Последние десятилетия ознаменовались значительным увеличением доли пожилого населения в нашей стране, что сопровождалось быстрым ростом распространенности заболеваний, связанных со старением и психическим здоровьем. По ориентировочным подсчетам, число пациентов с деменцией в РФ превышает 1 800 000 человек, с паркинсонизмом — около 250 000, причем эти показатели неуклонно растут [1]. В силу этого пожилое население лишается возможности воспользоваться преимуществами увеличения продолжительности жизни — одного из основных социальных ориентиров развития страны. Задача обеспечения достойной жизни в старости в ряду других медико-социальных проблем как в своем гуманистическом, так и в медико-экономическом измерении постепенно выдвигается на первый план и становится приоритетной.
В середине XX века в связи с совершенствованием медицинской технологии произошли коренные изменения в представлениях о роли нейродегенеративной и сосудистой патологии в развитии болезней головного мозга. Сформировалось мнение, что главной причиной когнитивных нарушений служат нейродегенеративные заболевания, связанные с избирательной гибелью определенных групп нейронов в мозговой ткани. В этих случаях речь идет прежде всего о болезни Альцгеймера (БА) [2].
В больших клинических выборках больных с деменцией [3] на долю относительно «чистой» БА приходится примерно 40% случаев, сочетания БА с различными вариантами цереброваскулярных заболеваний — около 25%, чисто сосудистой деменции — 20%, деменции с тельцами Леви (ДТЛ) и болезни Паркинсона (БП) с деменцией — 15%. Таким образом, общая численность пациентов с тремя основными причинами деменции (БА, сосудистая деменция, ДТЛ) и их частыми комбинациями составляет около 85% от общего числа больных с выраженными когнитивными нарушениями [3]. Важно, что при всех трех состояниях современные противодементные препараты, включающие 3 ингибитора холинэстеразы (донепезил, ривастигмин, галантамин) и модулятор глутаматергических NMDA-рецепторов мемантин, в той или иной степени оказываются относительно эффективными, позволяя при длительном лечении у части больных отсрочить наступление тяжелой деменции, беспомощности и полной утраты автономии. Тем не менее эффект ныне применяемых препаратов следует признать ограниченным. Даже при раннем начале противодементной терапии примерно только в 1/3 случаев удается отдалить время развития выраженного когнитивного снижения (в частности, по шкале MMSE), но не менее чем в 1/3 случаев явного клинического эффекта не наступает.
В связи с ограниченным потенциалом противодементных препаратов внимание врачей все более привлекают методы немедикаментозной терапии, которая способна усилить влияние базисных противодементных, а также адъювантных препаратов (например, Церебролизина или антидепрессантов) у больных как с ранними, так и с поздними стадиями деменции [2].
Немедикаментозные подходы к лечению БА многообразны, но их ядром является так называемая когнитивно-ориентированная терапия, которую также определяют как когнитивную реабилитацию.
Понятие реабилитации в приложении к нейродегенеративным заболеваниям может означать не столько сдерживание основного патологического процесса, сколько приспособление к условиям болезни и попытку сохранить остаточную автономию больного, разорвав порочный круг между нарастающей физической и интеллектуальной немощью. Если больные с острым очаговым поражением головного мозга, например с инсультом, могут «рассчитывать» на спонтанное восстановление функций, которое служит базисом для процесса реабилитации, то при нейродегенеративных заболеваниях неуклонно прогрессирующий болезненный процесс может лишь изменить темп интеллектуального снижения, сделав его траекторию более пологой.
Физическая реабилитация пациентов с нейродегенеративными заболеваниями относительно хорошо разработана в отношении таких частых заболеваний, как БП. В этих случаях она направлена не столько на физические механизмы развития болезни, сколько на поддержание интеллектуального уровня, так как аэробные упражнения на выносливость, сохранение тонких движений рук, тренировка постуральной устойчивости и ходьбы приводят и к улучшению когнитивных функций. Когнитивная реабилитация (когнитивно-ориентированная терапия) в свою очередь способна, по данным целого ряда исследований, не только улучшать речь, память, регуляторные функции, но и способствовать повышению физической активности [4, 5].
Когнитивные нарушения вызывают трудности коммуникации с больным; за счет снижения критики пациент может совершать необдуманные поступки, потенциально опасные как для него самого, так и для окружающих людей. Утрата внимания, тормозного контроля, возбуждение могут приводить к импульсивным действиям, что увеличивает риск падений и травм. Наряду с этим имеют значение изменения зрительно-пространственных функций, которые позволяют оценивать расстояние, перемещение предметов, что необходимо для любой двигательной активности в пространстве. Нарушение взаимодействия когнитивных и двигательных функций наиболее показательно проявляется при решении «двойных задач», когда у больных с БП попытка выполнить когнитивную задачу (в частности, счет во время ходьбы) приводит к блокаде осуществляемого движения — застыванию, поскольку обе задачи реализуются через общее уязвимое звено в системе регуляции и внимания [4, 5].
Хотя, как говорилось выше, возможности когнитивной реабилитации на любой стадии деменции, особенно поздней, ограничены, с помощью ряда подходов можно улучшить состояние больного. К ним относятся когнитивная стимуляция (когнитивная ремедиация), когнитивный тренинг, когнитивная компенсация и когнитивная валидация (реадаптация).
Когнитивная стимуляция направлена на выполнение универсальных задач в условиях обогащенной внешней обстановки. Когнитивный тренинг включает в себя применение обучающих программ. Более плодотворными считаются тесты, которые непосредственно воздействуют на регуляторные нарушения и функцию лобных долей. Цель когнитивной компенсации — реорганизовать когнитивный процесс таким образом, чтобы «шунтировать» нарушенные связи, направив процесс по альтернативному пути, включающему ненарушенные когнитивные звенья. Цель реадаптации — облегчить дефицит с помощью различного рода приспособлений, мнемонических приемов и т.д. [6, 7].
При многих нейродегенеративных заболеваниях ядром клинической картины является дизрегуляторный синдром, который обычно коррелирует с нарушениями повседневной активности, неврологическими и психическими расстройствами, иногда более специфичными для заболевания. Например, при БА наиболее выраженный когнитивный дефект связан с поражением височно-лимбической системы, однако функциональные, поведенческие и аффективные расстройства более четко связаны с лобными отделами, контролирующими регуляторные функции. Неудивительно, что именно с воздействием на лобные отделы и соответственно регуляторные функции связаны эффекты нейрореабилитации. Сохранность метакогнитивных функций, отражающая способность критически относиться к имеющемуся у больного когнитивному дефекту, может служить важным ориентиром, указывающим на эффективность когнитивной реабилитации. С другой стороны, наличие анозогнозии (отрицание когнитивного дефицита), а иногда и гипермнезии — появление удивляющих близких ранних воспоминаний, не всегда надежных и правильно привязанных ко времени, — чаще указывает на малую эффективность когнитивной реабилитации [2].
При легкой деменции и умеренном когнитивном расстройстве, а также при субъективных когнитивных нарушениях проявляется тенденция к более высокой эффективности реабилитирующих воздействий, особенно в регуляторной сфере, чем при среднетяжелой и тяжелой деменции. В то же время тренировка регуляторных функций предполагает активное вовлечение уровня мотивации и устранение такого нередкого дизрегуляторного дефекта, как недержание (неустойчивость) цели. К сожалению, многие больные без должного контроля, будучи предоставленными сами себе и отличаясь низкой комплаентностью, плохо выполняют домашние задания, тогда как больные, находящиеся под относительно строгим контролем в психиатрических учреждениях, более активно вовлекаются в программу восстановления, что отражается в более высокой эффективности [5].
Реабилитация при острых очаговых поражениях головного мозга опирается на нейропластичность — способность мозга изменять свою структуру и функцию, приспосабливаясь к внешней среде. Это возможно в силу того, что функции мозга не являются строго локализованными, а имеют распределенный и избыточный характер, что позволяет гибко адаптироваться к изменяющимся условиям окружающей среды. С другой стороны, в основе нейропластичности может лежать формирование новых синаптических связей (коннектомов) либо изменения паттерна их активности. Усилению пластичности могут способствовать увеличение разнообразия внешней среды, когнитивный тренинг, назначение психостимуляторов и нейротрофических факторов, социальное взаимодействие, электрическая или магнитная стимуляция коры [2, 5, 8]. Противодействуют этому процессу изменения, связанные со старением, прием нестероидных противовоспалительных препаратов, бета-блокаторов, холинолитиков и избыточный прием седативных средств. Но приложима ли концепция нейропластичности к прогрессирующим нейродегенеративным заболеваниям?
Представляется, что в этой ситуации действует своего рода «обратный отсчет», который ведется от сформированного ранее когнитивного (мозгового) резерва. По мере прогрессирования заболевания мозговой резерв истощается, что на поздних стадиях заболевания приводит к скачкообразному ускорению нарастания дефицита. Однако даже на фоне прогрессирования заболевания мозговой резерв за счет остающихся относительно сохранными функций может быть парциально наращен, если реабилитация носит опережающий характер, последовательно стремясь к компенсации тех функций, которые будут страдать на последующем этапе заболевания. Этапность развития когнитивных нарушений при том или ином заболевании в свою очередь зависит от последовательности вовлечения в дегенеративный процесс различных отделов мозга.
Изменение нейрональной активности, связанное с пластичностью мозга, может быть кратковременным. Однако для того, чтобы эти изменения стали функционально значимыми, они должны сохраняться по меньшей мере в течение нескольких недель, но при невостребованности новых функциональных изменений могут регрессировать в течение нескольких дней или недель. При очаговых поражениях процессы нейропластичности могут быть ограничены во времени и наиболее активно осуществляются в первые недели от момента повреждения. При нейродегенеративных заболеваниях такие процессы могут длительно персистировать в течение всего хода заболевания. В связи с этим, по мнению некоторых исследователей [8], со временем комплекс реабилитационных мероприятий необходимо менять, делая его более гибким и эффективным в отношении поздних осложнений.
Важную модифицирующую роль при когнитивной реабилитации играют возрастные изменения. Так, по данным функциональной магнитно-резонансной терапии (фМРТ), у пожилых людей при решении мнестических задач менее выражена активация префронтальной коры, что может отражать недостаточное применение активных стратегий запоминания. С другой стороны, по мере старения происходит закономерное двустороннее повышение активности префронтальной коры как в спокойном состоянии, так и при вербальных или невербальных нагрузках, что может быть связано с возрастными компенсаторными механизмами [8]. Аналогичное повышение активности наблюдается у пожилых и в области парагиппокампальной извилины, что коррелирует с состоянием автобиографической памяти. Указанные изменения не наблюдаются в молодом возрасте при решении тех же задач. Таким образом, лобные доли, обеспечивающие регуляторные функции у пожилых больных, могут более интенсивно включаться при относительно низком пороге задачи. С другой стороны, это может свидетельствовать о более выраженном патологическом процессе и более высокой резистентности мозга (в силу более высокого резерва).
Наблюдение за больными с очаговыми нарушениями когнитивных функций, например афазиями, показало, что при фМРТ вскоре после повреждения мозга выявляется отсутствие активности в речевой области левого полушария, затем, примерно ко 2-й неделе, наблюдается резкое повышение активности гомологичной правополушарной коры, а далее происходит закономерное снижение активности правого полушария параллельно с медленным постепенным повышением активности левого полушария. Таким образом, происходит вовлечение дополнительных зон коры, обеспечивающих восстановление функции. Двусторонняя транскраниальная магнитная стимуляция в первые 2 нед после инсульта может существенно ускорить восстановление речевой функции, тогда как стимуляция только левого полушария оказывается неэффективной.
Важной проблемой при проведении реабилитации является определение оптимальной нагрузки, необходимой для получения положительного результата. Чрезмерная активность может привести к истощению невральных механизмов и нарушить формирование новых функциональных связей. В некоторых случаях достаточно одного пробного воздействия, в других требуется накопление соответствующих наблюдений для выделения различных факторов, способных активировать дополнительные функциональные системы.
Оценка эффективности когнитивной реабилитации обычно основана на применении психометрических шкал, при этом важно учитывать их способность оценивать изменения не только собственно когнитивных функций, но и их задействованность в повседневной активности больных (например, связанных с приготовлением пищи, ведением финансовых дел и т.д.). В ряде исследований [9—11] подчеркивается важность оценки как краткосрочного (сразу после завершения курса реабитации), так и долгосрочного (через 3—6 мес) эффектов.
Одним из важных показателей выполнения когнитивных задач является интраиндивидуальная вариабельность, в частности по показателю разброса времени выполнения тестов. Вариабельность зависит от трудности выполняемой задачи, утомляемости, циркадных ритмов, ночного сна, исходного уровня интеллекта, выраженности когнитивных нарушений, топографии вовлечения головного мозга, возраста. Влияние последнего может быть разнонаправленным: например, в пожилом возрасте за счет более выраженной замедленности степень вариабельности может снижаться, тогда как в юношеском возрасте — быть существенно выше. При ДТЛ и сосудистой деменции вариабельность обычно выше, чем при БА и депрессии. Механизм развития интраиндивидуальной вариабельности связан с дисфункцией фронтостриарных систем и мозжечка. При этом лобные структуры играют решающую роль в осуществлении нейрореабилитационной практики, так как от них зависит оптимальный контроль других корковых областей. Префронтальный контроль может быть важен при усвоении ритма, тогда как задние отделы мозга могут иметь решающее значение в зрительно-пространственных тестах. Интраиндивидуальную вариабельность можно минимизировать за счет применения ноотропов, психостимуляторов и антидепрессантов.
Для восстановления функции внимания используют ряд компьютеризированных программ, основанных на оценке простой и сложной реакций выбора с использованием слуховых и визуальных стимулов. Ежедневные занятия проводят по 45—60 мин, они позволяют восстановить способность сосредоточиться на значимой и игнорировать незначимую информацию, а также увеличить темп познавательной деятельности. Программы позволяют моделировать новые задания для каждого занятия, усложняя их по мере успехов или упрощая при неудачах пациента. Например, дается задание реагировать поднятием руки или постукиванием по столу при появлении звука определенной заранее модальности. В другой модели пациент должен реагировать на определенный стимул на фоне интерферирующего шума (например, одновременно диктор читает газетные статьи).
Можно моделировать задания с помощью аналогового стимульного материала (аудиозаписи, альбомы, непосредственные действия психолога и др.). Для закрепления навыков пациенту даются домашние задания, обычно касающиеся каких-либо бытовых ситуаций (например, решать математические примеры при работающем телевизоре или говорить по телефону во время приготовления еды и т.д.). Для улучшения различных компонентов внимания можно использовать модификации диагностических тестов Шульте, Бурдона, «кодирование». Занятия рекомендуется проводить в течение 45—60 мин [5, 12—14].
Когнитивная реабилитация при регуляторных нарушениях включает тренировку способности переключаться с одной задачи на другую, тормозить неадекватные импульсивные реакции, планировать действия на ближайший и отдаленный периоды, решать финансовые проблемы, обучать приемам разбивки сложных задач на ряд элементарных этапов и вербальной регуляции действий. Результативна методика «достижения цели» (англ. goal management training), которая направлена на подавление импульсивного поведения и стереотипной поведенческой активности, удержание цели в форме реальных повседневных ситуаций (самообслуживание, быт, работа), с подробным обсуждением с пациентом его действий, правильных и ошибочных. Пациент под контролем психолога выполняет необходимые действия, и параллельно обсуждаются ошибки, им совершенные, их причины, психологические механизмы и возможные стратегии преодоления. Причиной отклонений от намеченной программы часто бывают импульсивность или соскальзывание, которые связаны со сниженным когнитивным контролем. Занятия в группах предпочтительнее индивидуальных, так как оказывают дополнительную эмоциональную поддержку со стороны членов группы [5, 15].
Тренировка памяти направлена на обучение стратегиям запоминания материала (мнемонические приемы, повторение материала, использование приемов опосредования, эмоционально значимых ассоциаций при запоминании и воспроизведении), а также внешних средств (дневники, записки, напоминания, краткие инструкции). В ряде исследований было показано, что использование внешних средств, включая использование различных инструментальных приспособлений, улучшало функциональную активность пациентов. Для улучшения памяти используют и мнемонические приемы: метод «слов-вешалок»; метод визуальной цепочки; метод намека первыми буквами; метод истории; метод семантических группировок; метод ассоциаций. В ряде исследований была показана эффективность компьютерных программ, направленных на улучшение памяти (например, Cogmed, Cognifit) [12, 16].
Музыкальная терапия — еще один из методов когнитивной реабилитации, который активно изучается в последние годы. Различные музыкально-ориентированные методики используются для улучшения когнитивных, речевых, эмоциональных, социально-психологических функций у пациентов с нейродегенеративными заболеваниями. Уменьшая выраженность аффекта, а также обеспечивая стимулирующее и активирующее влияние на структуры головного мозга (в исследованиях чаще всего использовалась достаточно быстрая по темпу музыка в мажорном ладу), фоновая музыка способствовала улучшению скорости выполнения задач, более высоким показателям речевой активности, а также достоверно более высоким оценкам эпизодической памяти. С другой стороны, в некоторых работах показано, что фоновая музыка, наоборот, оказывала отвлекающее действие и ухудшала нейропсихологические показатели. Тем не менее пожилые люди, которые активно участвовали в музыкальных занятиях, демонстрировали лучшую синхронизацию структур головного мозга по данным фМРТ при выполнении языковых задач, более высокий уровень слухового внимания и регуляторных функций (что отражалось в более эффективном контроле и улучшении рабочей памяти). Положительное влияние на когнитивные функции оказывала и танцевальная терапия. Возможность активизировать память, улучшить эмоциональный статус и коммуникацию, увеличить речевую активность способствовала развитию музыкальной терапии как направления нейрореабилитации у пациентов с деменцией.
На улучшение когнитивной деятельности может влиять увеличение физической активности [5]. Регулярные ежедневные 20-минутные занятия ходьбой с содружественными движениями рук и ног могут улучшать речевые функции. У больных БА 12 нед лечения с помощью лечебной гимнастики приводили к повышению показателей логического мышления и тестов на память. Позитивное влияние физической активности зависит от ее интенсивности. Она должна обязательно включать аэробный компонент. Эффект может быть связан с усилением перфузии головного мозга и дополнительным высвобождением оксида азота. Упражнения в группе всегда более плодотворны, чем упражнения, проводимые в одиночестве. Участие гиппокампа в регуляции как мнестических функций, так и передвижения может объяснять параллелизм этих симптомов. С психологической точки зрения физическая активность, оказывая антистрессовое действие, облегчает принятие заболевания на его раннем этапе и повышает приверженность терапии [5].
На модели очагового повреждения мозга показано, что в его подострой фазе наступает так называемый сенситивный период, когда наблюдается наиболее значительное спонтанное восстановление моторных, сенсорных, речевых и других функций. Это своего рода критический период, когда процессы пластичности в несколько раз более активны, чем в более поздний период, и могут сопровождаться на порядок более эффективным процессом восстановления при проведении реабилитирующих воздействий.
С патофизиологической точки зрения в этот период, продолжающийся в среднем около 3 мес, может наблюдаться реорганизация паттерна нейронных связей, которая способна амплифицировать эффект реабилитации. За пределами этого периода даже с помощью современных высокотехнологических методик возможно получение лишь весьма умеренного лечебного эффекта.
Но при всех формах немедикаментозной реабилитации необходимо учитывать, что одним из важнейших факторов, негативно влияющих на восстановление когнитивных функций, является сопутствующее нейродегенеративной патологии диффузное поражение мелких мозговых артерий, частота и тяжесть которого нарастают с возрастом. Выраженность мультифокального (диффузного) микроваскулярного поражения головного мозга, в том числе криблюр, микрокровоизлияний, лакунарных (немых) инфарктов, лейкоареоза, сопряжена с более низкой эффективностью реабилитационных процедур [2].
На лабораторных моделях показано, что некоторые молекулярные сигналы могут повторно открыть критический период пластичности мозга. По некоторым данным, подобным свойством могут обладать олигопептидные соединения, входящие в состав пептидергического средства Церебролизин. В контролируемых исследованиях показано, что этот препарат вызывает улучшение когнитивных функций у лиц с нейродегенеративными заболеваниями, прежде всего БА, которое сохраняется до 6 мес. При комбинации Церебролизина с ингибиторами холинэстеразы или мемантином лечебный эффект может усиливаться. В эксперименте Церебролизин стимулировал дифференциацию прогениторных клеток, рост и ветвление дендритов, замедлял процесс нейродегенерации. При введении препарата активизировались нейрогенез, синаптогенез и олигодендрогенез. Отмечено положительное клиническое влияние препарата на когнитивные и двигательные проявления прогрессирующего микроваскулярного поражения мозга [17].
В недавнем плацебо-контролируемом исследовании подтверждена способность Церебролизина повышать эффективность реабилитационного лечения в подострой стадии ишемического инсульта [18]. В этом случае может иметь значение усиление роли нейропластичности, что было подтверждено с помощью функциональной визуализации [19, 20].
Таким образом, представляется актуальным внедрение современных методов когнитивной реабилитации (когнитивно-ориентированной терапии) в практику лечения нейродегенеративных заболеваний. Широкая методология реабилитирующих воздействий, включающая музыко- и арт-терапию, опора на компьютеризированные технологии, изучение нейропсихологического профиля, когнитивного резерва позволят повысить эффективность и персонализацию лечения. Применение Церебролизина может расширить временное и пространственное окно в мозге для методов реабилитации при дегенеративных заболеваниях, обеспечивая синергию лекарственных и нелекарственных интервенций [21].
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.