Коморбидные соматические расстройства у пациентов с психическими заболеваниями

Исследования коморбидности соматических и психических расстройств привели к формированию двух гипотез.

Согласно первой из них параноидная шизофрения сопровождается риском повышенной смертности, но он характерен лишь для периода манифестации психоза, когда обнаруживается связь летальности с «неестественными» причинами, такими как суицид или несчастные случаи [1—3]. В метаанализе, проведенном S. Brown и соавт. [1], основной причиной смертности у пациентов с параноидной шизофренией рассматривается суицид, особенно в течение первых 5 лет после начала заболевания. Что касается сопутствующих, в том числе онкологических, заболеваний, то, по мнению сторонников этой гипотезы, показатели смертности сопоставимы с таковыми в общей популяции. Вместе с тем отмечается незначительно повышенный уровень смертности вследствие язвенной болезни желудка и пневмонии у мужчин и пневмонии у женщин [4—6]. При этом от язвенной болезни желудка пациенты умирали вследствие злоупотребления алкоголем, а заболеваемость пневмонией отмечалась в основном в пожилом возрасте.

Исследователи, представляющие вторую гипотезу, считают, что у пациентов с психическими расстройствами, в том числе с параноидной шизофренией, вероятность формирования коморбидной соматической патологии выше, чем в популяции [8]. В первую очередь имеются в виду сахарный диабет [9], метаболический синдром [10], заболевания дыхательной системы (хронические обструктивные болезни легких, пневмонии, ОРВИ) [5], заболевания сердечно-сосудистой системы [11], онкологическая патология [12]. Считается, что развитие таких болезней может быть связано не столько с самим психическим заболеванием, сколько с неблагоприятными социально-бытовыми факторами, курением и употреблением алкоголя, редким обращением пациентов с психотическими расстройствами к врачам соматического профиля, а также приемом антипсихотических препаратов, особенно атипичных [11—13].

Что касается проблемы коморбидности в целом, то остается высоко актуальным изучение спектра коморбидных соматических расстройств у пациентов с психическими заболеваниями, выявление соответствующих факторов риска, определение влияния соматической патологии на прогноз болезни и главное — формирование стратегических подходов для снижения соматической заболеваемости и улучшения качества жизни у лиц, получающих психиатрическую помощь.

В РФ есть условия для выявления соматической патологии у психически больных в рамках проведения регулярной диспансеризации.

Цель настоящего исследования — изучение коморбидности соматических расстройств при психических заболеваниях на основании анализа сплошной выборки пациентов по результатам диспансеризации, проведенной в 2018 г.

Проведен ретроспективный анализ результатов диспансеризации 6492 человек (3010 (46,4%) мужчин и 3482 (53,3%)женщин), наблюдавшихся в амбулаторных филиалах психиатрической клинической больницы №1 им. Н.А. Алексеева в течение 2018 г., что составило 79,5% пациентов, подлежавших диспансеризации в данный временной период.

Статистический анализ и формирование прогностической модели осуществлялись с применением программных библиотек Pandas, Matplotlib, SciPy, Numpy, Seaborn, Pylab на языке программирования Python версии 3.8.0 на базе Jupyter.

Соматические заболевания были выявлены у 4883 (75%) пациентов из 6492. Их распределение по психическим заболеваниям в соответствии с рубриками в МКБ-10 представлено на рис. 1. Из него видно, что в исследуемой выборке преобладали пациенты с диагнозом «параноидная шизофрения» (57%), далее — пациенты с диагнозом «шизотипическое расстройство» и «органическое расстройство личности» (<9%).

Рис. 1. Распределение пациентов по психическим расстройствам в общей выборке.

На рис. 2 представлено аналогичное распределение в выборке соматических диагнозов. Эти данные свидетельствуют о преобладании сердечно-сосудистых заболеваний.

Рис. 2. Частотное распределение соматических диагнозов у пациентов по данным диспансеризации.

В аспекте проводимого исследования большой интерес представляло количество соматических заболеваний, выявляемых при различных формах психической патологии. Эти данные отражены на рис. 3.

Рис. 3. Среднее количество соматических заболеваний у пациентов с отдельными формами психических расстройств (рубрики по МКБ-10).

Коморбидные соматические расстройства чаще встречаются в группе лиц с аффективными расстройствами (F31, F33), органическим расстройством личности (F07), расстройствами шизофренического спектра (F20, F21), деменциями (F02, F01), реже — со специфическими расстройствами личности и глубокой умственной отсталостью (F60, F73) (p<0,05). У всех перечисленных пациентов преобладали гипертоническая болезнь и сахарный диабет.

На следующем этапе исследования выборка была разделена на две группы: в 1-ю группу вошли пациенты с диагнозом параноидной шизофрении (n=3700), во 2-ю группу — пациенты с другими психическими расстройствами (n=2792). Средний возраст у пациентов, страдающих параноидной шизофренией, составил 55±5,8 года у женщин, 48±4,9 года у мужчин (p<0,05). У пациентов с другими психическими расстройствами средний возраст был 55±9,1 года у женщин, 49±6,8 года у мужчин (p<0,05). Средний возраст лиц женского пола в обеих группах был достоверно выше, чем мужского. По возрастным группам пациенты распределились следующим образом: 20—49 лет — 47,19%, 50—79 лет — 47,21%, 80—100 лет — 5,6%. Распространенность отдельных соматических заболеваний в выделенных группах отражена в табл. 1.

Таблица 1. Распространенность отдельных соматических заболеваний у больных параноидной шизофренией (1-я группа) и пациентов с другими психическими расстройствами (2-я группа)

Примечание.p — уровень для t-test <0,00001, различия достоверны.

Особенно распространены такие заболевания, как гипертоническая болезнь (16,8% пациентов, страдающих параноидной шизофренией, 18,4% пациентов с другими психическими расстройствами); остеохондроз позвоночника (9,4 и 10% соответственно), расстройства вегетативной нервной системы (7,8 и 6,8% соответственно), инсулиннезависимый сахарный диабет (5,8 и 4,8 соответственно), гастрит и дуоденит (6,0 и 5,1% соответственно), заболевания сосудов мозга (5,6 и 6,8% соответственно), хроническая ишемическая болезнь сердца (4,1 и 4,4% соответственно). Другие соматические заболевания, представленные различными рубриками МКБ-10, встречаются не более чем у 3% пациентов. У лиц, страдающих параноидной шизофренией, заболевания сердечно-сосудистой системы встречаются реже, чем у пациентов с другими психическими расстройствами, в то время как инсулиннезависимый сахарный диабет, ожирение, доброкачественные новообразования соединительной ткани, другие формы гипотиреоза и нетоксического зоба, лейомиома матки, доброкачественная дисплазия молочной железы, злокачественное новообразование молочной железы, нарушения менопаузы и менопаузального периода — чаще.

В рамках настоящего исследования специальный анализ был проведен в отношении особенно социально значимых заболеваний. Речь идет о сахарном диабете, сердечно-сосудистой и онкологической патологии в аспекте их распространенности у психически больных в сравнении с общей популяцией (табл. 2).

Таблица 2. Заболеваемость социально значимыми болезнями: сахарным диабетом, сердечно-сосудистой патологией и злокачественными новообразованиями (на 10 000 человек) в общей популяции и у пациентов с психическими расстройствами на 2018 г.

Примечание. * — данные Росгосстата за 2018 г. [15].

Сравнительный анализ показал, что заболеваемость сахарным диабетом и сердечно-сосудистыми заболеваниями среди пациентов с психическими расстройствами значительно выше, чем в общей популяции. У больных параноидной шизофренией заболеваемость сахарным диабетом и онкологическими заболеваниями выше, чем среди пациентов с другими психическими расстройствами. Заболеваемость онкологическими заболеваниями (в особенности раком молочной железы) у больных психиатрического профиля несколько превосходит таковую в общей популяции.

Для оценки корреляции между соматическими заболеваниями и параноидной шизофренией использовались коэффициент корреляции Пирсона и критерий достоверности (p-value).Эти данные приведены в табл. 3.

Таблица 3. Корреляционный анализ параноидной шизофрении и соматических заболеваний

Примечание. * — корреляционные связи достоверны; ** — корреляционные связи недостоверны.

Несмотря на высокий уровень заболеваемости гипертонической болезнью в общей когорте пациентов, не было установлено достоверной корреляции с параноидной шизофренией. Связи между заболеваемостью онкологическими заболеваниями и шизофренией также обнаружено не было (p>0,05). Достоверные корреляционные связи параноидной шизофрении (r<0,1; p<0,05) были выявлены, однако, с инсулиннезависимым сахарным диабетом, доброкачественной дисплазией молочной железы, нарушениями менопаузы и менопаузального периода, доброкачественными новообразованиями соединительной и других мягких тканей, а также ожирением.

По данным статистического анализа, предикторами развития сахарного диабета у пациентов с параноидной шизофренией являются средний возраст 60,7±5,2 года, женский пол, гипертоническая болезнь. В роли сопутствующих заболеваний наиболее часто выступают другие уточненные заболевания периферических сосудов, хроническая ишемическая болезнь сердца, болезни хрусталика и конъюнктивы.

Онкологические заболевания встречаются в 0,7% случаев, преимущественно у пациентов женского пола (97,4%) среднего возраста (63,5±3,5 года). В роли сопутствующих заболеваний выступают гипертоническая болезнь, нарушения в периоде менопаузы, интрамуральная лейомиома матки, болезни хрусталика, сахарный диабет, нарушения рефракции и аккомодации, гастрит и дуоденит, цистоцеле.

Проведенное исследование показало, что соматические расстройства встречются у 75% пациентов с психической патологией независимо от регистра психического расстройства.

Было установлено, что коморбидная патология часто встречается в группах лиц, страдающих аффективными и органическими психическими расстройствами, а также расстройствами шизофренического спектра, что соответствует данным литературы [7, 9—11, 13, 14].

При этом следует отметить, что показатели коморбидности у пациентов амбулаторного звена психиатрической помощи Москвы несколько отличаются от данных литературы в сторону более низкой распространенности сахарного диабета (который, по данным источников литературы, встречается у 9—15% больных) [9], метаболического синдрома (>30%) [10], отсутствием статистически достоверной связи между параноидной шизофренией и онкологическими заболеваниями, а именно злокачественными новообразованиями молочной железы [12], гортани, носоглотки, кишечника. Эти особенности могут быть связаны с достаточно высоким качеством оказания медицинской помощи в Москве, где проводятся соответствующие превентивные мероприятия, в том числе диспансеризация, осуществляется адекватный состоянию больного психофармакотерапевтический подход при лечении. Определенную роль может играть и преемственность при оказании помощи больным амбулаторными и стационарными подразделениями психиатрической службы.

Как видно из изложенного выше, в проведенном иследовании особое внимание уделялось социально значимым болезням. Было установлено, что сердечно-сосудистые заболевания наблюдаются во всех группах психически больных и частота их развития подтверждает данные литературы [11, 13]. Был выявлен сравнительно невысокий риск развития онкологических заболеваний (<1%), доброкачественной дисплазии молочной железы, лейомиомы матки, нарушений менопаузы и менопаузального периода, гипотиреоза и нетоксического зоба, ожирения (<2,5%). Слабые корреляционные связи между данными заболеваниями и параноидной шизофренией свидетельствуют о том, что, несмотря на имеющиеся побочные эффекты антипсихотической терапии, современные препараты, применяемые в городской сети, обладают хорошим спектром терапевтической переносимости, в том числе при проведении длительного поддерживающего лечения. Тем не менее показатели заболеваемости социально-значимыми болезнями (в частности, сахарным диабетом, сердечно-сосудистыми заболеваниями) многократно превосходят таковые в общей популяции. Но при интерпретации полученных данных следует иметь в виду, что в исследуемой выборке средний возраст пациентов составлял >45 лет, пациентов в возрасте старше 50 лет было 52,81%, что свидетельствует о том, что исследуемая когорта не вполне репрезентативна общей популяции. Представляет интерес тот факт, что среди обследованных 5,6% пациентов были в возрасте от 80 до 100 лет (максимальный возраст 98 лет), при средней ожидаемой продолжительности жизни в России в 2018 г. 72,9 года [15]. Следовательно, высокие эпидемиологические показатели по заболеваемости сахарным диабетом и гипертонической болезнью могут быть частично обусловлены возрастным несоответствием между обследованными пациентами и населением РФ в целом. Кроме того, важно учитывать возможную гиподиагностику или позднюю диагностику данных заболеваний у представителей общей популяции и в противоположность этому активное направление на диспансеризацию пациентов психиатрической службы. Следует отметить, что изученная когорта пациентов по возрастным и половым характеристикам соответствовала приводимым в литературе эпидемиологическим данным по шизофрении [16,17].

Таким образом, данное исследование показало, что у лиц с психическими расстройствами сохраняется высокий риск заболеваемости социально-значимыми заболеваниями — инсулиннезависимым сахарным диабетом и гипертонической болезнью, что обусловливает актуальность дальнейших исследований в рассматриваемой области, результаты которых могли бы способствовать повышению уровня первичной диагностики в рамках диспансеризации, более пристальному вниманию врачей первичной общесоматической сети к подобным пациентам.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.