Введение

Инсомния входит в десятку наиболее частых поводов для обращения к врачам общей практики и, к сожалению, становится социальной и экономической проблемой общественного здравоохранения [1]. Под термином «инсомния» сегодня подразумевают расстройство сна, при котором повторяются нарушения инициации, консолидации и продолжительности сна, приводящие к нарушению дневного функционирования человека, хотя он при этом имеет все условия для нормального засыпания и себя во сне не ограничивает. Авторы значительного числа исследований по распространенности инсомнии сообщают о 9—15% встречаемости ее в популяции [2], однако сопутствующая патология увеличивает эту цифру в десятки раз. Так, распространенность инсомнии у лиц с сердечно-сосудистыми заболеваниями, по данным P. Bhatt и соавт., находится в пределах 20—46% [3], при заболеваниях органов дыхания — 37—40% [4], опорно-двигательного аппарата — до 55% [5]. Принимая во внимание, что пациенты с этими заболеваниями являются основными посетителями физиокабинетов и отделений реабилитации, нельзя не учитывать инсомнию как сопутствующую патологию при назначении физиотерапевтических процедур.

За последние годы немедикаментозное лечение бессонницы продвинулось вперед. Терапией первой линии в протоколах лечения инсомний называют когнитивно‐поведенческую терапию (КПТ). Ее эффективность доказана в разных группах пациентов [6, 7], даже при использовании дистанционного применения по видеосвязи [8]. Целью КПТ является устранение тревоги при инициации сна, знакомство пациента с правилами гигиены сна, устранение дисфункциональных убеждений и многое другое [9]. Однако около 1/3 пациентов, получающих КПТ, не отвечают на лечение, и только около ½ достигают длительной ремиссии [10]. Эти факты заставляют искать новые пути немедикаментозного воздействия на расстройства сна.

В связи с этим растет количество исследований по физиотерапии расстройств сна, появляются новые технологии, существенно увеличился объем публикаций [11]. Так, на момент написания статьи в базе данных PubMed по запросу «физиотерапия инсомнии» (physiotherapy insomnia disorder) открывается 471 источник, включая 47 рандомизированных плацебо-контролируемых исследований, в которых описано более 80 физиотерапевтических методов лечения инсомнии. Многие зарубежные методики соответствуют российским разработкам и даже уступают им по ряду характеристик, однако нехватка доказательной базы часто не дает возможности упоминать их как процедуры с доказанной эффективностью.

Из всей совокупности методик физиотерапии, применяемых в лечении инсомнии, следует выделить процедуры прямого воздействия на центральную нервную систему (транскраниальные методы физотерапии) и методы опосредованного влияния на нее, а также на процесс инициации поддержания продолжительности нормального физиологического сна (через механизмы релаксации и рефлекторного воздействия).

Методы прямого физиотерапевтического воздействия на центральную нервную систему

Эта группа методов физиотерапии является наиболее многочисленной и имеет хорошую доказательную базу — более 147 рандомизированных исследований. В числе таких методов транскраниальная электростимуляция, транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС), стимуляция головного мозга посредством воздействия на вестибулярный и блуждающий нервы, а также метод электроохлаждения лба (рис. 1). Особенностью этих методов лечения является прямое воздействие физического фактора на головной мозг с целью модификации его деятельности. Прямое воздействие имеет ряд преимуществ. Во-первых, производимое действие наиболее интенсивно и направлено. Во-вторых, большинство аппаратов имеют компактный размер и могут быть использованы как в домашних условиях, так и транспортированы при переезде вместе с пациентом. В-третьих, воздействие происходит на область головы и не имеет влияния на весь организм пациента, что обеспечивает большую безопасность при сопутствующей патологии других органов и систем организма. Основными недостатками транскраниальных методов являются: не всегда хорошая переносимость воздействия, иногда неудобство крепления электродов на области лица и головы, т.к. во сне пациент двигается, переворачивается и меняет положение головы относительно аппарата, а также необходимость «подгонки» параметров физических факторов под каждого пациента и учет индивидуальных противопоказаний [12].

Рис. 1. Методы транскраниальной стимуляции для лечения синдрома инсомнии.

а — транскраниальная магнитная стимуляция; б — транскраниальная электростимуляция; в — чрескожная стимуляция блуждающего нерва ушной раковины (трансаурикулярная электростимуляция); г — охлаждение лба [12].

Транскраниальная электростимуляция

Транскраниальная электростимуляция представляет собой совокупность физиотерапевтических методов воздействия на центральную нервную систему, осуществляемых с помощью электрического тока через мягкие ткани головы и кости черепа. Среди них такие всем известные методики, как электросон, транскраниальная электростимуляция, мезодиэнцефальная модуляция, гальванизация головы, транскраниальная микрополяризация, центральная электроаналгезия [13]. Высокая эффективность электротерапии при расстройствах сна доказана в нескольких когортных рандомизированных исследованиях [14, 15].

Механизмы, лежащие в основе седативного эффекта электротерапии, разнообразны. В большинстве исследований обсуждается снижение возбудимости коры головного мозга [17, 18]. D.L. Kirsch и F. Nichols [19] и J.D. Feusner и соавт. в своих работах описывают воздействие на гипоталамус [19, 20]. Многими учеными признается теория изменения обмена нейропептидов. Биохимические исследования подтверждают электроиндуцированное повышение уровня мелатонина, серотонина, норадреналина, γ-аминомасляной кислоты и β-эндорфина наряду со снижением концентрации кортизола, известного как «гормон стресса» [21].

В европейской литературе рекомендованы следующие параметры краниальной электротерапии: импульсный ток низкого напряжения (20—30 В) с биполярными асимметричными прямоугольными импульсами, частотой от 0,5 до 100 Гц и вариацией силы тока от 10 до 600 мА [20]. В России эти параметры соответствуют методике, называемой «электросон» [22], основой которой являются импульсные токи низкой частоты (1—160 Гц), малой силы (10 мА), низкого напряжения (20—30 В), с короткой длительностью прямоугольных импульсов (0,2—0,5 мс). Основной наблюдаемый эффект электросонотерапии — седативный, результат — близкий к нормальному физиологическому сну, лечебное действие проявляется даже при отсутствии сна во время процедуры.

Лечебное действие электросонотерапии реализуется в двух фазах. Первая фаза — «тормозная». Она наступает с момента ощущения пациентом воздействия электрического тока (легкая вибрация под электродами, покалывание, ползание мурашек, ощущение пошатывания, сонливость) и длится в течение всей процедуры. При совпадении частот и возникновении резонанса с биологическими ритмами возникает максимальная сонливость, физиологический сон наступает примерно через 5—10 мин от начала процедуры, устраняя «проблему инициации сна». Вторая фаза — «растормаживание», или активация. При этом наступает пробуждение, сопровождающееся чувством бодрости, свежести. Наблюдается рост работоспособности, интеллектуальной и физической активности. Пациент чувствует себя отдохнувшим даже в большей мере, чем при естественном сне, сохраняя это состояние на протяжении нескольких часов, что устраняет «дневной дискомфорт», характерный для синдрома инсомнии [23].

Для проведения процедуры используют специальную маску для лица с двумя парами металлических электродов, под которые предусмотрены тканевые прокладки, смоченные теплой водой. Лечебный эффект достигается разной постановкой электродов: раздвоенный катод (−) устанавливают на закрытые веки или область лба, раздвоенный анод (+) — на сосцевидные отростки (см. рис. 1, б).

Электростимуляция блуждающего нерва

Блуждающий нерв представляет из себя 10-ю пару черепных нервов. Он состоит из афферентных волокон, передающих сигнальную информацию от внутренних органов в головной мозг, и эфферентных волокон, которые в основном модулируют секрецию и двигательную активность внутренних органов. Существуют исследования, доказывающие его участие в регуляции сна, дневной активности, внимания, аффективного состояния, и даже аппетита и чувства насыщения [24]. Согласно общепринятой методике, чрескожную стимуляцию проводят над проекцией единственной, выходящей на поверхность периферической ветви блуждающего нерва, расположенную вблизи козелка ушной раковины (рис. 2) [25].

Рис. 2. Механизмы создания индуцированных токов в головном мозге под действием магнитного поля [28].

Параметры стимулирующего тока следующие: постоянный импульсный электрический ток малой силы и невысокого напряжения с переменной частотой (20 Гц в течение 10 с и 4 Гц — 5 с воздействия, соотношение волн 1:5), продолжительность импульса — 0,2 мс, сила тока регулируется в зависимости от ощущений от 0,1 до 0,3 мА. Процедуры проводятся ежедневно в вечернее время по 20 мин.

Примерно на 8—10-й минуте стимуляции появляется сильная сонливость, снижается ситуационная тревожность, урежается и углубляется дыхание, уменьшается частота сердечных сокращений. При соответствующих условиях большинство пациентов спокойно засыпают [26].

Аппараты, использующиеся при трансаурикулярной электростимуляции, включают в себя сам индуктор импульсного тока, специальное устройство для крепления на козелке ушной раковины, регулятор подачи силы тока и крепление, позволяющее использовать аппарат для ношения на одежде (см. рис. 1, в). Мнение пациентов по поводу использования этих аппаратов носит исключительно положительный характер. Побочных эффектов от ушной стимуляции блуждающего нерва не было зарегистрировано, и, вероятно, в ближайшее время этот метод будет включен в европейские рекомендации по лечению инсомний [27].

Транскраниальная магнитная стимуляция

При воздействии на центральную нервную систему магнитное поле индуцирует электрические токи в структурах головного мозга, меняя возбудимость тех или иных зон коры. Это позволяет вызывать некоторые терапевтические эффекты при неврологических и психических заболеваниях, в том числе и разных формах инсомний.

Число публикаций, посвященных ТМС, согласно базе данных PubMed, возросло с 67 в 1990 г. до 24 046 в 2024 г. Как показало сравнение 17 многоцентровых исследований с вовлечением 967 участников, метод ТМС похож по производимым эффектам и механизму действия на транскраниальную электростимуляцию [12]. При этом в сравнении с транскраниальной электротерапией, лечение магнитным полем дает меньше побочных явлений, не вызывает раздражение болевых рецепторов мягких тканей головы, не приводит к нагреву тканей, не вызывает сокращения мелкой мускулатуры. Транскраниальная магнитотерапия имеет значительно меньше противопоказаний, поскольку магнитное поле в большинстве случаев не вызывает обострения сопутствующей патологии [29]. А использование приборов на расстоянии от поверхности тела дает определенную свободу движениям пациента во сне [30].

Механизм влияния магнитного поля на головной мозг было проанализировано и в других исследованиях. Так, в исследовании Г.Н. Пономаренко и соавт. под влиянием импульсного магнитного воздействия было обнаружено улучшение обмена γ-аминомаслянной кислоты [31]. Влияние на гипоталамус и гипофиз показано в исследовании китайских и канадских исследователей C.G. Jiang и соавт. и G. Lanza и соавт. [32, 33]. Большую роль играет обмен нейропептидов. Так, в исследовании А.Н. Беловой и С.Н. Балдовой ТМС лобной доли с частотой 20 Гц приводила к значительному росту уровня дофамина и мелатонина [34]. Это позволяет применять ТМС в лечении двух клинически значимых состояний — тревожных расстройств и резистентных к лекарственной терапии депрессий [35]. Доказательная база этих направлений магнитотерапии насчитывает более 30 плацебо-контролируемых исследований с вовлечением в общей сложности 2357 пациентов [36, 37]. В каждом из упомянутых исследований достоверно подтверждается улучшение качества сна [30].

В большинстве протоколов ТМС указаны следующие параметры: постоянное магнитное поле интенсивностью 1,5—2 мТл, в импульсном режиме с невысокой частотой, не превышающей 0,2—1 Гц и длительностью импульса 100 мс [34]. В ранних исследованиях было показано, что воздействие ТМС частотой 5 Гц и более действует возбуждающим образом, а при частотах 0,2—1 Гц обладает тормозящим эффектом [37]. Для седативного воздействия на центральную нервную систему используют низкочастотные импульсы (≤1 Гц), интенсивностью 1—10 мТл, продолжительность процедуры 10—12 мин [37].

Транскраниальные методы магнитотерапии используются как в период бодрствования пациентов, так и во время наступившего сна. При этом структура сна, по данным энцефалографии (ЭЭГ), сохраняет естественную стадийность и глубину [38].

Примером использования ТМС для лечения инсомнии может служить использование аппарата «АМО-АТОС» с приставкой «Оголовье» [38]. Терминалы «бегущего» магнитного поля располагаются в височно-затылочной области с двух сторон головы. Индукция поля на поверхности терминалов составляет 45 мТл, частота сканирования поля — 2—10 Гц. Первые 2 процедуры проводят на частоте 2 Гц (частота нормального ритма сердечно-сосудистой системы), последующие — на частоте 10 Гц (частота нормального α-ритма ЭЭГ мозга). Курс ТМС состоит из 10 процедур, назначаемых через день, по 15 мин [31].

Таким образом, среди немедикаментозных методов лечения инсомнии ТМС может успешно применяться как самостоятельно, так и в сочетании с другими методами лечения: фармакотерапией, психотерапией, лечебной физкультурой и другими методами физиотерапии [12].

Охлаждение лба

Впервые исследования изменения температуры головного мозга во время естественного сна были проведены в 2002 г. [39]. Было показано изменение общей температуры мозга в разные фазы сна, предложены версии причин наблюдаемого явления. В 2008 г. группа итальянских ученых под руководством R. Amici подтвердила снижение температуры головного мозга в фазу быстрого сна и некоторое повышение температуры в фазу медленного сна и при пробуждении [40]. Было выдвинуто предположение, поддержанное немецкими исследователями K. Kräuchi и соавт., что терапевтическое охлаждение головного мозга будет способствовать углублению быстрой фазы сна и удлинению медленной [41]. Исследования с использованием методов охлаждения лба, основанные на представлении о том, что снижение температуры черепа снижает метаболизм мозга начали проводиться с 2003 г. [42]. Авторы установили, что повышенная метаболическая активность в лобной коре во время сна способствует фрагментации сна и ухудшению восприятия бодрствования у пациентов с бессонницей [43], следовательно, охлаждение лба направлено на противодействие этому эффекту.

В рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании T. Roth и соавторов оценивали эффект охлаждения лба с помощью специального устройства у 106 пациентов с бессонницей [44]. Охлаждение лба выполняли с помощью уретанового надбровного пузыря, температура в котором регулировалась в диапазоне от 14 до 16 °C. Авторы сообщили о достоверном значительно большем снижении общей продолжительности засыпания (латентности сна) — при охлаждении лба инициация сна наступала гораздо быстрее, по сравнению с контролем. Исследователи пришли к выводу, что фронтальная церебральная криотерапия способствует наведению сонливости у пациентов с нарушением процесса инициации сна.

У аппаратов для осуществления охлаждения лба в комплект входит маска для крепления на лоб, в которой под действием химико-электрических реакций происходит понижение температуры до 16—18 °C. Длительность процедуры не превышает 15 мин. Для обеспечения безопасности пациента, большинство аппаратов имеют встроенный таймер для автоматического отключения в случае засыпания до окончания процесса лечения (рис. 1, г).

На сегодняшний день метод охлаждения лба для засыпания распространен в США и доказал свою эффективность в лечении разных групп населения. Например, в лечении инсомнии у ветеранов войн с сопутствующей психопатологией использование метода привело к достоверному снижению проявлений тревоги и депрессии [45]. Ночное охлаждение лба у женщин в период менопаузы вызывало как улучшение показателей сна, так и снижение физических и психических проявлений климактерического синдрома, таких как приливы, тахикардия, тревога и «эмоциональная лабильность» [46].

Методы косвенного физиотерапевтического воздействия на центральную нервную систему и общую готовность организма ко сну

В числе этих методов стоят широко представленные в практической физиотерапии методы светотерапии, водолечения, рефлексотерапии, ароматерапии, методы механического воздействия и многие др. Механизмы их влияния на сон исследуются и обсуждаются в современной литературе, а результаты положительного воздействия сон имеют подтверждения с высоком уровнем доказательности.

Светолечение — один из лидеров среди физиотерапевтических направлений в лечении инсомний. Доказательная база светотерапии представлена в крупных плацебо-контролируемых исследованиях и обзорах [47]. Это единственный метод физиотерапии, рекомендованный Европейским руководством по лечению инсомнии 2023 г. [48].

Метод основан на влиянии солнечного либо яркого белого света от искусственных источников с определенными длинами волн — от 470 до 525 нм. Согласно данным многочисленных рекомендаций [47], интенсивность света для освещения поверхности тела при лечении инсомнии должна составлять от 4000 до 10 000 Люкс. Рекомендуемая продолжительность процедуры светолечения зависит от переносимости процедуры — от 20 мин с нарастанием времени экспозиции, по мере привыкания пациента — до 45 мин. Светолечение проводят сразу же после пробуждения человека, однако некоторые сомнологи рекомендуют использовать нарастающую интенсивность освещения еще до окончания сна [49].

Среди механизмов влияния света на процессы засыпания на первом месте называют «подстройку» циркадных ритмов, регулирующих функционирование «биологических часов» организма, имеет значение изменение гормонального фона и нейротрансмиттерного обмена, а также реакция рефлексогенных зон кожи с выработкой биологически активных соединений, способствующих релаксации и седативному эффекту [50].

На сегодняшний день существуют два типа фототерапевтических устройств. Устройства одного типа имеют большие размеры и устанавливаются на полу или столе — в форме стационарных ламп или настольных лайт-боксов. Источником света в них служат люминесцентные лампы или крупногабаритные матрицы светоизлучающих диодов, производящие некогерентный поляризованный свет. Одним из таких устройств является светотерапевтический аппарат «Биоптрон». Спектр длины световой волны в нем составляет от 480 до 3400 нм. В этом спектре нет ультрафиолетовой составляющей и содержится небольшая доля инфракрасного света. Во время проведения терапии перепад температуры кожи составляет не более 1 °C. Проникновение в глубину кожного участка достигает 2,0—2,5 см. Хотя упомянутые устройства можно перемещать из одного положения в другое, они не портативны и требуют от пациента находиться вблизи них в течение 20—40 мин, в зависимости от мощности установленного освещения. Несмотря на эти неудобства, такие устройства очень популярны среди европейцев, а приобретение лайт-боксов мощностью света 10 000 люкс оплачивается по системе медицинского страхования [51].

Фототерапевтическое устройство второго типа имеет другой принцип действия. В этих устройствах используются источники сфокусированного или нерассеянного света для направления его в зону глаз пациента. Такие устройства выполнены в форме очков или козырьков, закрепляющихся на голове. Они портативны, могут переноситься в ручной клади и применяться в любом месте пребывания их обладателя.

Светотерапия этими устройствами проводится в период бодрствования пациента, обычно в утренние часы. Другие исследователи практикуют вечернюю фототерапию, которая проводится за 30 мин до сна [52]. По этой методике освечивают зону шейно-воротниковой области и точки, расположенные вдоль позвоночника до копчика, по 2—4 мин. Курс лечения продолжают до улучшения состояния сна, он состоит, как правило, из 10—12 процедур. На этом принципе основано влияние портативных «воротников», для облучения шейно-воротниковой зоны инфракрасным спектром света за час до предполагаемого сна [47].

Одной из древнейших методик физиотерапии, применявшихся со времен Гиппократа является водолечение. Этот метод насчитывает сотни разновидностей — начиная от античных ароматических ванн и заканчивая современными достижениями СПА-терапии, являющимися гордостью известных санаториев и крупных реабилитационных центров. На сегодняшний день водолечение принято делить на две большие группы: методы использования пресной воды (гидротерапия) и применение минеральной воды (бальнеотерапия). И то и другое направление широко представлено в физиотерапевтических отделениях ввиду хорошей переносимости и эффективности. По последним данным, водолечение является вторым по частоте использования методом физиотерапии инсомний в санаторно-курортном деле и реабилитационных отделениях [53].

Ответная реакция организма на действие водных процедур формируется благодаря как непосредственному действию термического, химического и механического факторов на кожу, так и образованию биологически активных веществ при раздражении рецепторов [54].

При термическом воздействии воды в организме меняется терморегуляция, включаются процессы теплоотдачи и теплообразования. Наблюдаются сосудистые реакции и рефлекторные сокращения поверхностных мышц [55].

Именно термическому эффекту придают решающее значение при объяснении положительного влияния водолечения на расстройства сна [54]. Некоторое понижение «внутренней» температуры тела способствует засыпанию и активирует работу парасимпатической нервной системы. Таким образом, компенсаторное снижение температуры тела после приема, например, горячей ванны доказанно улучшает засыпание и нормализует нарушенный циркадный ритм сна/бодрствования [55, 56].

Механический фактор действует на организм через механорецепторы кожи, вызывая те или иные ответные реакции. При проведении водных процедур, сопровождающихся движением воды, пузырьков газа, давлением струи или объема воды, механическое воздействие выходит на первое место, вызывая релаксацию и расслабление скелетной мускулатуры, что способствует засыпанию.

Химический (биологический) фактор проявляется при назначении минеральных или лекарственных ванн, когда на организм действуют дополнительно газы, микроэлементы, лекарственные вещества. Химический фактор зависит от содержания минеральных и органических веществ в водной среде. Известно, что седативным действием обладают: концентраты для ванн с растительными экстрактами «Розмарин» и «Валериана», «Валериана с бромом», «Лаванда», «Розмарин», «Мелисса». Применение их вместе с солевыми ваннами улучшают эффект за счет эмульгирующего действия соли [58].

Расслабляющая атмосфера и действие теплой воды с ее механическими и химическими эффектами обезболивания, релаксации, седативным и отвлекающим действием способствуют облегчению засыпания в течение 2 ч после принятия ванны [59].

Много сообщений в зарубежной литературе посвящено лечению инсомнии посредством применения местных (ножных и ручных) ванн [58—60]. Ванны для ног проводятся непосредственно перед сном за час до предполагаемого отхода ко сну. Для процедуры используется пресная вода температурой 38—42 °C, глубина погружения составляет не менее 15 см. Время проведения — 15—20 мин с последующим растиранием сухим полотенцем и укладыванием пациента в кровать с укрыванием теплым одеялом и созданием необходимых условий для засыпания, исключением активных видов деятельности [61]. Технология проведения ручных ванн отличается только глубиной наполнения ванны (10 см) и длительностью — 10—15 мин. Ванны для рук и для ног обладают равно эффективным действием на процесс засыпания как по данным анкетирования, так и по результатам полисомнографии [61]. Авторы допускают использование ароматерапии и фитопрепаратов при проведении местных ванн [60, 63].

Одной из наиболее известных в России методик бальнеотерапии для лечения инсомний является азотно-кремнистая ванна с малым содержанием радона. Научные исследования эффективности азотно-кремнистой с малым содержанием радона воды на курорте Белокуриха подтвердили ее саногенетический и адаптационно-приспособительный потенциал при стресс-индуцированных, тревожных и психовегетативных синдромах [64]. Положительное действие азотно-кремнистых термальных с малым содержанием радона ванн на процессы засыпания доказано значительным количеством клинических исследований [65]. Показано как улучшение инициации сна, так и улучшение его качества и увеличение продолжительности.

Статистически значимая положительная динамика показателей полисомнографии у пациентов с инсомнией объясняется действием азотно-кремнистых слаборадоновых вод на циркадные ритмы нервной деятельности, активацией нейрогенных обменных и нейрогуморальных механизмов, что положительно сказывается не только на психофизиологическом статусе пациентов с хронической инсомнией, но и на качестве сна — его внутренних параметрах [64].

Механические факторы в лечении инсомнии

Применение механического фактора в физиотерапии широко известно — это использование методов ультразвуковой терапии, различные виды массажа, вакуумных и прессовых процедур, мануальных и аппаратных методик. Методы механического воздействия, применяемые для лечения инсомнии, в большинстве своем относятся к разным видам массажа.

Об эффективности массажа при расстройствах сна впервые высказались немецкие исследователи, во главе с профессором H. Teirich-Leube [66]. Позднее стали появляться другие рандомизированные контролируемые исследования, в которых применяли разные виды массажа, при различных видах инсомний [67—69]. В одних исследованиях доказана эффективность общего массажа всего тела по расслабляющей технологии с целью релаксации перед сном [70], в других — обоснована эффективность массажа области спины по релаксационной методике с разминанием продольных мышц спины [71], ряд исследований доказали эффективность массажа лица с использованием точек акупунктуры [72], массажа шейно-воротниковой зоны [73] часто в сочетании с точечным массажем по традиционным методам рефлексотерапии факторов [76]. Активно исследуются аппаратные методы массажа при инсомнии [74]. Обилие современной массажной аппаратуры можно наблюдать в прайс-листах известных производителей [75].

Во время проведения массажа, по данным исследований, высвобождаются естественные болеутоляющие эндорфины, ускоряется циркуляция крови, происходит насыщение тканей кислородом, активизируются обменные процессы, расслабляются напряженные мышцы, организм очищается от токсинов. Благодаря этому улучшается общее самочувствие, что способствует улучшению засыпания [76].

В европейских и российских руководствах по массажу для лечения инсомний рекомендуется классический массаж головы. Для доказательства эффективности этого вида лечения проведены рандомизированные исследования с участием сотен добровольцев по нескольким критериям оценки [77]. Массаж проводится по классической методике — по ходу роста волос в течение 20—25 мин. После проведения процедуры пациент должен находиться в покое в хорошо проветриваемом помещении и ложиться спать в течение ближайших 2 ч [77].

Нельзя не коснуться темы массажных кресел, так популярных в последнее время среди производителей аппаратуры для массажа [74]. Основной эффект механического релаксирующего воздействия в современных массажных креслах дополняется системой покачивания, что посредством воздействия на вестибулярный аппарат вызывает сильную седацию и сонливость [78]. В исследованиях установлено, что курс лечения с использованием массажных кресел достоверно снижает уровень кортизола, повышает уровень серотонина и мелатонина, посредством воздействия на механорецепторы кожи вызывает отвлекающий и разогревающий эффект [79]. Музыка для релаксации, часто дополняющая процедуру, меняет ритм электрической активности головного мозга в сторону α-ритма, что приближает его состояние к ритмам сна [80]. Все это способствует улучшению качества сна, ускоряет засыпание и продлевает сон в среднем на 2,0—2,5 ч [74].

Одним из распространенных методов воздействия на механорецепторы для улучшения сна является так называемое глубокое сенсорное давление — один из вариантов прессотерапии. Впервые давление на механорецепторы исследовано в 2015 г. S. Reynolds и соавт., когда для лечения возбуждения у проживающих в спецдомах-интернатах при прохождении трудотерапии были применены механически утяжеленные жилеты. Их курсовое использование доказало снижение возбуждения и увеличение работоспособности, показало увеличение производительности труда и даже улучшило настроение испытуемых [81].

Глубокое сенсорное давление является формой тактильного воздействия, при котором механическое давление оказывает действие не на поверхностные, а на глубокие механорецепторы тела [81]. Характерно, что именно глубокие механорецепторы связаны с парасимпатическим отделом нервной системы человека. Через механизм открытия глубоких натриевых каналов мембран, происходит активация парасимпатической нервной системы, что было подтверждено многочисленными исследованиями китайских физиологов — H.Y. Chen и соавт. [82]. Активация парасимпатической системы усиливает высвобождение мелатонина, дофамина и серотонина [83], снижает восприятие боли [84], приводит к снижению частоты сердечных сокращений, уменьшению тревоги, расслаблению мышц и более ровному и глубокому дыханию — физиологическому состоянию, наблюдаемому во время сна [85].

Механизм глубокого сенсорного давления реализуется основе применения «утяжеленных одеял». От обычных одеял они отличаются большей массой: от 2 до 15 кг. Давление от дополнительной массы, вызывающее активацию глубоких механических рецепторов, облегчает различные симптомы психических расстройств, связанных с возбуждением и тревогой, повышает порог восприятие боли, уменьшает мышечную активность, что в конечном итоге улучшает и качество сна [84]. Во множестве исследований ученых из разных стран неоднократно доказывалось, что утяжеленные одеяла помогают снизить уровень тревожности перед пугающим событием — например, медицинской процедурой. В нескольких исследованиях ученые выдавали утяжеленные одеяла пациентам, которым вскоре предстояла операция по удалению зубов. Их волнение от предстоящего события достоверно снижалось, что позволяло рекомендовать использование одеял в ежедневной клинической практике [82].

Утяжеленные одеяла для лечения инсомнии впервые были использованы в Швеции у больных с психическими расстройствами [86]. Затем исследования распространили и на другие категории пациентов, получив вполне сравнимые с контролем результаты [87]. При изучении анкет отмечалось улучшение расслабления, сокращение времени засыпания, уменьшение количества пробуждений и увеличение продолжительности сна [88]. Китайские исследователи отмечали существенное улучшение дневной активности, повышение работоспособности и смягчение ряда симптомов заболеваний, нарушающих сон [89]. При изучении механизмов влияния на процессы засыпания, обнаружили более высокий уровень мелатонина в слюне [90].

Технически подбор одеяла осуществляется из расчета массы тела пациента. Обычно масса одеяла должна составлять 10—15% массы тела, а его площадь не должна превышать площадь кровати. Взрослые, как правило, могут использовать одеяла массой от 2 до 15 кг. Для ребенка с массой тела от 9 до 32 кг подойдет одеяло, весящее от 1,5 до 3,5 кг. Подростку с массой тела 60 кг лучше использовать одеяло массой от 2 до 7 кг. Пожилым лиц рекомендовано не использовать одеяла тяжелее 3,5 кг [86].

Среди пожилых лиц европейских стран популярность утяжеленных одеял нарастает и количество заказов увеличилось за последний год более чем в 2 раза [89]. В Швеции выдача утяжеленных одеял для пожилых успешно осуществляется социальными работниками по государственной программе [91].

Количество методов физиотерапии расстройств сна продолжает неуклонно расти. Вместе с ростом потребности в немедикаментозном лечении инсомний расширяются и совершенствуются как имеющиеся методики, так и появляются новые разработки. Также активно развивается промышленность, выпускающая аппаратуру для проведения магнито-, свето-, электролечения, появляются в продаже ванны с гидромассажем, хромотерапией и возможностью проведения ароматерапии. Очевидно, что физиотерапия имеет большие перспективы, и в недалеком будущем, вероятно, будет играть ведущую роль в немедикаментозной терапии инсомний.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.