Эпидемиологические данные
Тревожные расстройства (ТР) в настоящее время являются одной из наиболее распространенных групп психических заболеваний [1, 2]. Их частота в общей популяции колеблется от 16 до 31% [3, 4]. ТР чаще встречаются у женщин, а их дебют обычно приходится на молодой возраст [5]. Тем не менее тревожные нарушения наряду с депрессией и деменцией остаются доминирующим психическим расстройством и в пожилом возрасте, выявляясь у трети лиц старше 65 лет [6, 7].
Существуют определенные факторы риска развития тревожных нарушений: женский пол, депрессия, когнитивные нарушения, пожилой возраст, соматические заболевания, низкая самооценка здоровья, невротизм, психосоциальный стресс, злоупотребление алкоголем и лекарственными препаратами, отягощенный семейный анамнез и др. К защитным факторам можно отнести социальную поддержку, физическую активность, когнитивную стимуляцию, социальную активность, эффективные стратегии самозащиты. Высокой распространенности тревожных нарушений в пожилом возрасте особенно способствуют стрессогенные жизненные условия, частые соматические и неврологические заболевания.
Выявление ТР в пожилом возрасте встречает существенные трудности, которые во многом связаны с тенденцией приписывать симптомы физическим недугам, нарушениям памяти и критики у больных, а также отсутствием валидных инструментов скрининга.
Хроническое персистирующее иди рецидивирующее течение тревожных нарушений в пожилом возрасте затрудняет коррекцию психического статуса, однако современные методы лечения позволяют добиться улучшения у значительного числа больных. В то же время следует отметить, что ввиду повышенной уязвимости и частых коморбидных состояний пожилые лица крайне чувствительны к побочным эффектам психофармакологических препаратов, что требует особого подхода к их применению.
Гетерогенность ТР
ТР — группа феноменологически близких, но разнородных по этиологии и патогенезу психопатологических состояний. Принято выделять первичные, вторичные и ситуационные ТР.
В соответствии с DSM-5 к первичным ТР относятся [8]: генерализованное ТР; паническое расстройство (с или без агорафобии); специфические фобии; социальная фобия; тревожная депрессия. В особую группу выделены посттравматическое стрессовое расстройство и обсессивно-компульсивное расстройство.
Вторичные ТР могут возникать как закономерное проявление других заболеваний (эпилепсия, тиреотоксикоз, феохромоцитома, гипогликемия, стенокардия, бронхиальная астма, мигрень, вестибулярная дисфункция, нарушения равновесия). Наконец, ситуационная тревога может развиться в ответ на стресс, в том числе в ситуации высокой неопределенности, например при возникновении соматического заболевания, госпитализации либо при ожидании результатов лабораторного исследования [9].
В популяционных исследованиях [3, 4, 10] установлено, что наиболее часто встречаются специфические фобии (7—9%), затем — социальное ТР (2—7%) и генерализованное ТР (около 3%). Широко распространены панические атаки (13,2%), хотя доля собственно панического расстройства составляет всего 1,7% [5, 6].
У лиц пожилого возраста часто встречаются генерализованное тревожное и фобические расстройства, а сюжет специфических фобий у значительной части пожилых сводится к трем «А» (агорафобия, астазобазофобия, амнестикофобия) [6]. Однако самой частой формой тревожного нарушения у пожилого пациента становится тревожная депрессия.
Коморбидность ТР
Важным клинико-эпидемиологическим фактором является высокая коморбидность тревожных нарушений [9, 11]. В группе пациентов с диагностированным ТР 10% имеют два варианта ТР, у 29% выявляется сочетание тревожного и депрессивного расстройства, а 31% пациентов имеют два ТР и по крайней мере одно депрессивное расстройство [12]. В большинстве случаев первым возникает ТР, которое часто предшествует развитию психосоматических, сердечно-сосудистых и нейродегенеративных заболеваний. Наличие сопутствующих заболеваний значительно увеличивает степень социальной дезадаптации и инвалидизации пациентов [11].
Клинические особенности
Особенности клинических проявлений ТР в пожилом возрасте характеризуются наличием когнитивных нарушений, аффективных реакций, таких как страх и дисфория, указывающих на частое сочетание тревожных и депрессивных симптомов, и соматических проявлений тревоги (одышка или тахикардия) [13, 14].
Высокий уровень выраженности тревожных нарушений отмечен у пожилых лиц с умеренным когнитивным расстройством. При этом тревога может быть независимым предиктором конверсии умеренного когнитивного расстройства в деменцию. Исследования соотношения тревоги и когнитивных нарушений указывают на двунаправленность их взаимодействия. Можно полагать, что по крайней мере у части больных тревога является не столько фактором риска когнитивного снижения, сколько отражает реакцию индивидуума, озабоченного нарастающим ограничением его когнитивных способностей.
Для диагностики ТР в клинической практике могут быть использованы специальные шкалы, такие как шкала генерализованного ТР или госпитальная шкала тревоги и депрессии.
ТР и нейродегенеративные заболевания
Недооценка ТР у пациентов пожилого возраста затрудняет его коррекцию, что создает условия для прогрессирования соматического заболевания и формирования нейродегенеративной патологии. В пожилом возрасте могут развиваться и осложнения самих ТР.
Известно, что хроническая тревога активирует гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему, вызывает изменение гиппокампа и способствует активации глутаматергической системы, что приводит к эксайтотоксичности [15]. При тревоге повышается продукция бета-амилоида, оказывающего нейротоксическое действие. О важности тревоги в развитии нейродегенеративной патологии свидетельствует тот факт, что тревога — первое эмоциональное расстройство, которое развивается при нейродегенеративных заболеваниях. Постепенно тревога обрастает депрессивными чертами, превращается в тревожную депрессию, а позже — в апатическую депрессию или апатию, формируя аффективный континуум (см. рисунок).
«Тревожный мозг»
Тревога — нормальное функциональное состояние, которое может возникать при отсутствии явной психиатрической патологии у любого человека. Система, ответственная за реагирование на угрозы окружающего мира и формирующая чувство тревоги, состоит из миндалины, островка, вентрального стриатума, гипоталамуса, центрального серого вещества среднего мозга, передней поясной коры и префронтальной коры (ПФК) [15—17]. Миндалина играет ключевую роль в этой системе, обеспечивая мгновенную эмоциональную оценку поступающей информации. Она выборочно реагирует на угрозы и генерирует чувство тревоги. Гиппокамп и ПФК головного мозга регулируют эмоциональный ответ посредством когнитивной оценки потенциальной угрозы, а также подавляют вегетативную и аффективную реакцию, когда она перестает соответствовать ситуации.
Кроме того, предполагается роль островковой коры и передней поясной извилины в процессе координации реакции страха через эфферентные связи с гипоталамусом и вегетативными центрами в стволе головного мозга, которые в основном участвуют в выражении страха [18, 19]. Миндалина и гиппокамп играют центральную роль в приобретении условного страха (в ответ на стимул), в то время как ПФК может модулировать уровень активности миндалины, воздействуя на ГАМКергические связи между миндалиной и стволом мозга [20, 21].
Таким образом, повышенная тревожность может представлять собой проблему «всего мозга», включая кору головного мозга, структуры лимбической системы и ствола мозга, а также их связей [22]. Однако, несколько упрощая ситуацию, можно сказать, что регуляция эмоций в первую очередь обеспечивается балансом взаимодействия миндалины, гиппокампа и ПФК. У лиц с высоким уровнем тревожности и ТР может наблюдаться динамический дисбаланс между миндалиной и ПФК, заключающийся в гиперактивности миндалины и недостаточности префронтальных влияний. Гиперактивность инсулярной коры также играет определенную роль, в результате чего формируется выборочное внимание к угрожающим стимулам. Лица с ТР склонны ошибочно интерпретировать нейтральные или неоднозначные стимулы как угрожающие. Паническое расстройство, агорафобия и специфическая фобия, связанные с ощущением страха, видимо, также ассоциированы с дизрегуляцией баланса между активностью миндалины и активностью ПФК. Чрезмерная интерпретация социальных сигналов у пациентов с социальным ТР может быть связана с дорсолатеральной частью ПФК и гипоактивностью дорсальной части передней поясной извилины, в то время как хроническая тревога и зацикливание, характерные для генерализованного ТР, могут быть следствием «перегрузки» в дорсолатеральной части ПФК, коре передней поясной извилины, дорсальной теменной коре и прецентральной извилине. С нейрохимической точки зрения ключевая роль в развитии повышенной тревожности принадлежит моноаминергическим системам (серотонинергической, норадренергической, в меньшей степени дофаминергической), а также ГАМКергической и пептидергической системам, которые прямо или косвенно контролируют возбудимость нейронов миндалины. Важную роль играют также эндокринные механизмы, прежде всего активность гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы [19, 23—25]. В ряде исследований показана связь развития тревожных нарушений у пожилых с увеличением объема цереброваскулярных поражений, относимых к церебральной микроангиопатии, которая в нашей стране обозначается термином «дисциркуляторная энцефалопатия».
Лечение ТР
Ведущая роль в лечении тревоги отводится психотерапии. Когнитивная поведенческая психотерапия — наиболее популярный и эффективный вид психотерапии Т.Р. Но психотерапевтические приемы принято сочетать с медикаментозной терапией [26, 27]. При выборе препаратов особое внимание уделяется балансу эффективности и безопасности (табл. 1, 2).
В настоящее время для лечения ТР у пожилых пациентов чаще всего применяют: бензодиазепины; антидепрессанты различных фармакологических групп (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН), трициклические антидепрессанты (ТЦА), тразодон; буспирон; прегабалин; антипсихотические средства (особенно кветиапин); антигистаминные препараты (гидроксизин) ;бета-блокаторы (например, пропранолол) [28, 29].
Бензодиазепины могут обеспечить быструю ремиссию, однако при их применении существует риск формирования толерантности и развития лекарственной зависимости, поэтому их можно назначать только на короткий срок [30, 31]. Бензодиазепины обеспечивают быстрый эффект, но при их применении увеличивается риск падений, характерна сонливость, усиливаются когнитивные расстройства, формируется лекарственная зависимость. Бензодиазепины могут быть полезны для купирования тревоги, которая возникает в начале терапии антидепрессантами. Однако стоит помнить о побочных эффектах при долгосрочном применении этих препаратов. При назначении антидепрессантов наблюдается стойкий терапевтический эффект, воздействие на коморбидные состояния, но лечебное действие развивается медленно, относительно часто возникают побочные эффекты, есть риск падений и геморрагических осложнений. Комбинированную терапию, например сочетание СИОЗС или СИОЗСН с буспироном (спитомин) или прегабалином, следует рассматривать в резистентных к лечению случаях [32—36]. При достижении положительного эффекта необходимо продолжать терапию в течение как минимум нескольких месяцев без снижения доз.
При паническом расстройстве и агорафобии рекомендуется сочетание когнитивной поведенческой терапии с применением антидепрессантов различных фармакологических групп, включая венлафаксин [37—39].
В пожилом возрасте одной из возможностей терапии ТР, особенно генерализованного тревожного расстройства, является нейромодуляторный препарат буспирон (спитомин). Этот препарат вошел в практику в 1980-е годы, и к настоящему времени накоплена достаточная доказательная база эффективности его использования при различных видах Т.Р. Спитомин воздействует как на пресинаптические, так и на постсинаптические серотониновые рецепторы, выступая в роли серотонинового «стабилизатора». Спитомин не вызывает клинически значимых когнитивных и психомоторных нарушений, выраженного седативного и миорелаксирующего эффектов. Препарат оказывает анксиолитическое и антидепрессивное действие, нормализуя работу серотонинергической и дофаминергической систем. Среди его преимуществ — отсутствие развития лекарственной зависимости. Спитомин эффективен в качестве вспомогательного средства при депрессии (в комбинации с антидепрессантами). Это один из тех немногих препаратов, которые эффективны у пациентов с мозжечковой атаксией. Спитомин может быть использован для лечения такого осложнения, как лекарственная дискинезия, связанная с применением препаратов леводопы при болезни Паркинсона.
Буспирон обычно хорошо переносится. Побочные эффекты, если они наблюдаются, возникают в начале курса лечения и затем исчезают, несмотря на продолжение приема препарата. Для хорошей переносимости спитомин необходимо титровать, прибавляя по 5 мг каждые 3 дня до достижения эффективной дозы (максимально до 40—60 мг в сутки в 2—3 приема). В целом препарат существенно улучшает результаты лечения больных с разными формами тревожных и депрессивных расстройств.
Тофизопам (грандаксин) — «дневное» анксиолитическое средство, атипичное производное диазепина. Препарат дает анксиолитический эффект, практически не сопровождающийся седативным, миорелаксирующим и противосудорожным действием. Осуществляет регулирующее влияние на психовегетативную сферу, обладает умеренной стимулирующей активностью. Тофизопам в терапевтических дозах не потенцирует действие барбитуратов и этанола и не вызывает зависимости. После повторных назначений препарата не наблюдается развития толерантности. Благоприятный профиль безопасности грандаксина позволяет рекомендовать его к широкому применению у пожилых пациентов при различных видах тревожных расстройств. Преимуществами спитомина и грандаксина является возможность длительного применения (год и более), так как препараты не вызывают привыкания и зависимости. Комбинация буспирона с тофизопамом позволяет добиться более быстрого эффекта, не жертвуя безопасностью лечения. У больных с деменцией препараты с анксиолитическим действием следует применять в сочетании с базисными антидементными средствами (мемантином, донепезилом или другими ингибиторами ацетилхолинэстеразы).
Своевременное выявление и коррекция тревожных нарушений у пожилых может не только улучшать качество жизни пациентов, но и, как показывают предварительные данные, предупреждать развитие соматических и нейродегенеративных заболеваний и их осложнений.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.
Сведения об авторах
Левин О.С. — e-mail: neurolev@mail.ru; https://orcid.org/0000-0003-3872-5923
Чимагомедова А.Ш. — https://orcid.org/0000-0002-4078-9240
Арефьева А.П. — https://orcid.org/0000-0003-3733-7910
Как цитировать:
Левин О.С., Чимагомедова А.Ш., Арефьева А.П. Тревожные расстройства в пожилом возрасте. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2019;119(6):113-118. https://doi.org/10.17116/jnevro2019119061113
Автор, ответственный за переписку: Левин Олег Семенович —
e-mail: neurolev@mail.ru