Церебральный инсульт является одной из ведущих причин инвалидизации пациентов. Неврологические нарушения после инсульта включают наряду с двигательными расстройствами когнитивные, эмоционально-поведенческие, сенсорные, зрительные и другие симптомы. Процесс восстановления затягивается, как правило, на продолжительный период и требует значительных усилий [1, 2]. На сегодняшний день постинсультные когнитивные нарушения относят к наиболее инвалидизирующим последствиям. Их наличие, по данным клинических исследований, связано с функциональной зависимостью через 15 мес после инсульта [3] и стойкой инвалидизацией через 5 лет [4]. Недостаточная способность концентрироваться на задаче, запоминать, изучать, планировать, использовать информацию, инициировать и останавливать действия, а также решать проблемы повседневной активности обусловлены нарушением когнитивных функций.
Распространенность когнитивных нарушений, по результатам международных эпидемиологических исследований, варьирует весьма широко, составляя от 7% (в исследованиях первичных инсультов) до 41—82% среди всех перенесших инсульт пациентов. Такая вариабельность значений зависит от многих факторов, включая точность диагностических подходов и специфические особенности обследованных групп [5, 6]. Большинство авторов сходятся во мнении, что среди постинсультных когнитивных нарушений доля дементных расстройств составляет в среднем около 30% [5, 7, 8]. Как показывают результаты клинических исследований, у 78% больных когнитивные нарушения выявляются уже в течение 1-го месяца после инсульта [5]. У части больных отмечается иное течение, при котором когнитивные функции улучшаются или остаются стабильными в течение нескольких месяцев после острого инсульта, а затем отмечается отсроченное прогрессирование когнитивных нарушений, что связано, вероятно, не только с действующими сосудистыми факторами риска, но и нейродегенеративными механизмами, при которых инсульт является лишь событием, ускоряющим уже начавшиеся ранее, субклинически протекающие процессы. Достаточно высокая частота встречаемости когнитивных нарушений отмечается даже после перенесенной больными транзиторной ишемической атаки [8]. Таким образом, истинная распространенность постинсультных когнитивных расстройств, вероятно, гораздо выше предполагаемых показателей.
В настоящее время постинсультные когнитивные нарушения и реабилитация определены как главный приоритет исследований для выживших после инсульта [9].
Современные технологии когнитивной реабилитации больных с инсультом становятся все более разнообразными. Наряду с непрестанно развивающейся лекарственной терапией большое внимание уделяется мультимодальным нефармакологическим вмешательствам. Мультимодальные вмешательства (применение более одного метода) сейчас широко внедряются в клиническую практику, и их использование представляется очень перспективным. На фоне изменяющейся концепции нейрореабилитации восстановления функциональной активности после инсульта, основанной на современных достижениях в области нейрохимии, нейробиологии, произошли существенные изменения в сроках получения результата, ответа пациента на проводимые воздействия. Также пришло понимание, что ускорению процесса функционального восстановления способствует стимуляция именно мультисенсорных систем. Установлено, что мультимодальная реабилитация оказывается более эффективной, чем отдельные вмешательства [10]. Более того, большинство исследователей сходятся во мнении, что такие мультимодальные реабилитационные программы могут значительно улучшить условия для нейропластических изменений даже в позднем реабилитационном периоде, при хронической стадии инсульта за счет инициации синергических или аддитивных эффектов, повышая эффективность проводимой терапии [11—13].
Накопленный мировой опыт мультимодального вмешательства включает в себя программы, сочетающие абсолютно разные подходы. Например, одновременно с жестким контролем сосудистых факторов риска, изменением образа жизни обеспечивается когнитивная и социальная стимулирующая среда, включается в комплекс повышенная физическая активность. Такое многодоменное вмешательство с подходом, объединяющим коррекцию диеты, физические упражнения, когнитивное обучение, мониторинг сосудистых факторов у пожилых людей с риском развития деменции, в исследовании T. Ngandu и соавт. [14] показало улучшение или поддержание когнитивных функций через 2 года наблюдения, похожие результаты были получены Y. Teuschl и соавт. [5] у пациентов с инсультом через 1 год наблюдения.
В другом недавнем рандомизированном контролируемом исследовании P. Pohl и соавт. [15] у пациентов с хроническим инсультом показаны результаты мультимодального воздействия, включая домен «ритм и музыка», физиотерапию, а также верховую езду на лошади. Авторы отметили долгосрочное функциональное улучшение даже через несколько лет после начала инсульта, у пациентов была отмечена статистически значимая динамика не только баланса и походки, но и рабочей памяти, а также качества жизни. В работе T. Liu-Ambrose и соавт. [16] представлены положительные результаты 6-месячной программы, включающей занятия физическими упражнениями и игровые развлекательные мероприятия по организации досуга у взрослых с последствиями инсульта. Отмечено улучшение баланса, исполнительных функций, памяти и внимания.
В пилотном исследовании I. Rosbergen и соавт. [17] пациенты с острым инсультом получали лечение в соответствии с протоколом, включая настольные игры, аудиокниги и музыку. Авторы указывают, что данные стратегии «обогащения» оказали значительное положительное влияние на уровень активности во всех областях когнитивной деятельности.
В настоящее время музыка сама по себе считается мультимодальным стимулом. Предполагается, что она может оказывать модулирующее влияние на нейрональные процессы, стимулируя познание и мультисенсорную интеграцию. Музыкальной терапии уделяется особое место в нейрореабилитации, ее важными компонентами являются повторяющийся ритм, акустический резонанс. Музыка как иерархический, сложный язык, обладающий уникальной способностью получать доступ к аффективным/мотивационным системам мозга, обеспечивает процессы восприятия, познания, языка и моторного обучения. Появляются новые технологии ритмической сенсорной стимуляции (например, бинауральная ритмическая стимуляция) или ритмичная музыка в сочетании с ритмической светотерапией. Эта мультимодальная форма стимуляции используется при лечении инсульта, черепно-мозговой травмы, деменции и других заболеваний. Результаты исследований свидетельствуют о значительном превосходстве реабилитации с музыкой над вмешательством без музыкального сопровождения [18].
Существующее современное направление «Rhythm and Music Therapy» (R-MT), созданное музыкантом Ронни Гардинером, задуманное изначально для занятий с детьми ритмикой и музыкой, показало свой реабилитационный потенциал. В 1999 г. по приглашению Стокгольмской ассоциации по борьбе с инсультом Ронни Гардинер начал обучающие циклы занятий для физических терапевтов, эрготерапевтов и реабилитологов по применению его методики в терапии нейродегенеративных заболеваний. Метод R-MT также был успешно использован и у пациентов с инсультом, он нацелен на стимуляцию нейропластичности мозга, в том числе на создание новых межполушарных связей, и включает музыкотерапию, цветовое распознавание, ритм [19]. Исследование P. Pohl и соавт. [1], посвященное применению мультимодальной стимуляции на основе ритма и музыки, социального взаимодействия, выполнения физических упражнений в реабилитационной программе, показало положительное влияние на когнитивные функции и эмоциональный статус даже у пациентов, перенесших инсульт.
Достаточно перспективным представляется широко обсуждаемый в настоящее время в мировой литературе метод использования в нейрореабилитационном процессе так называемого двойного подхода. Проведенные исследования демонстрируют многообещающие положительные изменения в познании при дополнении когнитивных тренировок, например физическими аэробными упражнениями. Полученные данные свидетельствуют о том, что обучение с двумя задачами может повысить эффективность нейрореабилитации по сравнению с одной у пожилых пациентов с умеренным когнитивным нарушением [20—22].
Данные исследований демонстрируют пользу комбинации аэробных упражнений и когнитивных тренировок для дополнительного преимущества в когнитивной деятельности, которые выходят за рамки эффектов одного типа тренировок, как в наблюдении у пожилых людей, проживающих в сообществе [23], так и среди выживших после инсульта [24]. В исследовании T. Yeh и соавт. [25] отмечается, что у пациентов с инсультом аэробные тренировки на велосипеде в сочетании с когнитивным вмешательством могут способствовать восстановлению памяти, улучшению выполнения когнитивных задач.
Хотя окончательно механизмы, лежащие в основе этих синергических эффектов, до конца не изучены, предполагается, что физические упражнения изменяют регуляцию нейротрофических и сосудистых факторов роста, управляющих процессами нейрогенеза, ангиогенеза, синаптической пластичности гиппокампа и других связанных с когнитивными функциями областей головного мозга [26, 27]. Указывается, что аэробная физическая нагрузка стимулирует выработку нейротрофических факторов, таких как BDNF, который в свою очередь играет роль в регуляции синаптической передачи [28], а также может выступать в качестве биомаркера состояния когнитивных функций у здоровых взрослых и пациентов с болезнью Паркинсона [29].
Полученные данные подтверждают исследования, проведенные на животных, в которых также прослеживается влияние аэробных нагрузок на ангиогенез, увеличение количества новых нейронов [30], особенно в зубчатой извилине гиппокампа, увеличение размера переднего гиппокампа, повышение нейропластичности [31], замедление атрофии вещества головного мозга [30]. При этом необходимо отметить, что аэробные упражнения как компонент комплексной терапии имеют несомненные преимущества, такие как простота, удобство, отсутствие значительных материальных вложений для организации проведения и серьезных побочных эффектов.
В реальной клинической практике центров, осуществляющих лечение больных с инсультом, этот потенциал используется, к сожалению, не в полной мере. Как констатируют L. Aguiar и соавт. [32], пациенты в среднем проводят 80% своего времени в состоянии низкоэнергетических затрат, проще говоря, сидят или лежат на кровати, имея низкий уровень физической активности в силу ряда факторов, которые прямо или косвенно связаны с инсультом. На это указывают и исследователи L. Paul и соавт. [33], которые оценивали профиль физической активности у выживших после инсульта. Показано, что только 15% больных занимаются легкой и 5% — физической активностью средней и высокой интенсивности [34, 35]. J. Livingston-Thomas и соавт. [36] констатируют, что большинство пациентов, перенесших инсульт, в первые недели остаются одни в 60% случаев, а в часы бодрствования физически неактивны почти в 75% случаев.
Большое внимание в программах двойной двигательно-когнитивной тренировки уделяется использованию такого компонента, как компьютеризированное когнитивное обучение, в том числе с виртуальной реальностью, что представляется, безусловно, интересным для восстановления когнитивных нарушений [37—39]. Нейрореабилитация после инсульта быстро развивается и совершенствуется, технологические инновации на сегодняшний день позволяют предоставлять более экономически эффективные, приемлемые, гибкие и многоцелевые вмешательства. Когнитивная тренировка после инсульта способствует восстановлению нарушенных функций [40, 41]. Проведенные исследования дают основания предполагать, что компьютерная когнитивная реабилитация может способствовать улучшению когнитивных функций пациентов, особенно влияя на кратковременную и долговременную память, внимание, навыки планирования [42], в том числе после инсульта.
B. Starovasnik Žagavec и соавт. [43] изучали влияние компьютерной когнитивной реабилитации у пациентов после инсульта и сообщили о положительном влиянии упражнений на процессы концентрации внимания. Отмечено, что функция внимания может значительно улучшиться путем тренировки скорости реакции и обучения при правильном выборе адекватных стимулов. В другом рандомизированном контролируемом исследовании [44] представлены результаты 5-недельной тренировки рабочей памяти у выживших после инсульта и также выявлено влияние тренировок на процессы концентрации внимания, исполнительные функции. Похожие результаты отмечены в работах С.В. Прокопенко и соавт. [45] и других исследователей [46, 47]. Достижения, полученные путем повторных интенсивных когнитивных тренировок, подтверждают данные функциональной МРТ, демонстрирующие изменение состояния связей гиппокампа с лобными и теменными долями головного мозга, представляя морфологический субстрат механизмов когнитивного восстановления после инсульта [48].
Интересным представляется опыт использования дуотерапии, направленный на инициацию процессов пластичности головного мозга, включающий использование аэробных тренировок с сеансами транскраниальной магнитной стмуляции для восстановления когнитивных функций. В работе F. Steinberg и соавт. [49] показан опыт использования комбинированной терапии, включающей применение транскраниальной стимуляции постоянным током и аэробных упражнений, для стимуляции нейропластичности мозга человека. Каждое из представленных вмешательств само по себе имеет потенциал воздействия на исполнительные функции, процессы внимания, обеспечивая возможности для синергетических эффектов, и в конечном итоге соединение их в комплекс способствовало улучшению данных функций, повышая функциональные возможности и улучшая качество жизни больных.
Результаты еще одного достаточно крупного 4-месячного рандомизированного контролируемого исследования N. Ward и соавт. [50], включавшего наблюдение более 300 здоровых молодых людей, распределенных в одну из подгрупп (компьютерные когнитивные тренировки; когнитивные тренировки и физические аэробные упражнения; компьютерные когнитивные тренировки в сочетании с неинвазивной стимуляцией мозга и физическими аэробными упражнениями), показали значительно лучшие результаты при использовании мультимодального подхода по сравнению с унимодальным.
Перспективным направлением при реабилитации когнитивных нарушений представляется применение подходов вестибулярной стимуляции. Результаты проведенных исследований свидетельствуют о влиянии вестибулярной системы на внимание и способность к когнитивной обработке [51]. В связи с положительным влиянием на память, внимание, пространственное восприятие, ряд авторов, изучив стимуляцию вестибулярной системы во время физических упражнений по тренировке равновесия и ее влияние на когнитивные функции, среди большого разнообразия так называемых поведенческих вмешательств уделяют особое внимание физическим упражнениям с использованием именно вестибулярной и координационной подготовки [52, 53]. Активно используются занятия на стабилометрической платформе, основанные на механизме биологической обратной связи по опорной реакции посредством смешанного канала (визуальный и звуковой), на сегодняшний день методологически разработаны самые разные игровые тренинги [54—56].
Программы комплексного лечения, включающие интеграцию мультисенсорных стимулов, в том числе когнитивно сложные упражнения, тренировку двигательных навыков с тренировкой баланса с частыми повторениями и повышением уровня сложности, активно разрабатываются и внедряются в клиническую практику. Использованный оптимизированный подход, включающий тренинг на стабилометрической платформе с биологической обратной связью по опорной реакции с использованием в процессе зрительных и слуховых каналов и многоканальную мышечную электростимуляцию биполярно-импульсными токами, продемонстрировал значительное улучшение субъективного состояния пациента, а также когнитивных и двигательных функций по всем оценочным шкалам в раннем восстановительном периоде после ишемического инсульта [57]. Другая комплексная реабилитационная программа, включавшая технологию нейроинтерфейс мозг-компьютер+экзоскелет кисти, стабилометрический тренинг, вибротерапию, когнитивные тренинги при индивидуальном занятии с логопедом и самостоятельных упражнениях на основе планшетных технологий, в позднем восстановительном периоде инсульта показала положительную динамику памяти, внимания, зрительно-конструктивных навыков [58].
Таким образом, восстановление когнитивных функций у пациентов с инсультом является актуальной задачей ввиду широкой распространенности данной патологии, стойкости патологического дефекта, значительного влияния когнитивных нарушений на качество жизни и прогноз восстановления функциональной активности. Несмотря на очевидные преимущества, которые определены при использовании каких-либо конкретных отдельных видов вмешательства (например, индивидуальный когнитивный тренинг, в том числе компьютеризированный, построенный на принципах качественной оценки нейропсихологического дефекта), поиск путей повышения эффективности реабилитационного воздействия с целью получения лучшего результата продолжается. Результаты применения мультидоменного вмешательства все более отчетливо свидетельствуют о целесообразности данного подхода за счет синергического и аддиктивного эффектов влияния на регуляторные и нейродинамические компоненты психической деятельности, уменьшение выраженности речевых и мнестических нарушений, влияния на эмоционально-поведенческие расстройства. В настоящее время мультимодальную стимуляцию нарушенных функций головного мозга следует рассматривать с позиций коннектомики. Дальнейшие исследования позволят оценить место мультимодального воздействия в этапной реабилитации пациентов с когнитивными нарушениями после инсульта.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.