Известно, что сахарный диабет (СД) 2-го типа может приводить к осложнениям, которые возможно предотвратить или приостановить при постоянном контроле уровня гликемии, а также при использовании больными эффективных программ по самоуправлению заболеванием [1]. Установлено, что большую роль при СД играют когнитивные нарушения и возможности их коррекции [2]. Так, по данным некоторых авторов [3], когнитивная тренировка не только способствует улучшению когнитивных функций, но и улучшает гликемический контроль, а также приводит к изменению образа жизни (например, к большей социальной активности, улучшению отношений с членами семьи).

Выделяют несколько видов терапевтического воздействия при когнитивном дефиците у пациентов с С.Д. Одним из них является компьютерный тренинг. Оценка его эффективности в литературе достаточно противоречива. Так, в одной из работ [4] были получены хорошие результаты при использовании краткой шкалы оценки психического статуса. Но в исследовании K. Pal и соавт. [5] с анализом 16 рандомизированных исследований, направленных на коррекцию когнитивных расстройств с использованием различных веб-ассоциированных интервенций, было установлено, что лишь в отношении уровня гликемии имеется их небольшое положительное влияние, не в отношении состояния когнитивных или психологических функций. Тем не менее в литературе достаточно четко сформулировано предположение, что структурированные компьютерные программы обучения пациентов могут снизить риск осложнений со стороны ЦНС при СД, хотя признается, что они вызывают трудности с освоением и в связи с этим требуют поиска альтернатив [6].

Другим подходом к воздействию на когнитивные функции является использование двигательной реабилитации, т. е. физической активности [7]. В частности, физическая активность рекомендуется при лечении СД 2-го типа [8]. Позитивное влияние физической активности вполне понятно, если учесть особенности ее патофизиологического действия: регулярные физические упражнения усиливают антиоксидантную защиту, уменьшают окислительный стресс и оказывают противовоспалительное действие, что приводит к улучшению функций эндотелия и может увеличить число капилляров в мозге. Дополнительно двигательная реабилитация может воздействовать на дислипидемию, снижать повышенный уровень церамида, улучшать клиренс Aβ путем активизации транспортеров Aβ и в некоторых случаях повышать уровень базального тестостерона. Кроме того, регулярные физические нагрузки могут поддерживать нейрогенез [9].

Одним из подходов к коррекции умеренных когнитивных нарушений у пациентов с СД является также медикаментозное воздействие. В данном случае речь идет о возможности применения разных препаратов. Примером может быть актовегин, который в специальном исследовании его использования при СД [10] показал улучшение психической активности, интеллектуальной гибкости, устойчивости запоминания, регуляции произвольной деятельности, что в целом обеспечивает улучшение когнитивных функций. Актовегин оказал положительное влияние на когнитивные функции больных СД 2-го типа и синдромом умеренных когнитивных нарушений, улучшал концентрацию внимания, объем памяти, зрительно-моторные навыки и регулировал психическую деятельность [11, 12]. Изучали также влияние инстенона [13], обладающего вазоактивным действием, результатом применения препарата было улучшение ряда когнитивных функций и психоэмоционального состояния пациенов с СД 2-го типа. При применении милдроната у больных с СД 2-го типа улучшения когнитивной функции отмечено не было [14]. Появились исследования, в которых в качестве медикаментозной коррекции и профилактики когнитивных расстройств при СД 2-го типа использовали мемантин, который значимо улучшал течение и замедлял прогрессирование заболевания [15].

Цель настоящего исследования — сравнение различных видов когнитивной реабилитации у пациентов с СД 2-го типа.

Критериями включения больных в исследование были диагностированный СД 2-го типа, возраст больных составлял 45—65 лет, с различным уровнем гликемии, выраженностью осложнений, длительностью заболевания и видом терапии. Критериями невключения были отсутствие подписанного информированного согласия, наличие мозговых нарушений, обусловленных первичным заболеванием головного мозга, системным заболеванием, вторично поражающим головной мозг, воздействием экзогенных токсичных веществ, повреждения головного мозга (алкоголь, опиоиды, канабиоиды, седативные и снотворные вещества, кокаин, галлюциногены и другие психоактивные вещества), которые могут приводить к изменениям когнитивных функций, декомпенсация хронический сердечной недостаточности любой стадии, функциональный класс хронической сердечной недостаточности выше II, острый коронарный синдром и транзиторная ишемическая атака за предшествующие 6 мес.

В исследование были включены 120 пациентов с СД 2-го типа, которые были рандомизированы на 4 группы по видам реабилитационных мероприятий: в 1-й группе использовали компьютеризированный тренинг, больные 2-й группы занимались лечебной физкультурой (ЛФК), больные 3-й группы получали акатинола мемантин; 4-я группа была контрольной (без лечебных воздействий). Дизайн включал простую рандомизацию с помощью таблицы случайных чисел. Общая характеристика больных представлена в табл. 1.

Продолжительность активной реабилитации составляла 6 мес, затем еще 6 мес наблюдения для оценки эффективности и стабильности полученных результатов.

Всем пациентам проведено общеклиническое и психологическое обследование. Когнитивный дефект у больных СД 2-го типа чаще всего бывает легким или умеренным [16], в связи с этим для нейропсихологического тестирования были выбраны тест на когнитивные функции Монреальская шкала (MoCA) и тест на заучивание 12 слов с семантическим опосредованным запоминанием и подсказкой при воспроизведении. Общеклиническое исследование включало исследование крови на гликемию и гликированный гемоглобин (HbA1c).

Пациенты 1-й группы занимались компьютеризированным тренингом 2 раза в неделю по 45 мин, при этом в начале исследования каждому пациенту был выделен личный кабинет, а также проведена наглядная версия работы в программе. Данный тренинг проводили в лицензированной программе Scientific brain training, HAPPYNeuronPro, которая предназначена для коррекции и нейрореабилитации пациентов с когнитивными нарушениями. Основные упражнения были направлены на тренировку вербальной, визуальной и пространственной памяти; скорости обработки информации; исполнительных функций; слухового восприятия; языковых навыков и словарного запаса, а также визуального внимания.

Рандомизированные во 2-ю группу перед началом занятий ЛФК проходили тестирование на определение уровня физической активности. Занятия проходили 2 раза в неделю по 60 мин в группах в соответствии с общими принципами применения ЛФК: индивидуальный подход, системность, постепенность, систематичность, поочередность, цикличность, разнообразие, наглядность, доступность, комплексность [17]. Каждое занятие лечебной гимнастикой включало три раздела: вводный (разминка) — общеразвивающие, дыхательные упражнения из исходных положений стоя; основной — специальные упражнения в чередовании с общеукрепляющими с учетом рассеивания нагрузки, направленные на формирование силы мышц, координационные способности, ловкости, равновесия из исходных положений стоя, лежа, колено-кистевого с использованием гимнастических палок, фитболов, гантелей; заключительный — упражнения на гибкость, равновесие, дыхательные упражнения. Упражнения выполнялись в медленном темпе. Интенсивность и дозирование физических упражнений определяли с учетом индивидуальных особенностей пациента, течения основного заболевания, функционального состояния, уровня физической подготовленности.

Всем пациентам 3-й группы был назначен акатинола мемантин с начальной дозой 5 мг и последующей титрацией до поддерживающей дозы. При развитии побочных эффектов рекомендовали отмену лекарственного средства.

4-я группа больных находилась под общим наблюдением (контрольная).

Статистическую оценку проводили с помощью программы IBM SPSS Statistics 19.0.0 русская версия. Проверяли нормальность с использованием W-теста Шапиро—Уилка, при нормальном распределении — t-критерий Стьюдента, при ненормальном — Z-критерий Манна—Уитни, а для зависимых групп — критерий Вилкоксона. В качестве описательной статистики использовали расчет среднего арифметического значения, ошибки среднего значения, а также расчет квартилей. При проверке статистических гипотез уровень значимости (р) в исследовании принимали 0,05. Качественные данные анализировали с помощью частотного анализа. Достоверность исследовали с помощью критерия χ² Пирсона. Для оценки корреляционной зависимости показателей использовали коэффициент Спирмена и Вилкоксона.

Данное исследование было одобрено этическим комитетом Сибирского государственного медицинского университета.

По показателям углеводного обмена группы значимо не различались. Так, среднее содержание HbA1c было от 6,9 до 7,7%, а гликемия — 6,6—8,5 ммоль/л. После проведения когнитивной реабилитации отмечено улучшение показателей углеводного обмена во всех группах, кроме контрольной. При этом наилучшие показатели выявлены у пациентов, которые занимались ЛФК, — HbА1c снизился на 0,9%, а гликемия натощак — на 1,6 ммоль/л (T=2,0, p=0,000003; T=3,0, p=0,0008). Также выраженные положительные результаты отмечены в 3-й группе, в которой зарегистрировано снижение HbА1c на 0,7%, а гликемии натощак на 1,0 ммоль/л (T=0,1, p=0,00002; T=1,0, p=0,00002). Наименьшее, хотя и значимое снижение HbА1с отмечено в группе больных, которые занимались компьютеризированным тренингом, — уменьшение HbА1c на 0,4%, а гликемии натощак на 0,7 ммоль/л (T=0,1, p=0,00002; T=1,0, p=0,00002) (табл. 2).

У больных всех групп верифицированы хронические микрососудистые осложнения: ретинопатия — от 40,0 до 70,0% пациентов, нейропатия — от 53,3 до 66,7%, нефропатия — от 96,7 до 100%. Таким образом, самым распространенным осложнением была нефропатия, в основном легкой степени. При анализе ретинопатии выявлено, что в 36,7—48,3% случаев она была непролиферативной и в 3,3—16,7% — препролиферативной.

В рамках исследования был проведен также анализ сахароснижающей терапии (табл. 3).

Оценку состояния когнитивных функций у больных проводили с помощью шкалы MoCA. Ее структура и полученные в разных группах больных результаты до и после реабилитации представлены в табл. 4 и

Приведенные в табл. 4 данные показывают, что все обследованные пациенты имели нарушение когнитивных функций (общий балл менее 26). Больше всего страдали зрительно-конструктивные навыки, речь, абстракция и память. Через 6 мес после проведения когнитивной реабилитации отмечено улучшение когнитивных функций во всех группах, кроме контрольной.

Через 6 мес после проведения когнитивной реабилитации отмечено улучшение когнитивных функций во всех группах, кроме контрольной. Наилучшие результаты были в 3-й группе, пациенты которой принимали акатинола мемантин, — увеличение общего балла на 3 пункта (T=10,1, p=0,001), а также во 2-й группе (ЛФК) — на 2,6 балла (T=0,01, p=0,00006). В группе больных, работающих в программе компьютеризированного тренинга, повышение было зарегистрировано на 0,7 балла (T=3,4, p=0,002). При этом у пациентов, занимающихся двигательной реабилитацией и принимающих лекарственное средство, значимо улучшилось выполнение заданий на зрительно-конструктивные навыки (T=0,0, p=0,008; T=0,01, p=0,003), речь (T=0,0, p=0,005; T=0,01, p=0,003), абстракция (T=0,0, p=0,002; T=0,01, p=0,001) и память (T=0,0, p=0,0007; T=0,01, p=0,001). В 4-й группе общий балл снизился на 0,5 (T=22,5, p=0,01) за счет ухудшения выполнения задания «речь» (T=5,0, p=0,02).

Дополнительно пациентам было проведено тестирование на запоминание 12 слов, которое показало снижение запоминания гиппокампального типа (табл. 6).

После реабилитации во 2-й и 3-й группах улучшились результаты теста запоминания 12 слов (обеих частей): T= –3,4; р=0,003 и T=19,0; р=0,01, T=0,0; р=0,002 и T= –3,2; р=0,004 соответственно.

При проведении корреляционного анализа выявлена связь повышенного HbA1c с развитием нефропатии (R=0,2, р=0,03), ретинопатии (R=0,38, р=0,04), нейропатии (R=0,48, р=0,0007), а также снижение когнитивных функций по общему баллу MoCA (R= –0,41, р=0,04), в заданиях на речь (R= –0,33, р=0,0003), память (R= –0,39, р=0,04), зрительно-конструктивные навыки (R=0,36, р=0,05). Кроме того, чаще нарушения в речи и в целом снижение когнитивных функций отмечены у пациентов с нефропатией выраженной степени (R= –0,18, р=0,05; R= –0,39, р=0,03), а неудовлетворительное выполнение заданий на называние — при препролиферативной степени ретинопатии (R= –0,39, р=0,03).

В проведенном исследовании выявлены когнитивные нарушения у пациентов с СД 2-го типа, при этом они затрагивают несколько функций, а именно: речь, абстракцию, зрительно-конструктивные навыки, и ассоциированы с хронической гипергликемией и развитием осложнений, что соответствует результатам одного из метаанализов [18], в котором обсуждается роль макро- и микроангиопатии с вовлечением церебральных артерий, расстройств микроциркуляции [19] в формировании когнитивного снижения. Так, у обследованных пациентов с высокой частотой имелись хронические осложнения в виде ретинопатии и нефропатии. При оценке веб-технологий и компьютеризированного тренинга в литературе описывается положительный эффект при деменции как у пациентов с СД 2-го типа, так и у пожилых людей с легкими когнитивными нарушениями [20, 21]. Из результатов настоящего исследования также видно, что происходит улучшение показателей как углеводного обмена, так и когнитивных тестов, однако при сравнении использования данного вида тренинга с другими видами вмешательств он оказался наименее эффективным, и, со слов пациентов, имелись трудности в выполнении заданий. Следующим подходом в коррекции когнитивных расстройств были занятия ЛФК, при этом пациенты имели наибольшее снижение уровня HbA1c и гликемии, а также значимое улучшение когнитивных функций. В литературе описываются различные виды физических упражнений как методы борьбы с когнитивными расстройствами, однако нужно помнить об опасности интенсивных нагрузок и резкого уменьшения массы тела у лиц старше 60 лет [22, 23]. К средствам медикаментозной реабилитации можно отнести акатинола мемантин, который ингибирует рецепторы N-метил-D-аспартата и не только корректирует когнитивные расстройства, но и улучшает чувствительность к инсулину, тем самым улучшает гликемический контроль [24, 25], что было подтверждено в настоящем исследовании. При этом отмечалась большая приверженность пациентов к данному виду терапии.

Для пациентов с СД 2-го типа и когнитивными нарушениями все интервенции, улучшающие когнитивные функции, приводят к положительному результату. Большую динамику по гликемическому профилю показывает применение ЛФК, тогда как лечение акатинола мемантином приводит к наибольшему повышению общего балла по данным теста MoCA. При использовании компьютеризированного тренинга улучшение соответствующих показателей было менее выраженным. Кроме того, он оказался более сложным для пациентов, что снижало комплаенс.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Матвеева М.В. — e-mail:matveeva.mariia@yandex.ru; https://orcid.org/0000-0001-9966-6686

Самойлова Ю.Г. — e-mail: samoilova_y@inbox.ru; https://orcid.org/0000-0002-2667-4842

Жукова Н.Г. — e-mail: znatali@yandex.ru; https://orcid.org/ 000-0001-6547-6622

Раткина К.Р. — e-mail: kseniahakimova@gmail.com; https://orcid.org/000-0002-9193-1948

Якимович И.Ю. — e-mail: iness2501@yandex.ru; https://orcid.org/0000-0002-7485-5920

Как цитировать:

Матвеева М.В., Самойлова Ю.Г., Жукова Н.Г., Раткина К.Р., Якимович И.Ю. Разные виды реабилитации когнитивной дисфункции у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2019;119(8):12-17. https://doi.org/10.17116/jnevro201911908112

Автор, ответственный за переписку: Матвеева Мария Владимировна — e-mail:matveeva.mariia@yandex.ru