Сегодня не вызывает сомнений, что 2020 г. в истории будет ассоциироваться со словом «коронавирус». ВОЗ 11.03.20 было объявлено о первой пандемии SARS-Cov-2, в центре которой оказалась Европа, где сосредоточено большинство стран с высоким уровнем медицинской помощи.
В общественном сознании инфекционные заболевания неразрывно связаны с социально-экономическим неблагополучием, поэтому в своих глубинных убеждениях жители стран с высоким уровнем жизни считают, что массовое заражение инфекционными высококонтагиозными заболеваниями с высокой летальностью — это страница истории Европы, которая просто не может повториться в настоящем [1—8].
В последние десятилетия акцент в здравоохранении был сделан на неинфекционных заболеваних, много говорилось о широком распространении ожирения, никотиновой аддикции, довольно незаметно для широких масс около 10 лет назад прошла пандемия свиного гриппа. В связи с этим столь масштабная пандемия зачастую летальной вирусной инфекции не могла не вызвать сильную тревогу у населения, в отдельных случаях достигая уровня паники [9—15].
Особенность ситуации заключается в том, что она содержит в себе универсальный набор основных тревожных триггеров. Во-первых, имеющаяся на сегодняшний день информация носит неоднозначный характер и по-разному интерпретируется экспертами из различных областей. Во-вторых, это первая пандемия коронавируса, и у нас нет возможности опереться на предыдущий опыт, в частности относительно сезонности, характерной для других эпидемий острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ). В-третьих, ситуация пока носит непредсказуемый характер. В своем обращении генеральный директор ВОЗ Т. Гебреисус особо подчеркнул, что «пандемия» не то слово, которое можно использовать легкомысленно или небрежно. Если его неправильно использовать, оно может вызвать необоснованный страх или неоправданное смирение с тем, что борьба якобы окончена, что приведет к ненужным страданиям и смерти. Мы никогда не видели пандемии, вызванной коронавирусом. Мы также никогда не видели пандемии, которую в то же время можно взять под контроль» [16].
Это событие подорвало уверенность в наших базовых убеждениях о собственной неуязвимости, предсказуемости мира и возможности полностью контролировать свою жизнь, которые обеспечивают нам чувство безопасности в повседневной жизни. Из-за интенсивности стрессового воздействия у многих людей снижается способность к логическому, рациональному, критическому мышлению, не хватает механизмов совладания, чтобы сглаживать негативный опыт, адаптироваться к сложившейся ситуации [17—21]. Архаическое примитивное мифопоэтическое мышление начинает преобладать над логическим в психической деятельности индивида для того, чтобы справиться с чувством беспомощности перед происходящим и попытаться объяснить необъяснимое. Его отличительными свойствами являются синкретизм с переносом на природу системы человеческих отношений, антропоморфизм, когда вирусная инфекция описывается в терминах человеческого поведения, глобальная персонификация, преобладание символизма и образности, а также отсутствие критики и рефлексии [22, 23]. Продукты такого типа мышления могут достаточно быстро активировать ранние негативные воспоминания, хранящиеся в имплицитной памяти, в которой аккумулирован беспредметный неосознаваемый прошлый опыт, проявляясь скорее в форме чувств и физических ощущений, чем визуальных образов, и влиять на работу амигдалярного комплекса, отвечающего за реакцию организма на стресс [24—30]. Проф. А.П. Коцюбинский и соавт. так описывают этот процесс: «Реальные факты, преломленные в массовом сознании, чаще всего преображены до неузнаваемости, доведены до гротеска, комбинируются самым неожиданным образом. Черты реальности причудливо сочетаются с домыслом или откровенным вымыслом, правдоподобные и даже правдивые суждения — с порождениями необузданной фантазии. Базируясь на некоторых реальных представлениях, но видоизменяя и искажая их, они заполняют дефекты правдивой информации» [31, 32]. В такой ситуации создаются условия для массового «заражения» не только ОРВИ, но и негативными эмоциями [33—35]. Основные мифологические сюжеты и конструкты мало изменились с древних времен, несмотря на научно-технический прогресс [36].
С появлением интернета и социальных сетей возникло новое коммуникативное пространство, в котором часто лично незнакомые друг с другом люди делятся не только информацией, но и эмоциями. Выработанные многими средствами массовой информации (СМИ) приемы привлечения внимания аудитории, такие как гиперболизация, катастрофизация контента, включение в ленту новостей противоречивой информации или экспертного мнения без проверки уровня компетентности эксперта, создают условия для развития широкого круга адаптационных расстройств, особенно в условиях самоизоляции, отсутствия четкой структуры дня, изменения привычного образа жизни [37—42]. В виртуальном пространстве начинают включаться групповые психические феномены, описанные еще в 1895 г. известным французским врачом и антропологом Г. Лебоном в книге «Психология масс», когда у находящегося в толпе индивида снижается критичность и самостоятельность, включаются механизмы психологического и интеллектуального регресса. Таким образом, человек становится более восприимчивым к «заражению» чужими, в первую очередь негативными чувствами и прогнозами. Поэтому в ситуации пандемии следует учитывать ее негативное влияние на психическое здоровье населения за счет параллельного развития инфодемии. Именно она больше всего влияет на состояние людей в период пандемии, за исключением тех, кто действительно заболел коронавирусом, и их близких. В.М. Бехтерев подробно описал особенности психических эпидемий как в России, так и в мире, которые охватывали иногда целые страны, в своем труде «Внушение и его роль в общественной жизни» [43]. Он указывал на непроизвольное прививание идей, настроений и психофизиологических состояний в группах людей, объединенных общими мыслями и чувствами. Одновременно с этим может происходить и непроизвольное самовнушение. Он пишет о том, что «словесное убеждение обыкновенно действует на другое лицо силой своей логики и непреложными доказательствами, внушение, как и подражание, действует путем непосредственного прививания психических состояний, то есть идей, чувствований и ощущений, не требуя вообще никаких доказательств и не нуждаясь в логике. Оно действует прямо и непосредственно на психическую сферу другого лица» [43]. Таким образом, здоровая обеспокоенность может у части лиц перерастать в тревожно-фобические нарушения, требующие оказания специализированной помощи, также может развиваться расстройство приспособительных реакций, проявляющееся кратковременными и пролонгированными аффективными нарушениями тревожно-депрессивного характера, диссомнией, астенизацией, снижением работоспособности [44—46].
В случае текущей пандемии многие люди могут быть обеспокоены ее социальными последствиями в гораздо большей степени, чем опасностью заразиться коронавирусом. В биопсихосоциальной парадигме важное место отводится внутренней картине болезни или модели репрезентации заболевания — это значимый интрапсихический конструкт, определяющий эмоциональное состояние, поведение и качество жизни человека при столкновении с фактом болезни [47—51]. Она может значительно варьировать от полного отрицания факта заболевания — анозогнозии, до сверхценных тревожно-ипохондрических образований. В данном случае для общественного здравоохранения очень трудно найти золотую середину в информировании населения, так как лица с гипогнозическими представлениями игнорируют необходимые ограничительные предписания и представляют собой угрозу распространения инфекции, т.е. нуждаются в постоянном напоминании о вариантах неблагоприятного течения, риске развития осложнений, количестве летальных исходов. Чрезвычайно трудно добиться массовой модификации образа жизни всего взрослого населения, акцент на катастрофических последствиях в краткосрочной перспективе, безусловно, является одним из самых эффективных методов. Обычно на эту информацию особо чувствительно реагируют люди с тревожно-мнительными чертами характера и ипохондрической настроенностью, у них могут манифестировать нозогенные тревожные расстройства различной интенсивности.
В случае, когда тревожные переживания приобретают предметность, сюжетность, фабулированность и направленность на объект, можно говорить о развитии фобического синдрома, частым проявлением которого выступает нозофобия — навязчивый страх возникновения заболевания, к которому традиционно относились и инфекционные, к примеру сифилофобия или спидофобия. Пациент нередко идентифицирует себя с одним из родителей, братом или сестрой, страдающими определенной болезнью. В ситуации пандемии возможности для идентификации необычайно расширяются: кроме близкого круга, в него включаются известные люди, герои СМИ и социальных сетей. Отождествление себя с заболевшим или умершим человеком может приводить к фиксации внимания на внутренних ощущениях, появлению вторичных страхов и практически полному параличу привычной жизнедеятельности. Пациенты испытывают выраженное внутреннее напряжение, тревожное ожидание ухудшения состояния, снижается настроение, ухудшается качество сна. Возможности получения качественной психотерапевтической помощи из-за карантина ограниченны, формат онлайн-консультаций подходит не всем, поэтому целесообразно назначение адекватной противотревожной терапии [52—62].
Начало XXI века ознаменовалось активным развитием психонейроиммунологии — нового междисциплинарного направления, изучающего взаимовлияние нервной, иммунной и эндокринной систем как единой системы адаптации организма в условиях стресса. Ю.А. Александровский, разработавший с коллегами теорию адаптационного барьера, указывает на то, что «взаимодействие нервной и иммунной систем, имеющих ряд сходных черт и способных включаться в межсистемную коммуникацию, формирует своеобразную буферную систему, приспосабливающую организм к изменениям окружающей среды». Развитие тревожно-депрессивных нарушений в данной парадигме является следствием прорыва адаптационного барьера, при этом происходят изменения иммунологических показателей, в частности альфа-интерферона, интерлейкинов и фактора некроза опухоли. Одновременно существует реципрокная связь, цитокины оказывают непосредственное воздействие на обмен основных нейромедиаторов, таких как норадреналин, дофамин, ацетилхолин и глутамат, влияют на метаболизм триптофана, модулируют работу гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси и тем самым ответ организма на стрессовое воздействие, в настоящее время активно изучается роль иммунной системы в манифестации и течении депрессивных расстройств. В исследованиях был продемонстрирован параллелизм в нормализации концентрации цитокинов и редукции тревожно-депрессивной симптоматики при терапии бензодиазепинами. Аутоиммунопатии и аффективные расстройства также демонстрируют наличие двусторонних связей. Таким образом, важными звеньями в поддержании здоровья населения в период пандемии становятся профилактика, своевременная диагностика и лечение адаптационных эмоциональных нарушений [64—79].
Для снижения риска развития тревожных расстройств следует информировать население о том, что в стрессовых условиях нормальными временными реакциями организма являются обеспокоенность происходящим, аффективная неустойчивость с кратковременными эпизодами тревоги, подавленности, раздражительности, ангедония, снижение работоспособности, ухудшение качества сна, трудности сосредоточения, забывчивость. В том случае, если тревога становится интенсивной, постоянной, сопровождается выраженными соматовегетативными нарушениями, есть повод для обращения за медицинской помощью [80—82].
Существуют общие психотерапевтические рекомендации, которые могут помочь в условиях пандемии. Прежде всего это разумные ограничения в просмотре новостей, следует выделить для этого фиксированное время в течение дня и использовать только достоверные, официальные источники информации, за 2 ч до сна изучение последних известий должно быть прекращено. Целесообразными являются приемы поведенческой активации и организации структуры дня. Они включают рекомендации следовать программе дел, определенной на день, составление перечня материалов, действительно интересных для чтения и просмотра, выполнение заданий из «списка прокрастинатора» (занятий, которые до карантина бесконечно откладывались), ограничение употребления алкоголя, самостоятельное приготовление еды, регулярные физические упражнения. Дополнительными стабилизирующими факторами являются поддержание социальных контактов в условиях физической изоляции и проявление заботы о других людях, что может в значительной степени снизить экзистенциальную тревогу. Необходимо валидизировать тревогу пациента как естественную реакцию на ситуацию неопределенности и угрозы здоровью. Задачами психотерапевта становятся контейнирование, с одной стороны, и коррекция представлений о предсказательном потенциале беспокойства, с другой. Продукты мифопоэтического мышления становятся мишенями для когнитивной проработки. Дополнительно могут применяться релаксационные приемы, техники майндфулнесс (англ. mindfulness), позитивная визуализация. Так как модификация когнитивного стиля и спонтанных эмоциональных реакций требует времени, необходимо оценить целесообразность назначения психофармакотерапии для более быстрой редукции тревожной симптоматики [83—89].
Интенсивность тревожного состояния определяется взаимодействием стресс-реализующих и стресс-лимитирующих систем организма. Гамма-аминомасляная кислота (ГАМК) является основным медиатором стресс-лимитирующей системы, вместе с эндогенными опиатами она участвует в регуляции эмоционального напряжения, а также ограничивает избыточные информационные потоки в головном мозге, улучшая сосредоточение внимания и целенаправленное поведение. ГАМКергическая система становится основной мишенью противотревожного фармакологического воздействия в условиях стресса и неопределенности [90, 91].
Препаратами первой линии для быстрого купирования тревожных состояний являются транквилизаторы, действие которых направлено на патогенетические механизмы тревоги. Бензодиазепиновые анксиолитики относятся к «золотому стандарту» терапии [92—94].
Активация бензодиазепиновых рецепторов приводит к увеличению аффинитета ГАМК к рецептору и повышает устойчивость нейронов к возбуждению. Механизм их действия обусловлен аллостерической модуляцией ГАМК-трансмиссии и усилением синаптической задержки. Лимбическая система, гипоталамус и таламус, являясь основными структурами эмоциональной и вегетативной регуляции, имеют широкую распространенность бензодиазепиновых рецепторов, что объясняет их эффективность в качестве противотревожных и вегетостабилизирующих средств. Бензодиазепины потенцируют ингибирующий эффект ГАМКергических вставочных нейронов на амигдалярные структуры (обеспечивающие тревожный ответ) и препятствуют выбросу глутамата.
Таким образом, запускается широкий спектр подавляющей активности бензодиазепинов в виде редукции психоэмоционального напряжения, миорелаксации, антиконвульсивного и спазмолитического эффектов, вегетостабилизации, снижения концентрации внимания и общей седации. Транквилизаторы имеют различный профиль селективности и аффинитета к рецепторам, что определяет их клинический эффект, вероятность развития зависимости и синдрома отмены. Высокий риск развития зависимости определяет строгий контроль за их назначением, они подлежат предметно-количественному учету и выписываются на специальном рецептурном бланке. В этой ситуации рациональной альтернативой становится использование бензодиазепинов со специфическим рецепторным профилем, к примеру Тофизопама, для достижения противотревожного и вегетостабилизирующего эффектов. Его влияние на ГАМК и стимуляция бензодиазепиновых рецепторов, сосредоточенных в ретикулярной формации ствола ЦНС и вставочных нейронах в боковых рогах спинного мозга, уменьшают возбудимость субкортикальных структур, центров вегетативной и эмоциональной регуляции, одновременно тормозятся полисинаптические спинальные рефлексы. Тофизопам имеет иную, чем другие препараты этой группы, локализацию нитрогенной группы, что определяет его специфические качества — нет риска развития зависимости, чем обусловлено отсутствие взаимопотенцирующего действия с алкоголем. Положительной характеристикой является позитивное влияние на коронарный кровоток и отсутствие кардиотоксического влияния, что имеет особое значение при наличии соматической отягощенности у пациента. Дополнительно отмечается мягкий аналгезирующий эффект за счет редукции внутреннего напряжения [95—98].
Анксиолитический эффект реализуется воздействием на амигдалярный комплекс лимбической системы, имеется дополнительный ингибирующий эффект на ретикулярную формацию и неспецифические ядра таламуса головного мозга, что приводит к ослаблению психоэмоционального напряжения, а в случае подчиненности интеллекта аффекту может воздействовать дополнительно на метакогнитивный компонент тревоги, смягчать тревожные руминации о возможных последствиях заражения коронавирусом и общую обеспокоенность ситуацией пандемии и изменениями в привычном образе жизни [28]. Принимая во внимание, что противотревожный эффект наступает в течение 1 ч после приема препарата, его можно назначать коротким курсом в суточной дозе 100—200 мг в случае, если ожидание результатов анализов на подтверждение коронавирусной инфекции сопровождается выраженной тревогой [29—31]. Терапия может быть более длительной, если у человека был контакт с пациентом с подтвержденным случаем COVID-19 и в ближайшее время ему предстоит жить в ситуации ожидания возможных признаков инфекции. В случае развития коморбидных тревожных расстройств курс лечения в среднем занимает около 2 мес со среднетерапевтической дозировкой 100—200 мг, разделенной на несколько приемов [99].
Изменение привычного образа жизни само по себе вызывает усиление внутреннего напряжения, а в ряде случаев дополнительным стрессовым фактором становится учащение внутрисемейных конфликтов. Постоянное нахождение вместе провоцирует актуализацию старых конфликтов и обид, требует перераспределения обязанностей, иногда партнеры пытаются делегировать негативные эмоциональные переживания друг другу. В данном случае назначение мягких транквилизаторов, не разрешая собственно семейные дисгармонии, может помочь партнерам более терпимо относиться друг к другу, способствуя активизации здоровых ресурсов в поиске равновесия в новых условиях [100].
Тофизопам действует селективно, не обладает седативным и миорелаксирующим эффектами, его применение может быть рекомендовано собственно для врачей, попавших в новые профессиональные условия в связи с пандемией, когда они должны поддерживать работоспособность и внимание на должном уровне, испытывая постоянное внутреннее напряжение в связи с высокой ценой врачебной ошибки и необходимостью очень быстро освоить новые профессиональные навыки [101].
Своевременная диагностика адаптационных тревожных расстройств и их комплексная терапия являются необходимой составляющей поддержания здоровья населения в новых условиях пандемии и важной мерой профилактики развития более выраженных психических нарушений.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.