Смирнова А.В.

ФГБНУ «Федеральный научно-клинический центр реаниматологии и реабилитологии» Минобрнауки России

Берикашвили Л.Б.

ФГБНУ «Федеральный научно-клинический центр реаниматологии и реабилитологии» Минобрнауки России

Поляков П.А.

ФГБНУ «Федеральный научно-клинический центр реаниматологии и реабилитологии» Минобрнауки России

Ядгаров М.Я.

ФГБНУ «Федеральный научно-клинический центр реаниматологии и реабилитологии» Минобрнауки России

Шеметова М.М.

ФГБНУ «Федеральный научно-клинический центр реаниматологии и реабилитологии» Минобрнауки России

Макаревич Д.Г.

ФГБНУ «Федеральный научно-клинический центр реаниматологии и реабилитологии» Минобрнауки России

Кузовлев А.Н.

Научно-исследовательский институт общей реаниматологии им. В.А. Неговского» ФГБНУ «Федеральный научно-клинический центр реаниматологии и реабилитологии»

Каданцева К.К.

ФГБНУ «Федеральный научно-клинический центр реаниматологии и реабилитологии» Минобрнауки России

Лихванцев В.В.

ФГБНУ «Федеральный научно-клинический центр реаниматологии и реабилитологии» Минобрнауки России

Периоперационные скрытые инсульты в хирургии сонных артерий: систематический обзор и метаанализ

Авторы:

Смирнова А.В., Берикашвили Л.Б., Поляков П.А., Ядгаров М.Я., Шеметова М.М., Макаревич Д.Г., Кузовлев А.Н., Каданцева К.К., Лихванцев В.В.

Подробнее об авторах

Прочитано: 2339 раз


Как цитировать:

Смирнова А.В., Берикашвили Л.Б., Поляков П.А., и др. Периоперационные скрытые инсульты в хирургии сонных артерий: систематический обзор и метаанализ. Анестезиология и реаниматология. 2025;(1):81‑91.
Smirnova AV, Berikashvili LB, Polyakov PA, et al. Perioperative silent strokes in carotid artery surgery: a systematic review and meta-analysis. Russian Journal of Anesthesiology and Reanimatology. 2025;(1):81‑91. (In Russ., In Engl.)
https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202501181

Рекомендуем статьи по данной теме:

Введение

Атеросклеротическое поражение сонных артерий является широко распространенной патологией сосудистого русла, частота выявления которой растет с каждым годом [1—3]. Данная патология является причиной до 20% всех случаев ишемии головного мозга, часть из них представляет собой инфаркт головного мозга [4—6]. Для предотвращения этого осложнения широко используются хирургические методы реваскуляризации: каротидная эндартерэктомия (КЭАЭ) [7] и стентирование сонных артерий (СА) [8]. По современным представлениям, выбор хирургической тактики в каждом конкретном случае остается на усмотрение лечащего врача.

Как и любые другие хирургические методы лечения, КЭАЭ и стентирование СА могут вызывать развитие различных осложнений. При обсуждаемом типе операций это чаще всего явный или скрытый инфаркт головного мозг (скрытый инсульт) [9]. Опасность инсульта головного мозга очевидна [10], тогда как скрытый инсульт, протекающий без явных клинических симптомов и потому часто остающийся нераспознанным, как будто бы и не заслуживает столь пристального внимания [11—13]. Вместе с тем частота скрытых инсультов в плановой некардиальной хирургии составляет 7% [14], в то время как в кардиальной хирургии этот показатель достигает 37% [15], и уже отмечена связь скрытых инсультов с развитием послеоперационного делирия [14, 16], послеоперационной нейрокогнитивной дисфункции [14, 17] и развитием инфарктов головного мозга в течение года после оперативного вмешательства [18].

Таким образом, проблема скрытых инсультов, в том числе, а может быть и особенно в хирургии сонных артерий, по-видимому, недооценена и как минимум нуждается в дополнительных исследованиях.

Цель метаанализа — определить частоту скрытых инсультов после плановой операции на СА, а также выявить факторы риска развития данного исхода.

Материал и методы

Исследование проведено в соответствии с рекомендациями для систематических обзоров и метаанализов (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses — PRISMA) [19] и руководствами Кокрановского сообщества [20]. Протокол метаанализа проспективно зарегистрирован на Международной платформе для регистрации протоколов систематических обзоров и метаанализов (INPLASY) под регистрационным номером INPLASY (ID: 202450124) (https://doi.org/10.37766/inplasy2024.5.0124).

Стратегия поиска

Для выявления подходящих исследований проведен всесторонний систематический поиск, охватывающий статьи, опубликованные до 21 февраля 2024 г. Поиск провели два независимых исследователя в базах данных PubMed (Medline) и Кокрановской библиотеки (CENTRAL). Кроме того, авторы использовали семантический анализ на основе искусственного интеллекта, методы прямого и обратного «снежного кома» (snowballing) с использованием веб-приложения Litmaps по трем направлениям: 1) наиболее часто цитируемые источники и ссылки; 2) общие авторские шаблоны; 3) схожесть содержания аннотаций и заголовков [21]. Ограничения по языку публикации не применялись.

Критерии соответствия и отбор исследований

После исключения дублирующихся записей два исследователя независимо проводили скрининг оставшихся публикаций на предмет соответствия, ориентируясь на их названия и аннотации с использованием критериев PICOS. Мы сосредоточили внимание на проспективных и ретроспективных обсервационных исследованиях, а также рандомизированных контролируемых исследованиях (РКИ), сообщающих данные о частоте скрытых инсультов у взрослых пациентов после операции на сонной артерии. Окончательное включение в это исследование определено после полнотекстового анализа статей. Исследования исключались, если они соответствовали одному из следующих критериев: 1) операция не на сонной артерии; 2) отсутствие требуемого исхода; 3) неподходящий метод выявления скрытых инсультов.

Любые разногласия разрешались путем консультации с участием дополнительного эксперта для предотвращения «нейтрального» результата.

Извлечение данных и конечные точки

Два исследователя провели независимую оценку и извлечение данных из полнотекстовых рукописей, а также дополнительных или иных файлов всех включенных исследований. Извлечены следующие данные: 1) общая информация: первый автор, год публикации, журнал, страна, дизайн исследования, число пациентов; 2) характеристика пациентов, включая возраст и пол, сопутствующие заболевания и хронически применяемые лекарственные препараты; 3) данные о хирургическом вмешательстве: типы операций (стентирование СА/КЭАЭ), время операции, тип анестезии, время пережатия артерии, использование шунта, характеристика стента и интраоперационная адъювантная терапия; 4) данные об исходах: число пациентов со скрытым инсультом, метод выявления скрытых инсультов и число пациентов с очаговым неврологическим дефицитом. После независимого извлечения данных исследователи консультировались друг с другом для выявления разногласий и достижения консенсуса посредством обсуждения.

Первичной конечной точкой была частота скрытых инсультов, выявленных после хирургического вмешательства на сонной артерии.

Для извлечения данных из исследований, представляющих непрерывные данные в нестандартных для метаанализа форматах (например, медиана, межквартильный размах или 95% доверительный интервал), мы использовали методы для расчета среднего значения и стандартного отклонения, предложенные D. Luo и соавт. [22] и X. Wan и соавт. [23].

Анализ данных

Программа STATA 18.0 («StataCorp LLC», США) использовалась как для расчетов, так и для визуализации данных. Статистическую гетерогенность оценивали с помощью коэффициента I-квадрат (I²) и теста Кохрана Q. Размеры эффектов, такие как обратно преобразованные пропорции Фримена—Тьюки или относительный риск (ОР) с 95% доверительными интервалами (ДИ), были рассчитаны для оценки и сравнения частоты развития скрытых инсультов. Статистическая значимость (p) для проверки гипотез установлена на уровне 0,05. Модель с фиксированными эффектами Мантеля—Хензеля (fixed-effects Mantel-Haenszel model) применялась в случаях низкой статистической гетерогенности (I²<50% и p>0,05), в то время как модель со случайными эффектами (restricted maximum likelihood random-effects model — REML) использовалась при I² ≥50% и/или p<0,05.

Одномерная метарегрессия с использованием модели со случайными эффектами REML выполнена для оценки связи между частотой скрытых инсультов и ковариатами. Проведен кумулятивный метаанализ по годам в возрастающем порядке.

Внутренняя валидность и оценка риска систематической ошибки

Риск систематической ошибки оценивали два независимых эксперта с использованием инструмента оценки риска систематической ошибки в когортных исследованиях, разработанного группой CLARITY в университете McMaster [24]. Результаты визуализированы с использованием инструмента визуализации риска систематической ошибки [25]. Публикационное смещение (publication bias) и эффекты малых исследований оценивали с помощью теста Эггера и анализа воронкообразных диаграмм [26]. Использован систематический подход GRADE для оценки внутренней валидности и уровня доказательств.

Анализ чувствительности

Для оценки надежности результатов проведен анализ чувствительности. Подгрупповой анализ выполнен на основе дизайна исследования, типа хирургического вмешательства (КЭАЭ/стентирование СА) и метода оценки скрытого инсульта (компьютерная томография — КТ/магнитно-резонансная томография — МРТ). Для подтверждения надежности результатов метаанализа оценено влияние каждого исследования на общий результат с использованием метода поочередного исключения исследований (leave-one-out meta-analysis). Последовательный анализ исследований (trial sequential analysis — TSA) использовали для изучения достаточности текущих данных для сравнения стентирования СА и КЭАЭ. Анализ проведен с использованием специализированного программного обеспечения TSA software (Trial Sequential Analysis — TSA [Computer program] Version 0.9.5.10 Beta. The Copenhagen Trial Unit, Centre for Clinical Intervention Research, The Capital Region, Copenhagen University Hospital — Rigshospitalet, 2021) [27]. Если кумулятивная Z-кривая пересекает границу эффективности, это предполагает, что достаточные доказательства могли быть уже получены и проведение дальнейших исследований нецелесообразно [27].

Результаты

Характеристика исследований

В ходе первоначального поиска обнаружено 293 статьи. После процедуры скрининга по аннотациям отобрано 118 статей для полнотекстовой оценки. В результате изучения статей исключено 91 исследование. В итоге в данный систематический обзор и метаанализ включено 27 исследований [28—54]. Блок-схема, иллюстрирующая процесс отбора статей, представлена на рис. 1.

Рис. 1. Блок-схема PRISMA для отбора исследований.

В данном метаанализе проанализированы 5644 пациента, включая 994 пациента после стентирования СА и 4650 пациентов после КЭАЭ. Основные характеристики исследований, включенных в метаанализ, представлены в табл. 1. Из 27 исследований, включенных в анализ, 20 были проспективными, 7 имели ретроспективный дизайн. Доля мужчин варьировала от 63% до 100%, средний возраст — от 63,3 до 78,6 года. В 6 исследованиях изучали частоту скрытых инсультов после КЭАЭ [28, 30, 32, 35, 47, 49], в 13 — после стентирования СА [28, 30, 33, 35—37, 39, 41, 43, 47, 49, 50, 53], в 8 — частоту скрытых инсультов как после КЭАЭ, так и после стентирования СА [33, 39, 41, 43, 45, 46, 52, 53]. В 24 (88,9%) исследованиях скрытые инсульты выявляли методом МРТ, в остальных — методом КТ (см. табл. 1).

Таблица 1. Характеристика и описание 27 исследований, включенных в метаанализ

Исследование

Страна

Дизайн исследования

Тип операции

Число пациентов, n

Средний возраст, годы

Доля мужчин, %

Скрытый инсульт, N

Скрытый инсульт, %

Метод выявления

Habozit B., 1990 [54]

Франция

П.О.

КЭАЭ

131

69,3

72,0

4

3

КТ

Alimi Y., 1995 [48]

Франция

П.О.

КЭАЭ

74

68,0

76,8

5

7

КТ

Barth A., 2000 [51]

Швейцария

П.О.

КЭАЭ

48

66,7

69,0

2

4

МРТ

Müller M., 2000 [38]

Германия

П.О.

КЭАЭ

77

64,0

82,9

26

34

МРТ

Wolf O., 2004 [40]

Германия

П.О.

КЭАЭ

33

64,5

81,8

4

12

МРТ

Hammer F., 2005 [32]

Бельгия

П.О.

КЭАЭ

53

72,3

75,0

19

36

МРТ

Roh H., 2005 [43]

Корея

П.О.

КЭАЭ, стент. СА

48

63,3

95,7

7

15

МРТ

Lacroix V., 2006 [39]

Бельгия

П.О.

КЭАЭ, стент. СА

121

71,8

НД

29

24

МРТ

Madycki G., 2006 [31]

Польша

П.О.

КЭАЭ

76

64,0

72,4

14

18

МРТ

Tedesco M., 2007 [45]

США

Р.О.

КЭАЭ, стент. СА

64

69,5

100,0

25

39

МРТ

Bonati L., 2010 [41]

Великобритания

Post hoc РКИ

КЭАЭ, стент. СА

231

70,3

70,5

68

29

МРТ

Pinter L., 2011 [47]

Германия

П.О.

стент. СА

31

НД

НД

5

16

МРТ

Yoshimura S., 2011 [35]

Япония

П.О.

стент. СА

112

78,6

85,7

51

46

МРТ

Capoccia L., 2012 [52]

Италия

П.О.

КЭАЭ, стент. СА

60

70,9

63,3

7

12

МРТ

Hassan A., 2012 [30]

Египет

П.О.

стент. СА

15

66,0

66,7

4

27

МРТ

Kuliha M., 2012 [46]

Чешская Республика

РКИ

КЭАЭ, стент. СА

97

65,3

64,9

32

33

МРТ

Leal I., 2012 [28]

Испания

П.О.

стент. СА

64

67,6

90,6

15

23

МРТ

Gossetti B., 2016 [33]

Италия

П.О.

КЭАЭ, стент. СА

100

66,0

64,0

24

24

МРТ

Školoudík D., 2016 [53]

Чешская Республика

РКИ

КЭАЭ, стент. СА

242

66,3

69,9

95

39

МРТ

Gode S., 2017 [50]

Турция

П.О.

КЭАЭ

35

66,0

68,6

6

17

МРТ

Pascot R., 2017 [34]

Франция

Р.О.

КЭАЭ

41

72,4

85,4

3

7

МРТ

Pascot R., 2018 [42]

Франция

Р.О.

КЭАЭ

141

70,5

76,6

13

9

МРТ

Orlický M., 2019 [29]

Чешская Республика

РКИ

КЭАЭ

210

64,0

65,3

25

12

МРТ

Rots M., 2020 [36]

Нидерланды

Р.О.

КЭАЭ

55

68,5

70,9

8

15

МРТ

Huo R., 2023 [37]

Китай

П.О.

КЭАЭ

153

65,5

82,2

29

19

МРТ

Kazantsev A., 2023 [44]

Россия

Р.О.

КЭАЭ

3114

64,0

75,9

43

1

КТ

Ryu JC., 2023 [49]

Южная Корея

Р.О.

стент. СА

218

69,4

83,5

63

29

МРТ

Примечание. П.О. — проспективное обсервационное; Р.О. — ретроспективное обсервационное; КЭАЭ — каротидная эндартерэктомия; стент. СА — стентирование сонной артерии; МРТ — магнитно-резонансная томография; КТ — компьютерная томография; РКИ — рандомизированное контролируемое исследование; НД — нет данных.

Скрытые инсульты

Частота скрытых инсультов после операции на сонной артерии изучена у 5644 пациентов в 27 исследованиях. Общая частота развития скрытых инсультов составила 19% (95% ДИ 14%; 24%) (I2=93,55) (рис. 2, табл. 2). При проведении кумулятивного метаанализа показано, что уже к 2011 г. накоплено достаточно данных для того, чтобы утверждать, что частота выявления скрытых инсультов после операций на сонных артериях составляла 20% (95% ДИ 13%; 29%).

Рис. 2. Диаграмма forest-plot частоты скрытых инсультов после операции на сонной артерии.

Таблица 2. Исходы и анализ чувствительности

Исход

Подгруппа

Включенные исследования, N

Число пациентов, n

Частота скрытых инсультов

(95% ДИ)

I2, %

Гетерогенность, p

Сравнение подгрупп, p

Модель

Скрытые инсульты

Все исследования

27

5644

0,19 (0,14; 0,24)

93,55

<0,001

REML

Проспективные

20

1780

0,20 (0,15; 0,26)

87,70

<0,001

0,560

REML

Ретроспективные

7

3864

0,16 (0,07; 0,29)

97,07

<0,001

КТ

3

3319

0,03 (0,01; 0,07)

77,60

0,011

<0,001

REML

МРТ

24

2325

0,22 (0,17; 0,27)

85,40

<0,001

стент. СА

14

994

0,38 (0,30; 0,47)

84,58

<0,001

<0,001

REML

КЭАЭ

21

4650

0,10 (0,07; 0,14)

86,91

<0,001

Скрытые инсульты (подгруппа КЭАЭ)

РА

3

158

0,08 (0,01; 0,19)

74,42

0,014

0,519

REML

ОА

9

472

0,12 (0,06; 0,19)

76,61

<0,001

Очаговый неврологический дефицит

стент. СА

11

614

0,04 (0,01; 0,06)

50,65

0,024

0,088

REML

КЭАЭ

17

4433

0,02 (0,01; 0,03)

71,52

<0,001

Примечание. КЭАЭ — каротидная эндартерэктомия; стент. СА — стентирование сонной артерии; МРТ — магнитно-резонансная томография; КТ — компьютерная томография; РА — регионарная анестезия; ОА — общая анестезия; ДИ — доверительный интервал; REML — модель со случайными эффектами.

Анализ чувствительности

Метаанализ с поочередным исключением исследований продемонстрировал устойчивость показателя частоты скрытых инсультов. Подгрупповой анализ показал, что МРТ является более точным методом обнаружения скрытых инсультов по сравнению с КТ — 22% по сравнению с 3% (p<0,001) (см. табл. 2). Подгрупповой анализ в соответствии с дизайном исследования (проспективные/ретроспективные) не выявил статистически значимых различий по частоте скрытых инсультов (p=0,560).

Метарегрессия

В рамках одномерной метарегрессии показано, что сахарный диабет (p<0,001) и гипертоническая болезнь (p=0,036) являются статистически значимыми факторами риска, увеличивающими частоту скрытых инсультов, в то время как прием статинов (p=0,012) ассоциирован с уменьшением частоты развития скрытых инсультов после оперативного вмешательства на сонных артериях.

Каротидная эндартерэктомия в сравнении со стентированием сонной артерии

Из 27 проанализированных исследований 21 включало когорты пациентов после КЭАЭ, в то время как 14 исследований — после стентирования СА (см. табл. 1). Частота послеоперационных скрытых инсультов была статистически значимо выше при стентирования СА и составляла 38% (95% ДИ 30%; 47%) по сравнению с 10% (95% ДИ 7%; 14%) при КЭАЭ (p<0,001) (см. табл. 2). Результат сохранялся после исключения исследований, в которых для выявлений скрытых инсультов применяли КТ (p<0,001). Устойчивый результат также получен в метаанализе с поочередным исключением исследований, проведенном отдельно для исследований, включающих пациентов после стентирования СА и КЭАЭ.

Частота очагового неврологического дефицита была сопоставима в обеих группах (2% и 4%, p=0,090) (см. табл. 2).

Анализ чувствительности

Подгрупповой анализ по типу анестезии (регионарная/общая) в подгруппе КЭАЭ не выявил статистически значимых различий (p=0,519) (см. табл. 2).

Метарегрессия

В рамках одномерной метарегрессии выявлены статистически значимые факторы риска скрытых инсультов в группе стентирования СА: курение и гиперхолестеринемия увеличивали частоту развития скрытых инсультов.

В группе КЭАЭ выявлены два статистически значимых фактора, влияющих на частоту развития скрытых инсультов: сахарный диабет, который увеличивал частоту скрытых инсультов, и ишемическая болезнь сердца, которая снижала ее.

Прямое сравнение

В 8 из 27 исследований частота развития скрытого инсульта у пациентов изучалась как после КЭАЭ, так и после стентирования СА в рамках одного исследования (963 пациента) (см. табл. 1). Риск развития послеоперационного скрытого инсульта для стентирования СА был в 3,75 (95% ДИ 2,89; 4,87) раза выше по сравнению с КЭАЭ (относительное снижение риска (RRR) 73,3% (p<0,001; I2=44,6%) (рис. 3).

Рис. 3. Диаграмма forest-plot относительного риска развития скрытого инсульта после стентирования сонных артерий и каротидной эндартерэктомии.

Последовательный анализ исследований

При сравнении стентирования СА и КЭАЭ кумулятивная z-кривая после пересечения границы эффективности О’Брайена—Флеминга достигла требуемого размера выборки на основании следующих статистических показателей: вероятность ошибки первого рода (α=0,05), вероятность ошибки второго рода (β=0,2, 0,05, 0,01).

Оценка риска систематической ошибки и уровня доказательств

Общий риск систематической ошибки в 27 включенных исследованиях оценен как низкий в 6 и средний в 21. Основные источники систематической ошибки были связаны с недостаточным с клинической точки зрения сбором данных ковариатах и ограничениями в методах диагностики скрытого инсульта.

Тест Эггера и анализ воронкообразной диаграммы не обнаружили публикационного смещения для первичной конечной точки исследования (p=0,738). Публикационное смещение было статистически значимым для прямого сравнения стентирования СА и КЭАЭ.

В соответствии с подходом к оценке уровня доказательств GRADE сформулировано 2 положения. Первое: каждый пятый пациент после плановой хирургии на сонных артериях переживает периоперационный скрытый инсульт (качество доказательства (уверенность в точности обнаруженного значения) — высокое). Второе: риск развития послеоперационного скрытого инсульта при стентировании СА в 3,75 раза выше в сравнении с КЭАЭ (качество доказательства — среднее).

Обсуждение

Основные результаты

В результате проведенного метаанализа показано, что частота скрытых инсультов при операциях на сонных артериях составляет 19% (высокое качество доказательства), что дополнительно подтверждается анализом чувствительности. Факторами риска развития скрытых инсультов являются артериальная гипертензия (p=0,036) и сахарный диабет (p<0,001). Прием статинов, напротив, является протективным фактором относительно возникновения новых периоперационных очагов ишемии головного мозга (p=0,012).

Метод диагностики влияет на частоту обнаружения изучаемого исхода. Частота выявления скрытых инсультов по КТ составляет 2%, в то время как при МРТ — 22%, что говорит о непригодности КТ для диагностики данного исхода оперативного вмешательства.

Тип хирургического вмешательства на сонных артериях также определяет частоту развития скрытых инсультов. Так, частота скрытых инсультов составляет 10% при КЭАЭ и 38% при стентировании СА (p<0,001). При прямом сравнении показано, что при выполнении стентирования СА риск скрытого инсульта в 3,75 раз выше, чем при КЭАЭ. Проведение последовательного анализа исследований подтвердило значимость и устойчивость различий в группах КЭАЭ и стентирования СА.

Взаимосвязь с предыдущими исследованиями

В многоцентровом когортном исследовании NeuroVISION показано, что частота скрытых инсультов у пациентов, перенесших плановое некардиальное оперативное вмешательство, составляет 7% [14]. В то же время для кардиальной хирургии частота данного осложнения значительно выше: 14% при оперативных вмешательствах на работающем сердце [12] и 37% при операциях в условиях искусственного кровообращения [15]. Результаты данного метаанализа показывают, что частота скрытых инсультов при КЭАЭ сопоставима с некардиальными оперативными вмешательствами (10%), в то время как стентирование СА приводит к такой же частоте скрытых инсультов, которая наблюдается при кардиальной хирургии в условиях искусственного кровообращения (38%).

Факторы риска скрытых инсультов при операциях на СА схожи с таковыми при кардиальных оперативных вмешательствах. Так, наличие сахарного диабета в анамнезе увеличивает риск скрытых инсультов как в кардиальной хирургии [15], так и при операциях на сонных артериях. Гиперхолестеринемия, в свою очередь, увеличивает вероятность новых бессимптомных повреждений головного мозга у пациентов в кардиальной хирургии [15] и в группе стентирования сонных артерий. Наличие артериальной гипертензии в анамнезе также может значимо ухудшить прогноз относительно развития скрытых инсультов у пациентов кардиохирургического [15] и обсуждаемого в настоящей работе профилей. Дополнительно прием статинов оказался протективным фактором относительно развития скрытых инсультов при операциях на СА, в то время как для кардиальной хирургии данный вывод является противоречивым [55].

Значимость результатов исследования

Значимость полученных нами результатов подтверждается несколькими ключевыми выводами.

Во-первых, в результате проведенного метаанализа с высоким качеством доказательства показано, что у каждого 5-го пациента, которому выполнено плановое оперативное вмешательство на сонных артериях, развивается скрытый инсульт (19% пациентов). При этом частота явных инсультов, которые без труда могут быть диагностированы в послеоперационном периоде, составляет лишь 2%. Подобное распределение говорит о том, что на каждый обнаруженный послеоперационный инсульт приходится 10 скрытых инсультов, которые упускаются в рамках рутинной клинической практики. Более того, данные о столь высокой частоте скрытых инсультов после операций на сонных артериях накоплены уже к 2011 г., но отсутствие широкого обсуждения этой проблемы привело к тому, что до настоящего времени встречаемость данного осложнения не снижается.

Во-вторых, обнаружено, что частота скрытых инсультов при стентировании СА значительно выше, чем при КЭАЭ (38% по сравнению с 10%). Данное наблюдение подтверждается также прямым сравнением двух методик: риск скрытого инсульта при стентировании СА оказался в 3,75 раза выше, чем при КЭАЭ (среднее качество доказательства). Но самым важным показателем в данном случае является снижение относительного риска, равное 73,3%. Иначе говоря, если бы пациентам, которым выполнено плановое стентирование СА, провели КЭАЭ, то 3 из 4 скрытых инсультов можно было бы избежать! Показана связь скрытых инсультов с послеоперационными нейрокогнитивными расстройствами [14] и последующими инфарктами головного мозга [18], поэтому отсутствие строгих критериев выбора типа оперативного вмешательства на сонных артериях в сумме с недооценкой рисков скрытых инсультов и их последствий ставит под сомнение существующие клинические рекомендации [56] и диктует необходимость более широкого изучения последствий данного исхода лечения.

В-третьих, следует отметить, что не подтверждена пригодность КТ для диагностики скрытых инсультов. В рамках метаанализа показано, что частота выявления скрытых инсультов с помощью КТ составляет всего 2%, тогда как по результатам МРТ этот показатель достигает 22%. На этих основаниях именно МРТ представляется методом выбора для диагностики скрытых инсультов.

Наконец, в данном метаанализе показано, что прием статинов может обладать протективным действием относительно возникновения скрытых инсультов при операциях на СА. Данное заключение крайне важно, но необходима проверка в рамках РКИ.

Сильные стороны и ограничения

У данного метаанализа несколько сильных сторон. Во-первых, все исследования имели низкий или средний риск систематической ошибки, что повышает достоверность результатов по GRADE. При этом основным недостатком исследований был недостаточный с клинической точки зрения сбор данных о пациентах. Во-вторых, проведение последовательного анализа исследований позволило с мощностью 99% утверждать, что проведение дальнейших исследований сравнения частоты скрытых инсультов при КЭАЭ и стентировании СА не изменит представление о том, что стентирование более чем в 3 раза увеличивает риск возникновения данного осложнения. В то же время некоторыми ограничениями метаанализа являются отсутствие стандартизации сроков оценки скрытых инсультов, а также использование КТ в ряде исследований для выявления данного осложнения. Тем не менее анализ чувствительности, который рассматривал только исследования с использованием МРТ, подтвердил как высокую частоту скрытых инсультов, так и различия между типами операций, что может рассматриваться в качестве дополнительной сильной стороны исследования.

Будущие исследования и перспективы

Полученные результаты свидетельствуют о необходимости проведения дальнейших клинических исследований в двух направлениях.

Во-первых, необходимо более подробное изучение краткосрочных и долговременных исходов периоперационных скрытых инсультов, так как показанная связь с делирием [14] и последующими инфарктами головного мозга [18] предполагает увеличение летальности [57] и снижение качества жизни пациентов с данным осложнением [58].

Во-вторых, необходимо сконцентрироваться на исследовании модифицируемых факторов риска скрытых инсультов, таких как предоперационная подготовка пациентов. Наличие данных о том, что статины обладают протективным действием, обусловливает необходимость рассмотрения вероятности изменения сроков оперативного вмешательства с целью предоперационной подготовки пациентов.

Заключение

В рамках метаанализа показано, что каждый пятый пациент, которому выполнено плановое оперативное вмешательство на сонных артериях, переживает периоперационный скрытый инсульт (высокое качество доказательства). Можно утверждать, что при стентировании сонных артерий риск развития данного осложнения в 3,75 раза выше, чем при каротидной эндартерэктомии (среднее качество доказательства). При этом трех из четырех скрытых инсультов у пациентов со стентированием сонных артерий можно избежать, изменив тип оперативного вмешательства.

Регистрация: номер INPLASY 202450124.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Литература / References:

  1. Song P, Fang Z, Wang H, Cai Y, Rahimi K, Zhu Y, Fowkes FGR, Fowkes FJI, Rudan I. Global and regional prevalence, burden, and risk factors for carotid atherosclerosis: a systematic review, meta-analysis, and modelling study. Lancet Global Health. 2020;8(5):e721-e729. https://doi.org/10.1016/S2214-109X(20)30117-0
  2. Forgo B, Medda E, Hernyes A, Szalontai L, Tarnoki DL, Tarnoki AD. Carotid artery atherosclerosis: A review on heritability and genetics. Twin Research and Human Genetics. 2018;21(5):333-346.  https://doi.org/10.1017/thg.2018.45
  3. Алиев В.А., Яворовский А.Г., Шапошников А.А., Лория И.Ж., Ветшева М.С. Сравнительная оценка современных ингаляционных анестетиков при каротидной эндартерэктомии. Общая реаниматология. 2019;15(1):27-38.  https://doi.org/10.15360/1813-9779-2019-1-27-38
  4. Flaherty ML, Kissela B, Khoury JC, Alwell K, Moomaw CJ, Woo D, Khatri P, Ferioli S, Adeoye O, Broderick JP, Kleindorfer D. Carotid artery stenosis as a cause of stroke. Neuroepidemiology. 2012;40(1):36-41.  https://doi.org/10.1159/000341410
  5. Petty GW, Brown RD, Whisnant JP, Sicks JRD, O’Fallon WM, Wiebers DO. Ischemic stroke subtypes: A population-based study of incidence and risk factors. Stroke. 1999;30(12):2513-2516. https://doi.org/10.1161/01.STR.30.12.2513
  6. Finn C, Giambrone AE, Gialdini G, Delgado D, Baradaran H, Kamel H, Gupta A. The Association between Carotid Artery Atherosclerosis and Silent Brain Infarction: A Systematic Review and Meta-analysis. Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases. 2017;26(7):1594-1601. https://doi.org/10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2017.02.028
  7. Сыроватский А.А., Сайганов С.А., Лебединский К.М. Мотивы выбора метода анестезии при выполнении каротидной эндартерэктомии. Анестезиология и реаниматология. 2022;(2):73-79.  https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202202173
  8. Bonati LH, Jansen O, de Borst GJ, Brown MM. Management of atherosclerotic extracranial carotid artery stenosis. Lancet Neurology. 2022;21(3):273-283.  https://doi.org/10.1016/S1474-4422(21)00359-8
  9. Reiff T, Eckstein HH, Mansmann U, Jansen O, Fraedrich G, Mudra H, Böckler D, Böhm M, Debus ES, Fiehler J, Mathias K, Ringelstein EB, Schmidli J, Stingele R, Zahn R, Zeller T, Niesen WD, Barlinn K, Binder A, Glahn J, Hacke W, Ringleb PA; SPACE-2 Investigators. Carotid endarterectomy or stenting or best medical treatment alone for moderate-to-severe asymptomatic carotid artery stenosis: 5-year results of a multicentre, randomised controlled trial. Lancet Neurology. 2022;21(10):877-888.  https://doi.org/10.1016/S1474-4422(22)00290-3
  10. Winstein CJ, Stein J, Arena R, Bates B, Cherney LR, Cramer SC, Deruyter F, Eng JJ, Fisher B, Harvey RL, Lang CE, MacKay-Lyons M, Ottenbacher KJ, Pugh S, Reeves MJ, Richards LG, Stiers W, Zorowitz RD; American Heart Association Stroke Council, Council on Cardiovascular and Stroke Nursing, Council on Clinical Cardiology, and Council on Quality of Care and Outcomes Research. Guidelines for Adult Stroke Rehabilitation and Recovery: A Guideline for Healthcare Professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2016;47(6):e98-e169. https://doi.org/10.1161/STR.0000000000000098
  11. Mrkobrada M, Hill MD, Chan MT, Sigamani A, Cowan D, Kurz A, Sessler DI, Jacka M, Graham M, Dasgupta M, Dunlop V, Emery DJ, Gulka I, Guyatt G, Heels-Ansdell D, Murkin J, Pettit S, Sahlas DJ, Sharma M, Sharma M, Srinathan S, St John P, Tsai S, Gelb AW, O’Donnell M, Siu D, Chiu PW, Sharath V, George A, Devereaux PJ. Covert stroke after non-cardiac surgery: A prospective cohort study. British Journal of Anaesthesia. 2016;117(2):191-197.  https://doi.org/10.1093/bja/aew179
  12. Indja B, Woldendorp K, Vallely MP, Grieve SM. Silent Brain Infarcts Following Cardiac Procedures: A Systematic Review and Meta-Analysis. Journal of the American Heart Association. 2019;8(9):e010920. https://doi.org/10.1161/JAHA.118.010920
  13. Pagnesi M, Martino EA, Chiarito M, Mangieri A, Jabbour RJ, Van Mieghem NM, Kodali SK, Godino C, Landoni G, Colombo A, Latib A. Silent cerebral injury after transcatheter aortic valve implantation and the preventive role of embolic protection devices: A systematic review and meta-analysis. International Journal of Cardiology. 2016;221:97-106.  https://doi.org/10.1016/j.ijcard.2016.06.143
  14. Mrkobrada M, Chan MTV, Cowan D; NeuroVISION Investigators. Perioperative covert stroke in patients undergoing non-cardiac surgery (NeuroVISION): a prospective cohort study. Lancet. 2019;394(10203):1022-1029. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(19)31795-7
  15. Guo J, Zhou C, Yue L, Yan F, Shi J. Incidence and Risk Factors for Silent Brain Infarction After On-Pump Cardiac Surgery: A Meta-analysis and Meta-regression of 29 Prospective Cohort Studies. Neurocritical Care. 2021;34(2):657-668.  https://doi.org/10.1007/s12028-020-01048-5
  16. Shibagaki K, Shirasaka T, Sawada J, Saijo Y, Kunioka S, Kikuchi Y, Kamiya H. Silent cerebral ischemia detected by magnetic resonance imaging can predict postoperative delirium after total arch replacement for aneurysm. JTCVS Open. 2022;10:87-96.  https://doi.org/10.1016/j.xjon.2022.02.026
  17. Yu S, Li P. Cognitive declines after perioperative covert stroke: Recent advances and perspectives. Current Opinion in Anaesthesiology. 2020;33(5):651-654.  https://doi.org/10.1097/ACO.0000000000000903
  18. Gupta A, Giambrone AE, Gialdini G, Finn C, Delgado D, Gutierrez J, Wright C, Beiser AS, Seshadri S, Pandya A, Kamel H. Silent Brain Infarction and Risk of Future Stroke: A Systematic Review and Meta-Analysis. Stroke. 2016;47(3):719-725.  https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.115.011889
  19. Liberati A, Altman DG, Tetzlaff J, Mulrow C, Gøtzsche PC, Ioannidis JP, Clarke M, Devereaux PJ, Kleijnen J, Moher D. The PRISMA statement for reporting systematic reviews and meta-analyses of studies that evaluate health care interventions: Explanation and elaboration. PLoS Medicine. 2009;6(7):e1000100. https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1000100
  20. Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions. Published online January 01, 2019. https://doi.org/10.1002/9781119536604
  21. Litmaps. Your Literature Review Assistant. Accessed April 27, 2024. https://www.litmaps.com
  22. Luo D, Wan X, Liu J, Tong T. Optimally estimating the sample mean from the sample size, median, mid-range, and/or mid-quartile range. Statistical Methods in Medical Research. 2018;27(6):1785-1805. https://doi.org/10.1177/0962280216669183
  23. Wan X, Wang W, Liu J, Tong T. Estimating the sample mean and standard deviation from the sample size, median, range and/or interquartile range. BMC Medical Research Methodology. 2014;14(1):135.  https://doi.org/10.1186/1471-2288-14-135
  24. Tool to Assess Risk of Bias in Cohort Studies DistillerSR — DistillerSR. Accessed April 27, 2024. https://www.distillersr.com/resources/methodological-resources/tool-to-assess-risk-of-bias-in-cohort-studies-distillersr
  25. McGuinness LA, Higgins JPT. Risk-of-bias VISualization (robvis): An R package and Shiny web app for visualizing risk-of-bias assessments. Research Synthesis Methods. 2021;12(1):55-61.  https://doi.org/10.1002/jrsm.1411
  26. Egger M, Smith GD, Schneider M, Minder C. Bias in meta-analysis detected by a simple, graphical test. British Medical Journal. 1997;315(7109):629-634.  https://doi.org/10.1136/bmj.315.7109.629
  27. TSA — ctu.dk. Published 2021. Accessed April 18, 2024. https://ctu.dk/tsa
  28. Leal I, Orgaz A, Flores Á, Gil J, Rodríguez R, Peinado J, Criado E, Doblas M. A diffusion-weighted magnetic resonance imaging-based study of transcervical carotid stenting with flow reversal versus transfemoral filter protection. Journal of Vascular Surgery. 2012;56(6):1585-1590. https://doi.org/10.1016/j.jvs.2012.05.107
  29. Orlický M, Hrbáč T, Sameš M, Vachata P, Hejčl A, Otáhal D, Havelka J, Netuka D, Herzig R, Langová K, Školoudík D. Anesthesia type determines risk of cerebral infarction after carotid endarterectomy. Journal of Vascular Surgery. 2019;70(1):138-147.  https://doi.org/10.1016/j.jvs.2018.10.066
  30. Hassan AA, Fawzy W, Abouelnaga A, Gabr AK, Essa AA. Carotid artery stenting for symptomatic carotid artery stenosis: An early experience in 15 cases. Ain-Shams Journal of Surgery. 2012;10(2):715-722.  https://doi.org/10.21608/asjs.2012.179372
  31. Madycki G, Staszkiewicz W, Gabrusiewicz A. Carotid plaque texture analysis can predict the incidence of silent brain infarcts among patients undergoing carotid endarterectomy. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2006;31(4):373-380.  https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2005.10.010
  32. Hammer FD, Lacroix V, Duprez T, Grandin C, Verhelst R, Peeters A, Cosnard G. Cerebral microembolization after protected carotid artery stenting in surgical high-risk patients: Results of a 2-year prospective study. Journal of Vascular Surgery. 2005;42(5):847-853.  https://doi.org/10.1016/j.jvs.2005.05.065
  33. Gossetti B, Gattuso R, Irace L, Faccenna F, Venosi S, Bozzao L, Fiorelli M, Andreoli R, Gossetti C. Embolism to the brain during carotid stenting and surgery. Acta Chirurgica Belgica. 2016;107(2):151-154.  https://doi.org/10.1080/00015458.2007.11680032
  34. Pascot R, Daoudal A, Cardon A, Godet G, Lucas A, Clochard E, Gauvrit JY, Le Teurnier Y, Kaladji A. Evaluation by Magnetic Resonance Imaging of Silent Brain Infarcts in Preoperative and Postoperative Asymptomatic Carotid Surgery. Annals of Vascular Surgery. 2017;43:258-264.  https://doi.org/10.1016/j.avsg.2016.10.067
  35. Yoshimura S, Yamada K, Kawasaki M, Asano T, Kanematsu M, Takamatsu M, Hara A, Iwama T. High-intensity signal on time-of-flight magnetic resonance angiography indicates carotid plaques at high risk for cerebral embolism during stenting. Stroke. 2011;42(11):3132-3137. https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.111.615708
  36. Rots ML, Fassaert LMM, Kappelle LJ, de Groot MCH, Haitjema S, Bonati LH, van Klei WA, de Borst GJ. Intra-Operative Hypotension is a Risk Factor for Post-operative Silent Brain Ischaemia in Patients with Pre-operative Hypertension Undergoing Carotid Endarterectomy. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2020;59(4):526-534.  https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2020.01.007
  37. Huo R, Yuan W, Xu H, Yang D, Qiao H, Han H, Wang T, Liu Y, Yuan H, Zhao X. Investigating the Association of Carotid Atherosclerotic Plaque MRI Features and Silent Stroke After Carotid Endarterectomy. Journal of Magnetic Resonance Imaging: JMRI. 2024;60(1):138-149.  https://doi.org/10.1002/jmri.29115
  38. Müller M, Reiche W, Langenscheidt P, Haßfeld J, Hagen T. Ischemia after carotid endarterectomy: Comparison between transcranial Doppler sonography and diffusion-weighted MR imaging. American Journal of Neuroradiology. 2000;21(1):47-54. 
  39. Lacroix V, Hammer F, Astarci P, Duprez T, Grandin C, Cosnard G, Peeters A, Verhelst R. Ischemic Cerebral Lesions after Carotid Surgery and Carotid Stenting. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2007;33(4):430-435.  https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2006.11.012
  40. Wolf O, Heider P, Heinz M, Poppert H, Sander D, Greil O, Weiss W, Hanke M, Eckstein HH. Microembolic signals detected by transcranial Doppler sonography during carotid endarterectomy and correlation with serial diffusion-weighted imaging. Stroke. 2004;35(11):e373-375.  https://doi.org/10.1161/01.str.0000143184.69343.ec
  41. Bonati LH, Jongen LM, Haller S, Flach HZ, Dobson J, Nederkoorn PJ, Macdonald S, Gaines PA, Waaijer A, Stierli P, Jäger HR, Lyrer PA, Kappelle LJ, Wetzel SG, van der Lugt A, Mali WP, Brown MM, van der Worp HB, Engelter ST; ICSS-MRI study group. New ischaemic brain lesions on MRI after stenting or endarterectomy for symptomatic carotid stenosis: a substudy of the International Carotid Stenting Study (ICSS). Lancet Neurology. 2010;9(4):353-362.  https://doi.org/10.1016/S1474-4422(10)70057-0
  42. Pascot R, Parat B, Le Teurnier Y, Godet G, Gauvrit JY, Gouëffic Y, Steinmetz E, Cardon A, Kaladji A. Predictive Factors of Silent Brain Infarcts after Asymptomatic Carotid Endarterectomy. Annals of Vascular Surgery. 2018;51:225-233.  https://doi.org/10.1016/j.avsg.2018.02.037
  43. Roh HG, Byun HS, Ryoo JW, Na DG, Moon WJ, Lee BB, Kim DI. Prospective analysis of cerebral infarction after carotid endarterectomy and carotid artery stent placement by using diffusion-weighted imaging. American Journal of Neuroradiology. 2005;26(2):376-384. 
  44. Kazantsev A, Korotkikh A, Lider R, Lebedev O, Sirotkin A, Palagin P, Mukhtorov O, Shmatov D, Artyukhov S, Ageev I, Rogova A, Kalichkin I, Beglaryan J, Snigur A, Belov Y. Results of carotid endarterectomy with the use of temporary shunts with reduced retrograde pressure in the internal carotid artery — analysis of the multicenter Russian register. Indian Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2023;39(3):244-250.  https://doi.org/10.1007/s12055-023-01487-7
  45. Tedesco MM, Coogan SM, Dalman RL, et al. Risk Factors for Developing Postprocedural Microemboli following Carotid Interventions. Journal of Endovascular Therapy. 2007;14(4):561-567.  https://doi.org/10.1177/152660280701400419
  46. Kuliha M, Školoudík D, Roubec M, Herzig R, Procházka V, Jonszta T, Krajča J, Czerný D, Hrbáč T, Otáhal D, Langová K. Risk reduction of brain infarction during carotid endarterectomy or stenting using sonolysis — Prospective randomized study pilot data. AIP Conference Proceeding. 2012;1503(1):239-243.  https://doi.org/10.1063/1.4769951
  47. Pinter L, Ribo M, Loh C, Lane B, Roberts T, Chou TM, Kolvenbach RR. Safety and feasibility of a novel transcervical access neuroprotection system for carotid artery stenting in the PROOF Study. Journal of Vascular Surgery. 2011;54(5):1317-1323. https://doi.org/10.1016/j.jvs.2011.04.040
  48. Alimi Y, Kallee K, Poncet M, Fabre D, Doddoli C, Barthelemy P, Juhan C. Silent Brain Infarct After Carotid Artery Surgery: Incidence and Prevention. Annals of Vascular Surgery. 1995;9(Suppl.):S76-80.  https://doi.org/10.1016/S0890-5096(06)60455-X
  49. Ryu JC, Lee DH, Chang JY, Kang DW, Kwon SU, Kim BJ. Silent brain infarcts after carotid or vertebrobasilar artery stenting. Journal of Neuroimaging. 2023;33(4):590-597.  https://doi.org/10.1111/jon.13097
  50. Gode S, Denli Yalvac S, Asik M, Ahmedov F, Sen O, Oz K, Erkanli K. Silent cerebral embolism after carotid endarterectomy: a two-center experience. European Research Journal. 2017;3:188-195.  https://doi.org/10.18621/eurj.284652
  51. Barth A, Remonda L, Lövblad KO, Schroth G, Seiler RW. Silent cerebral ischemia detected by diffusion-weighted MRI after carotid endarterectomy. Stroke. 2000;31(8):1824-1828. https://doi.org/10.1161/01.STR.31.8.1824
  52. Capoccia L, Sbarigia E, Rizzo A, Mansour W, Speziale F. Silent stroke and cognitive decline in asymptomatic carotid stenosis revascularization. Vascular. 2012;20(4):181-187.  https://doi.org/10.1258/vasc.2011.oa0342
  53. Školoudík D, Kuliha M, Hrbáč T, Jonszta T, Herzig R. Sonolysis in prevention of brain infarction during carotid Endarterectomy & Stenting (SONOBUSTER): A randomized, controlled trial. European Heart Journal. 2016;37(40):3096-3102. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehv492
  54. Habozit B. The Silent Brain Infarct Before and After Carotid Surgery. Annals of Vascular Surgery. 1990;4(5):485-489.  https://doi.org/10.1016/S0890-5096(07)60075-2
  55. Sun X, Lindsay J, Monsein LH, Hill PC, Corso PJ. Silent brain injury after cardiac surgery: A review: Cognitive dysfunction and magnetic resonance imaging diffusion-weighted imaging findings. Journal of the American College of Cardiology. 2012;60(9):791-797.  https://doi.org/10.1016/j.jacc.2012.02.079
  56. Naylor R, Rantner B, Ancetti S, de Borst GJ, De Carlo M, Halliday A, Kakkos SK, Markus HS, McCabe DJH, Sillesen H, van den Berg JC, Vega de Ceniga M, Venermo MA, Vermassen FEG, Esvs Guidelines Committee, Antoniou GA, Bastos Goncalves F, Bjorck M, Chakfe N, Coscas R, Dias NV, Dick F, Hinchliffe RJ, Kolh P, Koncar IB, Lindholt JS, Mees BME, Resch TA, Trimarchi S, Tulamo R, Twine CP, Wanhainen A, Document Reviewers, Bellmunt-Montoya S, Bulbulia R, Darling RC 3rd, Eckstein HH, Giannoukas A, Koelemay MJW, Lindström D, Schermerhorn M, Stone DH. Editor’s Choice — European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2023 Clinical Practice Guidelines on the Management of Atherosclerotic Carotid and Vertebral Artery Disease. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2023;65(1):7-111.  https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2022.04.011
  57. Hamilton GM, Wheeler K, Di Michele J, Lalu MM, McIsaac DI. A Systematic Review and Meta-analysis Examining the Impact of Incident Postoperative Delirium on Mortality. Anesthesiology. 2017;127(1):78-88.  https://doi.org/10.1097/ALN.0000000000001660
  58. AbuRahma AF, Avgerinos ED, Chang RW, Darling RC 3rd, Duncan AA, Forbes TL, Malas MB, Murad MH, Perler BA, Powell RJ, Rockman CB, Zhou W. Society for Vascular Surgery clinical practice guidelines for management of extracranial cerebrovascular disease. Journal of Vascular Surgery. 2022;75(1):4S-22S.  https://doi.org/10.1016/j.jvs.2021.04.073

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail

Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.