Хронические заболевания, рассматриваемые в рамках коморбидности, в последние годы находятся в центре внимания исследователей. Многочисленные работы демонстрируют, что частота использования медицинских ресурсов, количество назначаемых и принимаемых лекарственных средств, а также инвалидизация больных увеличиваются по мере «накопления» заболеваний, что существенно ухудшает качество жизни пациентов [1—5]. M. Jakovljević и Ž. Crnčević [6] определили проблему недостаточного и несвоевременного выявления и лечения сопутствующих состояний как коморбидную анозогнозию, которая усугубляется узкоспециализированной направленностью в медицине, имеющую в последние годы тенденцию к развитию. Цервикальная дистония (ЦД) относится к таким заболеваниям, имеющим коморбидные состояния, снижающие уровень общего здоровья и качества жизни.

Известно, что ЦД характеризуется непроизвольными, часто болезненными спазмами мышц шеи, приводящими к формированию устойчивого патологического положения головы и/или шеи с нарушением функциональной активности вовлеченной области и, как следствие, к инвалидизации больных [7, 8]. Среди фокальных дистоний ЦД является наиболее представленной формой, однако точная ее распространенность до сих пор неизвестна, а описываемые в литературе результаты эпидемиологических исследований являются противоречивыми [9]. Так, исследование, проведенное в 1988 г. (штат Миннесота, США) показало, что частота встречаемости ЦД составила 8,89 случая на 100 000 населения [10]. Тогда как H. Fukuda и соавт. [11] в 1993 и 2003 гг. показали распространенность заболевания в Японии как 2,85 и 2,0 случая на 100 000 населения соответственно.

Этиопатогенез ЦД также остается не до конца изученным. Современной гипотезой развития заболевания, обсуждаемой научным сообществом, является генетическая детерминированность, которая под воздействием внешних факторов реализует инверсию моторно-сенсорных взаимодействий [12, 13]. Известно, что ЦД развивается между 20—60 годами жизни, может комбинироваться с дистоническим гиперкинезом соседней или смежной областей: с блефароспазмом, дистонией руки, оромандибулярной или ларингеальной дистонией. Также нередко сочетание ЦД с тремором головы и миоклониями [14]. Клиническая картина ЦД характеризуется фенотипическим полиморфизмом. Профессором Г. Райхелем для различия патологических моторных паттернов была предложена концепция «col-cap», в которой определены движения головы по отношению к шее и шеи по отношению к туловищу [15]. Наиболее представленными формами ЦД являются тортиколлис (разворот головы и шеи в сторону плеча) и латероколлис (наклон головы и шеи к плечу) [7, 16].

Наряду с моторными симптомами ЦД характерны коморбидные состояния: сенсорные нарушения, самым частым из которых является боль, аффективные расстройства, астения, диссомния. Данные состояния следует рассматривать как немоторные проявления заболевания, отягощающие течение дистонического гиперкинеза и имеющие высокую частоту встречаемости. Так, по данным литературы [17—20], известно, что болевой синдром у пациентов с ЦД выявляется в 89% случаев, нарушения сна — в 70%, астенический синдром — в >60%, различные психические расстройства — в 57,3%.

На сегодняшний день основным методом лечения ЦД, имеющим самый высокий уровень доказательности 1 (А), являются курсы инъекций в дистонические мышцы шеи ботулинического нейропротеина, преимущественно класса А [21]. Однако, несмотря на то что ботулинотерапия признана наиболее эффективным методом лечения, специалистами признается факт ориентированности терапии только на физическую составляющую, что приводит к недостаточной удовлетворенности результатами лечения как пациента, так и лечащего врача. Более того, немоторные проявления у пациентов с дистоническим гиперкинезом остаются «фоновым» состоянием, даже несмотря на проводимую ботулинотерапию, что негативно влияет на качество жизни этих пациентов. У специалистов не вызывает сомнений, что достижение основной цели лечения ЦД, заключающейся в развитии стабильной ремиссии и сохранении социально-профессиональной активности [21], возможно только при мультимодальном подходе, учитывающем проявления как дистонического гиперкинеза, так и коморбидных состояний. Из этого следует, что своевременная диагностика немоторных нарушений позволит увидеть целостную картину заболевания.

Однако, несмотря на активное изучение коморбидности при хронических заболеваниях неинфекционного генеза, обращает на себя внимание немногочисленность исследований по выявлению немоторных состояний при ЦД. Вышеизложенные факты определили необходимость проведения данного исследования.

Цель исследования —изучить немоторные состояния у лиц с цервикальной дистонией в сравнении с пациентами с цервикалгиями.

Материал и методы

Было проведено поперечное (одномоментное) исследование 170 респондентов. Из них в основную группу вошли 110 больных с ЦД, а в группу сравнения — 50 пациентов с цервикалгиями.

Средний возраст респондентов группы ЦД составил 54,4±12,4 года; среди них были 31 (26%) мужчина и 89 (74%) женщин, что соответствовало достоверному преобладанию ЦД у лиц женского пола (p<0,0001) и сопоставимо с данными литературы [7]. Все пациенты основной группы находились под наблюдением неврологов областного центра экстрапирамидных нарушений с кабинетом ботулинотерапии Новосибирска. Диагноз ЦД соответствовал принятым международным критериям, отраженным в Российских клинических рекомендациях по диагностике и лечению дистоний (2014) [21]: наличию патологического положения головы и/или шеи; сенсорным приемам, облегчающим степень выраженности гиперкинеза; усилению симптомов заболевания при движении пациента, физических и эмоциональных нагрузках; уменьшению/купированию гиперкинеза в положении лежа и во сне; отсутствию иной неврологической патологии. Средний возраст начала ЦД соответствовал наиболее работоспособному и социально активному периоду жизни этих пациентов и составил у мужчин 40,4±13,0 года, а у женщин — 44,6±13,7 года. Выявленные патологические паттерны у исследуемой группы ЦД были полиморфны, однако наиболее представленными формами были тортиколлис — у 58 (48%) больных (p<0,0001) и латероколлис — у 41 (34%) (p<0,0001), что соотносится с данными литературы [7, 16]. Кроме того, было выявлено сочетание ЦД с дистоническим тремором головы у 70 (58%) пациентов и миоклониями мышц головы у 14 (12%). Регулярные курсы ботулинотерапии проводились у 107 (89%) обследованных. Положительные эффекты ботулинотерапии были в виде улучшения вертикализации головы и движений в шейном отделе у 98 (92%) больных; купирования/уменьшения боли в шейном отделе у 105 (98%) и тремора головы у 67 (63%).

Группу сравнения составили пациенты с цервикалгиями, из них 16 (32%) мужчин и 34 (68%) женщины, средний возраст 51,7±14,8 года. Диагноз устанавливали на основании жалоб пациентов, функционального дефицита, наличия дегенеративных изменений в шейном отделе позвоночника, подтвержденных результатами МРТ и/или рентгенографии.

Исследование немоторных состояний проводилось у респондентов обеих групп (ЦД и цервикалгии) с помощью валидизированных опросников и оценочных шкал. Болевой синдром, являющийся сенсорным нарушением, оценивался по ВАШ, где респондент ставил отметку, соответствующую степени выраженности его боли (на момент обследования) по 10-балльной системе. Тревожно-депрессивное расстройство анализировалось по госпитальной шкале тревоги и депрессии (HADS). Данная шкала включает 14 утверждений и разделена на 2 подшкалы, которые отражают симптоматику тревожного и депрессивного расстройств. Итоговый балл подсчитывался для каждой подшкалы, где сумма до 7 баллов соответствовала норме; 8—10 баллов — субклинической тревоге/депрессии; 11 баллов и более — выраженной тревоге/депрессии. Для изучения астенического синдрома нами была применена шкала MFI-20 (The Multidimensional Fatigue Inventory), которая содержит 5 подшкал — характеристик астении: депривация активности, снижение мотивации, общая, физическая и психическая астения. Каждая подшкала оценивалась балльной системой, где сумма от 12 баллов являлась диагностическим порогом для верификации астенического состояния. Анализ сна проводился по Питтсбургскому опроснику (PSQI). Низкое качество сна определялось при наличии 5 баллов и более.

Кроме того, нами был применен опросник SF-36 (The Short Form-36), оценивающий качество жизни респондентов и отражающий физические и психические аспекты общего здоровья. Полученные результаты выражались в процентах. Показатели до 20% свидетельствовали об очень низком качестве жизни; от 21 до 40% — низком; от 41 до 60% — среднем; от 61 до 80% — выше среднего; от 81% и выше — высоком.

Исследование осуществлено в соответствии этическими стандартами, разработанными в соответствии с Хельсинкской декларацией Всемирной медицинской ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека» с поправками 2000 г. и «Правилами клинической практики в Российской Федерации», утвержденными Приказом Министерства здравоохранения РФ от 19.06.03 №266. Все участники исследования подписывали добровольное информированное согласие. Исследование одобрено этическим комитетом ФГБОУ ВО «СибГМУ» Минздрава России (дата заседания 28.11.16. Регистрационный номер 4943).

Статистический анализ полученных результатов осуществлялся с помощью программ Statistica («StatSoft Inc.», США) v.10.0. Для описательной части использовались среднее арифметическое и стандартное отклонение (Mean±Std.Dev.). Были применены сравнения средних (M — средней арифметической, Me — медианы, Mo — моды) с использованием критериев Колмогорова—Смирнова и Лиллиефорса для проверки гипотезы о соответствии выборочных распределений количественных показателей нормальному распределению Гаусса—Лапласа. Получив большинство показателей, не соответствующих нормальному распределению, нами был применен формат Me (Ql; Qh), где Me — медиана, Ql — нижний квартиль, Qh — верхний квартиль. Сравнительный анализ проводился с использованием критерия Манна—Уитни. Пороговое значение достигнутого уровня значимости р было принято равным 0,05.

Результаты и обсуждение

Проведенный анализ качества жизни продемонстрировал у пациентов с ЦД по сравнению с респондентами из группы цервикалгий достоверную депривацию по физическому (p=0,0048 и p=0,0006 соответственно) и социальному функционированию (p=0,0014 и p<0,0001 соответственно) (см. таблицу). Данные результаты отражают низкую степень удовлетворенности больных с дистоническим гиперкинезом в социально-бытовой активности (самообслуживание, общение с семьей и коллегами, выполнение общественных и профессиональных нагрузок). Полученные результаты соотносятся с данными мировой литературы [22—26]. Принимая во внимание совокупность физических и психосоциальных аспектов, составляющих качество жизни [27], нами был сделан вывод, что пациенты с ЦД имеют низкую степень адаптации к заболеванию, даже несмотря на регулярно проводимые курсы ботулинотерапии и ее положительные эффекты по коррекции моторных нарушений, которые отмечали сами пациенты. Нами было выдвинуто предположение, что такая низкая оценка качества жизни, вероятно, связана с сохраняющимися коморбидными расстройствами у больных с дистоническим гиперкинезом.

Таблица 1. Характеристика немоторных состояний у пациентов с ЦД и цервикалгиями

Примечание. * — p<0,05 по сравнению с мужчинами этой же группы; ** — p<0,005 по сравнению с мужчинами этой же группы; ^# — p<0,05 по сравнению с пациентами того же пола группы сравнения; ^## — p<0,005 по сравнению с пациентами того же пола группы сравнения.

Дальнейшее изучение немоторных состояний подтвердило данное предположение, выявив у пациентов с ЦД высокую частоту встречаемости немоторных нарушений. Так, боль в области шеи и затылка присутствовала у 117 (97,5%) больных с ЦД, тревожно-депрессивные расстройства — у 93 (77,5%), нарушения сна — у 97 (80,83%), астенический синдром — у 108 (90%). Также у больных с дистоническим гиперкинезом было установлено достоверно значимое изменение показателей по всем характеристикам недвигательных проявлений ЦД в сравнении с пациентами из группы цервикалгий (см. таблицу). Так, при сопоставлении болевого синдрома нами было выявлено, что диапазон интенсивности боли по ВАШ в группе ЦД был от умеренной до выраженной степени, тогда как в группе цервикалгий — легкой степени. Степень выраженности боли у мужчин и женщин с ЦД была достоверно выше, чем у респондентов из группы сравнения (соответственно p<0,0001 и p<0,0001), при этом убедительных гендерных различий нами не выявлено. Полученные нами результаты соотносятся с данными литературы, которые также демонстрируют выраженность болевого синдрома у больных с ЦД от умеренной до выраженной степени, существенно ухудшающего качество жизни [17, 28].

Другим коморбидным состоянием при ЦД являлось тревожно-депрессивное расстройство, анализ которого продемонстрировал, что у мужчин и женщин с ЦД степень тревожного нарушения в основном была в диапазоне от субклинической до клинически выраженной тревоги, что достоверно выше, чем у пациентов с цервикалгиями (p=0,0422 и p=0,0004 соответственно), у которых тревожное расстройство либо отсутствовало, либо достигало уровня субклинической тревоги (см. таблицу). При анализе депрессивного расстройства нами были выявлены достоверные различия у только у женщин с дистоническим гиперкинезом (p=0,0017) по сравнению с пациентками из группы цервикалгий. При этом диапазон полученных результатов у женщин с ЦД был в пределах от нормы до клинически выраженных проявлений депрессии, а у женщин с цервикалгиями — соответствовал норме. Данные литературы [29, 30], демонстрирующие структуру психических расстройств, также показывают преобладание у пациентов с ЦД тревожно-депрессивных нарушений, степень выраженности которых варьировала от легких до умеренных проявлений. При изучении гендерных различий нами было выявлено, что у женщин с ЦД тревога и депрессия достоверно имели более выраженное клиническое проявление по сравнению с мужчинами с ЦД (p=0,0023 и p=0,0375 соответственно).

При исследовании астенического синдрома с применением субъективной шкалы оценки астении нами было выявлено, что общая астенизация была достоверно больше у мужчин и женщин с ЦД по сравнению с пациентами из группы сравнения (p=0,0027 и p<0,0001 соответственно) (см. таблицу). Данная подшкала демонстрирует, что степень переносимости любых видов нагрузок, а также выраженность утомляемости и способности к продуктивной работе после отдыха у пациентов с ЦД значительно снижены. Влияние физического неблагополучия на реализацию и поддержание астенического синдрома нами было определено как значимый фактор у больных с дистоническим гиперкинезом: так, у мужчин и женщин с ЦД физическая астения, отражающая состояние соматического здоровья, протекала достоверно тяжелее по сравнению с респондентами из группы цервикалгий (p=0,0005 и p<0,0001 соответственно). Оценивая показатель пониженной активности, нами было установлено, что только у женщин с ЦД имеется достоверно значимое лимитирование деятельности в течение дня и, как следствие, снижение повседневной занятости в сравнении с пациентками из группы цервикалгий (p=0,0046). Выявление пониженной активности у женщин с ЦД, вероятно, говорит о более быстрой истощаемости нервно-психических процессов и слабых компенсаторных механизмах. Интересно, что при анализе результатов подшкал, определяющих «снижение мотивации» и наличие «психической астении», достоверных различий между группами основной и контроля не было получено (см. таблицу). При изучении гендерных характеристик внутри исследуемых групп (цервикальной дистонии и цервикалгий) нами были получены достоверные различия по параметрам общей и физической астении. Так, результат оценки по подшкале общей астении показывает, что женщины с ЦД (p=0,0005) и пациентки с болями в шейном отделе позвоночника (p=0,0044) в большей степени чувствуют себя уставшими на фоне низкой переносимости стресса и физических нагрузок, чем мужчины из этих же групп. Данные по шкале физической астении также демонстрируют, что респонденты женского пола в обеих обследуемых группах (p=0,0105 и p=0,0075) достоверно в большей степени неудовлетворены своим физическим состоянием, чем пациенты мужского пола (см. таблицу). В литературе [19, 31] приводятся результаты, указывающие на высокую распространенность астенического синдрома у больных с мышечной дистонией, при этом выраженность астенизации варьирует от умеренной до тяжелой степени.

Диссомния является еще одним коморбидным состоянием при ЦД. Полученные результаты продемонстрировали, что средний балл по PSQI у пациентов с ЦД был 9,46±3,86, а у пациентов с цервикалгиями — 6,90±3,35 (диссомния диагностировалась при ≥5 баллов). Причем только женщины с ЦД имели достоверно более низкое качество сна по сравнению с пациентками из группы цервикалгий (p<0,0001) (см. таблицу). Изучение гендерных различий продемонстрировало, что у женщин с дистоническим гиперкинезом качество сна достоверно хуже, чем у мужчин с ЦД (p=0,0001). Полученные нами результаты сопоставимы с данными исследования S. Paus и соавт. [32], показывающими, что женский пол является предиктором развития нарушений сна у больных с ЦД. Кроме того, учитывая высокую распространенность тревожно-депрессивных нарушений, выявленную в нашем исследовании, а также учитывая результаты исследования L. Avanzino и соавт. [33], продемонстрировавших прямую связь между аффективными нарушениями и диссомнией, представленные нами результаты подтверждают предположение, обсуждаемое в литературе [32—34], о возможном вторичном характере нарушений сна у больных с ЦД.

Таким образом, проведенное исследование по изучению немоторных состояний и качества жизни у больных с ЦД в сравнении с респондентами из группы цервикалгий продемонстрировало, что пациенты с ЦД более чувствительны к реализации сенсорных, тревожно-депрессивных нарушений, астенического синдрома, диссомнии, чем респонденты с болями в шейном отделе позвоночника. Вероятно, данный факт связан с патогенетическими механизмами основного заболевания, приводящими к нарушениям в системе корково-стриато-лимбико-таламокортикальных связей, через нейромедиаторную дисфункцию [35, 36], ведущими к нарушению энергетической саморегуляции и адаптационного поведения. Выявленная достоверно низкая оценка качества жизни у больных с ЦД указывает на необходимость лечения не только моторных нарушений, но и коморбидных состояний. Однако если ботулинотерапия в коррекции дистонического гиперкинеза является доказанно наиболее эффективным методом, то тема медикаментозной коррекции немоторных нарушений при мышечных дистониях остается обсуждаемой. Так, имеются данные, что антидепрессанты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, а также нейролептики могут ухудшить течение дистонического гиперкинеза [37, 38]. Двойные слепые плацебо-контролируемые рандомизированные исследования, подтверждающие терапевтическую эффективность пероральных препаратов у пациентов с мышечной дистонией, не проводились. Однако в литературе представлены позитивные результаты немедикаментозных методов терапии ЦД: неинвазивной анодной стимуляции мозжечка и первичной моторной коры; специализированных физических упражнений, направленных на релаксацию и растяжение мышц шеи; программы БОС-терапии и кинезитейпирования, которые представляют перспективу для дальнейшего изучения [39—42]. Так, было показано положительное влияние комбинированной терапии (сочетание ботулинотерапии с немедикаментозными методами) в виде уменьшения болевого синдрома, увеличения периода действия ботулинотерапии, уменьшение последующей разовой дозы ботулинического нейропротеина, увеличение повседневной активности [43]. Для коррекции астении, тревожно-депрессивных, диссомнических нарушений целесообразно рассматривать когнитивно-поведенческую терапию, что также требует проведения дополнительных исследований. Таким образом, стратегия мультимодального подхода в диагностике и лечении больных с ЦД становится, бесспорно, необходимой, а разработка стандартизированных подходов и внедрения в повседневную врачебную практику раннего выявления и коррекции немоторных состояний у пациентов с ЦД позволит улучшить результаты лечения и качество жизни больных при этом сложном заболевании.

Заключение

У пациентов с ЦД установлены коморбидные состояния, которые являются немоторными проявлениями заболевания: болевой синдром, тревожно-депрессивное расстройство, астения, диссомния, по сравнению с больными с цервикалгиями.

У больных с ЦД формируется более выраженный болевой синдром (высокой и средней степени) по сравнению с пациентами из группы цервикалгий (p<0,0001).

У мужчин с ЦД формируется более выраженное тревожное расстройство (p=0,0422) по сравнению с мужчинами из группы цервикалгий; у женщин с ЦД более выражены тревога (p=0,0004) и депрессия (p=0,0017) по сравнению с пациентками из группы цервикалгий.

У женщин с ЦД формируются статистически значимая общая астения (p<0,0001), физическая астения (p<0,0001) и снижение повседневной активности (p=0,0046) по сравнению с женщинами с цервикалгиями; у мужчин с ЦД реализуются более значимая общая астения (p=0,0027) и физическая астения (p=0,0005) по сравнению с мужчинами из группы цервикалгий.

Качество сна снижено у женщин с ЦД (p<0,0001) по сравнению с женщинами с болями в шейном отделе позвоночника.

ЦД как хроническое заболевание, протекающее на фоне немоторных состояний, статистически достоверно ухудшает качество жизни у мужчин и женщин в физическом (соответственно p=0,0048 и p=0,0006) и социальном (соответственно p=0,0014 и p<0,0001) функционировании по сравнению с мужчинами и женщинами из группы цервикалгий. Выявлены статистически достоверные гендерные различия: женщины с ЦД подвержены более выраженной тревоге (p=0,0023), депрессии (p=0,0375), общей и физической астении (соответственно p=0,0005 и p=0,0105), а также более значимому снижению качества жизни по физическому и социальному функционированию (соответственно p=0,0042 и p=0,0383) по сравнению с мужчинами с ЦД.

Раннее выявление немоторных состояний у пациентов с ЦД является важным этапом мультимодального подхода, формирующего возможность комплексного терапевтического подхода, направленного на коррекцию моторных нарушений и коморбидных состояний, что позволит существенно улучшить результаты лечения и качество жизни этих пациентов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.