Расстройства сна у ребенка — нередкая ситуация, с которой сталкиваются педиатры различного профиля. Типичными жалобами родителей являются указания на нежелание ребенка ложиться спать, тревожность сна, нарушения засыпания, недостаточную продолжительность ночного сна, ночные пробуждения, повышенную утомляемость и сонливость в дневное время суток. Отдельные формы расстройств сна варьируют в зависимости от возраста ребенка. Сопротивление укладыванию спать, ночные страхи, ночные кошмары и ночные пробуждения чаще определяются у детей младших возрастных групп, тогда как трудности засыпания, недостаточная продолжительность сна и повышенная дневная сонливость чаще отмечаются у детей старшего возраста [1].

Сон и бодрствование представляют собой континуум различных функциональных состояний мозга. Вот почему связь между расстройствами сна и признаками эмоциональных и поведенческих нарушений у детей представляется весьма актуальной, хотя и не до конца исследованной темой.

Нарушения сна в детском возрасте чаще всего сочетаются с так называемыми интернализованными психологическими изменениями, т.е. теми, которые связаны с эмоциональными расстройствами, а также с соматическими жалобами [2]. Формирование эмоций и поведения ребенка тесно связано с процессом созревания регуляции цикла сон—бодрствование. Нарушение организации сна на ранних этапах онтогенеза может способствовать дисрегуляции аффекта и поведения, а в дальнейшем повышать риск психопатологических отклонений.

Нарушения засыпания, частые ночные пробуждения и иные расстройства сна, сопровождающиеся его дефицитом, сочетаются у детей с повышенной эмоциональной реактивностью (т.е. способностью эмоционально реагировать на изменения окружения) [3], с повышенной эмоциональной лабильностью [4]. Эмоциональная реактивность ребенка, в свою очередь, существенно влияет на его поведение, на что обращают внимание воспитатели, учителя и родители.

Исследования выявили выраженную ассоциацию между жалобами на расстройства сна и проявлениями эмоционального дистресса, симптомами депрессии и тревоги у детей [5]. Показано, что у 13% тех детей 6 лет, которые имели расстройства сна, определялись клинически значимые проявления симптомов повышенной тревоги и депрессии, в то время как аналогичные симптомы у детей без расстройств сна определялись лишь в 3% наблюдений. К 11 годам процент детей с симптомами тревоги и депрессии возрастал до 29%, если дети имели расстройства сна, тогда как при отсутствии расстройств сна частота выявления тревожно-депрессивной симптоматики составляла всего 4% [6]. Подростки с расстройствами сна характеризуются повышенной частотой выявления симптомов депрессии, тревоги, имеют низкую самооценку, повышенное беспокойство, проявляют раздражительность [7]. У 54% подростков 12—18 лет с симптомами инсомнии отмечаются симптомы депрессии, у 26% определяются суицидальные мысли, а у 10% выявлялись фактические суицидальные попытки. Частота этих симптомов достоверно выше, чем среди подростков без расстройств сна [8].

Доказана связь расстройств сна с так называемым большим депрессивным расстройством (БДР) — тяжелой патологией, которая нередко имеет рецидивирующее течение и сопровождается неблагоприятным прогнозом. БДР встречается с частотой до 2% среди детей и до 8% среди подростков [9]. Для пациентов с БДР типичны субъективные жалобы на расстройства сна: затруднение засыпания, ранние утренние пробуждения, отсутствие чувства отдыха после сна, пугающие сновидения, снижение продолжительности сна. У некоторых пациентов, напротив, отмечается повышенная сонливость и утомляемость в дневное время суток. Полисомнографическое (ПСГ) исследование выявляет увеличение латентности сна (времени от выключения света до наступления сна), снижение латентности фазы быстрого сна (ФБС), уменьшение доли медленноволнового сна в общей структуре сна, повышенную фрагментацию сна. Показано, что стойкая инсомния является неблагоприятным прогностическим признаком рецидива депрессии у взрослых пациентов с достигнутой ремиссией, а увеличенная латентность сна и короткая продолжительность сна при наличии или отсутствии жалоб на инсомнию являются факторами риска резистентности к терапии БДР. Аналогичные данные выявлены у детей и подростков. Так, изучение жалоб на качество сна у детей с клиническими проявлениями БДР выявило, что до ²/₃ пациентов отмечают затруднения засыпания и поддержания сна, а у половины детей определяется отчетливая картина инсомнии. Жалобы на расстройства сна у этих пациентов сохранялись на протяжении всего эпизода депрессии [10]. Около 89% подростков с подтвержденным диагнозом БДР имеют расстройства сна. Примечательно, что примерно у 76% подростков расстройство сна было ранним симптомом заболевания, и лишь впоследствии формировалась развернутая клиническая картина [11]. При наличии симптомов расстройств сна клинические проявления БДР у детей и подростков выражены сильнее, у них отчетливо проявляются симптомы тревоги. В структуре жалоб на расстройства сна чаще всего фигурирует инсомния, в 9% случаев определяется гиперсомния, а примерно в 10% отмечается как инсомния, так и гиперсомния, причем такая комбинация ассоциируется с наиболее тяжелыми клиническими формами БДР [12]. Расстройства сна, особенно инсомнии и ночные кошмары, ассоциируются с повышенной частотой суицидальных мыслей и суицидальных попыток среди подростков с БДР [13]. Исследования структуры сна у детей с БДР, основанные на данных ПСГ, выявляют снижение латентности ФБС, увеличение общей продолжительности ФБС и увеличение латентности сна, причем значительное увеличение латентности сна рассматривается как характерная находка, ассоциированная с ранним началом БДР [14]. В целом ПСГ-феномены, выявляемые у подростков с БДР с ранним началом, аналогичны таковым, выявляемым у взрослых. Важно отметить, что как в период клинической ремиссии, так и в период обострения заболевания у подростков наблюдались однотипные изменения ПСГ, и это обстоятельство позволило предположить, что изменения структуры сна у таких пациентов мало зависят от фазы заболевания, а в большей степени отражают биологические особенности, характерные для БДР [15]. Депрессивная симптоматика у детей и подростков также сопровождается нарушениями циркадианных ритмов; вариация суточной активности у таких пациентов снижена, и пик активности наблюдается лишь в ранние вечерние часы [16].

Имеются сведения о связи расстройств сна с биполярными аффективными расстройствами (БАР) у детей, встречающиеся в детской популяции с частотой около 1,8% [17]. Расстройства сна у детей с БАР могут наблюдаться как в маниакальной, так и в депрессивной фазе заболевания. Наиболее характерными вариантами расстройств сна являются инсомнии, дневная сонливость, парасомнии, ночные пробуждения, сопротивление укладыванию спать, тревожный сон и расстройства дыхания во время сна [18]. У подростков с БАР отмечаются суточные колебания настроения с улучшением настроения и подъемом активности в вечерние часы, при этом наблюдается задержка фазы сна и затруднения пробуждения по утрам [19]. Наблюдается также инверсия суточного ритма сон—бодрствование, а у некоторых пациентов определяется ночной энурез [20]. ПСГ-исследования у детей и подростков с БАР выявили увеличение доли 1 стадии ФМС и снижение 4 стадии фазы медленного сна (ФМС) [21], снижение эффективности сна, уменьшение доли ФБС в общей структуре сна, увеличение частоты ночных пробуждений [22].

Характерной клинической ситуацией следует считать нарушения сна у детей с тревожными расстройствами (ТР). У детей с ТР чаще всего отмечаются затруднения инициации сна, ночные пробуждения, ночные кошмары и сопротивление укладыванию спать, более позднее время отхода ко сну, сокращенное время сна в будние дни и выраженная вариабельность режима сна в выходные [23]. ПСГ-исследования определяют более частые ночные пробуждения, снижение доли фазы медленного сна в общей структуре сна, увеличение латентности сна и снижение латентности ФБС [24].

Есть основания полагать, что частота расстройств сна и их проявления могут различаться при отдельных формах ТР у детей. В частности, трудности засыпания и поддержания сна рассматриваются как один из диагностических критериев генерализованных тревожных расстройств [25]. В числе прочих проявлений расстройств сна при генерализованных тревожных расстройствах можно назвать ночные кошмары и дневную сонливость. Данные ПСГ выявляют увеличенную латентность сна, снижение латентности ФБС, некоторое увеличение доли ФБС в общей структуре сна, снижение эффективности сна [26]. Указанные изменения весьма близки тем, которые выявляются при депрессивных расстройствах. Такое обстоятельство отчасти объясняется общими генетическими предпосылками генерализованных тревожных расстройств и депрессии, общими клиническими проявлениями в форме негативного аффекта.

Иным вариантом ТР в детском возрасте является сепарационная тревога. Такое состояние характеризуется избыточной, неадекватной для соответствующего возраста тревогой, связанной с разлучением с важным для пациента субъектом привязанности [25]. Связь сепарационной тревоги и нарушений сна выявляется уже в младенческом возрасте [27]. Аналогичная связь может наблюдаться в последующие возрастные периоды, и к числу симптомов сепарационной тревоги относят стойкое нежелание или отказ спать вне дома или отказ спать в отдалении от значимого субъекта привязанности, а также ночные кошмары, сюжетом которых является тема разлучения. Родители детей с проявлениями сепарационной тревоги часто отмечают проявления парасомний у ребенка, в том числе снохождение, ночные кошмары, ночной энурез [23].

Расстройства сна не входят в число диагностических критериев обсессивно-компульсивных расстройств (ОКР) у детей, однако пациенты с ОКР часто имеют проявления расстройств сна, а дефицит сна ассоциируется с более выраженной симптоматикой ОКР [28]. Данные ПСГ свидетельствуют о том, что у подростков с ОКР отмечается снижение общего времени сна, увеличение латентности сна, снижение латентности ФБС.

Характерны расстройства сна и для посттравматического стрессового расстройства (ПТСР). Ночные кошмары, сюжетно связанные с испытанной травмой, а также затруднения инициации и поддержания сна являются кардинальными симптомами ПТСР. Кроме того, у детей с ПТСР нередко определяются ночные страхи и энурез [29].

Существуют различные взгляды на взаимосвязь эмоциональных нарушений и расстройств сна у детей. Чаще всего обсуждается ситуация, при которой расстройства сна являются первичными и приводят к формированию ТР [30]. Дефицит или лишение (депривация) сна сопровождаются нарушениями его восстановительной функции, повышением возбудимости миндалевидных тел мозга, нарушением функциональных связей миндалевидных тел и префронтальных отделов коры [31]. Утрата сна нарушает в целом контроль над эмоциями [32], снижает способность реагировать положительными эмоциями на позитивные события и усиливает проявления отрицательных эмоций в ответ на негативные события [33].

Изучение связи расстройств сна и эмоциональных нарушений предполагает изучение функции оси гипоталамус—гипофиз—надпочечники. В норме наступление сна сочетается со снижением секреции кортизола, в то время как выход из состояния сна сочетается с постепенным повышением его уровня в плазме. Дефицит сна сочетается с повышением уровня кортизола в крови у детей при пробуждении [34]. В свою очередь, приводятся сведения о связи повышенного уровня кортизола с риском развития ТР у детей [35]. Уровень личностной тревожности достоверно коррелирует с выраженностью того эффекта, который оказывают жалобы, связанные с расстройством сна, на дневное функционирование.

Выявлены общие генетические предпосылки формирования ТР и расстройств сна. Некоторые гены, связанные с циркадианными ритмами, такие как BCL2, DRD2, PAW, играют роль в возникновении тревожных расстройств [36]. Ген, регулирующий транспорт серотонина (5-HTTLPR), влияет на риск возникновений расстройств сна [37], а также на риск возникновения депрессии [38] и ТР [39]. Выявлена связь между проявлениями депрессивной симптоматики и нарушением выработки мелатонина. Принимая во внимание участие серотонина в регуляции наступления сна, связь уровня серотонина с выраженностью симптомов тревоги, можно предположить, что гены, регулирующие метаболизм серотонина, играют роль в сочетании расстройств сна, симптомов тревоги и проявлений интернализованных психологических нарушений [40]. Снижение выработки мелатонина на фоне депрессии объясняют снижением уровня норадреналина и серотонина в головном мозге. Следствием может быть нарушение циркадианных циклов сон—бодрствование.

Внимание привлекает изучение роли орексинов в формировании сочетанных расстройств сна и симптомов депрессии. Дефицит этих нейропептидов приводит к существенному снижению латентности ФБС, характерному для депрессии. Отметим, что наиболее яркие проявления снижения латентности ФБС, при которых ФБС формируется сразу же после наступления сна, наблюдаются при нарколепсии — патологическом состоянии, в генезе которого доказана роль дефицита орексинов. Сама нарколепсия часто сочетается с депрессией. Уделяют внимание и меланин-концентрирующему гормону — нейропептиду, присутствующему в структурах головного мозга, которые анатомически соседствуют с участками, вырабатывающими орексины. Меланин-концентрирующий гормон участвует в регуляции энергетического обмена, формировании пищевого поведения, влияет на наступлении сна, прежде всего ФБС. Снижение уровня этого нейропептида сопровождается повышением тревоги и, возможно, способствует формированию симптомов депрессии [41]. Имеются общие структуры головного мозга, отвечающие за регуляцию эмоций и за наступление сна [42].

Расстройства сна сочетаются с определенными личностными характеристиками. Эти ассоциации выявляются уже на первом году жизни ребенка, когда определенные черты темперамента младенца в виде повышенного негативизма, более высокой интенсивности реакций, низкой отвлекаемости, повышенной активности, сниженной ритмичности сопровождаются более выраженными проявлениями расстройств сна [43, 44]. Подобные связи прослеживаются и в последующие возрастные периоды. Так, склонность к катастрофизации, при которой человек постоянно ожидает и представляет себе надвигающуюся беду, имеет навязчивые негативные мысли, играет важную роль в генезе и поддержании инсомнии [45]. При этом после ограничений сна синдром катастрофизации сопровождался более отчетливыми проявлениями [46]. Ряд исследований выявил связь негативного атрибутивного стиля и дисфункциональных когниций с расстройствами сна, симптомами депрессии и тревоги у подростков [47]. Выявлена связь малой продолжительности сна и повышенного уровня когнитивной активности перед сном у детей с различными вариантами ТР [23]. Собственные данные также свидетельствуют о связи повышенной когнитивной активности перед сном и ситуативной тревоги с выраженностью симптомов инсомнии у подростков. Исходная склонность индивида к интернализации психологических конфликтов приводит к более высокому уровню эмоционального напряжения, что в свою очередь провоцирует состояние перевозбуждения (hyperarousal), препятствующему наступлению сна. Таким образом, можно предположить наличие реципрокной связи между тревогой и нарушениями сна.

Следует обратить внимание на частое сочетание расстройств сна и нарушений поведения детей в дневное время суток. Меньшая продолжительность ночного сна и суммарного суточного времени сна чаще определялись у дошкольников, которые имели большую выраженность нарушений поведения. У дошкольников со стойкими признаками расстройств сна чаще отмечаются проявления гиперактивности, агрессивности [48, 49]. Отмечено сочетание раннего времени утреннего пробуждения и снижения устойчивости и концентрации внимания у детей [50]. Подростки, которые сообщали о наличии у них нарушенного или недостаточного сна, чаще отмечали субъективное ощущение повышенной сонливости, снижения работоспособности, и примерно у трети подростков выраженные расстройства сна сопровождались так называемыми экстернализованными нарушениями поведения [51]. На сегодняшний день расстройства сна сами по себе не являются диагностическими критериями экстернализованных нарушений поведения, однако они имеют доказанную связь с проявлениями агрессивности, нарушениями внимания, склонностью к использованию психоактивных веществ, употреблением алкоголя, курением [52, 53]. Не до конца исследована возможная связь расстройств сна и проявлений так называемого оппозиционно-вызывающего поведения, однако такое поведение включает в себя черты интернализованных и экстернализованных психологических нарушений и часто предшествует развитию генерализованных ТР [54].

Проведенные исследования свидетельствуют о том, что сочетание симптомов нарушений сна, эмоциональных и поведенческих расстройств у детей может представлять собой стойкий патопсихологический паттерн [55]. При этом повышенная дневная сонливость, отмечаемая пациентами и окружающими, является симптомом, указывающим на высокую вероятность ассоциации нарушений сна, экстернализованных и интернализованных психологических изменений. Повышенная дневная сонливость может расцениваться как следствие недостаточной продолжительности ночного сна, однако описываются и иные многочисленные симптомы, ассоциированные с повышенной дневной сонливостью, и это дает основания полагать, что механизмы повышенной дневной сонливости являются многофакторными [56].

Взаимосвязь расстройств сна, эмоциональных и поведенческих нарушений у детей требует разработки обоснованных подходов к их коррекции. Когнитивно-поведенческая терапия, направленная на лечение тревожных расстройств, способствует уменьшению выраженности расстройств сна. В свою очередь, когнитивно-поведенческая терапия, направленная на лечение инсомний, сопровождается уменьшением проявлений симптомов тревоги и депрессии [57]. Снижение проблемной когнитивной активности в ночное время может быть достигнуто за счет информирования пациента о роли сна и последствиях нарушений сна; возможно использование позитивных образов, формирование так называемых запланированных «периодов беспокойства», приходящихся на дневное время суток [58]. Повышенная когнитивная активность перед наступлением сна может сопровождаться активацией соматических функций в ночное время, поэтому эффективным методом коррекции может быть использование техники прогрессирующей мышечной релаксации. Повышенный уровень активации перед сном и нарушение сна могут способствовать формированию фрустрации, связанной с отходом ко сну, что препятствует развитию позитивных ассоциаций начала сна. Можно рекомендовать в течение определенного времени укладывать ребенка спать в более поздние часы в расчете на увеличение гомеостатического давления сна с восстановлением цикла сон—бодрствование.

Остается не до конца изученным вопрос о том, как влияет лечение депрессии у детей и подростков на нормализацию расстройств сна. Приводятся данные, согласно которым расстройства сна являются самыми частыми резидуальными симптомами у подростков, получавших лечение по поводу депрессии, у которых было достигнуто улучшение настроения, но отсутствовала полная ремиссия [59]. Сохраняющаяся увеличенная латентность сна у подростков, пролеченных по поводу депрессии, рассматривается как фактор риска рецидива заболевания в течение ближайших 12 месяцев [60].

Сведения об эффективности фармакотерапии расстройств сна, сочетающихся с эмоциональными нарушениями у детей и подростков, ограничены и требуют дальнейшего изучения.

Из приведенных данных следует, что даже умеренное улучшение качества сна, нормализация его продолжительности могут оказать существенное влияние на эмоциональные и поведенческие характеристики ребенка. Следовательно, любой ребенок, обращающийся за медицинской и психологической консультацией по поводу нарушения успеваемости, снижения внимания, нарушения поведения и эмоциональных расстройств, должен тщательно обследоваться на предмет наличия сопутствующих нарушений сна. Такая информация должна собираться активно, поскольку родители и дети могут не придавать значения этим фактам. Необходимо выявлять признаки таких нарушений, как сопротивление ребенка укладыванию спать и позднее наступления сна, частые и/или продолжительные эпизоды ночных бодрствований. Нужно критически оценивать регулярность наступлений сна, общую продолжительность сна, наличие у ребенка храпа и/или иных вариантов нарушений дыхания во время сна, ночных страхов и кошмаров, повышенной дневной сонливости.

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.

The author declare no conflicts of interest.