Дефицит функций программирования и контроля психической деятельности, или регуляторных функций (executive functions), является одним из ключевых когнитивных нарушений и эндофенотипом шизофрении [1, 2]. Слабость регуляторных функций связана с негативными, дезорганизационными [1, 3—5] и позитивными [6, 7] симптомами шизофрении и сильнее выражена в активной фазе заболевания, чем в ремиссии [8]. С точки зрения мозговых механизмов регуляторная дисфункция при шизофрении ассоциирована со структурными и функциональными нарушениями префронтальной коры и ее связей с другими зонами мозга [1, 9, 10].

Регуляторные функции рассматриваются как находящиеся в неразрывной связи с речью и в рамках культурно-исторической психологии Л.С. Выготского — А.Р. Лурии [11—13], и в зарубежной литературе [14, 15]. С одной стороны, регуляторные функции формируются в социальном контексте и связаны с овладением и сознательным управлением субъекта своими психическими функциями, при этом в значительной степени этот процесс осуществляется с помощью такого «психологического орудия», как речь. Функция речи, в свою очередь, включает в качестве своих звеньев весь спектр регуляторных функций. В частности, оттормаживание позволяет выбрать необходимое слово из всех возможных альтернатив [16] и избежать соскальзывания на всплывающие побочные ассоциации [17—19], гибкое переключение с элемента на элемент требуется для построения развернутых речевых высказываний [17], а рабочая память необходима для обработки морфологической и синтаксической информации [20, 21]. Кроме того, в процессе коммуникации и слушающему, и говорящему требуется произвольная регуляция речевых процессов в соответствии с целями и контекстом [22—24].

Благодаря тесной связи между рассматриваемыми функциями нарушения речи, как и дефицит регуляторных функций, по мнению многих авторов, играют значительную роль в шизофреническом дефекте [25—28]. W. Hinzen и J. Rosselló [28], придерживаясь идеи о том, что специфичные для человека формы психической деятельности нельзя считать независимыми от речи, полагают, что все ключевые позитивные симптомы шизофрении объясняются нарушением одной из трех дейктических составляющих речи: это грамматическое первое лицо (говорящий), второе лицо (слушающий) или третье составляющее (то, о чем говорят). Формальные нарушения мышления понимаются авторами как дефицит обратной связи при продукции речи (первое лицо), вербальные галлюцинации — как нарушение восприятия речи (второе лицо), бред — как искажение содержания речи (третье).

В соответствии с гипотезой T. Crow [27] психотические симптомы при шизофрении являются крайним проявлением высокой вариабельности психического в человеческой популяции и механизм их формирования следует искать в самой структуре психики человека, ключевая особенность которой заключается в опосредствованности речью. Такой симптом дезорганизации, как речевые соскальзывания, приводящие к несогласованности и непонятности речи при шизофрении [25], ярко иллюстрирует нарушение взаимодействия между регуляторными и речевыми функциями: речемыслительный процесс, не находящийся под контролем и не подчиненный определенной цели [18, 19], вместо того, чтобы протекать в необходимом в данный момент направлении, соскальзывает на многочисленные побочные темы. Другим примером нарушения взаимодействия регуляторных и речевых функций при шизофрении может выступать гипотеза о нарушении предвосхищения собственных намерений в процессе продукции внутренней речи (verbal self-monitoring) и неправильной атрибуции этой речи внешнему источнику как механизма вербальных галлюцинаций [29—31].

Негативные симптомы шизофрении, которые в соответствии с представлениями отечественных исследователей являются ядерной группой симптомов шизофрении [32, 33], в свою очередь, находят проявление в речи в качестве уплощения интонации, монотонности [25], увеличения речевых пауз [34], снижения речевой инициативы и уменьшения речевой продукции в целом [35], а также снижения синтаксической сложности речи, наличия аграмматизмов и параграмматизмов [25, 36—40]. Тяжесть данных нарушений, с одной стороны, нарастает с переходом болезни в хроническую фазу и ассоциируется с плохим прогнозом [37, 38], с другой — отрицательно коррелирует с возрастом начала болезни (нарушения тяжелее при более раннем начале) [41]. R. Morice предлагает представить негативные речевые расстройства при шизофрении в виде континуума, на одном полюсе которого располагается значительное снижение синтаксической сложности речи, на другом — отсутствие подобного нарушения при наличии множества синтаксических ошибок [36]. Дефицит регуляторных функций вносит в рассматриваемые нарушения наиболее значимый вклад. Развернутая, экспрессивная речь начинается с возникновения мотива, создания активного намерения, затем происходит формулировка общего замысла, далее — перекодирование мысли в речевое высказывание, для которого существенную роль играет внутренняя речь, имеющая предикативную структуру и обеспечивающая линейную схему фразы [22, 42]. Для всех указанных этапов продукции речи, относящихся к синтагматической стороне речи (создание последовательности из речевых элементов), критически важна сохранность функций программирования и контроля, обеспечиваемая преимущественно функционированием лобных отделов левого полушария [22, 43, 44].

В некоторых случаях речь пациентов с шизофренией характеризуется намного более высокой синтаксической сложностью, чем у здоровых людей, вследствие дефицита прагматической стороны речи [25, 36, 45] — отсутствия ориентации на собеседника и непонимания требуемой в данной ситуации развернутости ответа и степени синтаксической сложности. Значительный вклад в прагматический аспект дискурса вносит функционирование правого полушария. При его поражениях речь становится расторможенной, избыточной, приобретает характер резонерства и «легко отклоняется от курса» [46]. В исследованиях толкования последовательных сюжетных картинок Б.И. Белого [47] больные с опухолями правого полушария строили суждения о серии картинок по одной, произвольно выбранной детали, что могло достигать выстраивания конфабуляторного содержания на основе этой детали без сопоставления с остальными элементами: «толкование последней приобретало случайный характер, в значительной степени определяемый фантазией больных». Сходные речевые нарушения наблюдаются при шизофрении [25]. Прагматическая сторона речи также связана с сохранностью регуляторных функций [19, 45].

Несмотря на наличие данных о регуляторном дефиците при шизофрении, с одной стороны, а также негативных, позитивных и дезорганизационных речевых симптомах — с другой, при анализе литературы обращает на себя внимание недостаток их целостного рассмотрения во взаимосвязи друг с другом.

Цель настоящего исследования — проверка двух гипотез: 1) у больных шизофренией будет наблюдаться дефицит программирования и контроля при нарушении речи; 2) этот дефицит будет сильнее выражен при большей нагрузке на регуляторные функции. Дополнительно проверяли наличие корреляций между измеряемыми показателями и длительностью болезни, а также продуктивностью выполнения задания на вербально-логическое мышление, использованное нами в качестве косвенного показателя тяжести заболевания.

Материал и методы

Обследовали 25 больных приступообразной шизофренией (F20 МКБ-10) мужчин, средний возраст которых был 30,3±13,2 года; длительность болезни — 9,6±10,8 года, средний балл по шкале PANSS [48] — 72,4±14,1.

В группу больных были включены 14 пациентов (средний возраст — 19,6±3,2 года, средний балл по шкале PANSS — 75,5±14,1) с клинически стабильным на момент обследования состоянием на этапе становления ремиссии после перенесенного первого психотического приступа и 11 пациентов (средний возраст — 44±5,9 года, средний балл по шкале PANSS — 68,4±13,7), перенесших манифестный психотический приступ в юношеском возрасте с катамнезом заболевания не менее 15 лет.

Наличие органических изменений головного мозга, по данным структурной МРТ, являлось критерием невключения больных в исследование. Все обследованные были праворукими, кроме 1 пациента (его результаты не отличались от остальных).

Контрольную группу составили 27 здоровых мужчин, средний возраст которых был 26,1±4,8 года.

Статистически значимых различий между группами больных и здоровых по возрасту выявлено не было (U=336, p=0,98).

Как больные, так и здоровые подписывали добровольное информированное согласие на участие в исследовании.

Каждому из обследованных предлагали в одном и том же порядке две речевые пробы, предъявляющие различные требования к регуляторным функциям. В соответствии с первой пробой требовалось составить рассказ по серии картинок «Мусор», содержащих внешнюю опору для планирования и последовательного развертывания рассказа в виде серии картинок. При второй пробе составление рассказа на тему «Лес» не предполагало никаких внешних опор для планирования рассказа, кроме самой темы. Рассказы записывались на диктофон для последующей расшифровки.

В первой пробе участник исследования получал 4 карточки (рис. 1) и инструкцию разложить их таким образом, чтобы получилась история. Карточки всегда предъявлялись в одинаковом порядке.

Рис. 1. Стимульный материал для составления рассказа по серии картинок.

Когда правильный порядок карточек был восстановлен (с помощью психолога или без нее), давалась следующая инструкция: «Теперь, пожалуйста, расскажите, что здесь произошло, так, чтобы было понятно человеку, который не видит картинок». При неполном описании ситуации задавались уточняющие вопросы.

Инструкция для второй пробы была «глухой»: «Пожалуйста, составьте рассказ на тему "Лес"». Если участник исследования задавал вопросы о длине или содержании рассказа, ему отвечали, что все зависит от него самого. В случае отказа или затруднений психолог помогал испытуемому наводящими вопросами.

Выполнение речевых проб оценивали в соответствии с имеющимися в литературе руководствами [49, 50]. Оцениваемые показатели приведены в табл. 1.

Таблица 1. Показатели, оцениваемые в речевых пробах

Поскольку когнитивные нарушения (в частности, состояние вербального мышления) косвенно отражают степень тяжести психического заболевания [51—53], в качестве ее оценки мы использовали суммарный балл по субтесту «сходство» теста Векслера для взрослых, адаптированного для русскоязычной популяции [54]. Данный субтест предполагает установление сходства между парой понятий. Для каждой пары 2 балла ставится, если испытуемый называет родовое понятие; 1 балл — специфичные признаки, общие для членов пары; 0 — специфичные признаки каждого из членов пары, неуместные обобщения и различия.

Статистический анализ нейропсихологических данных: показатели речевых проб анализировали с помощью программы IBM SPSS Statistics 22. Для количественных показателей была построена общая линейная модель (2-way mixed ANOVA) с межгрупповым фактором «Группа» (наличие/отсутствие заболевания) и внутригрупповым фактором «Тип задачи» (рассказ по картинкам или на тему). Для оценки вклада длительности и тяжести болезни в показатели выполнения речевых проб применяли линейную регрессию (модели строились для длительности и тяжести отдельно). Внутри каждого из статистических методов применяли поправку на множественный анализ FDR (q=0,05).

Результаты

По результатам двухфакторного дисперсионного анализа средняя длина фразы оказалась связана с фактором группы (больные шизофренией или контроль) — F (1,50)=14,9, p=0,00032, но не задачи и не их взаимодействия (рис. 2, табл. 2). Количество простых предложений в составе сложных оказалось связано с типом задачи (F (1,50)=22,42, p=0,00002), но не с группой или взаимодействием задачи и группы (см. рис. 2, табл. 2).

Рис. 2. Средние значения показателей «Средняя длина фразы» (различался между группами), «Количество простых предложений в составе сложных» (различался между заданиями) и «Длина текста» (различался между группами) у больных шизофренией и в контрольной группе в рассказе по серии картинок и на тему.

Таблица 2. Результаты статистического анализа нейропсихологических данных и описательная статистика

Примечание. Индексы s и c маркируют пациентов и контрольную группу, M — среднее, SD — стандартное отклонение, P — процент получивших данный балл в группе контроля/пациентов. Прочерк означает, что показатель не оценивался в данной пробе. ЛПШ — левополушарные функции, ППШ — правополушарные функции. * — звездочкой и жирным шрифтом помечены значимые различия (все прошли поправку FDR).

Использование дисперсионного анализа для показателя длины рассказа в качестве зависимой переменной оказалось невозможным из-за нарушения допущения однородности дисперсий выборок, соответствующих разным градациям фактора (критерий Ливиня, рассказ по серии картинок, F (1,50)=4,1, p=0,049). По этой причине по данному показателю наряду с порядковыми показателями мы оценили межгрупповые различия с помощью критерия Манна—Уитни.

По результатам межгрупповых сравнений с помощью критерия Манна—Уитни больные шизофренией отличались от контрольной группы по показателям длины текста (см. рис. 2), программирования в каждой из речевых проб, а также по грамматическому оформлению, смысловой полноте и самостоятельности при создании рассказа на заданную тему (рис. 3, табл. 2).

Рис. 3. Частота (в %) каждого балла при оценке речевых показателей у пациентов и в контрольной группе.

По всем представленным показателям группы значимо различались (помечено звездочками), кроме грамматического оформления в рассказе по серии картинок.

Группы значимо различались по показателю вербального мышления (U=182,5, p=0,004), но при этом не было обнаружено линейных связей с речевыми показателями ни длительности болезни, ни результатов пробы на вербальное мышление.

Обсуждение

В соответствии с нашей первой гипотезой пациенты с шизофренией действительно демонстрируют в речи признаки слабости регуляторных функций. В обеих речевых пробах у них наблюдались значимо более низкие показатели программирования: в рассказах по серии картинок и на тему на 29% и 13% чаще наблюдались пропуск смысловых единиц, отсутствие/стереотипность связующих звеньев и недостаточная последовательность в изложении. У 20% пациентов в каждой из проб наблюдали грубые нарушения программирования, отсутствующие в контроле (например, смысловые разрывы и повторы в повествовании и неоднократные повторы слов или грамматических конструкций). В обеих пробах пациенты в среднем создавали более короткие тексты (23 слова по сравнению с 36,15 в контроле в рассказе по картинкам; 67,4 слова по сравнению с 78,1 в контроле в рассказе на тему) и фразы (6,4 слова по сравнению с 8,3 в контроле в рассказе по картинкам; 6,7 слова по сравнению с 9,2 в контроле в рассказе на тему) (см. табл. 2).

Однако вторая гипотеза — о том, что больные шизофренией будут хуже контрольной группы справляться с пробой, предъявляющей более высокие требования к произвольной регуляции (рассказ на тему) по сравнению с рассказом по серии картинок, не подтвердилась ни по одному проверяемому показателю (средняя длина фразы и количество простых предложений в составе сложных)¹: эффект межфакторного взаимодействия оказался незначимым. Тем не менее были выявлены значимые эффекты каждого из факторов. В отличие от средней длины фразы количество простых предложений в составе сложных различалось между задачами (в среднем 3,3 в контроле и 1,8 у пациентов в рассказе по картинкам; 8,3 в контроле и 7,2 у пациентов в рассказе на тему). Из этого можно сделать вывод о том, что средняя длина фразы является инвариантной индивидуальной характеристикой речи (из-за чего эффект факторного взаимодействия мог оказаться незначимым), в то время как показатель синтаксической сложности в обеих группах оказался чувствителен к условиям порождения речи (наличие или отсутствие внешних опор). Однако полученный результат противоречил нашим ожиданиям: в более сложной с точки зрения регуляторных функций пробе у пациентов, как и в контрольной группе, синтаксическая сложность текста в среднем выросла.

При рассмотрении этого результата важно отметить бóльшую дисперсию по показателям синтаксической сложности и длины текста у больных по сравнению с контролем в рассказе на тему (см. рис. 2), чего не наблюдали в рассказе по серии картинок. Так, в более сложной пробе у части пациентов показатели синтаксической сложности и длины текста увеличились, у другой — уменьшились, что согласуется с данными о гетерогенности речевых нарушений при шизофрении [25, 36]. Увеличение в некоторых случаях происходило за счет многоречивости и соскальзываний на побочные темы из-за слабости оттормаживания и прагматической стороны речи [25, 36, 45] (дезорганизационная или позитивная симптоматика), в то время как уменьшение было ассоциировано с аспонтанностью и трудностями серийной организации (негативная симптоматика). Данный вывод был сделан на основе качественного анализа, так как использованные количественные показатели не предоставляют такой возможности. Это говорит о необходимости разработки количественных показателей, которые могли бы дифференцировать негативные и позитивные речевые симптомы.

В рассказе на заданную тему, но не по серии картинок наблюдали межгрупповые различия по грамматическому оформлению: рассказы 20% больных характеризовались короткими предложениями и однообразием синтаксических структур, в 20% случаев наблюдали единичные аграмматизмы. Такой результат может быть связан с разницей в длине рассказов в среднем, вследствие чего в рассказе по картинкам вероятность для проявления аграмматизмов могла быть ниже. Наличие аграмматизмов также может объясняться дефицитом такого компонента регуляторных функций, как рабочая память [20, 21]: вероятно, в рассказе на тему нагрузка на нее увеличивается.

Более того, в создании рассказа на тему больные шизофренией отличались от контрольной группы по критерию смысловой полноты и самостоятельности: пациенты часто жаловались на то, что им трудно придумать рассказ, требовались наводящие вопросы для формирования замысла, замысел был оформлен недостаточно развернуто и целостно, в ряде случаев наблюдали явные трудности смыслового программирования или отсутствие замысла и связности.

Таким образом, составление рассказа на тему, как и предполагалось, оказалось более чувствительной пробой к нарушениям регуляторных аспектов речи и позволяло лучше дифференцировать пациентов по степени выраженности регуляторного дефицита.

Можно было бы предложить альтернативную интерпретацию о том, что все выявленные различия объясняются дефицитом мотивационной составляющей психической деятельности пациентов как в целом, так и в рамках обследования, а не нарушением программирования, контроля и серийной организации речи. Косвенным образом против такой интерпретации свидетельствует отсутствие межгрупповых различий по смысловой полноте рассказа по серии картинок. Этот комплексный показатель отражает упоминание в рассказе всех смысловых звеньев истории, т.е. общую продуктивность выполнения пробы [50]. В случае нарушения мотива экспертизы у пациентов мы бы выявили межгрупповые различия по данному показателю, однако этого не наблюдалось. Кроме того, у пациентов длина рассказа на тему в среднем больше, чем по серии картинок, как и в контрольной группе (см. рис. 2).

Мы не обнаружили межгрупповых различий по показателям, отражающим работу правого полушария. Правое полушарие в целом обеспечивает понимание контекста, сохранение целостности мысленной ситуации и соответствие речи и мышления действительности, знаниям о мире [46] и житейскому опыту [55]. В связи с отсутствием различий нельзя не обсудить разную чувствительность проб к степени реалистичности описываемых событий: в рассказе на тему ее сложнее оценить из-за отсутствия эталона для сравнения, которым в другой пробе являются картинки. Кроме того, инструкция не ограничивает испытуемых в создании сказочных сюжетов, с которыми человек русскоязычной культуры часто сталкивается в повседневной жизни.

Отдельным неожиданным результатом стало то, что длительность болезни оказалась не связана с речевыми показателями. Это можно объяснить гетерогенностью группы больных: и при малой, и при большой длительности болезни часть пациентов не отличались от группы контроля, другие демонстрировали выраженные нарушения. Вероятно, это также связано с длительностью и успешностью медикаментозной терапии, которую мы не контролировали в данном исследовании. Связей между состоянием вербально-логического мышления (в качестве косвенной меры тяжести заболевания) и речевыми показателями также не было выявлено. Возможной интерпретацией является то, что мы использовали показатель продуктивности выполнения пробы, который не учитывал специфику допускаемых пациентами ошибок (конкретно-ситуативные решения или решения с использованием операций абстракции и обобщения, но с опорой на несущественные признаки).

Таким образом, в данном исследовании было установлено, что у больных шизофренией в процессе продукции речи проявляется дефицит регуляторных функций, наиболее выраженный в задании с меньшим количеством внешних опор, помогающих планированию и развертыванию речи. Отдельно отметим необходимость дальнейшей разработки диагностических инструментов для оценки правополушарных компонентов программирования и контроля указанного процесса, а также степени тяжести дефекта при шизофрении.

Исследование поддержано грантом РФФИ №18-013-01214.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

---

¹Для других показателей проверить данную гипотезу было невозможно, поскольку они либо измерялись в порядковой шкале, либо не подходили для дисперсионного анализа по критерию Ливиня.