В современном мире все большую актуальность приобретает проблема ведения пациентов с острым очаговым повреждением головного мозга. Одним из наиболее значимых последствий очагового поражения головного мозга является развитие когнитивного дефицита. Возникающие расстройства приводят к снижению качества жизни, нарушению бытовой, социальной и профессиональной активности человека, нередко к инвалидизации и полной зависимости от окружающих.

Обычно к когнитивным относят следующие функции головного мозга [1]: комплексное внимание, восприятие и психомоторную функцию, обучаемость и память, речь, мышление, социальный интеллект [2].

Когнитивные нарушения могут привести к глубоким ограничениям, влияющим на ежедневные функциональные возможности, профессиональную деятельность и социализацию.

Среди лидирующих причин развития очагового поражения головного мозга можно выделить инсульт и черепно-мозговую травму (ЧМТ).

Постинсультные когнитивные нарушения

Цереброваскулярные заболевания являются одной из ведущих причин летальности и инвалидизации неврологических больных. Заболеваемость всего населения России цереброваскулярными болезнями в 2017 г. составила 757,7 на 100 000 населения [3]. Ежегодно регистрируется более 400 тыс. новых случаев инсульта, при этом ишемический инсульт занимает ведущее место. Инвалидизация вследствие инсульта является основной среди всех причин первичной инвалидности. Только 8—10% инсультов заканчивается восстановлением нарушенных функций в первые 3 нед заболевания. В РФ проживают свыше 1 млн человек, перенесших инсульт, при этом ¹/₃ из них составляют лица трудоспособного возраста, к труду же возвращаются только 25% [4].

Когнитивные нарушения представляют собой, вероятно, самое распространенное последствие инсульта. Хотя в разных исследованиях приводятся достаточно разноречивые данные — от 42 до 96% [5]. Оценка когнитивного статуса пациентов без нарушений сознания, тяжелых двигательных, сенсорных расстройств и афазии в остром периоде инсульта показала наличие расстройств высших психических функций в 68% случаев [6].

В то же время большинство исследователей отмечают наличие когнитивного дефицита у подавляющего числа пациентов (более 90%) [7, 8]. По данным проведенного нами исследования, частота постинсультных когнитивных нарушений также составила 95% [9].

Стоит отметить, что примерно в ¹/₃ случаев постинсультные когнитивные нарушения достигают степени выраженных расстройств, т.е. деменции [10,11].

Как и другие постинсультные симптомы, когнитивный дефицит может демонстрировать спонтанное восстановление, однако этот процесс в значительной мере ограничен по времени. В отношении речевых функций показано, что 95% пациентов достигают своего пика выздоровления в течение 6 нед — 3 мес после инсульта, хотя спонтанное улучшение возможно и в более поздние сроки [12].

Важной особенностью постинсультных когнитивных нарушений является их дальнейшее прогрессирование. По нашим данным, в течение первых 6 мес после инсульта было зарегистрировано увеличение с 17,9 до 21,4% числа больных с тяжелыми когнитивными нарушениями. Несмотря на то что у большинства (76,8%) больных было отмечено улучшение или отсутствие динамики в когнитивном статусе, у 23,2% когнитивный дефицит прогрессировал [9]. Динамическое наблюдение С.В. Вербицкой и соавт. [13] показало, что если в остром периоде инсульта частота выраженных когнитивных нарушений составила 21%, то через 1 год она увеличилась до 23,2%, через 3 года — до 29,5% и через 5 лет — до 34,5%. Указанные данные свидетельствуют о том, что больные, перенесшие инсульт, имеют значительно более высокий риск развития деменции в течение достаточно длительного времени. На протяжении 5 лет у пациентов после инсульта риск развития деменции выше в 4—5 раз по сравнению с таковым в популяции [11]. Интересно отметить отсутствие связи между выраженностью двигательного и когнитивного дефицита у пациентов с инсультом.

Существующие у больного постинсультные когнитивные нарушения оказывают негативное влияние на все аспекты его жизни. Результаты проспективного исследования ASPIRE-S (the Action on Secondary Prevention Interventions and Rehabilitation in Stroke) показали, что когнитивные нарушения через 6 мес независимо ассоциировались с ухудшением качества жизни, снижением уровня независимости, повышенной вероятностью развития депрессивных симптомов [14]. Состояние когнитивной сферы во многом является предопределяющим фактором функционального восстановления больного в целом [15].

Негативное влияние постинсультного когнитивного дефицита настолько значимо, что он может рассматриваться как независимый фактор риска развития повторного инсульта [16]. Анализ 12 проспективных исследований (всего 82 899 участников), доступных в базах PubMed, EMBASE и Web of Science за период с 01.01.80 по 01.10.13, показал, что у больных с глобальным когнитивным снижением относительный риск инсульта составлял 1,19 (95% доверительный интервал — ДИ — 1,12—1,27). При этом была показана значимость не только наличия когнитивного дефицита в целом, но и нарушений отдельных функций, которые также имели большое значение. Так, нарушения исполнительных функций или внимания приводили к увеличению относительного риска инсульта в 1,14 раза (95% ДИ 1,06—1,24), нарушения памяти — в 1,07 раза (95% ДИ 1,02—1,12), нарушения речи — в 1,08 раза (95% ДИ 1,02—1,16) [17]. Одной из возможных причин такого влияния может быть нарушение приверженности рекомендациям по вторичной профилактике инсульта, связанное с когнитивным дефицитом [18].

Следует отметить, что, снижая приверженность терапии, когнитивные нарушения препятствуют ведению пациентов с любой патологией [19].

Когнитивные нарушения после ЧМТ

Другой важной причиной развития острого очагового поражения головного мозга является ЧМТ. По данным Министерства здравоохранения РФ, травмы в 2018 г. составили 8890,3 случая на 100 000 населения, в том числе 256 случаев внутричерепных травм [20]. Эпидемиологические исследования демонстрируют, что распространенность ЧМТ в РФ достигает 600 тыс. человек в год. Наибольший уровень травматизма отмечается среди населения в возрасте 20 — 40 лет, что составляет до 65% от общего числа пострадавших [21], т.е. максимально травматизм отмечается в наиболее трудоспособном возрасте.

Для людей с ЧМТ когнитивные проблемы могут быть самым большим препятствием для возвращения к «нормальной» жизни. Распространенность когнитивных нарушений достаточно высока и затрагивает большинство пациентов. У пациентов с сотрясением головного мозга когнитивный дефицит отмечается в 93,75% случаев, с ушибом легкой степени — в 90%, с травмой средней тяжести — в 98,6% [22]. По мнению исследователей, именно когнитивный дефицит является определяющим фактором в инвалидизации пациентов, перенесших ЧМТ. Распространенность когнитивных нарушений при ЧМТ достоверно выше, чем других неврологических симптомов [23, 24]. При этом нейропсихологические нарушения, связанные с ЧМТ, характеризуются относительной стойкостью, и восстановление может продолжаться до 12 мес [25]. По данным российских исследований, через 3 мес после перенесенного сотрясения головного мозга или ушиба мозга легкой или средней степени тяжести когнитивный дефицит сохраняется у более 80% больных [24].

По своей структуре нейропсихологические расстройства, связанные с ЧМТ, включают нарушения внимания и нейродинамические расстройства, которые отмечаются при разной тяжести повреждения. При ЧМТ средней тяжести и тяжелой, безусловно, присоединяются когнитивные расстройства, соответствующие локализации очага повреждения, однако даже после тяжелой ЧМТ наиболее характерными являются расстройства, ассоциированные с диффузным поражением головного мозга [22].

Афазия и апраксия

При ведении больных с очаговыми поражениями головного мозга в большинстве случаев уделяется внимание отдельным нарушениям высших психических функций. Речевая функция обспечивает возможность общения, коммуникации между людьми, и ее нарушение всегда становится главенствующим в нейропсихологическом синдроме. Cиндромы афазии обычно возникают в результате повреждения доминантного полушария мозга. Афазия поражает до 38% выживших после инсульта [26]. Афазия вызывает серьезные ограничения в общении и социальной жизни и может быть причиной невозможности восстановления трудоспособности и развития социальной изоляции. Тяжесть афазии, нарушение социальной активности, эмоциональный стресс, связанный с этим, в значительной мере негативно влияют на качество жизни пациентов с афазией [27].

Популяционное исследование влияния 60 заболеваний и 15 синдромов на качество жизни лиц, ухаживающих за больными, было предпринято в Канаде. Результаты показали, что самая высокая негативная связь была с афазией, далее следовали рак и болезнь Альцгеймера [28]. Возникшая афазия оказывает отрицательное влияние не только на жизнь самого пациента, но и на его ближайшее окружение. Ухаживающие за больными с афазией достоверно чаще отмечают депрессивные симптомы, снижение качества жизни и социального функционирования [29].

Клинически афазия значительно улучшается в течение первых 2 нед после инсульта. В дальнейшем темп восстановления несколько снижается, однако примерно на протяжении последующих 12 мес афазия может в значительной степени регрессировать. Во всех случаях возможно раннее начало терапии позволяет достичь максимальных результатов. Cистематический обзор литературы с 1999 по 2015 г. продемонстрировал наличие достаточного количества информации, подтверждающей эффективность проведения специализированной лингвистической терапии для лечения афатических расстройств после ЧМТ и инсульта [30]. Восстановление речевых функций происходит за счет активации неповрежденных отделов доминантного полушария. В то же время недоминантное полушарие играет важную роль во время восстановления после афазии, что связано с развитием механизмов пластичности [31].

Следует отметить, что на сегодняшний день наличие афазии у пациента очевидно, диагностика афатических синдромов находится на достаточно высоком уровне и необходимость проведения реабилитационных мероприятий для больных с афазией не вызывает сомнений.

В то же время ряд других нарушений высших психических функций не столь очевиден и соответственно нуждается в дополнительной оценке со стороны врачей. Примером этого может служить апраксия. В случае сочетания с речевыми нарушениями больной не в состоянии предъявить соответствующие жалобы. Больные с апраксией часто не осознают наличие дефицита и соответственно не жалуются. Наличие двигательных расстройств препятствует диагностике данного симптома, и существует заблуждение, что восстановление двигательной сферы автоматически повлечет за собой регресс апрактических проявлений. Хотя проведение реабилитационных мероприятий, направленных на коррекцию этого дефекта, необходимо и во многом способствует повышению качества жизни в дальнейшем.

В настоящее время к восстановлению когнитивных нарушений подходят с позиции комплексного воздействия:

— восстановительное обучение;

— некоторые подходы двигательной терапии;

— медикаментозная коррекция.

Когнитивная нейрореабилитация

Основной целью любого реабилитационного вмешательства является максимальное функциональное восстановление, независимость больного, восстановление трудоспособности и улучшение качества жизни. Основная цель когнитивной реабилитации — восстановление и компенсация нарушенных повседневных навыков больного, возникших в результате когнитивного дефицита, и повышение возможности участия пациента в деятельности, ограниченной из-за расстройств в одной когнитивной сфере или более [32].

Когнитивная нейрореабилитация, или когнитивная реабилитация, признана стандартным компонентом реабилитационных программ для пациентов с острым очаговым поражением мозга, включенным во множество национальных клинических руководств (например, Европейской федерации неврологических наук) [33]. Она представляет собой терапевтический подход, направленный на улучшение когнитивных функций, таких как внимание, обучение и память, способность принимать решения и исполнительные функции, речь [34, 35]. Когнитивная реабилитация включает совокупность методов, с помощью которых пытаются переобучить (восстановить) утраченные функции или ранее сформированные модели поведения с акцентом на повседневные условия. Также существуют компенсационные (адаптивные) стратегии, которые позволяют пациенту или ухаживающим лицами обойти их нарушения [36].

На сегодняшний день актуальными являются два основных подхода к когнитивной реабилитации:

— восстановительное лечение, целью которого является улучшение когнитивной сферы пациента для функционирования в целом, восстановление пораженных когнитивных функций;

— компенсационное лечение, которое направлено на обучение пациента решать конкретные задачи, такие как использование записных книжек с памятью или изучение стратегий самообучения. Пациент обучается новым стратегиям решения поставленной задачи с использованием сохранных когнитивных функций.

Когнитивная реабилитационная терапия также может быть модульной, т.е. направленной на единственное когнитивное нарушение, такое как память («восстановление памяти») или речь («афазия»). Такое лечение, когда оно проводится изолированно, наиболее эффективно у пациентов с единственным или преобладающим нарушением. В то же время есть комплексная или мультимодальная терапия для пациентов с множественными нарушениями, которая обычно содержит набор модульных методов лечения, адресованных конкретным когнитивным нарушениям.

Когнитивная реабилитация может применяться на всех этапах восстановления после травмы и инсульта и быть использована в разных условиях (например, в стационаре или амбулаторно) [37].

Лечение может также проводиться в различных форматах (индивидуальная, групповая терапия, дневная программа лечения) и различной интенсивности (интенсивная стационарная реабилитация, ежедневная амбулаторная или еженедельная).

Когнитивная реабилитация обеспечивает клинические преимущества по сравнению с отсутствием лечения и существенные преимущества по сравнению с обычной реабилитацией [34, 38]. Результаты систематического обзора эффективности когнитивной реабилитации за период с 2003 по 2008 г. показали ее преимущество при лечении больных с ЧМТ или инсультом в 80% сравнительных исследований [39]. Была продемонстрирована эффективность в отношении нарушений внимания, памяти, социальных навыков общения, исполнительной дисфункции, а также для комплексного целостного нейропсихологического восстановления после ЧМТ. Также были получены доказательства положительного воздействия на зрительно-пространственные, апрактические и афатические нарушения после инсульта. Показана целесообразность применения программы когнитивной реабилитации при нарушениях внимания у пациентов с ишемическим инсультом [40].

В обновленном и самом последнем систематическом обзоре [41], который включал соответствующую литературу по эффективности когнитивной реабилитации у лиц с ЧМТ или инсультом с 2009 по 2014 г., были получены положительные доказательства в отношении целого ряда нарушений. Авторы отметили позитивный эффект в отношении: 1) нарушений внимания после ЧМТ или инсульта, 2) визуального восприятия при развитии синдрома игнорирования после инсульта в правом полушарии, 3) компенсаторных стратегий при негрубых нарушениях памяти, 4) нарушений речи после поражения левого полушария, 5) дефицита социальной коммуникации после ЧМТ, 6) обучения метакогнитивной стратегии при дефиците исполнительных функций и 7) комплексно-целостной нейропсихологической реабилитации для снижения когнитивных и функциональных нарушений после ЧМТ или инсульта.

Методы нейропсихологической коррекции могут быть разделены на два класса:

— классические, с помощью врача-нейропсихолога с использованием разного стимульного материала;

— модернизированные, с использованием как компьютерных технологий, так и других гаджетов и технических средств.

Благодаря высокому темпу развития компьютерных технологий, модернизированные методы реабилитации приобретают все большую роль. Активно используются компьютерные стимулирующие программы [42]. Результаты анализа исследований, проведенных в период с 2010 по 2017 г. и включенных в базы данных PubMed, Scopus, Cochrane и Web of Sciences, показали, что виртуальная реальность может представлять собой эффективный инструмент оценки и реабилитации когнитивных и поведенческих нарушений у пациентов с ЧМТ [43]. В другом исследовании также была подтверждена обоснованность и эффективность когнитивной реабилитации с использованием виртуальной реальности по сравнению с традиционными методами у пациентов с ЧМТ. Интерактивные виртуальные сценарии и аудиовизуальные, создавая полную сенсорную вовлеченность, облегчают реабилитацию внимания, зрительно-пространственной и исполнительной дисфункций [44].

Другим заслуживающим внимания направлением является применение нейробиоуправления, при котором в качестве биологической обратной связи используются показатели электроэнцефалографии [12]. Данная форма когнитивной реабилитации у больных, перенесших инсульт, показала улучшение памяти, настроения, концентрации внимания, чтения, речи и мотиваций.

Очень перспективным является применение цифровых технологий в когнитивной реабилитации, которые позволяют осуществлять реабилитацию в отдаленных районах, при затруднении или невозможности посещения пациентом соответствующего специалиста. Были проанализированы данные эффективности облачной цифровой терапии для 2850 пациентов с инсультом или ЧМТ, при этом средний пациент прошел 8,6 нед терапии с частотой 1,5 дня в 1 нед. Вопреки известным барьерам для технологического восприятия, пожилые пациенты были более активными [45]. Эти данные свидетельствуют не только о возможности, но и целесообразности применения современных цифровых технологий в реабилитационном процессе. Другим способом дистанционной помощи пациентам является телемедицина. Систематический обзор исследований телереабилитации продемонстрировал, что она оказывает лучшее или сопоставимое положительное влияние на двигательные, корковые и эмоциональные расстройства по сравнению с обычной реабилитационной терапией [46].

Терапия, направленная на восстановление когнитивных нарушений, обязательно должна включать в себя двигательные компоненты. Это связано с целым рядом факторов. Доклинические исследования экспериментальных моделей церебральной ишемии показали улучшение когнитивной функции после инсульта при проведении физических тренировок [47]. При проведении аэробных занятий было отмечено замедление прогрессирования сосудистых когнитивных нарушений, в том числе связанное со снижением факторов кардиометаболического риска [48]. Занятия аэробной гимнастикой продемонстрировали положительное влияние на улучшение когнитивных способностей в целом и восстановление памяти, внимания и зрительно-пространственной функции у больных, перенесших инсульт [49].

У пожилых пациентов с субкортикальными сосудистыми когнитивными расстройствами физическая активность была ассоциирована с лучшим когнитивным статусом, особенно улучшением исполнительных функций. Эти данные были подтверждены с помощью функциональной магнитно-резонанстной томографии (фМРТ) [48].

В целом ряде исследований была показана целесообразность совместного проведения двигательной и когнитивной реабилитации. Отмечается эффективность сочетания использования виртуальной реальности и повторяющихся двусторонних тренировок верхних конечностей [50]. Показано положительное влияние роботизированной нейрореабилитации с использованием Lokomat в сочетании с виртуальной реальностью на процессы внимания и исполнительные функции у пациентов с ЧМТ [51].

Исследования с включением данных функциональной нейровизуализации показали, что при применении когнитивной реабилитации отмечается улучшение нейропластичности [52].

Когнитивные и физические тренировки являются важными факторами, способствующими увеличению нейропластичности [53]. Под нейропластичностью понимают способность нервной системы адаптироваться к изменяющимся условиям с помощью структурно-функциональной перестройки. При развитии очагового повреждения головного мозга восстановительные процессы и компенсация нарушенных функций происходят во многом за счет механизмов нейропластичности. Эти механизмы могут реализовываться как на уровне синапса или нейрона, включая изменения выработки нейротрансмиттеров, количество функционирующих синапсов и т.д., так и на уровне нейронных сетей [54]. Процессы нейропластичности во многом реализуются благодаря наличию нейротрофических факторов. Нейротрофические факторы во время нейронального повреждения играют значительную роль при регенерации синаптических связей (реактивный синаптогенез) и различных процессах нейрональной пластичности.

Применение Церебролизина

Одним из препаратов нейротрофического действия является Церебролизин, в состав которого входят пептиды, схожие по иммуногистохимическим характеристикам с естественными нейротрофическими факторами. Церебролизин активизирует действие естественных нейротрофических факторов, процессы нейропластичности. В экспериментальных исследованиях Церебролизин продемонстрировал повышение активности репаративных процессов при очаговых повреждениях головного мозга. Препарат стимулирует дифференциацию нейронов, рост и ветвление нервных отростков; поддерживает жизнедеятельность нейронов, защищая от повреждающих воздействий, замедляет и приостанавливает процессы нейродегенерации. Под влиянием препарата активируются нейрогенез, синаптогенез и олигодендрогенез [55]. Введение Церебролизина при фокальной ишемии приводит к снижению объема поврежденной мозговой ткани [56, 57], что способствует формированию менее выраженной постинсультной симптоматики.

Эффективность применения Церебролизина в отношении постинсультных когнитивных нарушений была отмечена во многих исследованиях [58]. Результаты многоцентрового рандомизированного контролируемого исследования терапии Церебролизином у пациентов с ишемическим инсультом продемонстрировали статистически достоверное улучшение при оценке не только двигательных нарушений, но также когнитивного статуса и эмоциональной сферы [59].

Учитывая описанные выше механизмы действия, сочетание лечения Церебролизином со стандартизированной реабилитационной программой должно иметь потенциальный синергический эффект. Было проведено проспективное многоцентровое, рандомизированное, двойное слепое, плацебо-контролируемое исследование эффективности Церебролизина в сочетании со стандартной реабилитацией у пациентов с тяжелыми двигательными нарушениями после инсульта. Повышение нейропластичности было подтверждено с помощью диффузионно-тензорной МРТ и фМРТ покоя [60]. Результаты исследования подтвердили целесообразность применения Церебролизина при проведении реабилитационных мероприятий. В другом исследовании назначение Церебролизина совместно с проведением программы реабилитации обеспечивало более быстрое восстановление, что способствовало повышению реабилитационного потенциала пациента в целом, увеличение повседневной активности, улучшение качества жизни [61].

Также было выполнено исследование эффективности и безопасности применения Церебролизина при лечении пациентов после умеренной и тяжелой ЧМТ [62]. В это проспективное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование были включены 142 пациента. Результаты подтвердили ранее полученные данные о положительном влиянии Церебролизина на восстановление пациентов с ЧМТ [63]. Было показано опережающее восстановление основных неврологических нарушений, когнитивных функций и эмоциональной сферы.

Таким образом, одной из важных проблем современной неврологии являются когнитивные нарушения, возникшие вследствие очагового поражения головного мозга при инсульте и ЧМТ. Когнитивный дефицит оказывает негативное влияние на качество жизни больного и его окружения, в большой мере препятствуя возможности возращения к полноценному социальному и профессиональному восстановлению. Таким больным необходимо комплексное реабилитационное лечение, включающее когнитивную реабилитацию, двигательную реабилитацию и медикаментозную коррекцию. Препаратом выбора является Церебролизин, эффективность которого у больных после инсульта и ЧМТ подтверждена многочисленными исследованиями.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.