Социальные когнитивные функции (СКФ) представляют собой способность человека обрабатывать социальную информацию и адекватно реагировать на ситуации, возникающие при взаимодействии с другими людьми. Они включают в себя ряд процессов. В начале это распознавание эмоционального состояния другого человека по выражению лица, окраске голоса и др. (социальное восприятие). Далее — формирование модели психического состояния другого человека, т.е. осознание того, что душевное состояние, эмоции, намерения другого человека могут отличаться от собственных (теория сознания). Наряду с этим идет сопоставление эмоций другого человека с собственным эмоциональным опытом и формируется аффективная эмпатия. В результате этих процессов формируется социальное поведение, которое характеризуется способностью регулировать свое поведение в соответствии с текущей ситуацией, социальными нормами и правилами [1, 2].
СКФ являются результатом функционирования сложных нейрональных сетей, преимущественно расположенных в передних отделах больших полушарий головного мозга [1]. У пациентов с инсультом нередко наблюдается нарушение СКФ. Они чаще развиваются при поражении правого (субдоминантного у правшей) полушария, но описаны при самых разных локализациях очагового поражения головного мозга [2].
Нарушение СКФ снижает качество жизни пациентов, затрудняет уход за ними и может негативно сказываться на долгосрочных исходах инсульта [3, 4]. Однако прогностическое значение нарушений СКФ в настоящее время изучено недостаточно. Так, неясно, нарушение каких именно СКФ имеет наибольшее прогностическое значение в отношении исходов инсульта.
Цель исследования — проанализировать влияние нарушения СКФ в остром периоде ишемического инсульта (ИИ) на его исходы через 6 мес.
Материал и методы
Проведено проспективное исследование с включением больных, поступивших в отделение неврологии для пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК) городской больницы в течение 1-х суток после развития ИИ. В исследование были включены 100 пациентов: 62 (62%) мужчины и 38 (38%) женщин. Медиана возраста составила 64 (57—71) года.
Критерии включения: установленный диагноз первичного или повторного ИИ, подтвержденный на КТ головного мозга; поступление в течение 1-х суток после развития симптоматики; пациент подписал добровольное информированное согласие на участие в исследовании.
Критерии невключения: наличие психических нарушений в анамнезе, грубые нарушения речи, препятствующие общению, а также нарушения сознания (значения по шкале комы Глазго 12 и менее баллов).
Диагноз инсульта устанавливали в соответствии с критериями Всемирной организации здравоохранения и подтверждали с помощью КТ головного мозга. С помощью последней оценивалась выраженность глобальных атрофических изменений головного мозга по шкале от 0 (отсутствует) до 2 (выраженная) [5]. Инсульты в левой каротидной системе отмечались у 35 (35%) человек, в правой каротидной — у 34 (34%), в вертебрально-базилярной — у 31 (31%). Инсульты были повторными у 9 (9%) человек.
Пациентам проводился стандартный комплекс лабораторных исследований крови и мочи. Регистрировались демографические показатели (пол, возраст), сопутствующие заболевания, выраженность неврологического дефицита по шкале тяжести инсульта Национальных институтов здоровья США (NIHSS) [6], степень инвалидизации — по модифицированной шкале Рэнкина (mRS) [7], индекс мобильности Ривермид (RMI) [8] на момент поступления. На 10-е сутки проводилась оценка когнитивных функций — по Монреальской шкале оценки когнитивных функций (MoCA) [9], оценка наличия симптомов депрессии — по шкале Монтгомери—Асберг (MADRS) [10], СКФ: социального восприятия — по тесту лиц Экмана [11], теории сознания (ТС) — по тесту чтения сознания по лицам (ТЧСЛ) [12], аффективной эмпатии — по тесту эмпатии Дэвис [13]. Через 6 мес оценивались функциональные исходы инсульта по mRS.
Все пациенты подписали добровольное информированное согласие на участие в исследовании. Работа была одобрена локальным Этическим комитетом ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России (Протокол №10 от 25.11.20).
Статистическую обработку данных проводили с помощью пакета программ SPSS Statistics 26 («IBM»). Данные представлены в виде медианы и межквартильного размаха Me (Q1—Q3). В анализе использовали методы непараметрической статистики. Клинико-демографические показатели сравнивали с помощью теста Манна—Уитни, категориальные показатели — χ2 критерия соответствия Пирсона. Для выявления связей между непрерывными данными использовался корреляционный анализ Спирмена. Статистически значимой считали разницу при p<0,05. Для выявления предикторов восстановления неврологического дефицита был проведен линейный регрессионный анализ с одновременным включением всех переменных. Зависимой переменной был показатель функциональных возможностей по mRs через 6 мес. Независимые переменные выбирали из числа тех, значения которых статистически значимо отличались у пациентов с различными исходами по результатам сравнительного анализа.
Результаты
У обследованных пациентов (n=100) на момент поступления медиана по шкале NIHSS составила 4 (2—7) балла, по mRS — 3 (3—4) балла, по RMI — 4 (1—7) балла.
Летальный исход в течение 6 мес был зарегистрирован в 12 (12%) случаях. Неблагоприятный исход (mRS 3—5 баллов) отмечался у 10 (11,4%) из 88 пациентов, благоприятный (mRs 0—2) — у 78 (88,6%). Медиана mRS через полгода составила 1 (1—2) балл, RMI — 12 (10—14) баллов.
Сравнительный анализ демографических, клинических и лабораторно-инструментальных показателей пациентов с благоприятными и неблагоприятными исходами показал, что у последних была выше тяжесть инсульта по NIHSS, выраженность функциональных нарушений по mRS, больше снижение мобильности по RMI, более выраженные нарушения СКФ (а именно ТС) по тесту ТЧСЛ (табл. 1), а также был ниже уровень общего белка в биохимическом анализе крови — 74,5 (70,5—77) и 71 (66—75) г/л соответственно. Корреляционный анализ выявил достоверную прямую связь между результатом теста ТЧСЛ и данными шкалы MoCA (r=0,6, p=0,0001) и обратную связь с возрастом (r=–0,4, p=0,0001), выраженностью церебральной атрофии по КТ головного мозга (r=–0,4, p=0,0001), тяжестью инсульта по NIHSS (r=–0,3, p=0,002), но не с показателем mRS (r=0,09, p=0,346).
Таблица 1. Результаты сравнительного анализа пациентов с различными исходами через 6 мес после инсульта
| Показатель | Пациенты с благоприятным исходом (n=78) | Пациенты с неблагоприятным исходом (n=10) |
| Клинико-демографические данные | ||
| возраст, годы | 63,5 (54,5—68,75) | 64 (56,75—69,25) |
| пол (мужчины/женщины), n (%) | 48 (61,5)/30 (38,5) | 6 (60)/4 (40) |
| NIHSS, баллы, Me (Q1—Q3) | 3 (2—5) | 5 (3,75—12)* |
| mRS, баллы, Me (Q1—Q3) | 3 (2—4) | 4 (3—4)* |
| RMI, баллы, Me (Q1—Q3) | 1 (1—4) | 5 (1,75—8)* |
| Показатели, отражающие нейропсихологические параметры, Me (Q1—Q3) | ||
| MADRS | 4 (0—10) | 5 (1,5—8,5) |
| MoCA | 21 (15,75—25) | 18 (12,5—20,75) |
| ТЧСЛ, баллы | 13,5 (10—18,5) | 18 (15—23)* |
| Тест лица Экмана | 28,5 (26—38,75) | 40 (27,75—47) |
| Тест эмпатии Дэвис, Me (Q1—Q3) | ||
| децентрация | 16 (11,5—20) | 18 (16—20) |
| фантазия | 15 (11—20,25) | 13,5 (10—19,25) |
| эмпатическая забота | 20,5 (18,25—25,75) | 20 (16—24) |
| эмпатический дистресс | 15 (8,75—18,5) | 14 (9,75—18) |
| КТ | ||
| церебральная атрофия, баллы, Me (Q1—Q3) | 2 (1—2) | 1 (1—2) |
Примечание. * — статистически значимые различия (p<0,05).
Для выявления независимых предикторов неблагоприятного функционального исхода инсульта был проведен линейный регрессионный анализ. В него были включены параметры, которые продемонстрировали свою значимость по результатам сравнительного анализа пациентов с благоприятными и неблагоприятными исходами, в частности выраженность функциональных нарушений по mRS при поступлении, выраженность нарушений СКФ по тесту ТЧСЛ, уровень общего белка в биохимическом анализе крови. Такие показатели, как значения по NIHSS и RMI, не включались в анализ в связи с их коллинеарностью с показателем по mRS при поступлении.
Независимыми предикторами функционального исхода инсульта по mRS через 6 мес были выраженность нарушений СКФ по тесту ТЧСЛ, а также показатель по mRS при поступлении (табл. 2). Данная модель объясняла 23% вариабельности функциональных исходов через 6 мес после инсульта.
Таблица 2. Результаты линейного регрессионного анализа
| Переменная | Коэффициент бета | Стандартная ошибка | p |
| Константа | 0,240 | 0,821 | 0,771 |
| Уровень общего белка в плазме | 0,016 | 0,01 | 0,119 |
| mRS | 0,296 | 0,09 | 0,001 |
| Тест ТЧСЛ | –0,051 | 0,016 | 0,002 |
При замене в регрессионной модели показателя mRS в качестве независимой переменной на выраженность неврологического дефицита по шкале NIHSS или RMI, наряду с названными показателями, нарушение ТС оставалось достоверным предиктором функционального исхода инсульта через 6 мес.
Обсуждение
Проведенное исследование показало, что нарушение ТС в остром периоде ИИ, наряду с показателем mRS при поступлении, является независимым предиктором функционального исхода через полгода. Примечательно, что показатель когнитивного дефицита в целом, оцениваемый по шкале MoCA, не имел такого прогностического значения.
Снижение СКФ, в частности ТС, может ухудшать восстановление после инсульта за счет нарушения взаимоотношений между пациентом и окружающими (родственниками, ухаживающими, медицинскими работниками), приводящего к снижению его приверженности лечению и реабилитации. В данной работе не проводилось исследование психических нарушений через 6 мес после инсульта, однако, по данным ряда авторов, нарушение СКФ может лежать в основе постинсультных поведенческих нарушений, таких как, например, агрессивность [2]. По другим данным, пациенты с нарушениями ТС в остром периоде инсульта чаще жалуются на симптомы депрессии и одиночество впоследствии [3].
В исследуемой группе преобладали пациенты с нетяжелыми инсультами (медиана показателя по NIHSS при поступлении 3 балла), в связи с этим сложно связать нарушения СКФ с размерами очага ишемии. Вероятно, даже небольшие по объему очаги могут приводить к разобщению нейрональных сетей, особенно на фоне хронических сосудистых нарушений головного мозга. Учитывая, что в данной работе не оценивались результаты МРТ головного мозга пациентов, анализ связи между сосудистым поражением белого вещества полушарий мозга и нарушениями СКФ не проводился. Однако анализ выявил связь между выраженностью нарушений ТС и церебральной атрофии.
Прогностическая роль уровня общего белка в крови при ИИ была продемонстрирована в нескольких крупных исследованиях. Считается, что концентрация в крови белка, в частности альбумина, может рассматриваться как показатель нутритивного статуса пациента. Он также играет важную роль в поддержании онкотического давления плазмы крови и выполняет транспортную функцию. Снижение уровня белка при инсульте может привести к более выраженному отеку и, как следствие, к вторичному повреждению мозга. По некоторым данным, гипопротеинемия также способствует развитию более выраженной асептической воспалительной реакции после инсульта [14—16]. Однако в данной выборке этот показатель не вошел в число независимых предикторов функциональных исходов инсульта. Вероятно, отрицательный эффект низкого уровня белка на исход инсульта реализуется через механизмы, связанные с усугублением неврологического дефицита.
Разработанная регрессионная модель объясняла только 23% вариабельности исходов ИИ через полгода после его развития. Это, вероятно, указывает на значительную роль и других факторов в восстановлении после инсульта. В частности, развитие осложнений, приверженность профилактическому лечению и реабилитационным мероприятиям, наличие сопутствующей патологии.
К ограничениям данной работы можно отнести отсутствие оценки когнитивных и поведенческой сфер в динамике через 6 мес, что не позволяет судить о механизмах негативного влияния нарушений СКФ на восстановление после инсульта. В работе были проанализированы данные, полученные в основном от пациентов с нетяжелыми инсультами, возможно, в группе с более грубым дефицитом иные факторы являются предикторами неблагоприятного исхода. Использование в исследовании данных КТ головного мозга не позволило оценить вклад хронических сосудистых поражений белого вещества в развитие нарушений СКФ и их влияние на прогноз инсульта.
Заключение
Таким образом, нарушение СКФ, в частности ТС, в остром периоде ИИ связано с неблагоприятными функциональными исходами через 6 мес. Названные нарушения могут лежать в основе развития поведенческих нарушений, а также служить ранним маркером предрасположенности к аффективным расстройствам. Исходя из полученных данных, целесообразно внедрение в практику нейрососудистых отделений кратких нейропсихологических методик для скрининга пациентов на нарушение СКФ. В дальнейшем необходимо уточнить механизмы, посредством которых реализуются негативные влияния названных нарушений на прогноз инсульта, а также продолжить разработку медикаментозных и немедикаментозных подходов к их восстановлению.
Работа выполнена за счет средств Программы стратегического академического лидерства Башкирского государственного медицинского университета (ПРИОРИТЕТ-2030).
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.