Введение

По эпидемиологическим данным, 10—17% людей в исследованных популяциях отмечают наличие субъективного ушного шума (СУШ), однако только 0,5—3,5% из них обращаются за медицинской помощью, расценивая шум как симптом, доставляющий значительное беспокойство [1—3]. Этиология СУШ многообразна и часто обусловлена заболеваниями наружного, среднего и внутреннего уха, сопровождающимися различными формами тугоухости [4, 5]. Исследователи обсуждают вклад в возникновение СУШ повреждения наружных волосковых клеток, нарушения генерации потенциала действия внутренних волосковых клеток, а также дисфункции кальциевых ионных каналов улитки [6, 7]. В ряде случаев пациенты активно жалуются на ушной шум при сохранном слухе во всем диапазоне исследуемых частот, что подтверждает значительный вклад в генез шума механизмов центральных нейрональных связей слухового анализатора, включающих лимбическую систему и вторичную слуховую кору [8—10].

В числе методов лечения СУШ, направленных на улучшение адаптации к нему, используется маскировка шума как один из вариантов звукотерапии. В практике используются различные способы маскировки, в том числе комбинация генераторов шума со слуховыми аппаратами, однако эффективность маскировки СУШ остается предметом дискуссии [11, 12].

Цель исследования — оценить характеристику и эффективность маскировки СУШ в зависимости от наличия сенсоневральной тугоухости (СНТ), пола, возраста, стороны локализации и доминантной частоты СУШ.

Материал и методы

Критерии включения в исследование: наличие жалоб на хронический (длительностью более 3 мес) СУШ односторонней локализации (в правом или левом ухе); отсутствие в анамнезе патологии наружного и среднего уха; возраст до 46 лет для исключения влияния пресбиакузиса на генерацию шума. В исследование включены 53 пациента (32 (60,4%) женщины и 21 (39,6%) мужчина) в возрасте от 20 до 46 лет (средний возраст 38 [31; 43] лет). У 28 (52,8%) пациентов СУШ локализовывался в левом ухе, у 25 (47,2%) пациентов — в правом ухе. Всем пациентам проведено стандартное оториноларингологическое обследование, включавшее отоскопию, импедансометрию с применением прибора GSI TympStar (Diagnostic Group LLC dba Grason-Stadler Inc., США), тональную пороговую аудиометрию в стандартном (от 250 Гц до 8 кГц) и расширенном (10 кГц, 12,5 кГц, 14 кГц, 16 кГц) диапазонах на двухканальном приборе GSI 61 (Diagnostic Group LLC dba Grason-Stadler Inc., США).

У всех пациентов показатели импедансометрии были в пределах нормы, выявлена тимпанограммма типа A, акустические рефлексы регистрировались в диапазоне частот 500—4000 Гц. При проведении тональной пороговой аудиометрии определяли наличие и характер СНТ, доминантную частоту СУШ и проводили маскировку СУШ. Маскировка СУШ проводилась методом подобия и перекрытия при проведении тональной пороговой аудиометрии. Оценивали результаты только того уха, в котором пациент отмечал наличие СУШ. Проведено изучение СУШ и эффективности его маскировки в зависимости от наличия или отсутствия СНТ, пола, возраста, стороны локализации и доминантной частоты СУШ.

Статистический анализ проводился с использованием программы StatTech v. 3.1.10 (ООО «Статтех», Россия). В случае отсутствия нормального распределения количественные данные описывали с помощью медианы (Me), нижнего и верхнего квартилей (Q₁—Q₃). Сравнение двух групп по количественному показателю, распределение которого отличалось от нормального, выполнялось с помощью U-критерия Манна—Уитни. Сравнение процентных долей при анализе четырехпольных таблиц сопряженности выполнялось с помощью критерия хи-квадрат (χ²) Пирсона при значениях ожидаемого явления более 10, точного критерия Фишера при значениях ожидаемого явления менее 10. Направление и теснота корреляционной связи между двумя количественными показателями оценивались с помощью коэффициента ранговой корреляции Спирмена (при распределении показателей, отличном от нормального). Тесноту корреляционной связи оценивали в соответствии со шкалой Чеддока: r<0,1 — связь отсутствует, r=0,1—0,3 — слабая связь, r=0,3—0,5 — умеренная связь, r=0,5—0,7 — заметная связь, r=0,7—0,9 — высокая связь, r=0,9—0,99 — весьма высокая связь. Для оценки диагностической значимости количественных признаков при прогнозировании определенного исхода применялся метод анализа ROC-кривых. Разделяющее значение количественного признака в точке cut-off определялось по наивысшему значению индекса Юдена.

Результаты и обсуждение

Норма слуха на исследуемых частотах наблюдалась у 24 пациентов, из них сформирована группа без снижения слуха, а у 29 пациентов выявлена СНТ — повышение порогов слуха в области средних и высоких частот, из них сформирована группа со снижением слуха. У всех пациентов СНТ имела односторонний характер и хроническое течение. Результаты тональной пороговой аудиометрии в диапазоне частот 0,125—16 кГц приведены на рис. 1.

Рис. 1. Состояние слуховой функции у пациентов с нормой слуха и сенсоневральной тугоухостью по данным тональной пороговой аудиометрии.

Пациенты с нормой слуха статистически значимо реже определяли доминантную частоту СУШ по сравнению с пациентами с СНТ (11 (45%) пациентов и 22 (75,9%) пациентов соответственно; p=0,02). Статистически значимых различий между полом пациентов, стороной поражения, эффективностью маскировки СУШ не было. Средняя доминантная частота шума в группе пациентов с нормой слуха соответствовала 8 (6—13) кГц, а у всех пациентов с СНТ средняя доминантная частота шума располагалась в зоне максимальной потери слуха и в среднем составляла 10 (8—12) кГц.

Характеристика пациентов с СУШ, нормой слуха и СНТ представлена в табл. 1.

Таблица 1. Характеристика пациентов с субъективным ушным шумом с нормой слуха и сенсоневральной тугоухостью

Примечание. * — различия статистически значимы (p<0,05, χ² Пирсона). СУШ — субъективный ушной шум; СНТ — сенсоневральная тугоухость.

Проведен корреляционный анализ взаимосвязи доминантной частоты СУШ и возраста пациентов. Выявлена умеренная связь по шкале Чеддока (r=–0,37, p=0,04). Наблюдаемая зависимость частоты шума от возраста описывается уравнением парной линейной регрессии:

Y_{Возраст}=–0,781·X_{Частота шума}+43,178

При уменьшении возраста на 0,781 года следует ожидать повышения частоты шума на 1 кГц (рис. 2).

Рис. 2. График регрессионной функции, характеризующий зависимость частоты шума от возраста пациентов.

Проведен анализ эффективности маскировки СУШ в зависимости от частоты шума с использованием U-критерия Манна—Уитни. Средняя доминантная частота, при которой маскировка СУШ была эффективной, составляла 8 Гц, что статистически значимо отличается от средней доминантной частоты 12 кГц, при которой не удалось достичь эффективной маскировки (p=0,04) (рис. 3).

Рис. 3. Анализ эффективности маскировки субъективного ушного шума в зависимости от его частоты.

При оценке зависимости вероятности эффективности маскировки СУШ от его частоты с помощью ROC-анализа получена кривая, представленная на рис. 4.

Рис. 4. ROC-кривая, характеризующая зависимость вероятности эффективности маскировки субъективного ушного шума от его частоты.

Площадь под ROC-кривой составила 0,707±0,093 с 95% ДИ 0,526—0,889. Полученная модель статистически значима (p=0,04). Пороговое значение частоты шума в точке cut-off, которому соответствовало наивысшее значение индекса Юдена, составило 10 кГц. Эффективность маскировки шума наиболее вероятна при значении частоты шума ниже данной величины. Чувствительность и специфичность модели составили 66,7% и 73,3% соответственно.

Не выявлены статистически значимые различия между эффективностью маскировки СУШ и стороной локализации СУШ, полом пациента, наличием СНТ (табл. 2).

Таблица 2. Характеристика пациентов в зависимости от эффективности маскировки субъективного ушного шума

Примечание. СУШ — субъективный ушной шум; СНТ — сенсоневральная тугоухость.

При анализе эффективности маскировки СУШ в зависимости от возраста пациентов выявлено, что маскировка менее эффективна у более молодых пациентов (табл. 3).

Таблица 3. Анализ эффективности маскировки субъективного ушного шума в зависимости от возраста пациентов

Примечание. * — различия статистически значимы (p<0,05). СУШ — субъективный ушной шум.

Таким образом, полученные нами результаты показывают, что пациенты с СНТ в области высокочастотной зоны статистически значимо чаще способны определить доминантную частоту СУШ по сравнению с пациентами с нормальными тональными порогами слышимости. Эти результаты указывают на ограничение использования маскировки у пациентов с нормой слуха в комплексной терапии СУШ, что подтверждается данными других исследований [13].

Средняя доминантная частота шума у пациентов с нормой слуха соответствовала 8 (6—13) кГц, а у всех пациентов с СНТ средняя доминантная частота шума всегда располагалась в зоне максимальной потери слуха и в среднем составляла 10 (8—12) кГц. Статистический анализ показал, что средняя доминантная частота, при которой маскировка СУШ была эффективной, составляла 8 Гц, а доминантные частоты со средним значением более 12 кГц не сопровождались эффективной маскировкой СУШ. Полученный результат имеет важное практическое значение, так как большинство технических средств реабилитации имеют ограничение по частотному диапазону до 8—10 кГц. Таким образом, в комплексной реабилитации пациентов с СУШ и тугоухостью с применением звукоусиливающих устройств необходимо рассматривать не только рекомендацию по формированию достаточного усиления, но и возможность программирования маскировки СУШ посредством технических средств реабилитации, особенно при определении доминантной частоты СУШ в частотном диапазоне до 8 кГц.

Результаты исследования показывают, что более высокая доминантная частота СУШ (более 12 кГц) чаще выявляется в младших возрастных группах пациентов и характеризуется менее эффективной маскировкой. По данным эпидемиологических исследований, распространенность СУШ увеличивается с возрастом, что связано с большей распространенностью СНТ, в том числе в связи с пресбиакузисом в пожилом и старческом возрасте [14, 15].

Заключение

В наше исследование включены пациенты преимущественного молодого возраста (до 48 лет), у которых, вероятно, факторы, влияющие на характеристику субъективного ушного шума, различаются и имеют корреляцию с расстройствами тревожно-депрессивного спектра, превалирующими в более молодом возрасте. В связи с этим необходимы дальнейшие исследования [16, 17].

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.