Гемифациальный спазм

Гемифациальный спазм (ГФС), или лицевой гемиспазм, представляет собой пароксизмальное гиперкинетическое расстройство, вовлекающее мышцы, иннервируемые лицевым нервом, преимущественно с одной стороны [1, 2]. На сегодняшний день считается, что в основе развития ГФС лежит сосудисто-невральный конфликт. Основной патогенетический фактор развития синдрома — механическое воздействие пульсирующего сосуда на ствол нерва с последующим распространением патологической импульсации и развитием пароксизмальной функциональной активности лицевого нерва.

ГФС впервые описан У. Говерсом (1888) как расстройство, которое встречается и у мужчин, и у женщин, хотя чаще болеют женщины среднего и старшего возраста. Обычно ГФС является первичным расстройством, обусловленным сдавлением кровеносным сосудом лицевого нерва в корневой зоне выхода из ствола мозга.

Трехмерная магнитно-резонансная томография (МРТ) с высоким разрешением позволила более точно установить ведущие причины ГФС. Компрессия одним сосудом определяется в 52% случаев, несколькими сосудами — в 48% [3]. Чаще в сосудисто-невральный конфликт вовлекаются передняя нижняя мозжечковая артерия (ПНМА, 50%), задняя нижняя мозжечковая артерия (ЗНМА, 45%) или одновременно ПНМА и ЗНМА [4, 5]. Компрессия может быть обусловлена как нормальным сосудом, так и атеросклеротически измененной, аберрантной или эктазированной артерией, хотя компрессия не всегда выявляется [6]. Вторичный ГФС может быть результатом компрессии лицевого нерва на расстоянии от мостомозжечкового угла до околоушной железы, чаще всего между внутренним слуховым проходом и шилососцевидным отверстием. Причины включают травмы, опухоль, инфекцию, сосудистые аномалии или идиопатическое поражение нижнего мотонейрона лицевого нерва [3, 7—10]. Сосуд чаще всего сдавливает нерв в зоне выхода корешка из ствола мозга [11, 12]. Атеросклеротическая болезнь, гипертония, генетические особенности, малая задняя черепная ямка и др. также участвуют в патогенезе ГФС [13—17].

Хотя ГФС — обычно моносимптомное расстройство, мышечный спазм может сопровождаться щелчками в ухе, вызванными сокращением стременной мышцы [18], или нейропатической болью с характеристиками невралгии тройничного нерва. Такая комбинация известна как tic douloureux [19, 20]. Диагноз основывается на клинических данных, анамнезе и МРТ головного мозга для исключения прочих причин, особенно в случаях, если симптомы указывают на вовлеченность других черепно-мозговых нервов [21—23].

Предполагается, что некоторые пациенты генетически предрасположены к ГФС [16, 19]. Что передается по наследству в этом случае, требует изучения, поскольку в одной семье у пациентов с ГФС может не обнаруживаться локализация компрессии. Вероятно, наследуются анатомические особенности (например, объем задней черепной ямки) или функциональная специфичность (несостоятельность миелинизации лицевого нерва, гипервозбудимость и т.д.).

Типичные проявления ГФС являются односторонними, но зарегистрированы и двусторонние спазмы [24]. В этих случаях вторая сторона вовлекается в процесс после длительного латентного периода, а гиперкинезы на каждой стороне обычно асинхронные. Большинство наблюдений ГФС являются спорадическими, хотя описаны и семейные случаи.

Первый симптом обычно характеризуется кратковременными подергиваниями мышцы века с постепенным присоединением тонических спазмов с зажмуриванием глаза. Затем спазм постепенно распространяется, вовлекая другие мышцы одной половины лица и шеи, зоны иннервации лицевого нерва [25]. Как правило, пациенты с ГФС имеют пароксизмальные мышечные разряды, состоящие из быстрых, нерегулярных клонических всплесков электромиографической (ЭМГ) активности, возникающие одновременно в мышцах верхней, средней и нижней трети лица [26—28]. Подергивание провоцируется 2—3-минутной гипервентиляцией, которая, вероятно, приводит к алкалозу и снижению уровня кальция, вызывая эктопическое возбуждение [29]. В некоторых случаях разряды становятся продолжительными, вплоть до почти непрерывных мышечных сокращений.

Интересно, что подобный нейроваскулярный конфликт выявляется у 25% людей в группе контроля, не имеющих клинических проявлений ГФС, это дает основание предположить, что компрессии сосудом недостаточно, чтобы вызвать ГФС [30].

Многие вопросы патогенеза и патофизиологии ГФС остаются неопределенными. Почему ГФС дебютирует во взрослом возрасте (хотя предполагаемый сосудисто-невральный конфликт носит врожденный характер)? Почему распространение спазма по лицу всегда идет от верхней части лица к нижней? Почему компрессия нерва сосудом не вызывает ритмичное сокращение, соответствующее пульсации сосуда, а носит миоклонический и пароксизмальный характер? Почему у пациентов с ГФС имеются субклинические проявления пареза лицевого нерва? Почему хирургическая декомпрессия нерва не всегда устраняет спазм, а при удачном оперативном лечении возможно возвращение симптомов? Что генетически детерминировано у пациентов с ГФС в семейных случаях? Почему клинические проявления ГФС возникают не у каждого пациента с наличием сосудисто-неврального конфликта?

В 1990 г. K. Manning и соавт. [31] оценили двигательную активность верхнего века у 4 пациентов с ГФС с использованием метода электромагнитной индукции. Они отметили, что скорость и амплитуда закрывания века при мигании на пораженной стороне были ниже, чем у здоровых лиц. Их гипотеза заключается в том, что быстро сокращающиеся мышечные волокна orbicularis oculi могут трансформироваться в медленно сокращающиеся волокна после многих лет тонических спазмов, что приводит к уменьшению скорости закрывания века при моргании. Известно, что примерно 10% волокон круговой мышцы глаза являются медленными [32], а увеличение их количества может привести к заметному снижению скорости закрывания глаза. Другая гипотеза, которую они предложили, связана с возможностью субклинического пареза лицевой мускулатуры на стороне ГФС, обусловленного компрессией лицевого нерва [31]. При сравнении вовлеченной в ГФС и здоровой стороны замечено, что во время самопроизвольного моргания (сопряженных движений) закрывание обоих верхних век происходит симметрично и скоординированно, с физиологической скоростью и амплитудой, что указывает на сохранность межглазной координации спонтанного моргания [33]. Следовательно, явные признаки нейропатии лицевого нерва и надъядерное прерывание дуги мигательного рефлекса отсутствуют. В дополнение к самопроизвольному содружественному морганию при ГФС на вовлеченной стороне возникает несодружественный спазм, характеризующийся меньшей амплитудой и скоростью мигания, у 61% пациентов наряду с этим представлены высокочастотные подергивания век [34].

Хотя при ГФС в лицевом нерве и не обнаружены признаки денервации, согласно доминирующей гипотезе, ГФС можно рассматривать как синдром, обусловленный длительным субклиническим повреждением дистальной части лицевого нерва, с одной стороны, и гипервозбудимостью его проксимальных отделов — с другой. Вероятно, раздражение лицевого нерва сосудом вызывает антидромную «бомбардировку» мотонейрона лицевого нерва, приводя к изменению возбудимости и спонтанному или рефлекторному снижению порога сенситивности мотонейрона при повторных стимулах («киндлинг-эффект») [35, 36].

Наиболее типичный электрофизиологический паттерн поддерживает предположение о хроническом поражении проксимальной части нерва. Эфаптическая передача происходит, когда возбуждение в одном аксоне генерирует потенциалы действия в параллельном [29, 37—39]. Такой вид передачи возможен лишь в зонах демиелинизации. Замедление скорости проведения в демиелинизированном волокне дает достаточно времени, чтобы соседний гипервозбудимый аксон достиг порога возбуждения. Электрофизиологический коррелят эфапсиса — наличие активности одной лицевой мышцы в ответ на стимуляцию нерва, иннервирующего соседние мышцы [37]. Латентность эфаптического ответа уменьшается при стимуляции более проксимальных участков нерва [29], которая связана с рефлекторной, а не с прямой мышечной реакцией. Тем не менее вопрос о том, генерируются ли ответы на уровне предполагаемого сдавления моторных нейронов, остается открытым [40].

Наряду с эфаптическим возбуждением обнаруживаются эктопическая генерация возбуждения, самовозбуждение и латеральное распространение возбуждения [29, 40—43]. Эктопическое возбуждение гипервозбудимого аксона проявляется как всплески ЭМГ-активности, иногда как повторяющиеся залпы нескольких потенциалов действия, появляющиеся спонтанно или после пассажа залпа. Самовозбуждение может происходить и в состоянии гипервозбудимости аксона из-за переходных ионных изменений в интерстициальном пространстве. Нежелательная синкинетическая активность мышц является наиболее распространенным отражением латерального распространения возбуждения. Синкинетическая активность может варьировать от едва заметных движений до массовых сокращений с участием всех мышц половины лица. Безусловно, данное явление происходит в зоне эфапсиса, но повышенная возбудимость моторных нейронов также может способствовать латеральному распространению возбуждения. Оригинальный эксперимент проведен J. Montero и соавт. [44]. При стимуляции надглазничной области (зоны иннервации надглазничного нерва тройничной системы) у пациентов с ГФС возникало сокращение круговой мышцы глаза (мигательный рефлекс) и одновременно сокращение круговой мышцы рта. Скорее всего этот синкинетический ответ на стимуляцию тройничного нерва генерируется путем активации соседних демиелинизированных или слабо миелинизированных волокон лицевого нерва, иннервирующих периоральные мышцы [45]. Далее эти авторы применяли пошаговую стимуляцию сверху вниз, от супраорбитальной к молярной зоне, следуя за скуловой ветвью лицевого нерва. Обращает на себя внимание, что латентность R1-фазы мигательного рефлекса как ответа, зарегистрированного от orbicularis oris, уменьшалась, когда стимулирующий электрод был перемещен от надглазничного нерва к лицевому нерву. При этом маневре длина аксональной рефлекторной дуги лицевого нерва была укорочена, тогда как длина тригемино-лицевой рефлекторной дуги — увеличена. Если ответ был бы обусловлен тригемино-лицевым рефлексом при стимуляции надглазничного нерва, то латентность R1-подобного ответа должна была бы увеличиваться. Эти выводы согласуются с гипотезой авторов об антидромной активации лицевого нерва.

Электрофизиологическим признаком, подтверждающим предположение о повышенной возбудимости мотонейрона лицевого нерва у пациентов с ГФС, является усиление R2-компонента мигательного рефлекса как с ипсилатеральной, так и с контралатеральной сторон, если стимуляции подвергается надглазничный нерв на стороне гемиспазма [46]. Кроме того, повышение возбудимости, восстановление мигательного рефлекса на тестовый стимул с помощью техники «парных стимулов» выражается в виде сдвига влево от восстановленной кривой мигательного рефлекса [39, 46] и указывает на гипервозбудимость не только мотонейрона лицевого нерва, но и интернейронов ствола мозга.

Современные методы функциональной нейровизуализации привели к большему пониманию структурных и функциональных нарушений, связанных с ГФС. Функциональная МРТ в состоянии покоя (rs-fMRI) с использованием метода оценки регионарной гомогенности (ReHo) выявила функциональные нарушения по всей коре у пациентов с ГФС. Они включают уменьшенные значения ReHo в средней лобной извилине и средней поясной извилине наряду с повышенными значениями ReHo в прецентральной коре, мосту и мозжечке — в регионах, участвующих в движении лица и управлении движением в целом [47].

У пациентов с ГФС применение воксельной морфометрии с оценкой объема серого вещества головного мозга продемонстрировало уменьшение объема таламуса и дорсолатеральной префронтальной коры [48], в то время как другое исследование продемонстрировало изменения объема правой миндалины [49].

Результаты применения диффузионно-тензорной (DTI) МРТ, которая дает возможность оценить состояние проводящих путей, позволили выявить структурные изменения в колене мозолистого тела, нижнем продольном пучке и нижнем лобно-затылочном пучке с двух сторон; в левом верхнем продольном пучке, в передней, задней и верхней частях лучистого венца; в левой задней ножке внутренней капсулы; свечение левого таламуса по сравнению со здоровыми субъектами. Кроме того, перекрывающаяся область пониженной фракционной анизотропии вместе с увеличенной радиальной диффузией и средней диффузивностью была локализована в правом нижнем продольном пучке и нижнем лобно-затылочном пучке в группе с ГФС. Аномалия радиальной диффузии в этом регионе положительно коррелировала с выраженностью спазма [50].

Таким образом, у пациентов с ГФС, вероятно, наблюдается несколько вариантов развития клинической картины. Изначальная несостоятельность миелинизации лицевого нерва в ассоциации с первичной и вторичной гипервозбудимостью надсегментарных отделов приводит к эфаптической передаче импульсов и антидромному эффекту, а компрессия лицевого нерва является пусковым механизмом клинических проявлений. Несостоятельность миелина при этом не приводит к явным признакам нейропатии (сохранность физиологичного мигания), но вызывает конверсию быстро сокращающихся мышечных волокон в медленные. Длительный гемиспазм вызывает перестройку центральных механизмов регуляции мышечной активности как изменением функции серого вещества, так и проводящих путей.

О долгосрочном влиянии микроваскулярной декомпрессии (МВД) на спазм впервые сообщили F. Barker и соавт. [51], которые проанализировали результаты лечения 612 пациентов с периодом от 1 года до 20 лет (среднее значение 8 лет). Анализ показал, что МВД в 84% случаев имела превосходный результат (т.е. полное облегчение) в течение 10 лет. Частота рецидивов была низкой: 1,5%. В обзоре литературы за период с 1982 по 2008 г. была показана эффективность первой МВД от 65 до 100% [52]. Термин «эффективность» объединял в себе отличные и хорошие результаты, другими словами, гиперкинезы пациента больше не беспокоили. В большинстве серий показатели были в диапазоне от 85 до 90%. Феномен отсроченного излечения упоминается в ряде публикаций, но оценивали его по-разному в отношении продолжительности отсрочки. Отсроченный эффект декомпрессии наблюдался у ¹/₃ из 147 пациентов, по данным одного из исследований [53]. Менее 6 мес — в 50%, от 6 мес до 1 года — в 38%, более 1 года — в 12%, из них до 3 лет — у 2 пациентов.

Во всех публикациях рецидивы встречаются редко, их частота не превышает 1—2% [54]. Полное разрешение ГФС составило 91,1%, из них с отсрочкой эффекта — 11,2%. Частота рецидивов составила 2,4%. Повторная операция потребовалась в 1,2% случаев. Неполное разрешение, т.е. эффективность 50%, отмечено, по разным данным, у 4,6—19% пациентов, а неудовлетворительный результат (менее 50%) — у 3,6—15,5% прооперированных [55].

Повторная операция рекомендуется при следующих условиях: если ГФС остается неизменным или усиливается; если послеоперационный МРТ-контроль и/или обзор внутриоперационных видеозаписей показывают вероятную компрессию другим сосудом, главным образом в корневой зоне мозговой оболочки, или проскальзывающий или сдавливающий имплантат, смещающий лицевой нерв.

Причины неэффективности МВД могут быть различными: не найдена компримирующая артерия, ее расположение в стволе мозга, множественный конфликт, невыявленные артерии оказались петлями ПНМА и/или ЗНМА; невыявленный компримирующий сосуд представляет собой мелкую перфорирующую ветвь в составе корешка лицевого нерва; вовлечение в конфликт вен сложности их вычленения [56, 57]. Другие обстоятельства связаны с недостаточной декомпрессией или скользящим имплантатом, избыточным количеством имплантируемого материала. В дополнение к сдавлению материал может вызывать растяжение или смещение нерва [55].

Нежелательные и побочные эффекты декомпрессии носят общеоперационный и местный характер: смертность составляет 0,1%; церебеллярные и стволовые инфаркты — 0—2,1%; остро возникший парез лицевого нерва (в первые 24 ч): преходящий — 2,7—22,5%, персистирующий — от 0 до 8% [58]; отсроченный парез лицевого нерва — 2,8—10,4% (средняя задержка его появления составила 11 дней после операции, у большинства пациентов в течение 2 нед — 7 мес имело место спонтанное разрешение); снижение слуха — 1,9—20%; редко — поражение других черепных нервов [59].

Недавний анализ значимого количества публикаций с оценкой результатов 540 МВД в целом показал, что в 1-й день после декомпрессии 395 (73,15%) пациентов были полностью излечены, 110 (20,37%) пациентов испытывали частичное облегчение, у 35 (6,48%) пациентов улучшения не было. В течение длительного периода наблюдения 455 (84,26%) пациентов были полностью вылечены, 60 (11,11%) пациентов получили частичное облегчение, у 25 (4,63%) пациентов излечение не наступило. Эффективность составила 93,52% в 1-й день после МВД и 95,37% в последующий период. Паралич лицевого нерва и потеря слуха были наиболее частыми осложнениями при лечении ГФС после МВД. В этом исследовании у 10 (1,85%) пациентов паралич лицевой мускулатуры возник в 1-й день после операции. У 25 (4,63%) пациентов парез сохранялся в течение 1—12 нед. Все пациенты с отсроченным параличом лицевого нерва были полностью вылечены за 3 мес. У 14 (2,59%) пациентов отмечена потеря слуха, из которых у 8 (1,48%) было значительное улучшение и у 6 (1,11%) — без изменений. В этом исследовании не было зарегистрировано ни одного случая рецидива. У 2 пациентов отмечена ликворея с выздоровлением без хирургического лечения. У 5 (0,93%) пациентов определена послеоперационная гипертермия, они выздоровели после надлежащего лечения [60].

Результаты МВД, безусловно, зависят от многих факторов. Современные технологии повышают результативность декомпрессии. T2-взвешенные и 3D FIESTA МРТ головного мозга для оценки анатомических соотношений между повреждающими сосудами и лицевым нервом, интраоперационный электрофизиологический мониторинг, современные имплантаты и другие технологии снижают риски неэффективности и осложнений.

Результаты МВД отчасти указывают на сложный механизм возникновения ГФС. Отсроченные эффекты, неполные эффекты, возврат симптомов ГФС после МВД свидетельствуют в пользу вовлеченности более сложных механизмов возникновения миоклонического гиперкинеза в одной половине лица.

Хемоденервация инъекциями ботулинических токсинов (БТА) — лечение первой линии первичного и вторичного ГФС, что подтверждено множеством клинических исследований [19, 61—63]. Первое двойное слепое плацебо-контролируемое исследование терапии БТА 11 пациентов с ГФС, проведенное в 1992 г., показало, что в 84% случаев имело место значительное объективное уменьшение гиперкинезов лица в сравнении с применением плацебо [64]. Спустя 3 года результаты еще одного рандомизированного исследования продемонстрировали сходные результаты у 42 пациентов. Инъекции онаботулотоксина в мышцы лица привели к умеренному или заметному уменьшению ГФС в 83% случаев, в то время как в группе плацебо улучшение было отмечено только у 2,5% пациентов [65].

Поверхностно расположенные мышцы лица, такие как круговая мышца глаза и платизмы, инъецируются подкожно посредством анатомических ориентиров. При введении БТА в более глубокие мышцы для обеспечения точного попадания может потребоваться ЭМГ- или УЗИ-навигация [65, 66]. Круговая мышца глаза является первичной мышцей-мишенью. Ретроспективный анализ 113 пациентов с ГФС обнаружил большее клиническое улучшение и меньшее количество побочных эффектов при претарзальных инъекциях в круговую мышцу глаза, чем при пресептальных [66]. При оценке влияния БТА на значения амплитуды и латентности мигательного рефлекса при инъекциях в претарзальную и пресептальную порции круговой мышцы глаза было установлено достоверное уменьшение амплитуды R1- и R2C-ответа на той стороне, на которой БТА вводили претарзально [67].

При ГФС гиперактивными могут быть также большая скуловая мышца, мышца, сморщивающая и опускающая бровь, лобная и щечная мышцы [68—72]. Инъекция в большую скуловую мышцу может приводить к более выраженной асимметрии, особенно во время улыбки [88]. Кроме того, слабость мышцы может привести к затруднению втягивания губ, вызывая непроизвольный прикус губ. Инъекций в круговую мышцу рта следует избегать [72, 73]. Риск осложнений также может быть снижен увеличением количества точек инъекций [74].

Долгосрочные исследования не обнаружили корреляции между концентрацией вещества в растворе и выраженностью клинического эффекта, подчеркивая важность выбора дозы и места введения [70, 75]. В целом от 76 до 100% пациентов с ГФС имеют клиническое улучшение в течение 7 дней после введения с продолжительностью эффекта до 90 дней [63, 69, 71, 76—78].

Интервал между инъекциями составлял 3 мес из-за возможной иммуногенности при более частых введениях [75, 79]. Последующий опыт показал, что риск повышения иммуногенности при более частых инъекциях чрезвычайно мал и преимущество более частых инъекций его перевешивает [68, 72, 79, 80]. Это подтверждается перекрестными исследованиями, которые предполагают необходимость более частого применения инъекций в больших подгруппах пациентов из-за раннего рецидива функциональных нарушений [80].

Наиболее распространенные побочные эффекты, отмеченные у пациентов с ГФС, получающих БТА: эритема в месте введения (4,9%), асимметрия лица (3,6%), птоз (3,4%), диплопия (3,2%), трудности закрывания века (2,3%). Другие неблагоприятные эффекты составили менее 5%, среди них на первом месте кровоподтек в области инъекции [63, 81]. Некоторая степень асимметрии лица, связанной с изначальной нейропатией лицевого нерва при ГФС, часто становится более выраженной после инъекции [82].

Профиль неблагоприятных эффектов и степень тяжести остаются прежними при длительном повторении инъекций и подтверждают безопасность длительного лечения БТА [75]. По-прежнему трудно анализировать степень улучшения, так как нет консенсуса по соответствующим оценочным шкалам. Визуально-аналоговая шкала (ВАШ) и шкала глобального клинического улучшения (GCI) — наиболее часто используемые инструменты оценки результата. БТА приводят к улучшению на 60—97% при использовании ВАШ и на 2,6—3,0 балла по GCI [68, 69, 76, 81, 83]. В одном исследовании результаты косметологической «Шкалы клинической оценки лица» положительно коррелировали с социальным функционированием [84].

ГФС — официально зарегистрированное показание для препарата Диспорт (абоботулотоксин А) в РФ. Всего в Pubmed по ключевым словам hemifacial spasm dysport нами обнаружено 37 источников, hemifacial spasm Abo — 12 публикаций. Ряд из них имеет высокий уровень доказательности [68, 85—89]. В основном исследования носят сравнительный характер. Сравнительные исследования БТА показали их сопоставимую эффективность [69, 90].

Применению абоботулотоксина А при блефароспазме и ГФС недавно посвящены 2 системных обзора [91, 92]. Они включают данные 374 пациентов с блефароспазмом и 172 пациентов с ГФС, которые лечились инъекциями абоботулотоксина А. Общие дозы находились в диапазоне от 80 до 340 Ед для блефароспазма и от 25 до 150 Ед на одну сторону для ГФС в зависимости от тяжести клинического состояния. Все исследования показали статистически значимые преимущества в лечении как блефароспазма, так и ГФС. Абоботулотоксин А в целом хорошо переносился. Неблагоприятные события, такие как птоз, слезотечение, нечеткость зрения, диплопия, сухость глаз и слабость мышц лица, были кратковременными [91].

Ботулинотерапия при ГФС обладает симптоматическим и патофизиологическим механизмами действия. С одной стороны, блокируя нервно-мышечную передачу, инъекции подавляют миоклонические гиперкинезы. С другой стороны, подавляя гиперактивность мышц, ботулинотерапия препятствует формированию гипервозбудимости, сенситизации и нейропластичности ядерного и надъядерного уровней иннервации лицевой мускулатуры. Исходя из этих обстоятельств, инъекции БТА следует назначать на этапах минимальных проявлений спазма и малой продолжительности заболевания.

ГФС — миоклонический гиперкинез, в основе которого лежит сложный патогенетический механизм. Нейроваскулярный конфликт с компрессией корешка лицевого нерва — лишь вершина айсберга. В генерацию ГФС вовлечены как периферические, так и центральные механизмы с формированием эфаптической передачи, антидромного возбуждения, первичной или вторичной гипервозбудимости ядерного и надъядерного уровней иннервации. Патогенетически оправданны два метода лечения: МВД и инъекции БТА.

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.