Нарушения сна являются частыми симптомами различных психических и соматических заболеваний. Они характерны и для пациентов с психическими и поведенческими расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ (ПАВ) [1]. Показано, что около 70% пациентов, обратившихся в наркологические стационары с целью проведения детоксикационной терапии, предъявляют жалобы на плохой сон и неудовлетворенность качеством сна, и у большинства из них потребление ПАВ связано в том числе с нарушениями сна [2, 3]. Наличие патогенетической связи между нарушениями сна и психическими расстройствами отражено в Международной классификации расстройств сна [4] выделением группы вторичных инсомний, связанных с приемом ПАВ. Многочисленные исследования указывают на то, что нарушения сна могут быть как причиной, так и следствием употребления ПАВ [5, 6]. При развитии алкогольной зависимости на фоне существующей инсомнии нарушения сна могут усиливаться в период отмены алкоголя, что приводит к повышению риска рецидива, т.е. нарушения сна связаны с ухудшением прогноза течения аддиктивного заболевания. С другой стороны, как однократное, так и хроническое потребление ПАВ приводит к нарушениям сна, тогда как длительная ремиссия оказывает на сон положительное влияние. Это связано с тем, что ПАВ обладают генерализированным токсическим действием, отражающимся на мозговой активности в целом и функционировании мозговых структур, отвечающих за регуляцию циркадианных ритмов, в частности [1].

Несмотря на актуальность изучения нарушений сна у пациентов с аддиктивными расстройствами, проблема взаимосвязи этих патологических состояний изучена недостаточно.

Цель настоящего обзора — анализ научных исследований, проведенных в течение последних 10 лет, посвященных взаимосвязи между нарушениями сна и злоупотреблением ПАВ. В обзор включены исследования, в которых изучались нарушения сна, связанные с употреблением таких ПАВ, как алкоголь, опиоиды и психостимуляторы, а также рассматривались специфические характеристики нарушений сна, исследованные с применением объективных и субъективных методик на разных этапах наркологического заболевания: активного потребления, синдрома отмены, раннего и позднего периодов становления ремиссии.

Настоящая статья является несистематическим обзором клинических исследований. Для поиска научной литературы были использованы следующие базы данных: MEDLINE, Pubmed и Elibrary. В качестве ключевых слов мы использовали термины, обозначающие потребление ПАВ (алкоголь, опиоиды, героин, метадон и кокаин), например «злоупотребление»; «зависимость»; «расстройство, связанное с потреблением ПАВ», в комбинации с терминами, относящимися ко сну и расстройствам сна.

В статьях, включенных в обзор, для субъективной оценки сна были использованы следующие шкалы и опросники: 1) шкала дневной сонливости Эпворт (Epworth Sleepiness Scale; ESS), состоящая из 8 вопросов с градацией ответов от 0 до 3 баллов, предназначенная для быстрой и эффективной оценки чрезмерной сонливости в дневное время. Общий балл менее 10 интерпретируется как нормальное состояние [7]; 2) Стэнфордская шкала сонливости (Stanford Sleepiness Scale; SSS), включающая в себя 1 вопрос для оценки уровня сонливости непосредственно во время заполнения шкалы, что ограничивает информативность теста, но активно используется для оценки изменений в течение времени у одного испытуемого [8]; 3) индекс тяжести инсомнии (Insomnia Severity Index; ISI) — краткий опросник, включающий 7 вопросов. Высокий балл отражает тяжелую бессоницу, значимо влияющую на качество жизни пациента [9]; 4) Питтсбургский опросник индекса качества сна (Pittsburgh Sleep Quality Index; PSQI), оценивающий качество сна за последний месяц, на 19 вопросов отвечает сам обследуемый, 5 вопросов оцениваются партнером или человеком, рядом с которым спит обследуемый [10].

Наиболее часто используемой методикой объективной оценки сна в проанализированных статьях являлась наручная актиграфия — методика измерения локомоторной активности. Ряд исследований свидетельствует о достаточно высокой точности измерений при наручной актиграфии, сопоставимой с классическим методом полисомнографии [11, 12]; полисомнография — методика, являющаяся «золотым стандартом» изучения сна, регистрирующая мозговую активность (электроэнцефалография — ЭЭГ), движения глаз (электроофтальмография), мышечный тонус шеи (электромиография) и применяющаяся для диагностики расстройств сна; система ночного мониторирования сна Nightcap Sleep Monitoring System — мониторинговая система сна в домашних условиях, регистрирует движения глаз и тела для дифференцировки бодрствования, стадию засыпания и REM-сон. Эта методика в настоящее время является наиболее часто используемой для объективного изучения сна в научных исследованиях [13, 14].

Особенности субъективных показателей нарушений сна в зависимости от вида употребляемого ПАВ

Известно, что употребление ПАВ может быть связано с самолечением нарушений сна. Это касается в первую очередь алкоголя, так как седативный эффект этанола обусловливает применение алкогольных напитков в качестве снотворного средства [1]. К общим эффектам, оказываемым алкоголем на сон, относят уменьшение времени засыпания, увеличение продолжительности глубоких стадий сна и уменьшение доли быстрого сна [15]. Однако клиническая выраженность эффектов острого приема алкоголя на сон варьирует в зависимости от ряда факторов, связанных как непосредственно с веществом, например дозой этанола, так и с индивидуальными особенностями организма человека, например полом и возрастом. При хроническом потреблении гипнотический эффект алкоголя ослабевает, т.е. развивается толерантность к его седативному эффекту [16]. По данным предыдущих исследований, для пациентов с алкогольной зависимостью (АЗ) характерна высокая частота жалоб на бессонницу (инсомния) в период как синдрома отмены, так и ремиссии [17—19]. Процент случаев возникновения инсомнии у пациентов с АЗ более высок по сравнению с общей популяцией [20]. К наиболее характерным видам нарушений сна у больных с АЗ относятся трудности при засыпании, частые пробуждения, дневная сонливость и неудовлетворительное качество сна, в ряде случаев возможно появление гиперсомнии. Важно отметить, что у пациентов с АЗ нарушения сна сохраняются и в фазе ремиссии, зачастую являясь единственным и труднокурабельным симптомом [21].

Об использовании опиоидов в качестве фармакологического препарата для улучшения сна известно еще со времен Парацельса [1, 22]. В одном из обзоров [23] были приведены убедительные доказательства дополнительного снотворного эффекта при использования опиоидных анальгетиков у пациентов с хроническими болями, который проявляется в улучшении как объективных, так и субъективных показателей сна у этой категории больных. При этом было отмечено, что опиоиды успешно применяют в случаях расстройства сна при синдроме беспокойных ног. Кратковременный прием опиоидов у лиц, не страдающих зависимостью, вызывает головокружение и седацию, которая сопровождается дневной сонливостью [24]. Отмечено, что при приеме опиоидов в стабильной дозировке у лиц без опиоидной зависимости (ОЗ) через 2—3 дня развивается толерантность к субъективным седативным эффектам [25]. При приеме опиоидов у пациентов с такой зависимостью седативный эффект наблюдается более продолжительное время, приводя к снижению работоспособности и увеличению времени реакции при проведении когнитивных тестов [26]. В условиях хронического приема метадона в рамках заместительной терапии ОЗ были выявлены расстройства сна, регистрируемые субъективными методами оценки: высокий балл нарушений сна по шкале PSQI и согласно дневнику сна, который ежедневно вели пациенты, отмечая продолжительность ночного сна и удовлетворенность качеством сна [27]. В исследовании, проведенном L. Xiao и соавт. [28], у пациентов с ОЗ в начале курса метадоновой заместительной терапии (МЗТ) были выявлены значимо худшие показатели по шкалам качества сна (балл PSQI) и дневной сонливости (балл ESS) по сравнению с контрольной группой. В то же время у пациентов, принимающих МЗТ длительно, наблюдали развитие толерантности [29], и после 6—12 мес МЗТ у этих пациентов не выявлено значимых изменений сна (балл PSQI и данные полисомнографии — ПСГ) по сравнению с контрольной группой [30]. В лонгитудинальном (период наблюдения 1 год) исследовании нарушений сна у 173 пациентов с ОЗ [31] была выявлена стабильно высокая частота жалоб на расстройства сна (54,0—60,5%), причем группой риска развития нарушений сна были пациенты более молодого возраста, у которых имелись болевые синдромы и риск суицидального поведения; собственно прием метадона не влиял на развитие расстройств сна.

Данные об эффектах хронического употребления опиоидов на архитектуру сна в период становления ремиссии малочисленны. Результаты исследования T. Asaad и соавт. [32] показали, что по сравнению со здоровыми пациентами с ОЗ мужского пола через 3 нед после проведения детоксикационной терапии более частыми жалобами были бессонница и гиперсомния.

Нарушения сна, вызванные приемом кокаина, оказывают негативное воздействие на регуляцию когнитивных функций и эмоциональное состояние пациентов, что может провоцировать рецидив кокаиновой зависимости (КЗ) [33]. Неустойчивый ритм сна является одним из облигатных симптомов в структуре синдрома отмены кокаина. Нарушения сна, развивающиеся в течение 1-й недели после отмены кокаина, представлены гиперсомнией, ночными кошмарами и могут сопровождаться депрессивным настроением, психомоторным возбуждением и астенией [34]. Данный период является наиболее уязвимым для возобновления приема кокаина. Восстановление сна, по субъективным оценкам пациентов, зависимых от кокаина, происходит через несколько недель воздержания, проявляясь улучшением общего качества сна, что в свою очередь повышает работоспособность и концентрацию внимания в течение дня [35].

Особенности объективных показателей нарушений сна в зависимости от вида употребляемого ПАВ

Жалобы на проблемы со сном, которые возникают у пациентов с зависимостью от различных ПАВ, подтверждаются объективными показателями нарушения сна.

Общее время сна

Общее время сна (total sleep time, TST) в норме у взрослого человека включает в себя 4—6 циклов сна, т.е. периодов диурнального (внутрисуточного) ритма длительностью от 90 до 100 мин, который в свою очередь состоит из 2 фаз — медленного и быстрого сна. Фаза медленного, или медленноволнового, сна (МВС) включает 4 стадии: N1 — дремота (non-REM-sleep), 5—10 мин; N2 — легкий сон, 20 мин; фазы N3 и N4 объединены (с 2007 г.) в так называемый период slow-wave sleep (SWS), который характеризуется низкочастотными и высокоамплитудными волнами и дельта-сном, общей продолжительностью 30—45 мин. Фаза парадоксального сна составляет 10—20 мин и характеризуется «быстрым движением глаз» (БДГ), расслаблением мышц и мозговой активностью, характерной для состояния бодрствования, а также наличием сновидений. Эту фазу обозначают как «быстрый сон», БДГ-фаза, REM-фаза, БДГ-сон, REМ-сон.

С увеличением времени засыпания у пациентов с АЗ наблюдается снижение показателя TST в различные периоды аддиктивного цикла, т.е. при активном употреблении, в структуре синдрома отмены и ремиссии [18, 36]. Нормализация данного показателя, по разным данным, может занимать от 19 нед до 2 лет [37, 38].

При однократном введении опиоидов у здоровых [39] их влияния на TST не было выявлено. Однако при хроническом потреблении опиоидов [40], в период синдрома отмены героина [41] и в течение первых 3 нед становления ремиссии [32] отмечается снижение TST. Укорочение общего времени сна наблюдается также среди пациентов с ОЗ, начавших прием МЗТ, у которых ранее инсомния не была выявлена [28].

В период острого введения кокаина и при синдроме отмены кокаина выявлено снижение времени TST, которое имеет значимую прямую коррелляцию с ухудшением способности пациентов к выполнению когнитивных тестов [33, 42].

Влияние кокаина на TST во время стабилизации ремиссии в настоящее время изучено недостаточно.

Таким образом, укорочение общей продолжительности сна является неспецифической характеристикой хронического потребления различных ПАВ.

Латентное время сна

Латентное время сна (sleep onset latency, SOL) — это временной промежуток с момента «выключения света» до момента засыпания.

Несмотря на то что алкоголь снижает продолжительность SOL при употреблении здоровыми испытуемыми [43], хроническое потребление алкоголя вызывает увеличение продолжительности данного показателя [44]. Более того, увеличение времени SOL наблюдается в разные периоды аддиктивного цикла: употребления, острого синдрома отмены и ранней ремиссии (2—8 нед воздержания от употребления алкоголя). Данная особенность в равной степени проявляется у пациентов как амбулаторных, так и наблюдающихся в стационаре [36]. В период ремиссии SOL нормализуется, период восстановления длительный и занимает от 2 до 9 мес, по разным данным [3].

В условиях острого введения опиоидов [39], так же как и при хроническом употреблении, наблюдается увеличение SOL [45]. В ряде исследований выявлены изменения в паттерне нарушений сна в соответствии с течением заболевания и становления ремиссии. Так, на 5—7-й день синдрома отмены героина у больных с ОЗ было выявлено повышение SOL по сравнению со здоровыми [41]. В течение первых 3 нед после стационарного лечения и воздержания от употребления опиоидов у пациентов также наблюдали пролонгацию SOL по сравнению с контрольной группой [32].

Сходное изменение архитектуры сна (увеличение времени SOL) выявлено сразу после острого введения кокаина, а также в период синдрома отмены кокаина [42]. Данных, свидетельствующих об эффекте кокаина на показатель SOL во время стабилизации ремиссии, недостаточно.

Таким образом, увеличение времени засыпания также является неспецифической характеристикой как острого, так и хронического потребления различных ПАВ.

МВС

Существуют данные о резком снижении представленности МВС (стадия N3) или снижении медленноволновой активности (спектральная мощность ЭЭГ в медленноволновом частотном диапазоне) у пациентов с АЗ [36]. В основном такие изменения наблюдаются в период синдрома отмены и в течение первых недель ремиссии [36]. Нормализация представленности МВС в общей структуре сна происходит в течение от 3 до 14 мес, в ряде случаев дольше [36]. Обращает на себя внимание тот факт, что острое потребление алкоголя у пациентов со сформированной АЗ оказывает обратный эффект, т.е. приводит к повышению продолжительности МВС [3]. Важность изучения данного параметра сна определяется связью МВС с продолжительностью сна, процессами обучения, памяти и другими когнитивными функциями, нарушения которых наблюдаются у пациентов с АЗ.

По данным исследования J. Dimsdale и соавт. [39], после введения одной дозы опиоидов per os (морфин или метадон, 5 мг) у здоровых людей наблюдается значимое снижение МВС. Сходные изменения наблюдаются при хроническом потреблении морфина и метадона, которое приводит к сокращению общей продолжительности МВС (стадии N3), вместе с увеличением представленности стадии N1 [41]. В течение первых 3 нед становления ремиссии зависимости от опиоидов снижение МВС по сравнению с контрольной группой сохраняется [32] и продолжается на начальных этапах приема МЗТ [28].

Результаты ПСГ-исследования 20 пациентов с КЗ, получавших наркологическое лечение в течение 12 дней, а затем когнитивно-поведенческую психотерапию в течение 6 нед, указывают на снижение качества сна более чем на 50% по показателю SWS в первые 2 нед после последнего приема кокаина [35].

Таким образом, укорочение МВС-фазы является третьей неспецифической характеристикой хронического потребления различных ПАВ.

БДГ-фаза сна (REM-фаза сна)

Следует отметить, что данные о нарушении фазы БДГ у больных с АЗ противоречивы. Неоднозначность результатов исследований, вероятно, объясняется разнородностью контрольных групп по сравнению с группами пациентов по показателям, влияющим на архитектуру сна, например по возрасту [37]. Результаты исследования K. Brower [20] показали, что острое употребление алкоголя у здоровых и хроническое употребление у пациентов с АЗ приводит к укорочению времени БДГ. В исследовании M. Irwin и соавт. [46] было установлено, что у пациентов с АЗ в стадии ранней ремиссии наблюдается увеличение периода БДГ по сравнению с контролем. Эффект REMR (характерное повышение продолжительности БДГ сна после депривации сна) появляется через несколько дней у пациентов с АЗ после воздержания и регистрируется при последующих обследованиях через 2—3 нед и 27 нед ремиссии [38, 47]. Данные в отношении показателя REML (периода времени между началом сна и первым периодом БДГ-фазы) у пациентов с АЗ малочисленны и противоречивы [20]. Например, исследование S. Drummond и соавт. [38] показало снижение данного показателя со 2-й недели воздержания от употребления алкоголя, сохраняющееся на протяжении 2 лет ремиссии. Однако результаты ряда других исследований, представленных в обзоре K. Brower [20], не позволяют сделать однозначный вывод о наличии влияния хронической алкогольной интоксикации на показатель REML у пациентов с АЗ. Разнородность результатов исследований, вероятно, объясняется сложностью выделения сопутствующих психических расстройств, которые могут развиваться у пациентов с АЗ, и трудностью установления роли коморбидных психических расстройств в развитии нарушений архитектуры сна. Например, у пациентов со вторичной по отношению к АЗ депрессивной симптоматикой наблюдается укорочение REML по сравнению с теми больными АЗ, у которых депрессивной симптоматики нет [48]. Стоит отметить, что к факторам риска возникновения нарушений сна при АЗ относятся также и первичные коморбидные психические расстройства, например депрессия и тревога [49]. В данном случае установление патогенетической роли употребления алкоголя в развитии нарушений сна становится более сложным в связи с невозможностью точного определения причинно-следственных связей между аддиктивным заболеванием, психическими расстройствами и собственно расстройствами сна.

Данные ПСГ показывают, что острая интоксикация опиоидами (героин, морфин и метадон) вызывает дозозависимое усиление возбуждения во время периодов сна — бодроствования [37]. Героин вызывает редукцию тета-волн (одно из проявлений БДГ-фазы) и БДГ-сна в целом [29]. В обзоре G. Angarita [37] представлены результаты ряда исследований, показывающих, что острое введение различных опиоидов приводит к увеличению REML и снижению продолжительности REM-фазы. В другом исследовании выявлено, что острое употребление опиоидов, даже в низких дозировках, вызывает сокращение глубокого сна наряду с увеличением продолжительности 2-й стадии и снижением длительности 3-й и 4-й стадий, а также увеличение продолжительности REM-фазы, но не влияет на качество и общую продолжительность сна [39]. Кроме того, в том же исследовании было продемонстрировано развитие частичной толерантности к эффектам опиоидов на сон [39]. В ряде исследований обнаружены изменения показателя REM при проведении ПСГ у больных ОЗ, несмотря на развитие у них толерантности к опиодам [29, 45]. В то же время в исследовании L. Xiao и соавт. [28] значимых различий по данному показателю у пациентов с ОЗ по сравнению с контрольной группой установлено не было. Укорочение REM-фазы и REML выявлены на 5—7-й день синдрома отмены героина у больных с ОЗ по сравнению со здоровыми. В период от 6 нед до 6 мес воздержания от метадона наблюдали эффект REMR и продолжительность REM-фазы достигала пика по сравнению со значениями на визите первичной оценки [18].

В условиях острого введения кокаина отмечено снижение БДГ-фазы [42]. В период синдрома отмены кокаина выявлено повышение процента времени БДГ с одновременным снижением латентного времени БДГ-фазы [33, 42].

Таким образом, в настоящее время достаточных данных, свидетельствующих о влиянии хронического употребления различных ПАВ на фазу БДГ, нет.

Связь между объективными и субъективными, лабораторными и клиническими показателями нарушений сна

Установлено, что увеличенное время засыпания при хроническом потреблении ПАВ связано с понижением общего уровня мелатонина в сочетании с задержкой наступления пика выброса мелатонина [50]. Известно, что среди больных с АЗ выраженность инсомнии прямо коррелирует с количеством потребляемого алкоголя и тяжестью АЗ [20]. Кроме того, была найдена взаимосвязь инсомнии у пациентов с АЗ и тяжести депрессивной симптоматики, которая развивается у данной группы больных [20]. В лонгитюдном исследовании детоксицированных пациентов с АЗ показано, что в группе пациентов, у которых через 5 мес наблюдения возникал рецидив, регистрировались более частые жалобы на трудности засыпания и другие нарушения сна по сравнению с теми, кто оставался в ремиссии [51]. Результаты ряда исследований показали, что увеличение SOL, низкая доля REM-фазы и укорочение REML в течение первых недель стационарного наблюдения являются факторами риска рецидива в течение 1-го года воздержания от употребления алкоголя [18].

Данные ПСГ показали обратную взаимосвязь баллов по шкалам ESS и SWS у пациентов с героиновой зависимостью, которые получали МЗТ, при этом пациенты жаловались на низкое качество сна (на основании балла PSQI), что положительно коррелировало с дозой метадона [28]. Балл PSQI также положительно коррелировал с общим количеством сна (на основании дневника сна), субъективным ощущением чувства отдыха и эффективностью сна, вычисляемый посредством деления показателя TST на показатель времени, проведенного в постели [28]. Таким образом, жалобы на нарушения сна у данной категории больных были верифицированы наличием изменений объективных показателей сна.

Качество сна у пациентов с ОЗ, которые пытаются прекратить употребление ПАВ, является важным фактором прогноза длительности ремиссии, так как низкое качество сна предрасполагает к более высокому риску рецидива [52]. Так, например, в исследовании B. Dijkstra и соавт. [53] расстройства сна у больных ОЗ были предикторами рецидива через 1 мес после выписки из стационара, несмотря на проведение терапии налтрексоном.

Результаты ряда исследований свидетельствуют о том, что нарушения сна после прекращения приема кокаина у больных КЗ также являются фактором риска рецидива заболевания, и, наоборот, улучшение сна связано с лучшими клиническими показателями, включая длительность воздержания от употребления кокаина, подтвержденную отрицательным тестом мочи на метаболиты кокаина [35].

Заключение

Таким образом, систематическое употребление и зависимость от ПАВ могут оказывать специфические эффекты на сон, которые в ряде случаев отличаются от эффектов, возникающих при остром воздействии ПАВ. К сходным эффектам на сон приводит хроническое употребление как стимуляторов, так и депрессантов ЦНС. Сниженная продолжительность сна, повышенная SOL, дефицит МВС являются общими изменениями структуры сна при хроническом использовании алкоголя, опиоидов и психостимуляторов. REM-сон подвергается трансформации при остром и систематическом использовании ПАВ, но большую роль в воздействии на REM-сон играет паттерн хронического употребления. Анализ исследований, посвященных изменениям сна при употреблении ПАВ, убедительно свидетельствует о необходимости выявления и коррекции нарушений сна у наркологических больных, так как они оказывают влияние как на качество жизни, так и на длительность и устойчивость ремиссии у данной группы больных.

Исследование выполнено при поддержке гранта РФФИ №18-013-00481 А (2018 г.).

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.