Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.
Каротидная эндартерэктомия у пациентов с тромбозом внутренней сонной артерии в острейшем периоде ишемического инсульта на фоне COVID-19
Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2021;121(10): 25‑31
Прочитано: 2028 раз
Как цитировать:
Прошло более одного года с тех пор, как новая коронавирусная инфекция достигла статуса пандемии. Клинический спектр данной патологии варьирует от бессимптомной формы до тяжелого заболевания, характеризующегося гипоксемической дыхательной недостаточностью, внебольничной полисегментарной пневмонией, септическим шоком, полиорганной недостаточностью [1, 2]. Помимо этого, COVID-19 часто сопровождается гиперкоагуляцией, микро- и макрососудистой тромботической ангиопатией [3]. Данное заключение подтверждается лабораторным профилем, наблюдаемым у этих больных, со значительным повышением содержания в крови D-димера, протромбина, фибриногена [4]. Кроме того, отягощающим фактором служит системное воспаление с повышением экспрессии провоспалительных цитокинов (фактор некроза опухолей, интерлейкин-6, интерлейкин-1β), которые могут способствовать развитию внутрисосудистой коагулопатии [5]. В исследовании F. Klok и соавт. сообщалось о совокупной частоте тромботических осложнений у 49% больных COVID-19 в инфекционных стационарах [6]. Согласно систематическому обзору I. Cheruiyot и соавт., в 27 исследованиях были описаны артериальные тромбозы различной локализации у больных с COVID-19. Среди них отдельный акцент был сделан на сонные артерии, доля которых составила 24% [7]. Нужно отметить, что у пациентов без COVID-19 тромбоз внутренней сонной артерии (ВСА) встречается достаточно редко (около 1,6% от общего числа). В 92% случаях, как правило, наблюдается неврологическая симптоматика. У 17,1% пациентов в течение 30 дней после манифестации регистрируется повторное ишемическое событие [8]. Таким образом, существенное увеличение частоты диагностики этого состояния поставило вопрос о выборе эффективных и безопасных методов лечения.
Тромбоз ВСА у пациентов с COVID-19 чаще всего развивается на фоне гемодинамически значимого стеноза и нестабильной атеросклеротической бляшки (АСБ) [8]. Однако у больных, не страдающих COVID-19, такое состояние крайне редко манифестирует окклюзионным тромбозом. Эта закономерность объясняется отягощающими факторами, сопровождающими течение COVID-19: эндотелиитом и гиперкоагуляцией [8]. Ввиду отсутствия достаточного опыта лечения этой патологии,оптимальная тактика реваскуляризации в настоящий момент не разработана. Однако существуют сообщения о том, что при периферических артериальных тромбозах открытая тромбэктомия, эндоваскулярная тромбоэкстракция, тромболитическая терапия сопровождаются высокой частотой повторных тромбозов и ампутаций конечностей [1]. Таким образом, применение данных технологий в лечении больных с окклюзирующим тромбозом ВСА будет сопряжено с риском повторного тромбоза и острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК). Но нужно иметь в виду то, что перечисленные способы лечения не «выключают» один из главных компонентов развития этого процесса — воспаленный эндотелий. Если с гиперкоагуляцией можно справиться благодаря медикаментозной поддержке, то в рамках тромбоза ВСА наиболее оптимальным методом реваскуляризации является удаление тромба и прилежащей АСБ вместе с эндотелием посредством каротидной эндартерэктомии (КЭЭ) [9,10]. Таким образом, в рамках данной патологии должна обсуждаться эффективность КЭЭ в острейшем периоде ОНМК у больных с COVID-19.
Критерии отбора пациентов для экстренной КЭЭ в «нековидной» хирургии уже неоднократно выдвигались и обосновывались: нестабильная АСБ с высоким риском дистальной эмболизации; диаметр ишемического очага в головном мозге, не превышающий 2,5 см; отсутствие выраженного неврологического дефицита и снижения уровня бодрствования; геморрагический инсульт; геморрагическая трансформация; острый коронарный синдром [8, 11—14]. Эти параметры можно использовать и в условиях COVID-19, так как других показаний/противопоказаний для реваскуляризации в данной когорте больных на сегодня нет. В мировой литературе известны лишь единичные сообщения о попытках реваскуляризации головного мозга на фоне COVID-19 [8, 15—18]. Таким образом, ввиду отсутствия крупных исследований, посвященных результатам экстренной КЭЭ в острейшем периоде ОНМК у больных COVID-19, оптимальная стратегия лечения до сих пор не разработана.
Цель настоящего исследования — анализ госпитальных результатов экстренной КЭЭ на фоне тромбоза ВСА в острейшем периоде ОНМК у пациентов с COVID-19.
За период пандемии COVID-19 (10.04.20—01.05.21) в проспективное, открытое, сравнительное исследование включены 43 пациента с тромбозом ВСА и положительным результатом полимеразной цепной реакции (ПЦР) на наличие SARS-CoV-2. Во всех случаях была выполнена КЭЭ в острейшем периоде ОНМК. Данные больные вошли в 1-ю группу, 2-ю группу составили 89 пациентов, которым проведена КЭЭ в острейшем периоде ОНМК до пандемии COVID-19 (01.04.19—01.03.20).
Критерии включения: наличие острого тромбоза ВСА у пациентов с COVID-19; гемодинамически значимый стеноз ВСА (>60%) и/или нестабильная АСБ; острейший период ОНМК (1 сут после развития ишемического инсульта); положительный результат ПЦР на наличие SARS-CoV-2; вирусная пневмония 1—3-й степени по данным мультиспиральной КТ (МСКТ) органов грудной клетки у пациентов с COVID-19; диаметр ишемического очага в головном мозге, не превышающий 2,5 см по данным МСКТ; локальный тромбоз ВСА с ретроградным заполнением артерии.
Критерии невключения: тяжелый неврологический дефицит (>25 баллов по NIHSS); полиорганная недостаточность; сепсис; нестабильная гемодинамика, требующая инотропной поддержки; острый коронарный синдром; тяжелая степень течения COVID-19; вирусная пневмония 4-й степени по данным МСКТ органов грудной клетки, требующая искусственной вентиляции легких (ИВЛ).
Для визуализации зоны поражения ВСА выполнялась МСКТ с ангиографией прецеребральных артерий. Выбор тактики лечения осуществлялся мультидисциплинарным консилиумом (сердечно-сосудистый хирург, эндоваскулярный хирург, нейрохирург, кардиолог, невролог, врач-инфекционист, анестезиолог-реаниматолог). Операция производилась под местной анестезией. В обеих группах выполнялась эверсионная КЭЭ с сохранением каротидного гломуса [19].
В послеоперационном периоде все пациенты получали антикоагулянтную и дезагрегантную терапию, включающую гепарин 5000 ЕД 4 раза в день п/к+125 мг ацетилсалициловой кислоты 1 р/сут. В группе пациентов с COVID-19 согласно 10-й версии (от 08.02.21) Временных методических рекомендаций профилактики, диагностики и лечения новой коронавирусной инфекции (COVID-19) Минздрава России также проводилась следующая терапия: гидроксихлорохин (400 мг в 1-й день (200 мг 2 р/сут), далее 200 мг/сут (100 мг 2 р/сут), в течение 6—8 дней), барицитиниб (4 мг 1 р/сут в течение 7—14 дней) или тофацитиниб (10 мг 2 р/сут в течение 7—14 дней), нестероидные противовоспалительные препараты [20].
Госпитальный послеоперационный период в общей выборке составил 12,5±3,5 сут. Конечными точками стали летальный исход, инфаркт миокарда (ИМ), ОНМК, кровотечение, комбинированная конечная точка (летальный исход+ИМ+ОНМК+геморрагическая трансформация).
Все пациенты подписали письменное согласие на участие в исследовании, а также добровольное информационное согласие гражданина на применение терапии препаратами «вне инструкции». Работа выполнялась в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики и принципами Хельсинкской декларации, не противоречила Федеральному закону Российской Федерации от 21.11.11 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», приказу Минздрава России от 1 апреля 2016 г. №200н «Об утверждении правил надлежащей клинической практики».
Статистический анализ. Определение типа распределения осуществлялось с помощью критерия Колмогорова—Смирнова. Сравнение групп проводили с помощью критерия χ2 Пирсона с поправкой Йейтса и Манна—Уитни. Различия оценивались как значимые при p<0,05. Результаты исследований обработаны при помощи пакета прикладных программ Graph Pad Prism (www.graphpad.com).
По многим параметрам группы были сопоставимы. Подавляющее большинство больных соответствовали пожилому возрасту. Представители мужского пола преобладали в общей выборке. Для каждого 4-го больного настоящее ОНМК стало повторным. Однако следует заметить, что среди пациентов с COVID-19 чаще диагностировалась хроническая обструктивная болезнь легких, что демонстрировало большую подверженность этих больных заболеванию коронавирусной инфекцией (табл. 1).
Таблица 1. Сравнительная характеристика групп пациентов
| Показатель | 1-я группа (n=43) | 2-я группа (n=89) | p | ОШ | 95% ДИ |
| Возраст, M±m, годы | 64,2±5,3 | 65,7±3,9 | 0,32 | — | — |
| Мужской пол, n (%) | 31 (72,1) | 67 (75,3) | 0,85 | 0,84 | 0,37—1,93 |
| Постинфарктный кардиосклероз, n (%) | 6 (13,9) | 15 (16,8) | 0,86 | 0,8 | 0,28—2,23 |
| Сахарный диабет, n (%) | 3 (6,9) | 6 (6,7) | 0,75 | 1,03 | 0,24—4,36 |
| Хроническая обструктивная болезнь легких, n (%) | 13 (30,2) | 1 (1,1) | <0,0001 | 38,1 | 4,78—304,1 |
| Хроническая почечная недостаточность, n (%) | 3 (6,9) | 1 (1,1) | 0,19 | 6,6 | 0,66—65,4 |
| Фракция выброса левого желудочка, M±m, % | 60,5±2,5 | 61,8±2,7 | 0,45 | — | — |
| Аневризма левого желудочка, n (%) | 0 | 1 (1,1) | 0,7 | 0,67 | 0,02—17,01 |
| Чрескожное коронарное вмешательство в анамнезе, n (%) | 5 (11,6) | 10 (11,2) | 0,82 | 1,03 | 0,33—3,25 |
| Коронарное шунтирование в анамнезе, n (%) | 3 (6,9) | 6 (6,7) | 0,75 | 1,03 | 0,24—4,36 |
| Повторное ОНМК, n (%) | 11 (25,6) | 23 (25,8) | 0,85 | 0,98 | 0,42—2,27 |
| Поражение легочной ткани, M±m, % | 65,2±13,5 | — | — | — | — |
| SpO2, M±m, % | 87,5±4,8 | 98,0±1,0 | 0,001 | — | — |
По данным лабораторных показателей, необходимо отметить, что в группе 2 измерение ферритина, D-димера, интерлейкина-6 не входило в стандарты обследования. В когорте больных с COVID-19 отмечались выраженная коагулопатия (с повышением концентрации D-димера, фибриногена, протромбина), воспалительный синдром (повышение ферритина, C-реактивного белка, интерлейкина-6, лейкоцитоз) (табл. 2).
Таблица 2. Лабораторные показатели обследованных пациентов
| Показатель | 1-я группа (n=43) | 2-я группа (n=89) | p |
| Лейкоциты, M±m, 10 Е9/л | 27,3±1,7 | 5,1±0,6 | 0,001 |
| Ферритин, M±m, нг/мл | 646,2±56,1 | — | — |
| C-реактивный белок, M±m, мг/л | 161,3±17,2 | 2,5±0,5 | 0,003 |
| Интерлейкин-6, M±m, пг/мл | 183,3±51,7 | — | — |
| D-димер, M±m, нг/мл | 3832,0±627,2 | — | — |
| Фибриноген, M±m, г/л | 12,6±3,1 | 2,8±0,4 | 0,01 |
| Протромбин по Квику, M±m, % | 155,7±10,2 | 93,4±6,9 | 0,004 |
По степени выраженности стенотического поражения ВСА и времени пережатия артерий во время КЭЭ группы были сопоставимы (табл. 3).
Таблица 3. Ангиографические и периоперационные характеристики обследованных групп
| Показатель | 1-я группа (n=43) | 2-я группа (n=89) | p |
| Процент стеноза ВСА | 78,4±5,3 | 79,1±6,1 | 0,34 |
| Время пережатия ВСА, мин | 22,5±1,7 | 21,4±2,4 | 0,51 |
В госпитальном послеоперационном периоде группы также были сопоставимы по частоте развития всех неблагоприятных кардиоваскулярных событий. Однако ввиду выраженной коагулопатии с проводимой антикоагулянтной/дезагрегантной терапией у пациентов с COVID-19 чаще развивалось кровотечение в зоне операции (табл. 4).
Таблица 4. Госпитальные исходы в наблюдавшихся группах
| Показатель | 1-я группа (n=43) | 2-я группа (n=89) | p | ОШ | 95% ДИ |
| Летальный исход, n (%) | 1 (2,3) | 1 (1,1) | 0,81 | 2,09 | 0,12—34,3 |
| ИМ, n (%) | 1 (2,3) | 0 | 0,7 | 6,3 | 0,25—158,5 |
| ОНМК, n (%) | 1 (2,3) | 2 (2,2) | 0,55 | 1,03 | 0,09—11,7 |
| Геморрагическая трансформация, n (%) | 0 | 0 | — | — | — |
| Кровотечение, n (%) | 5 (11,6) | 1 (1,1) | 0,02 | 11,5 | 1,3—102,5 |
| Тромбоз ВСА, n (%) | 0 | 0 | — | — | — |
| Комбинированная конечная точка, n (%) | 4 (6,9) | 3 (3,4) | 0,31 | 2,94 | 0,62—13,78 |
Во всех случаях поступление геморрагического отделяемого происходило из дренажа, локализованного в подкожно-жировой клетчатке. Это позволило удалять кожные швы в условиях перевязочного кабинета с прошиванием источника кровотечения и наложением вторичных швов под местной анестезией.
В послеоперационном периоде во всех случаях был выявлен значимый (p=0,001) регресс неврологической симптоматики: с 9,5±1,5 баллов по NIHSS на момент поступления до 5,5±1,0 баллов по NIHSS на момент выписки.
В ряде исследований было доказано, что у пациентов с COVID-19 гистологически определяется диффузное повреждение эндотелия. Такое состояние может быть результатом прямого вирусного воздействия, что связано с наличием гиперэкспрессии рецептора ангиотензинпревращающего фермента-2, с помощью которого SARS-CoV-2 проникает в эндотелиоциты [21, 22].
Также течение COVID-19 связано с гиперкоагуляцией (повышение содержания D-димера, протромбина, фибриногена), что, как следствие, уменьшает время образования сгустка и увеличивает его максимальную плотность [23]. Считается, что повышенная вязкость крови является результатом системного внелегочного гипервоспаления и гиперцитокинемии, которые активируют каскад коагуляции [5]. Эндотелиит и гиперкоагуляция вместе с длительной иммобилизацией пациентов с COVID-19 (прон-позиция) завершают триаду Вирхова, обеспечивая развитие артериального тромбоза.
Наши результаты продемонстрировали, что все случаи тромбоза ВСА были зафиксированы во время пребывания пациентов в инфекционном стационаре на 5,5±1,5-е сутки после поступления. Проводимая антикоагулянтная/дезагрегантная терапия не способствовала профилактике процесса ввиду текущего эндотелиита. Однако ввиду того, что пациенты в течение нескольких дней получали гепарин и ацетилсалициловую кислоту, концентрация препаратов достигла накопительного эффекта, что предотвратило распространение тромбоза до интракраниальных артерий. Таким образом, локальный характер поражения с ретроградным заполнением ВСА создал условия для возможной КЭЭ.
Другой вопрос связан со срочностью вмешательства. Течение инфекционного процесса с выраженной дыхательной недостаточностью и полисегментарной пневмонией могли послужить противопоказаниями для экстренной КЭЭ. Однако плановая госпитализация в сердечно-сосудистый стационар могла быть реализована только спустя несколько недель после выписки больного из учреждения и получения 2 отрицательных ПЦР-тестов на COVID-19. Другая сложность связана с перепрофилированием медицинских организаций, в том числе оказывающих плановую ангиохирургическую помощь населению, в инфекционные стационары [1]. Таким образом, пациенты столкнулись с невозможностью получить запланированную реваскуляризацию в кратчайшие сроки ввиду очереди на госпитализацию в доступные сердечно-сосудистые стационары. Однако больные с тромбозом ВСА характеризуются высоким риском развития повторного ОНМК [7, 8]. В конечном итоге совокупность перечисленных обстоятельств послужила причиной для проведения КЭЭ в экстренном режиме.
Нужно отметить, что важным фактором достижения успешного исхода экстренной КЭЭ стало применение местной анестезии во время операции. Ранее сообщалось, что пациенты с полисегментарной вирусной пневмонией характеризуются повышенным риском развития пневмоторакса, пневмомедиастинума, эмфиземы при использовании ИВЛ [1]. Таким образом, отказ от ИВЛ в условиях местной анестезии предотвращает формирование перечисленной патологии.
Говоря о выборе вида КЭЭ, необходимо отметить важность гломус-сберегающей эверсионной методики. Отказ от классической техники с имплантацией заплаты обосновывается сокращением длительности операции и риска рестеноза в среднеотдаленном периоде наблюдения [24, 25]. Сохранение каротидного гломуса во время КЭЭ позволило контролировать показатели артериального давления на уровне нормотонии в раннем послеоперационном периоде. По данным литературы, при повреждении каротидного гломуса на фоне антикоагулянтной/дезагрегантной терапии и гипертонического криза возможно формирование геморрагической трансформации/внутримозговой гематомы с отрицательным прогнозом дальнейшего течения заболевания [26—28]. Таким образом, выбранная техника реваскуляризации в пользу эверсионной гломус-сберегающей КЭЭ стала важным условием успешной реваскуляризации.
Дополнительный интерес может вызвать способ дренирования раны. В плановой «нековидной» хирургии мы неоднократно применяли 2 дренажа для больных с выраженной гипоагрегацией и гипокоагуляцией [29]. Пациенты с COVID-19, несмотря на текущую коагулопатию, находятся на терапии гепарином и дезагрегантами согласно 10-й версии (от 08.02.21) Временных методических рекомендаций профилактики, диагностики и лечения новой коронавирусной инфекции (COVID-19) Минздрава России [20]. Таким образом, данная когорта больных подвержена риску развития острой гематомы в области вмешательства после КЭЭ, которая часто сопровождается смещением трахеи и дыхательной недостаточностью [27]. Для пациентов с исходной дыхательной недостаточностью на фоне вирусной пневмонии такое развитие событий может стать фатальным. Обоснование применения 2 дренажей заключается в следующем: 1. При тромбозе/дисфункции одного из дренажей второй является страховочным и не допускает формирования острой гематомы; 2. Ввиду того, что первый дренаж устанавливается в паравазальное пространство, а второй — в подкожную клетчатку, при развитии кровотечения можно определить его источник с дальнейшим выбором экстренной хирургической помощи — удалением кожных швов с местным гемостазом в условиях перевязочного кабинета либо полной ревизией раны до паравазального пространства в операционной.
Отдельный акцент следует сделать на спектр госпитальных осложнений. Как отмечалось выше, в виду того, что большинство медицинских учреждений оказалось перепрофилированным в инфекционные стационары, большинство больных не могли получить терапевтическую помощь в установленные сроки [1]. В конечном итоге пациенты, госпитализированные по поводу COVID-19, часто имели декомпенсированную кардиологическую и другую патологию [1]. У 2 больных был диагностирован ИМ, который в 1 случае стал причиной летального исхода. Данные пациенты не смогли получить запланированную реваскуляризацию миокарда (чрескожное коронарное вмешательство), что явилось причиной недостаточности коронарного кровообращения с дальнейшими последствиями. В 1 случае был диагностирован повторный ишемический инсульт с регрессом симптоматики на фоне консервативного лечения. Причиной состояния стала дистальная эмболия во время пережатия общей сонной артерии с участками кальциноза.
Опыт нашего медицинского учреждения, перепрофилированного в инфекционный стационар, показал, что экстренная КЭЭ в острейшем периоде ОНМК характеризуется низким риском развития неблагоприятных кардиоваскулярных событий. Антикоагулянтная/дезагрегантная терапия в сочетании с удалением воспаленного эндотелия при КЭЭ позволяет исключить формирование повторных тромбозов в этой группе больных. Таким образом, гломус-сберегающая эверсионная КЭЭ может быть реваскуляризацией выбора для пациентов с COVID-19 в острейшем периоде ОНМК на фоне тромбоза ВСА.
Экстренная КЭЭ в острейшем периоде ОНМК является эффективным и безопасным методом реваскуляризации головного мозга при тромбозе ВСА в условиях COVID-19. Удаление воспаленного эндотелия сосуда в сочетании с антикоагулятной/дезагрегантной терапией является превентивным фактором повторного тромбоза ВСА. Выбор гломус-сберегающей эверсионной методики КЭЭ предупреждает развитие гипертонического криза, геморрагической трансформации, внутримозговой гематомы. Проведение КЭЭ под местной анестезией, без ИВЛ, предотвращает развитие легочной баротравмы с формированием пневмоторакса, пневмомедиастинума, эмфиземы. Установка двойного активного дренажа в паравазальное пространство и подкожно-жировую клетчатку профилактирует формирование острой гематомы в области вмешательства и позволяет выявить локализацию послеоперационного кровотечения.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.
Литература / References:
Подтверждение e-mail
На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.
Подтверждение e-mail
Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.
