Вопрос о целесообразности лекарственного сопровождения мягких форм когнитивного снижения без указаний на дебют болезни Альцгеймера или других форм нейродегенеративного процесса остается открытым. Традиционные в отечественной практике так называемые сосудистые препараты не находят подтверждения своей эффективности в ходе клинических испытаний, проводимых в парадигме доказательной медицины. При этом роль пациента в процессе проведения реабилитационных программ в клиниках памяти (направленных, как правило, на компенсацию когнитивных дисфункций, проявляющихся при «нормальном старении») остается неоднозначной. По данным современных зарубежных исследователей, пациентов, обращающихся за помощью в клиники памяти, следует относить к контингенту самостоятельно принимающих решение о целесообразности той или иной терапии. Согласно результатам некоторых исследований [1], порядка 80% пациентов проявляют нежелание начинать прием лекарств, в основном из-за пассивного сопротивления «психотропному лечению». По мнению авторов, оптимальной формой взаимодействия между врачом и пациентом клиники памяти является партнерский подход с объяснением пациенту преимуществ и возможных рисков той или иной методики лечения. Установлено, что возможность взвешенного и самостоятельного решения вопроса о необходимости приема лекарственной терапии у пациентов указанного профиля повышает уровень комплаентности, а следовательно, и эффективности лечебных и реабилитационных мероприятий. В некотором смысле патерналистский подход к ведению пациентов, особенно с преддементными состояниями, приводит к их маргинализации, на что есть указания в литературе [2—4]. Патерналистический подход идет вразрез с гуманистическими представлениями, подтвержденными результатами продольных исследований, свидетельствующих о неправомерности фаталистических представлений о развитии деменции вслед за дебютом мягких когнитивных нарушений в позднем возрасте. Привлечение пациентов к совместному решению вопроса о необходимости лекарственной терапии с недоказанной эффективностью приводит к установлению доверительных отношений и обеспечивает дополнительный потенциал для реабилитации, так как возлагает на обе стороны лечебного процесса равный уровень ответственности, что является важным для пациентов клиник памяти [5, 6]. Эффективность программ нейрокогнитивной реабилитации при синдроме мягкого когнитивного снижения доказана в ряде зарубежных [7—9] и отечественных исследований [10, 11].

Актуальным представляется сравнение динамики восстановления когнитивных функций при синдроме мягкого когнитивного снижения в рамках прохождения реабилитационной нейрокогнитивной программы с лекарственным сопровождением и без такового.

Материал и методы

В исследование включены 96 пациентов в возрасте от 53 до 88 лет с синдромом мягкого когнитивного снижения.

Критерии включения: наличие жалоб на когнитивные нарушения, верифицированные когнитивные нарушения при психометрическом тестировании, сохранная адаптация в повседневной жизни, несоответствие критериям деменции.

Критерии невключения: признаки декомпенсации патологии внутренних органов, злоупотребление алкоголем или психоактивными веществами, признаки тяжелой психической патологии (аффективные расстройства, расстройства шизофренического спектра и т.д.).

В качестве основного метода исследования когнитивных функций использована краткая шкала оценки психического статуса (MMSE), «пороговая» сумма баллов для включения составляла 24—27 при тестировании по этой шкале. Дополнительно при входящей диагностике применялась Монреальская шкала когнитивной оценки (MoCA), нижней границей включения в цикл реабилитационной программы принята сумма не ниже 20—25 баллов.

Все участники зачислены в комплексную программу нейрокогнитивной реабилитации (далее — Программа) медико-реабилитационного отделения «Клиника памяти» ГБУЗ «ПКБ №1 ДЗМ». Продолжительность курса реабилитационной Программы составляет 6 нед, в ее структуру включены адаптированные нейропсихологические, психологические и психотерапевтические тренинги, взаимосвязанные между собой. Методика набора участников Программы предусматривает учет возрастных, когнитивных, поведенческих особенностей каждого пациента, что способствует восстановлению памяти, повышению произвольного внимания и его концентрации, а также пространственно-временных представлений, что способствует социальной и бытовой адаптации [12, 13]. Каждый участник Программы в течение реабилитационного цикла получает в совокупности >100 ч занятий (в том числе когнитивных тренингов, адаптивной физкультуры), построенных по принципу поступательного усложнения.

С целью сравнения эффективности реабилитационной Программы с медикаментозным воздействием и без такового пациенты разделены на две группы в зависимости от приема лекарственной терапии (сосудистых, ноотропных, противотревожных или витаминных препаратов), дополнительно назначаемой в процессе прохождения курса реабилитации.

Анализ полученных данных проводился посредством методов математической статистики, в частности использовался t-критерий Стьюдента.

Гендерное распределение и возрастные характеристики пациентов двух групп приведены в табл. 1. Как можно видеть, группы сопоставимы между собой.

Таблица 1. Половозрастные характеристики изученной выборки

В 1-ю группу включены 49 участников, не получавших лекарственную терапию, средний возраст 73,3 года, 89,8% женщин, 10,2% мужчин. По результатам тестирования с помощью шкалы MMSE показатели у пациентов 1-й группы находились в диапазоне 24—27 баллов, что соответствует синдрому мягкого когнитивного снижения. Баллы по Монреальской шкале оценки когнитивных функций варьировали от 18 до 26, что свидетельствует о наличии незначительного уровня когнитивного снижения у большинства участников 1-й группы.

Вторую группу составили 47 пациентов, средний возраст 72,4 года, 93,6% женщин, 6,4% мужчин, получавших наряду со стандартными мероприятиями нейрореабилитационной программы медикаментозное сопровождение. Диапазон баллов входящей диагностики по шкале MMSE для данной группы сопоставим с аналогичными показателями 1-й группы — от 24 до 27, что соответствует наличию у большинства участников начальных когнитивных нарушений и согласуется с результатами оценки по шкале MoCA. В медикаментозную терапию входили сосудистые препараты, популярные для назначения на территории РФ, — винпоцетин, циннаризин, кавинтон, а также препараты, относимые к группе ноотропов, — пантокальцин, церебролизин, пирацетам. Так как диагноз болезни Альцгеймера не был установлен ни одному из участников исследования, ингибиторы холинэстеразы не применялись в настоящей работе.

В табл. 2, 3 приведены сопоставления результатов тестирования по основным психометрическим инструментам пациентов обеих групп на момент входящей диагностики.

Таким образом, по результатам психометрической диагностики, гендерному составу и возрастному диапазону 1-я и 2-я группы являются однородными.

Таблица 2. Результаты входящей и итоговой диагностики по группам пациентов по шкале MMSE

Таблица 3. Результаты входящей и итоговой диагностики по группам пациентов по шкале MoCA

При итоговой диагностике учитывались показатели по шкалам MMSE и MoCA (см. табл. 2, 3). По итогам проведения программы нейрокогнитивной реабилитации без применения медикаментозной терапии зафиксирована положительная динамика когнитивных функций. Сопоставление данных входящей и итоговой диагностики свидетельствует о достоверном улучшении когнитивных функций в 1-й группе по шкале MMSE по сравнению с началом прохождения программы нейрокогнитивной реабилитации (25,34±1,21 и 27,57±2,63 соответственно, t= –6,37329, p=0,0000001) и по шкале MoCA (21,44±3,53 и 24,02±3,57, t= –7,73404, p=0,0000001).

Оценка динамики когнитивных функций по результатам проведения программы нейрокогнитивной реабилитации с применением медикаментозной терапии указывает на значительные улучшения когнитивных функций. Во 2-й группе по завершении прохождения программы нейрокогнитивной реабилитации также установлена достоверная редукция инициальных нарушений когнитивных функций по шкалам MMSE (25,31±1,53 против 28,82±1,35 соответственно, t= –19,8324, p=0,0000001) и MoCA (21,41±2,78 против 24,50±3,03 соответственно, t= –7,4, p=0,0000001).

При сопоставлении динамики когнитивных функций в двух группах (пациентов, не принимавших медикаментозной терапии и получавших лекарственные препараты) статистически значимой разницы не обнаружено.

По результатам анализа динамики когнитивных функций выявлено, что во 2-й группе (с применением лекарственных средств) большее число участников не обнаруживают когнитивных нарушений по итогам прохождения программы нейрокогнитивной реабилитации (87,2 и 67,2% соответственно).

В обеих группах не зафиксированы случаи отрицательной динамики.

Таким образом, предположение, что использование лекарственных препаратов влияет на результаты прохождения программы нейрокогнитивной реабилитации требует дополнительного обоснования.

Обсуждение

Существуют убедительные доказательства того, что когнитивные нарушения в позднем возрасте, проявляющиеся в виде мягкого когнитивного снижения, могут быть нивелированы изменением образа жизни с активацией интеллектуально-мнестических и физических нагрузок с учетом общего состояния пациентов [14—17]. Излишне говорить, что сравнение реабилитационных нейрокогнитивных программ не может быть построено по принципам двойного слепого плацебо-контролируемого испытания с применением лекарственной терапии с учетом психопатологического профиля пациентов клиники памяти, способных самостоятельно принимать решение о целесообразности приема медикаментозной терапии с недоказанной эффективностью. Полученные нами результаты, свидетельтсвующие о сопоставимости эффекта комплексной программы нейрокогнитивной реабилитации при лекарственном сопровождении и без такового, косвенно подтверждают данные метаанализа, проведенного в 2015 г. [18]. В своей работе авторы проанализировали в общей сложности 5365 статей, включивших результаты обследования 22 689 пациентов, и не обнаружили значимых отличий эффективности ингибиторов холинэстеразы и физических упражнений при синдроме мягкого когнитивного снижения. В заключение работы авторы подчеркивают, что в такого рода исследованиях не стоит фокусироваться только на динамике сугубо когнитивных функций, так как увеличение физической активности (в том числе в ходе комплексных нейрокогнитивных реабилитационных программ) положительно влияет на другие домены функциональности — повышение фона настроения, самостоятельности в быту и улучшение субъективной оценки качества жизни [19—21].

Заключение

Таким образом, полученные результаты достоверно подтверждают эффективность программы нейрокогнитивной реабилитации для пожилых людей с синдромом мягкого когнитивного снижения как с лекарственной терапией, так и без нее. Это указывает на необходимость дальнейшего исследования целесообразности применения лекарственных средств для коррекции когнитивных функций.

Включение пожилых людей с синдромом мягкого когнитивного снижения в активную жизнь, усилия по их адаптации в стремительно меняющемся мире не обязывают врачей к назначению фармакологической терапии без достаточных на то оснований, так как реабилитационные программы, направленные на восстановление нейропластичности, оказываются эффективны вне зависимости от сопутствующей лекарственной терапии.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.