Фертильность является важным совокупным параметром здоровья женщины, определяющим ее способность к реализации репродуктивной функции. Однако репродуктивный потенциал женщины может быть подвержен влиянию множества факторов. Среди них выделяют анатомические, функциональные, генетические, а также медико-социальные факторы, играющие не менее значимую роль. К медико-социальным относятся такие факторы, как качество и продолжительность сна, уровень тревоги, депрессии, пищевые привычки, употребление алкоголя, курение, профессия, уровень образования и дохода и т.д.

Особенность медико-социальных факторов заключается в их способности к модификации и коррекции за счет изменения паттернов поведения пациента. В связи с этим понимание их роли и механизмов влияния на репродуктивную функцию открывает дополнительные возможности для профилактики и лечения бесплодия [1].

Бесплодие определяется как отсутствие наступления беременности в течение 12 мес регулярной половой жизни без контрацепции в возрасте до 35 лет и 6 мес после 35 лет. Помимо потенциального влияния коррекции медико-социальных факторов на увеличение репродуктивного потенциала женщины, выявлена также связь с результатами вспомогательных репродуктивных технологий. Сообщается, что при модификации образа жизни и устранении неблагоприятных психосоциальных факторов увеличивается эффективность программ экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) [1].

Таким образом, внимание к медико-социальным факторам и их коррекция являются ключевыми аспектами в повышении фертильности и успешности лечения бесплодия. Применение комплексного подхода к здоровью женщин может существенно снизить уровень бесплодия и улучшить качество жизни. Важно продолжать исследования в этой области и внедрять полученные знания в практику для достижения оптимальных результатов в репродуктивной медицине.

Цель обзора — представление современных данных литературы о влиянии различных медико-социальных факторов, таких как качество сна, тревога, депрессия, образ жизни, уровень образования и дохода и др., на фертильность.

Нарушения сна

Нарушения сна связаны со многими проблемами со здоровьем, такими как депрессия, гипертония, нарушение регуляции уровня глюкозы, сердечно-сосудистые заболевания и тревожные расстройства, как у мужчин, так и у женщин [2]. У женщин нарушения сна наблюдаются при послеродовой депрессии, беременности, менопаузе и при синдроме предменструального напряжения [3]. В последние годы увеличивается количество исследований, подтверждающих связь между качеством сна и фертильностью у женщин. Нарушения сна могут оказывать негативное влияние на гормональный фон, что в свою очередь может приводить к проблемам с фертильностью и бесплодию [2].

Показано, что плохое качество сна и нарушение его режима коррелируют с уровнями гормонов, таких как эстроген и прогестерон. Эти гормоны играют ключевую роль в регуляции менструального цикла и овуляции [3]. Это объясняется тесной взаимосвязью циркадных ритмов, регулируемых генами Clock, и репродуктивной системы, поскольку женские половые гормоны находятся под эндогенной циркадной регуляцией [4, 5]. К другим возможным механизмам взаимосвязи нарушений сна и женской репродуктивной функции относятся дисрегуляция мелатонинергической системы и других гормональных каскадов, активация окислительного стресса и модуляция иммунного ответа [4].

Данные исследования C. Lawson и соавт. [6], в котором приняли участие 71 077 женщин, показали, что с увеличением количества месяцев посменной работы, которое сопровождается нарушением качества сна, риск нерегулярных и аномально длительных (более 40 дней) или коротких (менее 21 дня) менструальных циклов увеличивается на 23% [4, 6] и, кроме того, возрастает риск ранних потерь беременности и эндокринного бесплодия.

Исследование J. Li и соавт. [4] также подтвердило, что женщины с нарушениями сна имеют более низкие уровни эстрогена и прогестерона, что может снижать вероятность зачатия. Полученные данные показали, что у женщин, страдающих бесплодием, наблюдается более низкое качество сна по сравнению с контрольной группой, а также преобладание вечернего хронотипа [4]. В частности, было установлено, что снижение качества сна, отклонения в продолжительности сна и определенные хронотипы существенно связаны с ухудшением результатов лечения бесплодия. Это выражается в уменьшении количества полученных ооцитов, снижении качества эмбрионов и уменьшении показателей оплодотворения [4]. Так, например, по данным I. Wang и соавт. [7], синдром обструктивного ночного апноэ увеличивал вероятность развития бесплодия в 3,7 раза по сравнению с группой женщин, не страдающих нарушениями сна.

Другое исследование, в котором приняли участие 656 женщин, проходивших лечение методом ЭКО, показало, что оптимальная продолжительность сна составляет 7—8 ч, при этом частота наступления беременности снижается при как более коротком (4—6 ч), так и более длительном (9—11 ч) сне [8, 9]. Кроме того, синдром обструктивного апноэ во сне (СОАС) чаще диагностировался у женщин с репродуктивными нарушениями, особенно с синдромом поликистозных яичников (СПКЯ), который в свою очередь нередко становится причиной бесплодия [4].

Нарушения сна могут также влиять на овуляцию. Было установлено, что женщины с плохим качеством сна имели более высокие риски ановуляторной дисфункции [8]. Для изучения различных аспектов лечения бесплодия в период с декабря 2021 г. по декабрь 2023 г. в больнице Чжуннань при Уханьском университете была проведена работа с участием 174 женщин, проходивших процедуры ЭКО. У женщин, сообщивших о плохом качестве сна, было значительно меньше полученных ооцитов (−22,89%, 95% доверительный интервал (ДИ): 37,82%, −4,00%)) и созревших ооцитов (−22,01%, 95% ДИ: 37,54%, −2,62%). У тех, кто спал более 10 ч/сут, было меньше извлеченных яйцеклеток (−30,68%, 95% ДИ: 48,88%, −6,00%), зрелых яйцеклеток (−27,17%, 95% ДИ: 46,57%, −0,73%) и эмбрионов хорошего качества (−45,64%, 95% ДИ: 65,43%, −14,51%). У женщин, испытывающих трудности с засыпанием более 3 раз в неделю, наблюдалось значительное снижение количества бластоцист (−64,40%, 95% ДИ: 85,55%, −12,30%). Дневной сон продолжительностью более 1 ч/сут был связан со значительно более низкой скоростью созревания яйцеклеток (−73,8%, 95% ДИ: 88,91%, −38,06%). При анализе зависимости доза-эффект между продолжительностью дневного сна и скоростью созревания была выявлена нелинейная связь (p<0,001). В частности, кратковременный дневной сон сопровождался незначительным увеличением скорости созревания, тогда как более длительный дневной сон, особенно более 1 ч, приводил к ее значительному снижению. Данная взаимосвязь была статистически значимой у женщин с хорошим качеством сна (Питтсбургский опросник качества сна — PSQI ≤5) (p<0,001) и женщин с нормальным индексом массы тела (ИМТ) [8]. Это связано с тем, что недостаток сна может нарушать выработку лютеинизирующего гормона (ЛГ), который необходим для нормального процесса овуляции.

Качество сна также связано с психосоциальными факторами, которые могут влиять на фертильность. Стресс и тревожность, вызванные недостатком сна, могут ухудшать репродуктивное здоровье. Исследования показывают, что женщины с высоким уровнем стресса и плохим качеством сна имеют более низкие шансы на успешное зачатие [10]. Учитывая влияние нарушений сна на репродуктивную функцию, важно уделять внимание качеству сна. Рекомендуется установить регулярный график сна, создать комфортную атмосферу для сна (темнота, тишина), избегать употребления кофеина и алкоголя перед сном, практиковать релаксацию и методы управления стрессом.

Стресс, тревога и депрессия

Многочисленные исследования показывают, что стресс может серьезно влиять на различные аспекты репродуктивной функции, включая менструальный цикл, уровень половых гормонов и фертильность. Так, например, ежедневный стресс может нарушить функцию менструального цикла у женщин без выявленной гинекологической патологии. Исследования показали, что высокий уровень стресса связан с более низким уровнем свободного эстрадиола и ЛГ, а также с более высоким уровнем фолликулостимулирующего гормона [11]. Кроме того, авторы обнаружили более низкий уровень прогестерона во вторую фазу менструального цикла при выраженном уровне стресса, что ассоциировано с ановуляторным расстройством. Эти гормональные изменения могут приводить к нерегулярным менструациям и бесплодию, связанному с отсутствием овуляции [11].

Ось гипоталамус—гипофиз—надпочечники (ГГН) играет центральную роль в реакции организма на стресс. При активации стрессом она оказывает ингибирующее воздействие на женскую репродуктивную систему за счет ингибирующего действия кортикотропин-рилизинг-гормона (КРГ) на секрецию гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ) гипоталамуса [12]. В то же время глюкокортикоиды ингибируют секрецию ЛГ гипофиза и секрецию эстрогена и прогестерона яичниками. Таким образом, чрезмерная активация ГГН может нарушать нормальный гормональный баланс и приводить к овуляторной дисфункции [12]. Также хронический стресс ассоциирован с окислительным повреждением ДНК в яйцеклетках. В одном из исследований было показано, что у женщин с депрессией чаще выявляются аномалии хромосом в эмбрионах при ЭКО, что снижает шансы на успешную беременность [13].

Тревога и депрессия также могут оказывать значительное влияние на фертильность, действуя по механизму активации ГГН и гиперсекреции кортизола. Депрессия повышает уровень провоспалительных цитокинов (например, интерлейкин (IL)-6 и IL-1β)), которые нарушают функцию яичников и создают неблагоприятную среду для имплантации [14].

Пациентки с депрессией в стадии обострения имеют на 40—50% ниже шансы на беременность и живорождение при ЭКО по сравнению с теми, кто получает терапию. Например, в шведском когортном исследовании (n=23557) у пациенток с депрессией без антидепрессантов шансы на успех ЭКО снижались на 42% [15]. Поэтому для женщин, проходящих лечение бесплодия, тревога и депрессия могут снижать успех вспомогательных репродуктивных технологий [15].

Образование и экономическое положение

Образование и экономическое положение являются недооцененными факторами, влияющими на репродуктивное здоровье женщин и их фертильность. Известно, что уровень образования и финансовая стабильность могут существенно влиять на доступ к медицинским услугам, принятию решений о планировании семьи и общему состоянию здоровья. Научные данные подтверждают, что женщины с более высоким уровнем образования имеют тенденцию к более позднему материнству и меньшему числу детей. В исследовании, проведенном в Дании, было установлено, что женщины с высшим образованием чаще обращаются за лечением бесплодия и используют вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ) по сравнению с женщинами с низким уровнем образования [16]. Это может быть связано с тем, что образованные женщины имеют больший доступ к информации о репродуктивном здоровье и методах планирования семьи.

Клиническое исследование в Иране показало, что уровень образования напрямую связан с желанием иметь детей. Женщины с высшим образованием проявляют большее стремление к контролю над своей репродуктивной функцией и чаще принимают осознанные решения о планировании семьи [17]. Это подчеркивает важность образовательных программ, направленных на повышение осведомленности о репродуктивном здоровье.

Экономическое положение также играет значительную роль в репродуктивном здоровье. Исследования показывают, что женщины из слоев общества с низким доходом сталкиваются с большими барьерами при доступе к медицинским услугам, включая лечение бесплодия. В одном из исследований было установлено, что женщины с низким доходом реже обращаются за помощью при проблемах с фертильностью [18]. Это может быть связано как с финансовыми ограничениями, так и с недостаточной информированностью о доступных вариантах лечения.

Кроме того, исследование в странах Африки к югу от Сахары выявило неравенство в использовании репродуктивных услуг в зависимости от уровня дохода. Женщины с низким социально-экономическим статусом имели значительно меньшую вероятность получения необходимой медицинской помощи для лечения бесплодия [19].

Не менее важным является влияние стресса, возникшего в связи с экономическими трудностями. Было показано, что финансовые проблемы являются основным фактором стресса для женщин, что может приводить к снижению желания иметь детей [20].

Таким образом, образование и экономическое положение являются важными факторами, влияющими на репродуктивную функцию женщин и их фертильность. Повышение уровня образования среди женщин может привести к более осознанному подходу к планированию семьи и улучшению доступа к медицинским услугам.

Питание

Известно, что пищевые привычки и диета играют важную роль в репродуктивной функции женщин. Согласно данным исследования, проведенного Y. Chung и соавт. [21], диета, богатая фруктами, овощами, морепродуктами, молочными продуктами и цельными злаками, связана с более низкими шансами самопроизвольного прерывания беременности. Это подчеркивает важность сбалансированного питания в перинатальном периоде.

В исследовании A. Aoun и соавт. [22] показано, что соблюдение средиземноморской диеты может снизить риск возникновения бесплодия [22]. В рацион средиземноморской диеты включено высокое потребление оливкового масла, рыбы, орехов и свежих овощей. Авторы пришли к выводу, что соблюдение средиземноморской диеты способствует улучшению метаболического состояния и гормонального фона у женщин [23]. Большую роль в этом играет высокое содержание омега-3 полиненасыщенной жирной кислоты. Омега-3 жирные кислоты, такие как эйкозапентаеновая кислота (EPA) и докозагексаеновая кислота (DHA), обладают выраженными противовоспалительными свойствами. Они способствуют снижению уровня провоспалительных цитокинов, таких как IL-6 и фактор некроза опухоли альфа (TNF-α).

Это важно, поскольку хроническое воспаление может нарушать нормальное функционирование эндокринной системы и приводить к дисбалансу гормонов, включая эстроген и прогестерон [23]. Омега-3 жирные кислоты также способны улучшать чувствительность к инсулину и регулировать уровень лептина — гормона, отвечающего за контроль аппетита и энергетического обмена. Улучшение инсулиновой чувствительности важно для женщин с СПКЯ, так как в основе патогенеза ановуляции при СПКЯ лежит инсулинорезистентность [22]. Диета также предполагает ограничение потребления трансжиров и красного мяса, что связано с уменьшением риска развития воспалительных процессов в организме. Напротив, западная диета с высоким содержанием трансжиров и красного мяса ассоциируется с повышенными рисками бесплодия [22, 23].

Некоторые витамины и микроэлементы также играют критическую роль в поддержании репродуктивного здоровья. Например, недостаток витаминов D может негативно сказаться на способности к зачатию. Витамин D участвует в регуляции менструального цикла и может влиять на качество яйцеклеток [24]. При дефиците витамина D наблюдается избыточная выработка антимюллерова гормона (АМГ), что нарушает процесс фолликулогенеза — созревания яйцеклеток в яичниках. Это связано с прямым влиянием витамина D на экспрессию генов, регулирующих синтез АМГ [24]. Витамин D связывается с рецептором витамина D (VDR), который является фактором транскрипции и относится к суперсемейству рецепторов стероидных и ядерных гормонов. VDR экспрессируется в тканях яичников, в том числе в гранулезных клетках, что указывает на то, что VDR может играть роль в функционировании яичников. Было показано, что 1,25-дигидроксихолекальциферол (вит.D3) in vitro влияет на гены, участвующие в стероидогенезе и фолликулогенезе яичников [25]. В частности, витамин D3 in vitro снижает экспрессию гена рецептора АМГ 2-го типа и подавляет фосфорилирование внутриклеточных регуляторных белков SMAD 1/5/8, вызванное АМГ. Таким образом, витамин D3 может играть роль в развитии фолликулов через влияние на эффекты АМГ, поскольку известно, что АМГ подавляет переход примордиальных фолликулов в первичные и скорость формирования примордиальных фолликулов [25].

Потенциальная связь между дефицитом витамина D и ановуляторным бесплодием как симптомом СПКЯ была выявлена в крупном проспективном наблюдательном исследовании, в котором у 70,3% бесплодных женщин с СПКЯ уровень витамина D был ниже 20 нг/мл, а у 90,6% — ниже 30 нг/мл [26]. Недавнее ретроспективное когортное исследование также показало, что у женщин с СПКЯ и дефицитом витамина D значительно снижена частота овуляции, беременностей и вероятность рождения живого ребенка [27].

Витамин D усиливает экспрессию рецепторов в эндометрии, необходимых для имплантации эмбриона. При его дефиците толщина эндометрия снижается, что уменьшает шансы на успешную беременность [28]. Было показано, что как имплантация, так и наступление клинической беременности были значительно выше у пациенток с нормальным уровнем витамина D по сравнению с пациентками со сниженным уровнем витамина D (<20 нг/мл 25 (OH)-витамина D). Также уровни витамина D значимо коррелируют с вероятностью имплантации и клинической беременности [28].

Таким образом, правильные пищевые привычки играют одну из ключевых ролей в поддержании репродуктивного здоровья женщин. Соблюдение здоровой диеты может не только улучшить шансы на зачатие, но и снизить риск выкидышей.

Курение и алкоголь

Курение, употребление алкоголя представляют собой серьезную проблему, учитывая широкий спектр заболеваний, которые могут быть вызваны или усугублены этими вредными привычками. Несмотря на хорошо изученные последствия пренатального воздействия на течение беременности и здоровье плода, значительная часть женщин репродуктивного возраста по-прежнему подвержены влиянию этих негативных факторов [29]. Доказано, что около 4000 классов различных химических веществ, включая полициклические ароматические углеводороды, тяжелые металлы и алкалоиды, проявляющие репродуктивную токсичность, обнаружены в сигаретном дыме.

Существует тесная связь между табачным дымом и ускоренной потерей фолликулов, аномальным ростом фолликулов и нарушением морфологии и созревания яйцеклеток. Появляется все больше доказательств, указывающих на то, что курение может напрямую нарушать фолликулогенез [30]. Повышенный клеточный апоптоз или аутофагия, повреждение ДНК и аномальные перекрестные взаимодействия между ооцитами и гранулезными клетками могут быть связаны с гибелью фолликулов яичников [30]. В обзоре V. Dhage и соавт. [31] показано: у людей, подвергающихся воздействию табачного дыма, вероятность развития бесплодия повышается в среднем на 60% по сравнению с некурящими людьми.

Употребление алкоголя также оказывает негативное влияние на женскую фертильность. Это связано с тем, что алкоголь снижает уровни стероидных гормонов, нарушает процесс овуляции и затрудняет транспорт сперматозоидов по фаллопиевым трубам. Продолжительное употребление алкоголя может привести к уменьшению массы яичников и развитию аменореи.

Исследование, проведенное T. Jensen и соавт. [32], показало, что вероятность зачатия снижается с увеличением дозы потребляемого алкоголя. В течение шести циклов наблюдения беременность наступила у 64% женщин, потреблявших менее 5 стандартных доз алкоголя в неделю, по сравнению с 55% женщин, потреблявших большее количество алкоголя. После учета потенциальных факторов, влияющих на результат, таких как курение, проблемы с репродуктивным здоровьем и ИМТ, было установлено, что по сравнению с женщинами, не употребляющими алкоголь, вероятность зачатия снижается на 39% у тех, кто потребляет от 1 до 5 стандартных доз в неделю, и на 66% у тех, кто потребляет более 10 стандартных доз в неделю [32].

Таким образом, отказ от табакокурения и употребления алкоголя представляется важной профилактической мерой для повышения репродуктивного потенциала и улучшения общего состояния здоровья женщин.

Заключение

В ходе обзора было рассмотрено влияние различных медико-социальных факторов на женскую репродуктивную систему и фертильность. Анализ показал, что нарушения сна, стресс, депрессия и тревога, уровень образования и профессия, пищевые привычки, курение и алкоголь существенно влияют на репродуктивный потенциал женщин. Эти факторы могут нарушать гормональный баланс и снижать качество яйцеклеток, что приводит к снижению фертильности. Все эти факторы являются модифицируемыми, что позволяет улучшить репродуктивное здоровье посредством их коррекции. Регулярная физическая активность, здоровый сон и питание, снижение стресса могут существенно улучшить репродуктивное здоровье. Поэтому важной задачей клиницистов является внедрение в практику превентивных мер борьбы с бесплодием путем распространения информации среди пациентов о мерах профилактики.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.