В течение следующих 30 лет современное общество столкнется со значительным увеличением доли лиц старше 60 лет. По прогнозам, наибольшая нагрузка в обеспечении достойного уровня жизни граждан данной возрастной группы ляжет на медицинские и социальные службы. Не случайным является прогрессивное развитие гериатрической помощи в нашей стране.

Все чаще используется понятие «гериатрический синдром» — многофакторное возраст-ассоциированное клиническое состояние, ухудшающее качество жизни, повышающее риск неблагоприятных исходов (смерти, зависимости от посторонней помощи, повторных госпитализаций, потребности в долгосрочном уходе) и функциональных нарушений. В отличие от традиционного клинического синдрома гериатрический синдром не является проявлением патологии одного органа или системы организма, а отражает комплекс изменений в нескольких системах [1]. Возникновение одного гериатрического синдрома повышает риск развития других гериатрических синдромов.

Эпидемиологические исследования последних лет привлекли внимание к проблеме хронической боли у пациентов старше 60 лет [2—4]. Большинство работ указывают на распространенность хронической боли у пациентов старших возрастных групп в интервале 50—80%. Столь высокая распространенность болевых синдромов в этом сегменте пациентов ставит вопрос о ее клинической значимости для отдельных больных, а также о существенном переосмыслении патогенетического развития и стратегии терапевтических мероприятий.

Хроническую боль в гериатрии можно охарактеризовать как «неприятное ощущение и эмоциональное переживание, связанное с фактическим или потенциальным повреждением тканей или описываемое в терминах такого повреждения» (IASP, 1994) применительно к пациентам старше 60 лет, персистирующее в течение 3 и более месяцев.

Врачи, имеющие дело с пожилыми пациентами, должны иметь четкое понимание и оценку физиологических изменений, происходящих у пожилых людей. Фундаментальные знания о болевых механизмах могут потенциально привести к лучшим результатам и удовлетворенности пациентов в гериатрической популяции [5]. Клинические характеристики боли могут быть занижены, поскольку некоторые пожилые пациенты ошибочно полагают, что боль является нормальным процессом старения [5].

Наиболее распространенными локализациями и видами боли у пожилых людей являются боли в пояснице или шее (65%), скелетно-мышечная боль (40%), периферическая нейропатическая боль (40%) и хроническая боль в суставах (20%) [6].

Хронический болевой синдром у пациентов старше 60 лет рассматривается как один из больших гериатрических синдромов. Поэтому тщательно собранный медицинский анамнез и результаты клинического обследования стоит соотносить с оценкой индекса повседневной активности (индекс Бартель) и индексом инструментальной активности в повседневной жизни (индекс Лоутона). Стратегия терапии хронической боли у пациентов старших возрастных групп должна включать интервенции, направленные на минимизацию функциональных ограничений пациентов [7].

Боль также может приводить к осложнениям, ассоциированным с ухудшением физического состояния, нарушению походки, несчастному случаю, полипрагмазии и нарушению когнитивных функций [4].

Стоит подчеркнуть, что хроническая боль не является составной проблемой физиологического старения, а почти всегда является проявлением патологических состояний, как, например, артрита, диабетической нейропатии, постгерпетической невралгии и спондилеза/радикулопатии [8].

Хронический болевой синдром у пациентов старших возрастных групп имеет целый ряд патогенетических особенностей, связанных как с самим старением, так и с наличием иных гериатрических синдромов:

1. Системное воспаление, являющееся патогенетической фабулой процессов старения, увеличивает концентрацию провоспалительных цитокинов, включая альгогены [9, 10].

2. Саркопения и утрата силы мышц (мышца, в которой нарушены процессы катаболизма и анаболизма, синтезирует большое количество ЦОГ-2, что, несомненно, усиливает интенсивность боли) [11].

3. Тревога и депрессия.

4. Остеопороз.

5. Обезвоживание и мальнутриция.

Данные обстоятельства требуют подбора гериатрических интервенций в комплексной терапии хронической боли, поскольку данные синдромы определяют патогенетическое влияние на хроническую боль.

Иными принципиальными обстоятельствами, определяющими особое планирование стратегии терапии боли в старших возрастных группах, являются патофизиологические изменения, связанные с возрастом. Именно они определяют фармакокинетические и фармакодинамические особенности лекарственных препаратов, использующихся для коррекции болевого синдрома. К ним относятся изменение функции почек (в 70 лет функция почек снижается на 40—50% в сравнении с 30-летними, без заболеваний почек) [12], возраст-ассоциированные физиологические модификации желудочно-кишечного тракта и печени, влияющие на метаболизм и доступность лекарств [13]. Эти обстоятельства влияют на тщательность выбора обезболивающих средств и ответственную титрацию дозы от минимальной до эффективной.

В отечественной литературе достаточно сведений о хронической боли у пациентов старших возрастных групп. Однако материалы в основном представлены с точки зрения терапевтической и неврологической практики, без анализа гериатрического статуса пациентов, что и определило цель нашего исследования.

Были обследованы 116 пациентов гериатрического отделения в возрасте 75,66±7,98 года (110 женщин, 94,8%).

Критерии включения: пациенты в возрасте 60 лет и старше, госпитализированные в гериатрическое отделение в течение календарного месяца. Критерии невключения: возраст менее 60 лет, онкологические заболевания, болезни крови, повышение температуры тела более 37 °C, необходимость паллиативной помощи, злоупотребление алкоголем — в среднем ≥20 г чистого этанола в день, психические заболевания.

Всем пациентам проведены общеклиническое исследование, комплексная гериатрическая оценка (методика описана в клинических рекомендациях Минздрава России «Старческая астения» [1]), которые включают оценку индекса активности в повседневной жизни (индекс Бартель), индекс физического функционирования, краткую батарею тестов физического функционирования (КБТФФ), оценку когнитивного статуса (краткая шкала оценки психического статуса, тест рисования часов), оценку риска падений по шкале самооценки риска падений и шкале Морсе. Интенсивность боли оценивалась с использованием визуально-аналоговой шкалы (ВАШ) (линейка 0 — нет боли; 100 — максимальная боль). Характеристика статуса мышечной ткани у пациентов с гериатрическими синдромами оценивалась согласно Европейскому консенсусу по саркопении 2018 г. [14], включающему валидизированный опросник SARC-F (A Simple Questionnaire to Rapidly Diagnose Sarcopenia), оценку мышечной силы по динамометрии и тесту вставания со стула, биоимпедансометрию и двухфотонную энергетическую денситометрию.

Среднее число гериатрических синдромов составило 6,8±2,8. Среди них выявлены падения — 72 (62,1%), хроническая боль — 85 (73,3%), старческая астения — 51 (43,9%), сенсорные дефициты — 68 (58,6%), полипрагмазия — 55 (47,4%), страх падений — 49 (42,2%), нарушения баланса — 75 (64,7%) и походки — 42 (36,2%), патология стопы — 8 (6,9%), когнитивные нарушения — 46 (39,7%), депрессия — 16 (13,8%), недержание мочи — 42 (36,2%), головокружение — 42 (36,2%), ортостатическая гипотония — 9 (7,8%). 54 (63,5%) пациента имели боль умеренной интенсивности, 19 (22,4%) — сильную боль. У каждого четвертого человека боль локализовалась в поясничном отделе позвоночника, у половины — в крупных суставах. В большинстве случаев хроническая боль была обусловлена остеоартритом. Тяжелые последствия падений (переломы и черепно-мозговая травма) наблюдались в 16% случаев.

База данных была создана в программе Microsoft Exсel 2011 для MacOS. Вычисляли средние значения и стандартные отклонения, а их достоверность определяли при значении р<0,05.

Среди обследованных больных хронический болевой синдром выявлен в 85 (73,3%) случаях.

Наибольшее число больных характеризовали интенсивность боли в интервале от 40 до 70 баллов по ВАШ (рис. 1).

Наиболее часто больных беспокоили боли в крупных суставах (коленный, тазобедренный) — 44 (51,76%) случая; боли в спине — 50 (58,8%) случаев, в т. ч. в нижней части спины — 32 (37,65%), в грудном отделе позвоночника — 5 (5,88%), шейном отделе позвоночника — 8 (9,4%), боли во всех отделах позвоночника — 5 (5,88%). Реже отмечали боли в кистях (3,5%), хроническую головную боль (3,5%) и боли в животе (2,4%).

В терапии боли амбулаторно чаще всего назначались нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), которые с разной частотой использует 51 (60%) больной, причем 18 (35,3%) больных используют препараты ежедневно.

Среди обследованных больных легкую степень зависимости от посторонней помощи (индекс Бартель) имели 28 (32,94%) больных, умеренную зависимость — 35 (41,2%), выраженную зависимость — 2 (2,35%). Выявлены достоверные отличия в интенсивности болевого синдрома по ВАШ среди пациентов с легкой и умеренной зависимостью в повседневной жизни — 39,4±7,6 и 52,7±8,3 соответственно (р=0,04).

Установлено достоверное отличие (р<0,05) интенсивности боли в зависимости от степени снижения физического функционирования больных (рис. 2),

У больных с хроническим болевым синдромом при комплексной гериатрической оценке в среднем выявлено 6,8±2,8 гериатрических синдрома (табл. 1).

Выявлены существенные отличия в тестах физического функционирования у пациентов с и без хронического болевого синдрома (табл. 2),

По данным динамометрии, среди пациентов с хроническим болевым синдромом в 45,9% случаев выявлено снижение мышечной силы, без такового — в 9,7% случаев. Наибольшее прогностическое значение в гериатрической практике имеет оценка скорости ходьбы. Так, у пациентов с болью скорость ходьбы составила 0,59 м/с, без боли 0,71 м/с (р<0,05). По данным D. White и соавт. [15], скорость ходьбы менее 0,8 м/с свидетельствует о снижении мобильности и развитии зависимости от посторонней помощи в течение следующих 2 лет.

Таким образом, выявлена высокая распространенность хронической боли среди пациентов гериатрического стационара. Интенсивность боли выше у пациентов с умеренной зависимостью в повседневной жизни в сравнении с пациентами с легкой зависимостью. В ходе анализа установлено возрастание интенсивности боли по мере снижения физического функционирования пациентов. При этом у пациентов с хронической болью в отличие от пациентов без боли установлены бо́льшая частота встречаемости снижения мышечной силы и достоверно более низкая скорость ходьбы, что свидетельствует о неблагоприятном прогнозе для пациентов старших возрастных групп. Больные с хронической болью в среднем имеют 6,8±2,8 гериатрических синдрома.

Любая боль, влияющая на физиологическое функционирование или качество жизни, требует тщательного внимания. Пациентам старше 60 лет, страдающим функциональными нарушениями или снижением качества жизни, наиболее вероятно будет назначена медикаментозная терапия. Сочетание фармакологических и нефармакологических методов лечения (включая дополнительную или альтернативную медицину) способствует уменьшению боли у многих пациентов. К эффективным нефармакологическим методам лечения относят лечебную физкультуру, когнитивно-поведенческую терапию и образовательные программы для больных и лиц, осуществляющих уход за ними [16].

Физическая реабилитация при лечении болевого синдрома призвана помочь пациенту быть более независимым и выполнять определенные нагрузки в повседневной жизни. Она направлена на адаптацию к потере физических, психологических или социальных навыков. Оценка нарушений повседневной активности помогает определить степень дисфункции и разработать направления мероприятий по реабилитации. Задачами реабилитации являются стабилизация основных нарушений и последующих травм, снижение восприятия боли через мультидисциплинарный подход; лечение функциональной недостаточности и стимуляция адаптации к имеющемуся нарушению физического функционирования.

Медикаментозная терапия, как правило, является первым и наиболее широко используемым методом лечения боли в гериатрической практике, что, по-видимому, обусловлено простотой в применении. Она включает ацетоминофен, НПВП, опиоиды и адъювантные средства в соответствии с лестницей аналгезии ВОЗ.

В целом у взрослых пациентов наблюдается хорошая переносимость НПВП, однако у лиц пожилого возраста повышается риск развития побочных эффектов на фоне их приема. Такие препараты следует с осторожностью назначать больным со снижением скорости клубочковой фильтрации, гастропатией, сердечно-сосудистыми заболеваниями. В недавнем исследовании показано, что госпитализация пациентов в возрасте 65 лет вследствие развития побочных эффектов на фоне приема НПВП требовалась в 23,5% случаев [17].

В лечении остеоартрита и неспецифической боли в спине к адъювантным средствам относятся антиконвульсанты и антидепрессанты для лечения нейропатической боли и психогенного компонента, группа симптоматических медленно действующих препаратов. К последним относятся хондроитин, глюкозамин, неомыляемые соединения авокадо и сои, диацереин. Высокий уровень доказательности и рекомендательности (1А) анальгетического эффекта для хондроитина и глюкозамина подтвержден в целом ряде обзоров и метаанализах [18, 19]. Это особенно важно для пожилых полиморбидных пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, у которых прием НПВП ограничен, а в некоторых ситуациях — противопоказан.

В этом случае серьезной альтернативой в лечении боли становятся хондроитин и глюкозамин. Патогенетические механизмы их обезболивающего действия следующие: хондроитин и глюкозамин включают активацию белков-рецепторов CD44, TLR4 и ICAM1, снижают активацию белков транскрипции генов ядерного фактора NF-kB. NF-kВ является одним из центральных медиаторов воспаления, его инактивация стимулирует снижение уровней таких медиаторов воспаления, как интерлейкин-1 (ИЛ-1), ИЛ-6, фактор некроза опухолей-α, С-реактивный белок [19]. Эти механизмы были подтверждены данными постгеномного анализа молекулы микрокристаллического глюкозамина сульфата (ГС) (исследование проводилось с препаратом Сустагард Артро). Оказалось, что ГС достоверно снижает экспрессию провоспалительных генов, вовлеченных в каскад NF-kB и смежные с NF-kB каскады. Активация молекулой ГС рецептора CD44 приводит к снижению избыточного уровня матриксных металлопротеиназ, в том числе за счет регуляции транскрипции соответствующих генов [20].

Кроме того, хондроитин сульфат (ХС) снижает ангиогенез в хряще за счет увеличения синтеза факторов антиангиогенеза, что также приводит к уменьшению концентрации провоспалительных цитокинов [21].

Наши собственные данные, полученные в клиническом исследовании эффективности и безопасности интермиттирующей схемы введения (старт-терапия) ХС (Хондрогард) и ГС (Сустагард Артро) в терапии рецидива хронической боли при остеоартрите с болью в спине, демонстрируют снижение интенсивности боли в суставах и спине к 10-му дню терапии, причем более значимое по сравнению с пациентами, принимающими НПВП по потребности, — на 25,7 и 16,5% соответственно. Необходимо отметить, что к 6-му месяцу наблюдения на фоне проведенной старт-терапии сохранялась тенденция в снижении интенсивности болевого синдрома, тогда как в группе контроля некоторым пациентам требовалось возобновление приема НПВП. Эти данные демонстрируют продленное сохранение эффекта страт-терапии на протяжении полугода, что позволяет рекомендовать интермиттирующую схему терапии ХС и ГС курсовыми приемами 2 раза в год [22].

Аналогичные данные были получены в исследовании ученых из Воронежа, которые продемонстрировали купирование боли по сравнению с исходным уровнем на 44% на 8—10-й день и на 54% к 20-му дню старт-терапии [23].

В условиях полиморбидности и полипрагмазии важно использовать не только непосредственные эффекты лекарственных препаратов, но и их дополнительные свойства. Постгеномный анализ продемонстрировал перспективные данные, которые важно учитывать при лечении полиморбидных пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями: ГС способствует повышению транскрипции групп генов, вовлеченных в кардиопротекцию (134 генов) и нейропротекцию (110 генов) [25].

Можно выделить еще один дополнительный эффект ХС, связанный с активацией белков-рецепторов CD44 и экспрессией гиалуроназы, — восстановление физиологического баланса между процессами анаболизма и катаболизма в клетках мышечной ткани [25]. Данный эффект важен для пожилых пациентов с саркопенией, так как активность гиалуроназы снижает дистрофические изменения в мышцах и стимулирует миогенез [24].

Таким образом, парентеральные формы ХС и ГС, помимо болезньмодифицирующего эффекта, демонстрируют значительные перспективы для их применения у пожилых полиморбидных пациентов в терапии боли.

Таким образом, выявлена высокая распространенность хронической боли среди пациентов гериатрического стационара. Наиболее часто боль встречается в крупных суставах и разных отделах позвоночника. Чаще всего для лечения боли пациенты используют только НПВП, треть из которых принимают последние ежедневно. Больные с хронической болью в среднем имеют 6,8±2,8 гериатрических синдрома. Интенсивность боли выше у пациентов с умеренной зависимостью в повседневной жизни в сравнении с пациентами с легкой зависимостью. В ходе анализа установлено возрастание интенсивности боли по мере снижения физического функционирования пациентов. При этом у пациентов с хронической болью в отличие от пациентов без боли установлены бо́льшая частота встречаемости снижения мышечной силы и достоверно более низкая скорость ходьбы, что свидетельствует о неблагоприятном прогнозе для пациентов старших возрастных групп. Для пожилых пациентов с хронической болью рекомендовано применение ХС и ГС с целью купирования боли и предупреждения обострений болевого синдрома, снижения скорости дегенерации тканей суставов, влияния на системное воспаление и снижения прогрессирования саркопении.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Сведения об авторах:

Наумов А.В. — e-mail: nanton78@gmail.com; https://orcid.org/0000-0002-6253-621Х

Мороз В.И. — https://orcid.org/0000-0001-6040-1090

Ховасова Н.О. — https://orcid.org/0000-0002-3066-4866

Маневич Т.М. — https://orcid.org/0000-0002-2196-1068

Балаева М.М. — https://orcid.org/0000-003-1969-8923

Ткачева О.Н. — https://orcid.org/0000-0002-4193-688X

Как цитировать:

Наумов А.В., Мороз В.И., Ховасова Н.О., Маневич Т.М., Балаева М.М., Ткачева О.Н. Хроническая боль у пациентов старше 60 лет: взгляд гериатра. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2019;119(6):53-59. https://doi.org/10.17116/jnevro201911906153

Автор, ответственный за переписку: Наумов Антон Вячеславович — e-mail: nanton78@gmail.com