | 6 | 6 | 0 |
| Рецидивирующий папилломатоз гортани (n=7) | 0 | 0 | 7 | 0 |
| Хронический отечно-полипозный ларингит (n=11) | 0 | 1 | 9 | 1 |
| Узелки ГС (n=16) | 16 | 0 | 0 | 0 |
| Хронический гиперпластический ларингит (n=5) | 0 | 0 | 3 | 2 |
| Киста ГС (n=1) | 0 | 1 | 0 | 0 |
| Гранулема гортани (n=1) | 0 | 1 | 0 | 0 |
Примечание. Здесь и в табл. 2: ФКД — функциональный компонент дисфонии; ГС — голосовая складка.
Согласно результатам обследования в послеоперационном периоде, у 16,1% (n=58) пациентов выявлен ФКД, причем наиболее часто — у пациентов с узелками ГС (100%, n=16), хроническим гиперпластическим ларингитом (24,2%, n=8) и отечно-полипозным ларингитом (18,8%, n=13) (табл. 2). В ходе обследования установлено, что шансы развития ФКД у женщин на 14-е сутки после операции были в 3,6 раза выше по сравнению с мужчинами, а к 28-м суткам наблюдения — в 4,9 раза выше.
Таблица 2. Распределение пациентов с признаками функционального компонента дисфонии по типу органической патологии гортани до операции, на 14-е и 28-е сутки после операции
| Вид органической патологии | Количество пациентов с признаками ФКД | |||||
| до операции (n=53) | 14-е сутки (n=30) | 28-е сутки (n=58) | ||||
| n | % | n | % | n | % | |
| Полип ГС (n=149) | 12 | 8,1 | 8 | 5,4 | 15 | 10,1 |
| Хронический отечно-полипозный ларингит (n=69) | 11 | 15,9 | 10 | 14,5 | 13 | 18,8 |
| Рецдивирующий папилломатоз гортани (n=54) | 7 | 13 | 2 | 3,7 | 5 | 9,3 |
| Узелки ГС (n=16) | 16 | 100 | 2 | 12,5 | 16 | 100 |
| Хронический гиперпластический ларингит (n=33) | 5 | 15,2 | 7 | 21,2 | 8 | 24,2 |
| Киста ГС (n=20) | 1 | 5 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| Гранулема гортани (n=19) | 1 | 5,3 | 1 | 5,3 | 1 | 5,3 |
Отмечено также, что у пациентов с ФКД послеоперационный ларингит протекал более длительно и активно, чем у пациентов без ФКД. По-видимому, это связано с травмирующим воздействием патологического механизма фонации на слизистую оболочку ГС.
При оценке показателей КААГ их изменения носили волнообразный характер: снижение происходило от 1-х к 7-м суткам послеоперационного наблюдения, на 14-е сутки показатели снова росли, к 28-м суткам происходило повторное их снижение, однако значения показателей при этом существенно превышали норму, кроме показателя VTI (табл. 3). Снижение показателей от 1-х к 7-м суткам после операции мы связываем с уменьшением выраженности явлений послеоперационного ларингита, а последующий рост значений к 14-м суткам — с началом формирования ФКД.
Таблица 3. Оценка динамики параметров компьютерного акустического анализа голоса на разных этапах послеоперационного наблюдения у пациентов с признаками функционального компонента дисфонии
| Показатель | Этап сравнения, сутки | |||
| 1-е | 7-е | 14-е | 28-е | |
| Jitt% (N<1,04%) | 2,517 [1,916—3,796] | 2 [1,469—3,283] | 3,358 [2,229—4,136] | 2,485 [1,558—3,141] |
| Shim% (N<3,81%) | 4,945 [3,331—6,329] | 3,552 [2,217—5,137] | 4,719 [3,816—6,796] | 3,428 [2,519—5,159] |
| NHR (N<0,12) | 0,139 [0,128—0,173] | 0,129 [0,122—0,141] | 0,152 [0,132—0,194] | 0,129 [0,114—0,169] |
| VTI (N<0,06) | 0,052 [0,038—0,079] | 0,046 [0,038—0,064] | 0,061 [0,048—0,095] | 0,051 [0,036—0,062] |
При обследовании пациентов в процессе проведения голосовосстановительных мероприятий установлено, что, по данным видеоларингоскопии и видеоларингостробоскопии, среди пациентов с гипертонусной фонацией статистически значимое снижение распространенности ФКД в 1-й группе происходило после 6 мес голосовосстановительных мероприятий, а во 2-й группе — после 3 мес олосовосстановительных мероприятий. При сравнении сроков восстановления голоса у пациентов с узелковой, гипотонусной и гипо-гипертонусной фонацией не выявлены статистически значимые различий.
При анализе данных КААГ выявлено, что у пациентов 2-й группы с гипертонусным типом фонации значения показателя Shim% были статистически значимо ниже по сравнению с пациентами 1-й группы уже после 1-го месяца лечебных мероприятий, а значения показателя Jitt% — после 2-го месяца лечебных мероприятий. При сравнении показателей NHR и VTI у пациентов 1-й и 2-й групп с гипертонусным типом ФКД не было статистически значимых различий на всех этапах лечения (табл. 4). У пациентов 1-й группы с гипертонусным типом ФКД восстановление показателей КААГ до нормальных значений происходило в течение 4—6 мес, а у пациентов 2-й группы — в течение 2—5 мес. У пациентов с узелковым, гипотонусным, гипо-гипертонусным типами ФКД статистически значимых различий в сроках восстановления голоса по данным КААГ не было.
Таблица 4. Сравнение показателей компьютерного акустического анализа голоса у пациентов 1-й и 2-й групп с гипертонусным типом функционального компонента дисфонии на разных этапах лечения
| Показатель | Группа | Продолжительность лечебных мероприятий, мес | ||
| 1 | 2 | 3 | ||
| Jitt% (N<1,04%) | 1-я | 2,268 [1,639—2,99] | 1,981 [1,61—2,307] | 2,069 [1,688—2,197] |
| 2-я | 1,639 [1,251—2,311] | 1,152 [1,018—1,602] | 1,13 [1,021—1,597] | |
| p | 0,158 | 0,02* | 0,026* | |
| Shim% (N<3,81%) | 1-я | 4,148 [3,203—5,436] | 3,165 [2,229—3,323] | 2,599 [1,988—6,339] |
| 2-я | 2,788 [2,188—3,436] | 2,05 [1,59—2,522] | 1,59 [1,35—2,005] | |
| p | 0,045* | 0,074 | 0,057 | |
| NHR (N<0,12) | 1-я | 0,12 [0,087—0,144] | 0,098 [0,081—0,121] | 0,119 [0,08—0,132] |
| 2-я | 0,121 [0,119—0,125] | 0,121 [0,098—0,121] | 0,119 [0,114—0,125] | |
| p | 0,351 | 0,567 | 0,771 | |
| VTI (N<0,06) | 1-я | 0,035 [0,032—0,043] | 0,038 [0,033—0,042] | 0,037 [0,035—0,041] |
| 2-я | 0,045 [0,041—0,049] | 0,043 [0,041—0,048] | 0,044 [0,04—0,048] | |
| p | 0,074 | 0,061 | 0,162 | |
Примечания. * — различия показателей статистически значимы (p<0,05).
Заключение
Восстановление голоса после эндоларингеальных вмешательств бывает непростой задачей. Даже после должным образом выполненного хирургического вмешательства голос не всегда восстанавливается в полном объеме, поэтому требуется проведение дополнительных лечебных мероприятий: фонопедии и БОС-терапии. В ходе нашего исследования установлено, что у пациентов с гипертонусной фонацией использование БОС-терапии значительно ускоряет разрешение функционального компонента дисфонии по данным субъективных и объективных методов обследования, однако у пациентов с другими типами функционального компонента дисфонии БОС-терапия не оказывает существенного влияния на сроки и качество восстановления голоса.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.