Цель лечения эпилепсии — избавление от приступов с минимальными побочными эффектами. За исключением некоторых самоограничивающихся форм эпилепсии, характерных для детского возраста, приступы у пациентов с эпилепсией могут персистировать в течение всей последующей жизни. Тем не менее в настоящее время эпилепсия относится к курабельным заболеваниям, и большинство пациентов с эпилепсией находятся в ремиссии, которая может быть не связана с приемом противоэпилептических препаратов (ПЭП). Какие факторы вызывают рецидив приступов у пациентов с эпилепсией? Наиболее хорошо изучено воздействие провоцирующих факторов (стресс, депривация сна, прекращение приема ПЭП). Также в литературе описан феномен «медового месяца» — рецидив приступов после короткого периода ремиссии. Мы изучили анамнез и провели динамическое наблюдение большой когорты взрослых больных с разными формами эпилепсии для определения различных клинических паттернов ремиссии с последующим рецидивом приступов.

Цель исследования. Изучение когорты взрослых больных с разными формами эпилепсии для определения различных клинических паттернов ремиссии с последующим рецидивом приступов.

Материал и методы

Были обследованы 1384 пациента, обратившиеся в региональный эпилептологический центр с диагнозом «эпилепсия», 662 мужчины и 722 женщины в возрасте от 18 до 89 лет. Длительность заболевания на момент обращения в центр составляла от нескольких дней до 54 лет. У всех больных был изучен анамнез заболевания. Обследование включало рутинную электроэнцефалографию (ЭЭГ) и/или ЭЭГ-видеомониторинг и магнитно-резонансную томографию (МРТ) головного мозга.

Классификацию форм эпилепсии осуществляли в соответствии с рекомендациями Международной противоэпилептической лиги 2017 г. Достижение спонтанной или медикаментозной ремиссии с последующим рецидивом приступов было констатировано у 249 больных.

Ремиссию констатировали при отсутствии приступов в течение времени, в 5 раз превышающего средний интервал между приступами (например, при средней частоте приступов 1 раз в месяц ремиссию констатировали при отсутствии приступов в течение 5 мес). Интервал между фебрильными приступами в детстве и началом афебрильных приступов также расценивали как ремиссию.

На основании особенностей течения заболевания пациенты с ремиссией и последующим рецидивом приступов были разделены на 6 групп. В 1-ю группу (n=63), названную «рецидив после нарушения равновесия», включили пациентов, у которых приступы возобновились после воздействия провоцирующих факторов (помимо общеизвестных провокаторов, таких как стресс, депривация сна или прием алкоголя, в эту группу были отнесены случаи отмены, снижения дозы или замены препарата, имеющие четкую причинно-следственную связь с рецидивом приступов). Во 2-ю группу (n=38) вошли пациенты с рецидивом после «медового месяца», критериями диагностики которого было прекращение приступов, имеющее четкую причинно-следственную связь с назначением нового ПЭП с последующим рецидивом через несколько месяцев. В 3-ю группу (n=48) были отнесены больные со спонтанной ремиссией с последующим рецидивом. Больных данной группы характеризовали самопроизвольные (без назначения ПЭП) прекращения приступов с длительным периодом ремиссии, закончившимся рецидивом. В 4-ю группу (n=27) включили пациентов с ремиссией и последующим рецидивом на стабильной терапии. В эту, относительно немногочисленную, группу вошли пациенты с длительной ремиссией, неожиданно возникшей на фоне стабильной неэффективной терапии с последующим рецидивом, не связанным с воздействием провоцирующих факторов. В 5-ю группу (n=29) включены больные с рецидивом после отмены терапии. Такими были пациенты, получившие ПЭП после дебюта приступов (который в большинстве случаев произошел в детском возрасте) с последующей отменой терапии и продолжением длительной стабильной ремиссии без терапии, которая тем не менее закончилась рецидивом приступов. В 6-ю группу (n=44) включили пациентов с несколькими ремиссиями в анамнезе. В данную группу вошли больные, которые за время течения заболевания имели несколько ремиссий любой длительности, как связанных, так и не связанных с назначением ПЭП.

Статистическую обработку данных проводили в программе Excel 2016 («Microsoft», США). Для качественных переменных рассчитывали абсолютные и относительные частоты. Частоту встречаемости признаков сравнивали путем ранжирования.

Результаты и обсуждение

Как уже отмечено выше, достижение спонтанной или медикаментозной ремиссии с последующим рецидивом приступов было констатировано у 249 из 1384 больных.

Половозрастной состав пациентов, разделенных на группы в зависимости от особенностей течения эпилепсии, представлен в таблице.

Примечание. м — мужчины, ж — женщины.

Данные показывают, что большинство пациентов во всех группах составляли лица молодого возраста, причем соотношение мужчин и женщин было примерно равным.

Разумеется, вероятность констатации ремиссии и последующего рецидива зависит от 3 факторов: формы эпилепсии, длительности наблюдения и тщательности сбора анамнеза. Длительность активной эпилепсии среди включенных в исследование варьировала от 1 года до 54 лет (в среднем 27,3 года). Распределение пациентов по формам эпилепсии было следующим: генерализованная эпилепсия с фебрильными судорогами — плюс (ГЭФС) — 1 пациент, эпилептическая энцефалопатия (ЭЭ; синдром Леннокса—Гасто) — 1, генетическая фокальная эпилепсия (ГФЭ) — 3, структурная фокальная эпилепсия (СФЭ) — 58 (из них у 2 — энцефалит Расмуссена), генетическая генерализованная эпилепсия (ГГЭ) — 61, фокальная эпилепсия неизвестной этиологии (ФЭНЭ) — 111, у 14 пациентов форма эпилепсии не была установлена (в основном пациенты, имеющие приступы с отключением сознания, происходившие без свидетелей, при отсутствии или противоречивости данных ЭЭГ и нейровизуализации — НЭ). На момент завершения исследования ремиссия была констатирована у 71 (28,5%) из 249 пациентов.

В 1-й группе (n=63) распределение пациентов по формам эпилепсии было следующим: ГГЭ — 26 пациентов, ФЭНЭ — 22, НЭ — 5, СФЭ — 9, ЭЭ — 1. Таким образом, почти половину больных в данной группе составили пациенты с различными формами ГГЭ (26 из 63). Для таких форм в целом характерно условно доброкачественное течение с хорошим ответом на ПЭП, но в то же время с высокой чувствительностью к таким провокаторам, как стресс, депривация сна, ритмическая фотостимуляция, прием алкоголя. Длительность ремиссии в подгруппе ГГЭ составила от 6 до 132 мес (в среднем 36 мес). Основными причинами рецидива были: отмена или снижение дозы препарата — у 17 из 26, замена оригинального ПЭП на воспроизведенный — в 2 случаях из 26, в 7 случаях из 26 приступы были вызваны действием других провокаторов. Прогноз для пациентов данной подгруппы оказался относительно благоприятным — на момент завершения исследования 65,2% больных находились в повторной ремиссии.

Для сравнения с подгруппой ГГЭ была взята подгруппа со всеми остальными формами эпилепсии (ФЭНЭ, НЭ, СФЭ, ЭЭ), составившая 37 больных. Длительность ремиссии у них варьировала от 1 до 180 мес (в среднем 17 мес). Основной причиной рецидива также явилась отмена или снижение дозы препарата (у 27 из 37 пациентов), частой причиной была и замена оригинального ПЭП на воспроизведенный (7 из 37), другие провоцирующие факторы, вызвавшие рецидив, были выявлены лишь у 3 из 37 пациентов. Прогноз в данной подгруппе был менее благоприятным, чем в подгруппе ГГЭ, — в повторной ремиссии на момент завершения исследования находились 48,6%. В основном полученные данные о вероятности достижения повторной ремиссии оказались менее оптимистичными, чем в работах других авторов [1, 2].

В целом в 1-й группе обращает на себя внимание относительно высокая продолжительность ремиссии (более 1 года в обеих подгруппах) и относительно хороший дальнейший прогноз (ремиссия на момент завершения исследования в 2/3 случаев у пациентов 1-й подгруппы и ¹/₂ случаев у пациентов 2-й подгруппы). Очевидно, что несколько худшие показатели во 2-й подгруппе обусловлены более злокачественным течением ФЭНЭ и СФЭ по сравнению с ГГЭ.

Распределение по формам эпилепсии среди 26 пациентов в подгруппе ГГЭ было следующим: детская абсанс-эпилепсия — 2, генерализованная эпилепсия с изолированными генерализованными судорожными приступами — 12, ювенильная абсанс-эпилепсия — 5, ювенильная миоклонус-эпилепсия — 7. Воздействие провоцирующих факторов, особенно снижения дозы или отмены ПЭП, неоднократно описано при ювенильной миоклонус-эпилепсии, что соответствует общепринятому мнению об особенностях течения данного эпилептического синдрома, характеризующегося пожизненным течением и склонностью к рецидивам при отмене терапии [3]. С другой стороны, высокая частота рецидивов при снижении дозы или отмене препарата была характерна и для других форм ГГЭ, в том числе отличающихся условно благоприятным прогнозом (например, детской абсанс-эпилепсии). Очевидно, это свидетельствует о генетическом полиморфизме и частичном «перекрытии» различных форм ГГЭ, не позволяющем судить об их прогнозе на основании фенотипических проявлений [4].

Интересным аспектом является причина рецидива среди обследованных. Если в подгруппе ГГЭ наряду со снижением дозы или отменой препарата отмечается воздействие других провоцирующих факторов (в 7 случаях из 26), таких как депривация сна (у 3 пациентов) и прием алкоголя (у 4 пациентов), то в подгруппе, объединяющей пациентов с другими формами эпилепсии, приступы были спровоцированы практически исключительно отменой, снижением дозы или заменой препарата. Крайне важным представляется факт, что после возобновления эффективной терапии после рецидива приступов вновь добиться ремиссии удалось лишь в 65,2% случаев в подгруппе ГГЭ и 48,6% в подгруппе «не ГГЭ».

Основным выводом, который можно сделать на основании полученный данных, является то, что необоснованная отмена или снижение дозы препарата (которые могут происходить по целому ряду причин: отсутствие приверженности и/или возможности получать препарат, необоснованные рекомендации врачей) ассоциируется с высоким риском рецидива, причем возврат к проводимой ранее терапии не гарантирует возобновление ремиссии. Также с риском рецидива ассоциируется замена оригинального препарата на воспроизведенный, что особенно актуально для пациентов с ФЭНЭ и СФЭ, и без того отличающихся от пациентов с ГГЭ более злокачественным течением заболевания и относительно худшим ответом на ПЭП [5].

Во 2-ю группу (n=38) вошли пациенты с изначально высокой частотой приступов (от нескольких приступов в месяц до ежедневных). Распределение по формам эпилепсии было следующим: ГГЭ — 3, ФЭНЭ — 17, НЭ — 4, СФЭ — 14. Длительность ремиссии составила от 1 до 36 мес, в среднем — 6 мес. У 2 из 3 пациентов с ГГЭ была диагностирована юношеская миоклонус-эпилепсия, это иллюстрирует вариабельность прогноза при данной форме эпилепсии. При СФЭ феномен «медового месяца», по нашим данным, не был связан с этиологией эпилепсии. Например, данный феномен был выявлен как у лиц с однозначно процессуальным поражением мозга (у 2 вошедших в наше исследование пациентов с таким абсолютно злокачественным заболеванием, как энцефалит Расмуссена), так и у больных с условно процессуальным поражением мозга — у 2 пациентов с медиобазальным височным склерозом (следует, впрочем, отметить, что вопрос о процессуальности данного поражения и его причинно-следственных связях с эпилепсией остается дискутабельным) [6—9] и у 1 пациента с фокальной кортикальной дисплазией (ФКД), а также и у лиц с однозначно резидуальным поражением мозга — посттравматическими кистозно-глиозными изменениями (7 пациентов).

У 29 из 38 больных феномен «медового месяца» отмечен не на первом ПЭП, а после одной или нескольких попыток терапии, причем 5 пациентов имели более 4 попыток терапии в анамнезе. Также следует отметить, что «медовый месяц» не был характерен для какого-либо конкретного ПЭП. При применении карбамазепина феномен наблюдали в 14 случаях, вальпроатов — в 10 случаях, топирамата — в 9 случаях, леветирацетама — в 2 случаях, бензодиазепинов — в 1 случае. Еще у 2 пациентов «медовой месяц» был зафиксирован при одновременном наращивании дозы двух ПЭП. Более высокая частота феномена при применении карбамазепина, вальпроатов и топирамата, очевидно, связана с более высокой частотой их применения по сравнению с другими ПЭП.

На момент завершения исследования в исследуемой группе свободными от приступов были лишь 2 (5%) пациентов, у 57% больных удалось добиться снижения частоты приступов на 50% и более по сравнению с частотой приступов на момент включения в исследование.

Таким образом, феномен «медового месяца», встречающийся у пациентов с изначально высокой частотой приступов после назначения нового ПЭП, является неблагоприятным прогностическим фактором — абсолютное большинство пациентов в дальнейшем будут иметь резистентные к лечению приступы. Подобный феномен может наблюдаться у лиц с различными формами эпилепсии, в том числе, обусловленными процессуальным поражением мозга, и при применении различных ПЭП. Ведущие эксперты-эпилептологи объясняют развитие толерантности к ПЭП (т.е. рецидив после «медового месяца») фармакокинетическими (изменением в распределении и метаболизме препарата) и/или фармакодинамическими (адаптационными изменениями мишеней к ПЭП) причинами. Последнюю труднее объективизировать, но именно в этом направлении, очевидно, должны развиваться дальнейшие исследования [10—13]. Интересные данные были получены, например, S. Remy и соавт. при исследовании тканей мозга у фармакорезистентных пациентов с височной эпилепсией. Согласно полученным результатам карбамазепин-индуцированная блокада натриевых каналов в нейронах гиппокампа была полностью утрачена у карбамазепин-резистентных пациентов, но сохранялась у лиц, никогда не получавших карбамазепин [14].

В 3-й группе (n=48) распределение пациентов по формам эпилепсии было следующим: ГГЭ — 6, ФЭНЭ — 27, НЭ — 1, СФЭ — 13, ГЭФС — 1. Рецидив приступов был достоверно связан с воздействием провоцирующего фактора лишь у 2 из 48, хотя нередко пациенты пытались связать рецидив приступов с определенным событием в жизни (полнолуние, погодные условия, небольшой стресс). По нашему мнению, причиной ремиссии и последующего рецидива заболевания в таких случаях служат особенности течения заболевания. В данную группу сознательно не были включены пациенты с эпилепсией с редкими приступами, не соответствующие критериям достижения ремиссии, сформулированным выше. Приступы с частотой 1 раз в год и реже были выявлены лишь у 6 из 48 больных, большую часть обследованных (32 из 48) составляли лица с частотой приступов от нескольких в месяц до ежедневных.

Отдельную подгруппу (n=20) составили больные с фебрильными приступами (ФП) в детстве (всего же в нашем исследовании из 249 пациентов ФП в детстве были выявлены у 27). Классическим вариантом течения эпилепсии является развитие после ФП медиальной височной эпилепсии (МВЭ). Так, M. Majores и соавт. описывают, что после длительного латентного периода, продолжающегося нередко более 10 лет, заболевание у больных с ФП реализуется уже афебрильными приступами в рамках МВЭ. Процессы, происходящие во время латентного периода (т.е. процессы эпилептогенеза), не могут быть изучены у людей в силу отсутствия в этот период приступов, а следовательно, и показаний к оперативному лечению [15]. В нашем исследовании у 3 пациентов из данной подгруппы после ФП дебютировала ГГЭ, а у 1 — ГЭФС. В остальных случаях были диагностированы ФЭНЭ и СФЭ. Типичная клиническая картина МВЭ отмечена у 8 из 16, имеющих ФЭНЭ или СФЭ. Следует, впрочем, отметить, что приступы из других областей коры зачастую по клинической и ЭЭГ-картине неотличимы от височных, что при отсутствии очаговых изменений, по данным МРТ, нередко порождает ошибки в диагнозе [16]. Длительность ремиссии в подгруппе составила от 15 до 420 мес (в среднем 161 мес). Дебют афебрильных приступов происходил в возрастном интервале от 1 до 34 лет, пиковый возраст рецидива приходился на первые 2 года жизни (n=4), а также подростковый и юношеский возраст от 11 до 20 лет (n=10). Дебют афебрильных приступов в среднем детском возрасте (5—10 лет) наблюдали лишь в 1 случае. Следует отметить, что не во всех случаях у пациентов данной подгруппы под ремиссией подразумевался интервал между ФП и дебютом афебрильных приступов. В 5 случаях отмечена спонтанная ремиссия уже после дебюта афебрильных приступов с последующим спонтанным рецидивом. Это согласуется с данными J. French и соавт. [6] о том, что дебют афебрильных пароксизмов при МВЭ с гиппокампальным склерозом (ГС) в большинстве случаев происходит в конце первой декады жизни, причем приступы обычно хорошо контролируются ПЭП. После длительного «немого» периода, составляющего около 10 лет, в подростковом или раннем взрослом возрасте приступы рецидивируют и формируется резистентный к лечению эпилептический синдром [6]. У большинства пациентов из данной подгруппы прогноз был неблагоприятным: на момент завершения исследования повторная ремиссия была зарегистрирована лишь у 29% больных.

В подгруппе без ФП в детстве (n=28) длительность ремиссии составила от 24 до 564 мес (в среднем 130 мес). Типичная картина МВЭ отмечена лишь у 7 из 28 пациентов. Рецидив приступов не имел привязки к определенному возрасту и наблюдался в диапазоне от 6 до 53 лет. При этом у 9 из 13 пациентов с дебютом приступов на первом десятилетии жизни рецидив отмечен в возрастном диапазоне 13—19 лет. Прогноз в подгруппе пациентов без ФП был относительно более благоприятным — на момент завершения исследования в повторной ремиссии находились 40% больных.

Принципиальным отличием 4-й группы (n=27) от 2-й (группы «медового месяца») было наступление ремиссии не сразу, а через продолжительное время после назначения/изменения терапии. Следовательно, в данном случае нельзя утверждать, что ремиссия имела четкую причинно-следственную связь с началом/изменением схемы лечения.

Распределение пациентов 4-й группы по формам эпилепсии было следующим: ГГЭ — 5, ФЭНЭ — 11, НЭ — 4, СФЭ — 7. Типичная клиническая картина МВЭ отмечена лишь у 5 пациентов из данной группы, ни у одного пациента из 27 не были выявлены ФП в анамнезе. Дебют эпилепсии в группе варьировал в возрастном интервале от 3 до 50 лет, причем в 8 случаях из 27 он отмечен на первом десятилетии жизни, а в 12 из 27 — на втором. Длительность ремиссии составляла от 2 до 156 мес (в среднем 37 мес).

На момент завершения исследования свободными от приступов были 26% пациентов. Причина ремиссии с последующим рецидивом в данной группе остается неясной. Открытым является вопрос о связи ремиссии с назначением ПЭП, хотя некоторые авторы используют термин «поздний ответ на терапию ПЭП» [1]. Неясно, произошла ли у пациентов перестройка метаболизма мозга или ремиссия и рецидив не связаны с применением ПЭП и объясняются особенностями течения заболевания.

В 5-й группе (n=29) распределение пациентов по формам эпилепсии было следующим: ГГЭ — 8, ГФЭ — 2, ФЭНЭ — 12, НЭ — 1, СФЭ — 6. Дебют эпилепсии отмечен в возрастном диапазоне от 6 мес до 30 лет, при этом на первом десятилетии жизни эпилепсия дебютировала у 16 из 29 пациентов, а на втором — у 10 из 29. Длительность ремиссии составила от 12 до 264 мес (в среднем 102 мес). Рецидив приступов возникал в возрастном диапазоне от 4 до 45 лет, при этом у 13 пациентов из 29 — на втором десятилетии жизни. В 7 из 29 случаев рецидив приступов происходил после воздействия провоцирующего фактора.

В подгруппе ГГЭ в 4 из 8 случаев отмечен рецидив после провокации, а длительный свободный от приступов период, очевидно, объяснялся условно доброкачественным течением заболевания. Таким образом, подгруппа пациентов с ГГЭ из 5-й группы напоминает по своим клиническим характеристикам подгруппу пациентов с ГГЭ из 1-й группы, за одним исключением: в 1-й группе на момент рецидива пациенты получали ПЭП, в 5-й группе — нет. Остается открытым вопрос о том, насколько реально эффективной была терапия в подгруппе ГГЭ из 1-й группы — возможно, у ряда больных даже без ПЭП имела бы место длительная ремиссия с рецидивом после воздействия провоцирующего фактора.

Другая картина отмечена в подгруппе пациентов с другими формами эпилепсии. У 7 из 19 больных этой подгруппы была выявлена типичная клиническая картина МВЭ; ФП в детстве, впрочем, не было выявлено ни в одном случае.

В 3-ю подгруппу данной группы отнесены две сестры близнецы с семейной височной эпилепсией. В обоих случаях после ФП в 2-летнем возрасте отмечен рецидив афебрильных вторично-генерализованных приступов во сне в возрасте 18 и 23 лет соответственно.

На момент завершения исследования в подгруппе ГГЭ в повторной ремиссии находились 75% пациентов, в подгруппе «ФЭНЭ-НЭ-СФЭ» — лишь 22%, обе пациентки с ИФЭ на момент завершения исследования были свободны от приступов.

Низкий процент достижения ремиссии и относительно высокая распространенность «классической» МВЭ во 2-й подгруппе 5-й группы объединяет ее с пациентами с ФЭНЭ и СФЭ из 3-й группы. Отличием между данными подгруппами из 3-й и 5-й группы служит лишь то, что в 3-й группе ремиссия была спонтанной, а в 5-й — после назначения ПЭП. Однако учитывая, что в 5-й группе уже после отмены ПЭП наблюдали длительную ремиссию, причинно-следственная связь между назначением ПЭП и ремиссией у больных 5-й группы представляется сомнительной. Можно предположить, что у значительного числа пациентов из данной группы даже без назначения ПЭП все равно началась бы ремиссия, затем сменившаяся рецидивом.

В 6-й группе (n=44) распределение пациентов по формам эпилепсии было следующим: ГГЭ — 13, ФЭНЭ — 23, НЭ — 1, СФЭ — 7. Можно было предположить, что большинство пациентов данной группы составят лица с ГГЭ, характеризующейся относительно редкими приступами и относительно хорошим ответом на ПЭП (что нередко проявляется клинически длительными медикаментозными или спонтанными ремиссиями). Однако в действительности большинство больных этой группы имели ФЭНЭ или СФЭ. На момент завершения исследования в подгруппе ГГЭ очередная ремиссия была констатирована у 30,8% больных, в подгруппе «не ГГЭ» — у 30%. Распределение больных 6-й группы по особенностям течения заболевания (описанном на примере предыдущих групп) было следующим: у 12 пациентов наблюдали повторные рецидивы, обусловленные воздействием провоцирующих факторов (течение заболевания соответствует таковому у пациентов из 1-й группы), у 7 — повторные «медовые месяцы» после назначения нового ПЭП (течение заболевания соответствует таковому у пациентов из 2-й группы); у 1 — спонтанные ремиссии с последующим рецидивом (течение заболевания соответствует таковому у пациентов из 3-й группы); у 5 — повторные ремиссии и рецидивы на стабильной терапии (течение заболевания соответствует таковому у пациентов из 4-й группы). Таким образом, 24 вышеописанных пациента могли быть отнесены к 1, 2, 3 и 4-й группе соответственно. Единственным отличием этих пациентов от больных из вышеуказанных групп было наличие в анамнезе более одной ремиссии, закончившейся рецидивом. У оставшихся 19 пациентов отмечено сочетание нескольких типов ремиссии с последующим рецидивом. При этом у 13 из 20 пациентов рецидив на фоне воздействия провоцирующих факторов сочетался с другими паттернами ремиссии с последующим рецидивом (в 5 случаях в сочетании с феноменом «медового месяца», в 7 случаях — в сочетании с ремиссиями и рецидивами на стабильной терапии и в 1 — в сочетании с рецидивом после отмены терапии). Еще у 4 пациентов отмечено сочетание феномена «медового месяца» с другими паттернами ремиссии и рецидива: спонтанной ремиссией в 2 случаях, ремиссией и рецидивом на стабильной терапии в 1 случае и рецидивом после отмены терапии в 1 случае. У остальных 2 больных были выявлены другие комбинации паттернов ремиссии с последующим рецидивом: спонтанная ремиссия с рецидивом и ремиссия с рецидивом на стабильной терапии у одного больного, и ремиссия с рецидивом на стабильной терапии и рецидив после отмены терапии у другого. Несмотря на то что у 10 из 13 пациентов с ГГЭ рецидивы заболевания были связаны исключительно с воздействием провоцирующих факторов, на момент завершения исследования в ремиссии находились лишь 30,8% больных, что было сопоставимо с подгруппой «ФЭНЭ-НЭ-СФЭ» (30%).

Аналогичным результат оказался и у 16 пациентов с феноменом «медового месяца» — условно «неблагоприятным» прогностическим феноменом, характерным для лиц с ФЭНЭ и СФЭ: на момент завершения исследования в данной подгруппе в повторной ремиссии находились 31,3% пациентов.

Таким образом, у больных с несколькими ремиссиями и рецидивами в анамнезе прогноз заболевания является относительно неблагоприятным — большинство из них будут иметь приступы в дальнейшем (которые, впрочем, могут прерываться периодами ремиссии различной продолжительности). У больных с повторными ремиссиями и рецидивами, принявших участие в данном исследовании (n=44), не удалось выявить влияния формы эпилепсии или особенностей ее течения на прогноз заболевания.

Заключение

У пациентов 1-й группы рецидив приступов в большинстве случаев был связан со снижением дозы или отменой ПЭП, причем в подгруппе с ФЭНЭ-СФЭ существенным провоцирующим фактором была замена оригинального препарата на воспроизведенный. После возврата к исходной терапии ремиссия была достигнута в подгруппе ГГЭ в 65,2%, в подгруппе «не ГГЭ» — в 48,6% случаев, что свидетельствует о высоком риске развития резистентной эпилепсии после срыва ремиссии. Следовательно, крайне важно советовать больным принимать все время один и тот же препарат одного и того же производителя, не пытаясь заменить его на аналоги.

Достижение ремиссии после назначения ПЭП не является благоприятным прогностическим признаком. Его следует рассматривать в контексте формы эпилепсии. Например, для ГГЭ характерно быстрое достижение ремиссии и последующий рецидив (или несколько рецидивов) при отмене препарата. Напротив, типичным для ФЭНЭ/СФЭ служит развитие резистентной эпилепсии после длительного периода ремиссии. В данном случае очень трудно установить влияние собственно ПЭП на достижение ремиссии: нередко ремиссия продолжается длительное время даже после снижения дозы или отмены ПЭП и затем происходит рецидив (как правило, ничем не спровоцированный). Можно предположить, что назначение ПЭП служит пусковым механизмом для начала ремиссии, в дальнейшем ремиссия продолжается длительное время в соответствии с особенностями течения заболевания, прием ПЭП в это время может как продолжаться, так и нет.

Спонтанные ремиссии длительностью от несколько месяцев до нескольких лет при отсутствии терапии или на стандартной терапии, очевидно, не связаны с приемом ПЭП, а обусловлены особенностями течения болезни. Они являются относительно благоприятным прогностическим признаком: у пациента и в дальнейшем могут возникать ремиссии разной длительности.

При ГГЭ длительная ремиссия часто заканчивается после воздействия провоцирующего фактора, поэтому пациентам, ведущим социально-активную жизнь, рекомендуется строгое соблюдение правил поведения (избегать депривации сна, отказаться от алкоголя) и пожизненный прием ПЭП.

У пациентов с феноменом «медового месяца» прогноз в целом неблагоприятный, большинство пациентов с рецидивом приступов после «медового месяца» будут иметь резистентную эпилепсию. Феномен «медового месяца» может встречаться на фоне любых ПЭП. При этом у значительного числа пациентов (около четверти из всех больных с данным феноменом) могут наблюдаться повторные «медовые месяцы» после назначения других ПЭП.

У пациентов с ФП в раннем детстве (или афебрильными приступами, закончившимися до 10-летнего возраста) рецидив приступов чаще всего происходит на втором десятилетии жизни. Подобное течение заболевания особенно типично для МВЭ. К сожалению, после рецидива приступов у большинства таких больных формируется резистентная к лечению эпилепсия.

Автор заявляtт об отсутствии конфликта интересов.